淺談工傷保險中的醫療服務管理

在實行 工傷 保險社會統籌後形成的 工傷 保險基金中， 工傷醫療費用的支出占基金的比例較大。據統計，2002年， 工傷醫療費用支出占工傷 保險基金支出的43%，且工傷醫療費用具有較大的變動性，因為工傷醫療費用實行全額報銷，費用不易控製，在職工工傷的治療過程中容易形成“小傷大養”、“慷‘公家’之慨”的現象，造成醫療費用的浪費，甚至導致工傷 保險基金的赤字危機。因此，進行 工傷保險 製度改革，必須抓好工傷醫療服務 管理這項基礎性工作，在保證工傷職工醫療的前提下，克服浪費，保證 工傷保險基金的“可持續發展”。一些 工傷保險 製度改革先行地區在實踐中探索了一些切實有效的辦法，為 工傷保險中的醫療服務 管理積累了有益的經驗。
　　筆者結合多年工作的實踐認為，加強工傷保險中的醫療服務 管理，主要應做好以下兩方麵工作：
　　加強對醫療服務“供方”即定點醫院的 管理
　　工傷發生的概率相對較低，但工傷醫療要求醫療機構反應快、水平高，因此首先必須選好定點醫療機構，做到“優中選優”，即選那些技術水平高、服務態度好和“軟”、“硬”件都比較過硬的醫療機構；由於工傷醫療的特殊性，還需要選那些專科有特色的、較權威的醫療機構中的重點特色科室，如燒傷科、骨科等。
　　在選好工傷保險定點醫院後，要通過簽訂合同（協議）書的方式，加強對工傷醫療的服務管理。一些地方（如海南）的合同主要有以下幾點內容：
　　一是規定定點醫院在對工傷職工進行治療時，醫療服務和藥品的提供要符合有關規定；對一些超出範圍的醫療服務項目和藥品，如果是救治傷員所必需的，應先向勞動保障主管部門提出申請；緊急情況下可先使用，事後再提出補充申請。
　　二是嚴格要求定點醫院嚴格遵守、執行物價部門製定的醫療服務項目收費 標準和國家有關藥品定價的規定，遵守醫療規範，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，不做與傷殘無直接關係的檢查和重複檢查，一般可用常規手段明確診斷的，不用高新技術設備檢查，嚴格掌握用藥規範，堅持處方用藥以治療藥為主，不用療效不確定、價格昂貴的藥作為首選藥；保證各項收費記錄清楚，杜絕分解收費、重複收費現象。
　　三是在確有需要對工傷職工進行高新技術檢查、治療，施行器官移植及使用貴重藥品時，定點醫院必須從嚴掌握適應症，認真填寫專用申請表，並與工傷保險管理機構進行協商。
　　四是定點醫療機構在與社會保障機構結算醫療費時，定點醫院要按要求交驗住院通知書、醫療服務收費明細卡、貴重藥品和特殊檢查（治療）申請表等單據。
　　五是規定定點醫院要接受社會保障機構對其提供的醫療服務質量及收費等情況進行監督、檢查。
　　加強對需方即工傷職工醫療費用的管理
　　加強對工傷職工醫療費用的管理，主要有以下 措施：
　　一是對住院治療工傷職工，采取醫療服務明細帳管理，如發現不合理的用藥或醫療服務項目費用不予報銷；
　　二是對門診治療的工傷職工，采取同醫療機構、工傷職工商定，“預估”醫療費用的辦法管理醫療費用的支出，同時要求醫院作好病案記錄，以各核查；
　　三是對醫療期間的用藥範圍和使用貴重自費藥品或特殊醫療項目等，要與醫療機構簽訂協議，不符合規定的不予報銷；
　　四是對因治療確需轉院的工傷職工，需經本人申請、工傷保險管理機構批準、專家“預估”所景醫療費用並與工傷職工所在單位協商後才能轉院。
　　總之，對工傷職工醫療費用的管理，必須從“供”、“需”雙方進行科學合理的控製、才能有效地控製浪費。這就要求必須建立一套行之有效的機製，使工傷保險沿著深化改革的方向健康發展。 來源：湖北 安全生產信息網