傳統習慣與安全事故
研究結果表明,在1起死亡重傷害02manbetx.com 背後,隱藏著29起輕傷害02manbetx.com ,在29起輕傷害02manbetx.com 背後,隱藏著300起無傷害虛驚事件,而在這些無傷害虛驚事件背後,則是大量的不安全行為和不安全狀態。由於人們存在諸多不良習慣,往往忽視了這些不安全行為和不安全狀態。
近幾年,我國煤炭企業安全02manbetx.com 屢屢發生,造成了大量 人員傷亡,而2005年,全國非煤礦山及相關行業安全生產形 勢在穩定好轉的情況下,仍然發生傷亡事故1928起,死亡 2342人,足見我國企業安全生產形勢之嚴峻。曆數我國工業生產中屢屢發生的各種重大事故,違章是這些事故的首要原因。明知道會有嚴重的後果,為什麼違章現象屢禁不止?Turner曾提出人造災難理論(Man-Made Disaster Model),認為任何災難或事故的發生都與人有關,人們的信念和規範對組織安全具有重要的影響。違章行為是我國工業生產的主要威脅,而文化則是這些原因的根源因(root causes)。要理解違章,理解人們的不安全舉動,就必須充分地揭示違章背後深刻的組織原因與社會原因,進而才能有效地減少事故發生,促進安全生產。對我國企業來說,許多不良的傳統習慣是安全事故發生的重要原因。形善實不善很多員工在工作時,即使看到同事違章,也不上前予以糾正,美其名曰“與人為善,得罪人幹什麼!”比如,在一起火災事故前,要求員工拆卸乙苯臨時裝車線。員工到現場動火時,有人發現管線內有物料,並且動火手續不全,但礙於麵子,沒有及時阻止動火,結果導致更大的事故發生。
糾正違章、維護安全是企業每個人的責任,需要員工之間的交互檢查。實際工作中,員工看到違章現象時,心裏或許會想到違章不對,但真要上前予以糾正,就會擔心傷了別人麵子,“給人下刁;來台’,傷了同事感情,或者被人認為“多管閑事”、“少見多怪”,最終礙於情麵而打消自己的糾正意願。久而久之,對企業中的違章現象就熟視無睹,甚至出現集體違章現象。在安全管理上,管理者也會更多地考慮員工的感受、員工的處境或對員工的影響,過多地強調“曉之以理”、“動之以情”,卻很少做到“繩之以法”。於是違章——進而導致事故,就在這種“友善”的保護下發生了。依賴經驗,過於自信為了最大可能地保障安全,生產規章中就需要有一定的冗餘措施(多重保險),有些員工就覺得這些必要的冗餘“礙事”,純粹是多餘。而偶爾的“省事’、“來不及了”,或者“走捷徑”後沒有發生事故,就會形成“經驗”。而且,人們因為推崇經驗,而重視看得見的危險,輕視看不見的危險,認為自己不會“運氣那麼差”,最終導致事故的發生。
另外,在生產中,人們有時會過於相信自己,相信自己的運氣,相信自己的能力,“藝高人膽大”,不適當地認為自己能夠控製眼前發生的事情,而恰恰就在這一念之差,事故就
可能湧現出來。例如,發生2003年12·23井噴事故的四川石油管理局是中國井控技術的領先者,中國的井控技術在世界範圍內又是屬於一流的,而國家安全生產管理局事故調查組專家組對事故原因的調查結論是存在一係列的違章:有關人員對羅家16H井的特高出氣量估計不足,高含硫高產天然氣水平井的鑽井工藝不成熟;在起鑽前,鑽井液循環時間嚴重
不足,在起鑽過程中,違章操作,鑽井液灌注不符合規定,未能及時發現溢流征兆,這些都是導致井噴的主要因素。有關人員違章卸掉鑽柱上的回壓閥,是導致井噴失控的直接原因,不當的勤儉節約,“新三年,舊三年,縫縫補補又三年”,有些員工的勞保服已經有了破洞,或者時間太長磨損得不能起防護作用了,覺得扔了可惜,還可以穿幾天,安全帽隻要沒破,就可以繼續戴幾次,從而忽視了防護用品的預防作用。對於工作中使用9 7 312 3 4 8 : 來源:中國安全天地網
的工具或設備,即使知道有隱患,隻要還能轉,就要繼續“多做一點貢獻”,認為隻要上心多關照一下或進行重點防護就行了,“小車不倒照樣推”,沒必要換新的。例如,在一起硫酸燒傷事故中,兩名職工抬一桶90公斤、濃度為98%的硫酸時,一名職工突然滑倒,硫酸從桶蓋下麵溢出,跌倒的職工當場坐在溢出的硫酸上麵,當時因防酸褲破舊,造成臀部燒傷。又如,在一起重大生產事故中,其中的一個原因是在壓力低連鎖動作中,報警係統的一個元件壞了(無備件),隻能顯示而不能發出蜂鳴聲,導致操作工沒有注意到是否出現過低壓報警,最終因為沒有及時地進行處理而導致事故的發生。生產中的每一個部分都是安全縱深防禦的一個環節,在發生意外事件時,能夠有效地預防事故或傷害的產生,但實際上人們往往隻看到安全運行時這些防禦 措施的“無作用”,而沒有意識到它們可能在緊急事件中的脆弱性。木桶原理說明,決定企業生產安全的不是那些長板,而是短板,而不恰當的勤儉節約的直接後果就是製造了企業安全生產中的一塊又一塊的短板。遵從權威,服從命令.霍夫斯泰德的研究表明,中國是高權力距離的國家,人們習慣於遵從權威,服從命令,而不願提一些與領導意誌、領導意見相背的建議或者行為。這樣可能造成的影響就是:一,在危機情境中,員工會覺得自己無權決策而延誤了事故處理的最佳時機二,員工對自己的反對意見總是欲言又止,導致溝通不暢,造成決策失誤:三,有時領導帶頭違章,員工看到領導都不顧個人安危,我還害怕什麼,或是迫於領導壓力而違章操作。在中石油川東北氣礦12.23事故中,如果能及早點火,或許就能挽救200多條性命。有關人員說,要不要點燃井口或者在放噴管點燃,不是基層的工人能決定的,而是要由領導層決定。在高風險企業中經常會發生一些危險情景,需要企業中的所有人發揮有效的協同作用,提供充分信息並做出正確的:應對決策。Helmreich的研究表明,約70%-80%的飛機事:故都是因為溝通、合作和決策方麵出了問題,權力距離成為:其中的一個重要影響因素。集體利益高於一切
在我們的教育中,一直強調集體的財產、集體的目標、集體的榮譽高於一切,而“安全第一”有時隻是一句口號。例如,中石油川東北氣礦12·23事故中,在點火問題上,據有關人員講,整個設備總價值超過數千萬元,就像父母愛孩子一樣,讓石油人把自己辛辛苦苦鑽出的井點燃,是很難的。生命與財產之間,到底孰輕孰重,成了難以抉擇的問題。另外,在生產過程中,企業經常會提出一些諸如“爭創新紀錄,大幹一百天”等類似的標語,為了產量評比,目標節節攀升,為了實現目標,爭創先進,在安全與產量的權衡中,安全的天平最終偏向產量、利益一邊,人們為了利益而冒進,為了利益而走捷徑。例如,在一起機械傷害事故中,設備出現故障後,為了不影響生產,保證生產任務的順利完成,員工在設備繼續運行的情況下進行處理,一名員工不慎將拇指帶人,造成事故發生。不怕苦,不怕死
在艱、難、險、重的任務中,員工加班加點,有時徹夜突擊工作。這種經曆成為員工引以自豪的資本,組織也會相應地給予種種獎勵和鼓勵。但連續作業違背了人的生理規律與人的承受能力,往往也成為引發事故的原因。例如,在一起傷害事故中,由於一名員工連續作業,加班勞累,在地麵將直徑5米蓋板立起時,不慎蓋板反轉脫手,砸傷右腳腳背。
從以上03manbetx 及相關的事故案例說明,因為這些傳統觀念的存在,人們可能會忽視安全規則的要求,忽視安全第一的要求,做出不安全的行為或產生不安全的條件。當然,事故的發生還有其他原因,但以上這些原因卻是隱蔽的,而且往往是因為傳統習慣而看不到它的危害,留下更多9 7 3 123 4 8 : 來源:中國安全天地網
的隱患。參考文獻
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2 James Reason J·,Human error,Cambridge,Cambridge University Press,1990,3楊國樞,《中國人的心理與行為:本土化研究》,北京, 中國人民大學出版社,2004 作者單位中央財經大學