內蒙古自治區烏海市海南區鑫源煤礦“4·30”特大透水事故案例分析
一、 礦井概況
（一）礦井由來與企業性質
烏海市海南區鑫源煤礦，原名寧夏大學煤礦，位於烏海市桌子山煤田公烏素礦區，礦井始建於1993年，1994年建成投產，原企業性質為集體企業。1996年1月30日，該礦名稱變更為寧夏大學服務總公司公烏素聯營煤礦。2000年，在換發全國統一《采礦許可證》期間，該礦又更名為烏海市海南區鑫源煤礦，煤礦負責人為馮斌。2002年6月，馮斌將該礦轉讓給張勇。2003年8月，張勇又將該礦出讓，魏連、劉權有、王守成、張虎生等四人共同出資（魏連占40％的股份，劉權有、王守成、張虎生各占20％的股份）將鑫源煤礦整體購買，並組成董事會，魏連任董事長，其它3人為董事，煤礦名稱仍為烏海市海南區鑫源煤礦，企業經濟性質實為股份製。2003年12月29日，鑫源煤礦在工商管理部門登記注冊了《個人獨資企業營業執照》，注冊的投資人為劉權有，經濟類型為個人獨資企業。該礦持有《采礦許可證》、《煤炭生產許可證》、《營業執照》，礦長劉權有經培訓持有《安全資格證書》，為“四證”齊全礦井。
（二）礦井基本情況
鑫源煤礦實為股份製企業，組織結構為董事會領導下的礦長負責製模式。但在實際操作過程中，由於王守成、張虎生二位股東不懂煤礦生產管理，所以煤礦一些重大安全生產事項都由董事長魏連和礦長劉權有商定，具體的安全管理由礦長劉權有負責。2004年2月9日，魏連、劉權有等人將鑫源煤礦生產承包給楊興德和孔祥火，簽訂了生產承包合同（但該合同未經公證部門公證），按照合同規定，承包方每出一噸煤，礦方支付其28元，設備投入、維修，以及傷亡02manbetx.com 等費用均有承包方自己負責。煤礦的銷售、財務、對外聯係等均由礦方負責，孔祥火和何雲才等人對井下生產及安全進行管理。實際上井下帶班隊長由楊興德雇用的何雲才、何雲誌承擔。井下開采的地點、方式以及安全生產管理仍由礦方劉權有負責，帶班隊長負責組織工人具體執行。該礦現有職工100名，其中，井下作業人員90名，管理人員2名，其他人員8名。分2班作業，每班工作時間12小時。
該礦井田麵積為0.144平方公裏，煤種為肥焦煤，礦井主采煤層是16號層，可采儲量105.66萬噸，煤層平均厚度8米,傾角9°至11°。礦井最大湧水量80m3/ｈ,平均湧水量30 m3/ｈ。經2003年度瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。煤的自燃發火期6至12個月。
該礦設計生產能力為3萬噸/年，礦井采用斜井開拓，井下采用非正規方式采煤，放炮落煤，人工和裝載機裝煤，機動三輪車運煤至地麵。通風方式為抽出式，主要通風機采用BK54-4NO9型11KW軸流式風機，備用通風機為5.5KW軸流式通風機，井下使用2台5.5KW局部通風機為掘進工作麵供風。礦井采用二級排水，總水倉使用2台22KW的水泵向地麵排水，02manbetx.com 發生前，礦井晝夜排水量約2000立方米。
（三）礦井安全現狀
鑫源煤礦在2003年煤礦安全程度評價中，因不具備安全生產條件被評為D類煤礦後，有關部門給該礦下達了停產整頓指令。02manbetx.com 發生前，該礦未執行有關部門下達的停產指令，違法組織生產長達4個多月。
（四）地方政府及煤礦監察、管理部門對該礦的監察和管理情況
烏海市國土資源局下設三個分局負責海南區、烏達區和海勃灣區的煤礦劃界及資源管理工作，該礦屬海南分局管轄。
烏海市煤炭局下設三個分局負責海南區、烏達區和海勃灣區的煤礦管理工作，該礦屬海南分局管轄。
1．2003年4月，烏海市國土資源局對該礦井下巷道進行了實測，發現該礦南部巷道越界160米，當時，礦方對越界提出質疑。
2003年9月，烏海市國土資源局再次對鑫源煤礦井下巷道進行實測，確定該礦越界屬實，越界長度165米。2003年10月，該礦自已對井下巷道進行了實測，圖上標明巷道越界220米。
2．2003年9月26日，該礦經安全程度評價被評為D類煤礦後，烏海煤礦安全監察辦事處及烏海市煤炭局責令該礦停產整頓。
3. 2003年11月，烏海煤礦安全監察辦事處下發了《關於煤礦安全程度評價情況的通報》，要求包括鑫源煤礦在內的C、D類煤礦停產整頓，經複評達到B類煤礦標準後，方可恢複生產。
4．2004年4月28日，烏海市煤炭局海南分局又給該礦下達了停產指令書。
二、事故經過和搶險救災過程
2004年4月30日早班，帶班班長何雲誌帶領31名工人（安全工1名，炮工2名，三輪車司機16名，裝車工12名）入井作業，分布在8個工作麵出煤，約9時20分，炮工劉文和梁光亮在西巷工作麵放炮時，發生透水事故。在距透水點30米處躲炮的三輪車司機黃明建和在附近工作麵作業的工人，在聽到放炮聲的同時發現有水湧入他們的工作麵，他們立即向地麵逃生，17名礦工跑出地麵，並向該礦負責人報告了事故。至此，井下其餘15名礦工被困。
事故發生後，烏海市及時成立了事故搶險救災指揮部，製定了具體搶險救災方案，立即展開搶險工作。同時，指揮部根據事故現場的實際，成立了事故搶險救災專家組，在專家組的指導下，不斷調整救災方案，從神華海勃灣礦業公司抽調專業技術人員負責井下排水；調動大功率水泵投入排水，加大排水量；為了防止排出地麵的水再次滲漏到井下，組織人員在地麵開挖防滲漏導流渠5KM；抽調108地質隊20名工程技術人員和蘭州軍區及內蒙古軍區給水團51名官兵，負責從地麵向井下積水區打3個排水鑽孔，安設深井水泵，以加快排水進度。經多方努力，至2004年 6月8 日，搶險工作進行了38天，找到了13名遇難礦工，其餘2名遇難礦工下落不明。2004年 6月8 日上午，事故搶險指揮部組織有關部門人員再次下井對其餘2名遇難礦工進行現場搜尋，但仍未找到。搶險指揮部研究決定，搶險工作可以結束，認定2名遇難礦工下落不明。已找到的13名遇難礦工和2名下落不明礦工的善後事宜均已妥善處理完畢。
烏海市各級黨政機關和領導、工會組織認真處理善後，保證了遇難礦工家屬情緒穩定，生還礦工情緒穩定，礦區社會秩序穩定。
三、事故發生時間：根據對從災區脫險人員和礦長的調查，認定事故發生時間是2004年4月30日9時20分。
四、事故發生地點：根據對事故現場的勘察和調查取證，確定事故發生地點為井下西巷掘進工作麵。
五、事故類別：根據事故現場勘察和取證，並經技術03manbetx ，認定這起事故是井下掘進工作麵與鄰礦的積水采空區打透而導致的特大水害事故。
六、直接經濟損失：經調查取證並按有關規定核實，這起事故造成直接經濟損失287.5 萬元。
七、事故原因03manbetx
(一)直接原因03manbetx
1．該礦越界進入季節性河槽下開采，自然湧水量大，礦井南部有多處原公烏素煤礦二號井16＃煤層積水老空區。
2．該礦礦長違章指揮工人越界開采，巷道越界248米，冒險進入積水老空區下作業。
3．在未采取有效探放水技術措施的情況下，工人在掘進工作麵放炮時與積水老空區打透，導致透水事故發生。
（二）間接原因03manbetx
1．鑫源煤礦2003年安全評價為D類煤礦後，有關部門給該礦下達了停產整頓指令，該礦在不具備安全生產條件下，拒不執行有關部門下達的停產整頓指令，擅自恢複生產，違章冒險作業。
2．鑫源煤礦安全管理機構不健全，沒有專管安全的副礦長，井下作業以包帶管，沒有專職技術人員，沒有製定符合實際的規章製度、作業01manbetx 、災害預防計劃，沒有采取有效的井下探放水安全技術措施。
3．礦井采用非正規采煤方法生產，超能力多點出煤，對礦井存在的重大透水事故隱患重視不夠，防範措施不落實。
4．礦長及井下作業人員安全意識淡薄，工人安全技術素質差。
5．烏海市國土資源局及其海南分局，對已發現的越界開采違法行為，沒有采取有效措施加以製止，致使鑫源煤礦越界巷道長達248米。
6．烏海市煤炭局及其海南分局，雖然下達了停產指令，但沒有認真檢查並嚴格按照有關規定，采取有效措施監督管理，特別是對2004年2月9日以後，鑫源煤礦長達2個多月的違法生產行為，沒有及時發現並采取果斷措施進行製止。
7．烏海市海南區政府對行政區域內停產整頓的煤礦，沒有組織有關職能部門進行監督檢查。
八、事故性質：經調查取證和分析論證，認定這起事故是因鑫源煤礦拒不執行有關部門下達的停產指令，違法組織生產，越界開采，違章指揮、冒險作業造成的一起重大責任事故。
九、事故教訓
這起事故是因鑫源煤礦拒不執行有關部門下達的停產指令，違法組織生產，違章指揮、冒險作業造成的一起重大責任事故。烏海市煤炭行業管理部門和國土資源管理部門雖然下達了停產指令，但沒有認真檢查並嚴格按照有關規定，采取有效措施進行監督落實，特別是對2004年2月9日以後，鑫源煤礦長達2個多月的越界開采違法生產行為，沒有及時發現並采取果斷措施進行製止，這是我們各級政府和各有關部門應該吸取的沉痛教訓。
十、防範措施
（一）烏海市各級政府及其有關部門一定要以“三個代表”重要思想為指導，牢固樹立以人為本的安全生產理念，堅持求真務實的工作作風，切實將安全生產工作落到實處，加強管理，防止各類重特大事故的發生。
（二）烏海市政府要盡快落實烏海市煤礦重大事故應急救援預案，進一步建立和完善市、區兩級政府及其有關職能部門的安全生產責任製，特別是要明確海南區政府和烏海市駐海南區單位在煤礦安全生產監督管理中各自的職責，做到職責明確，協調配合。
（三）烏海市應認真開展煤礦安全大檢查，對安全評價為C、D類的煤礦一律停產整頓，經停產整頓仍達不到安全生產條件的C、D類煤礦,堅決予以關閉。
（四）烏海市國土資源主管部門要加強礦產資源管理，對全市所有煤礦要進行井下實測，發現超層越界開采的違法行為，必須采取有效措施，加以製止和糾正，嚴禁超層越界開采。
（五）烏海市煤炭管理部門要加大監督管理力度，對不具備安全生產條件違法生產的礦井，要采取切實有效的措施加以製止。對存在瓦斯、水、火及其它重大安全隱患的煤礦，認真進行排查，指導、督促煤礦企業製定有針對性的防範措施，並嚴格貫徹執行。
（六）煤礦企業必須建立和完善安全生產技術管理製度，對於周邊有水害威脅的礦井，必須嚴格按照“有疑必探，先探後掘”的原則，製訂相應的探放水安全技術措施後，方可進行作業。
（七）有關部門要加大對煤礦作業人員的安全培訓力度，對煤礦企業的用工製度，職工安全培訓教育情況進行有效的監督。
（八）鑒於目前烏海地區鄉鎮煤礦“三下”采煤技術條件不夠成熟，嚴禁在河床下采煤。
內蒙古煤礦安全監察局事故調查處 趙躍飛提供
二○○四年六月十四日
