某礦務局謝某礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故
作者：煤礦安全生產網
2008-09-20 21:53
來源：煤礦安全生產網
1997年11月27日3時09分，某礦務局謝某礦43采區北翼C13槽4312（3）頂區采煤八隊工作麵上風巷，發生一起重大瓦斯爆炸02manbetx.com
，死亡45人（包括井下災區因封閉未救出的43人，已無生還可能，其中有搶救過程中遇難的2名救護隊員和1名礦副總。傷後死亡2人），其中重傷4人。直接經濟損失218.5萬元。
02manbetx.com 發生後，有關方麵極為重視。國務委員、國務院秘書長羅幹同誌作了重要批示，煤炭部副部長張寶明簽發了緊急通報，勞動部副部長林用三作了重要指示。安徽省委副書記王太華、副省長黃嶽忠、省人大副主任兼總工會主席盧聲道，煤炭部副部長王君、總工程師尚海濤，以及安徽省、某市有關部門的領導先後趕到02manbetx.com 現場，幫助研究和解決搶險救災、善後處理、礦區穩定等事宜。
根據國務院《企業職工傷亡02manbetx.com 報告和處理規定》（國務院75號令），11月29日成立了以安徽省政府副秘書長林元和為組長，省市有關部門人員組成的調查組。調查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過與有關人員談話、調查取證、查閱資料和技術03manbetx （因災區密閉，無法進行現場勘察），基本查明了事故的經過、原因、性質和責任；結合某礦務局實際情況，提出了防止類似事故發生的防範措施和對事故責任者的處理建議。
現將調查結果報告如下：
一、 礦井概況
謝某礦於1956年7月建成投產，設計及核定生產能力為90萬噸/年，1996年實際產量104.20萬噸，1997年計劃產量100萬噸，1~10月實際產量77.61萬噸。現有職工8248人，三班生產（早班6~14時，中班14~22時，夜班22~6時）。
該礦井田平均走向2.4km,平均傾餘長2.2km，井田麵積5.88km2。可采和局部可采煤層共13層，可采煤層總厚度近30米。1997年末預計-660m以上剩餘可采儲量1177萬噸。
礦井為立井、暗斜井延深，分組集中聯合布置開拓方式；分為四個水平，標高依次為：-127m、-322m、-520m 、-660m。一、二水平分別於1964年、1984年采完；三、四水平為暗斜井延深，四水平是主要生產水平。礦井現有31、33、34、41、42、43、44個采區，其中正在生產的有44、43二個采區，共有4312（3）、44118、N44124b三個采煤工作麵。采用走向長壁式采煤法，頂板自行垮落。有開拓隊7個，其中5個頭施工，2個頭返修；掘進隊11個、其中7個施工，4個隊返修。
礦井為混合式通風方式，有南風井和中央兩個風井。南風井使用GAF—31.5/19—1風機兩台，一台運轉，一台備用；中央風井使用2K60—N028風機一台，備用一台70B2—21N028風機。礦井總進風量11213m3/min，總回風量為11538m3/min，其中南風井4388m3/min，中央風井7150m3/min。
立井提各項為1對6.7噸箕鬥。井下運輸采用GTY8/9G型、CXTS—8型、XKB8—9/140型蓄電池機車牽引MGC3.3型固定式箱式礦車。
礦井地質構造複雜。井田位於某礦區八公山單斜構造與李郢孜向斜構造的過渡帶南端，屬構造應力集中帶。井田內落差大於5米的斷層有15條，其中落差大於30米的7條。
該礦為煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯湧出量為60.37m3/min,相對瓦斯湧出量30.13m3/t。所有煤層均有煤塵爆炸危險和自然發火傾向。煤塵爆炸指數為33%~44.8%，煤層自燃發火期為3~6個月。礦井設有永久抽放係統，用SZ—4抽排泵3台。配置KJ—4瓦斯監測係統1套，設17個分站，其中井下分站11個，瓦斯探頭40個。井下采煤工作麵、煤及半煤巷掘進工作麵安裝使用瓦斯自動檢測報警斷電裝置。建有永久灌漿係統。
發生事故的43采區現僅有4312（3）一個采煤工作麵（沒有掘進工作麵）。工作麵走向長340m，平均傾斜長112m。煤層平均厚度為6.0m，上風巷標高為-500.8m,下風巷標高-553.8m。本塊上階段於1988年2月份回采收作。該麵1996年3月份開始施工，1997年2月19日貫通，4月份驗收投產。該麵為“雙突”煤層，10月份，瓦期絕對湧出量為8.36m3/min，供風量842m3/min.煤塵具有強爆炸性，煤層自燃發火期3~6個月。新鮮風流從43輔助軌道和43-556MB-C運輸石門進入-556MC組運中巷，經過43南翼平門、下風巷到工作麵。回風從上風巷經過-500m回風斜石門、-500m回風巷、-500m回風石門、-480m回風石門進入中央回風井。采取“四位一體”防突措施，並實施多種鑽孔方式抽放瓦斯。1993年至1997年4312（3）區段累計抽排瓦斯量164.61萬m3。上風巷安設兩個瓦斯監測探頭。工作麵采用分層炮采，規定采高1.9m，由北向南推進，已采過走向長280m（上口餘5m，下部餘70m）事故當班，安排甩采工作麵下部，第一峒從上出口向下90棚處采到底，第二峒采第一台車（從機巷往上75棚）。
二、 事故發生及搶險經過
11月27日3時20分，礦調度所接到井下采八隊開泵司機姚萬彙報說：井下聽到響聲，巷道粉塵大。調度所立即調出各生產頭麵瓦斯探頭數據，發現43采區采八隊探頭數據中斷，立即通知井下撤人停電，並向局調度和礦領導彙報。
3時28分，局礦領導接到彙報後陸續趕到現場，組成了由局黨委書記王金鎔為組長，局有關領導為成員的搶險指揮部，並在-522M調度站設立現場指揮組。為探明災區情況，派四個救護小分隊分別到43采區下順機槽、上風巷進行探險和外圍搜索。
5時20分，下順槽救護小隊探險到運中巷四岔門向裏50m處，測得CO為190000ppm，CH48%，溫度>40℃，探險受阻，搶險人員撤出。發現運輸-556m巷內皮帶機衝壞，通往567m軌道石門的兩道風門被衝垮。
6時，上風巷救護小隊在回采麵回風石門外口30m處測得CO為30ppm，CH42%，裏麵巷道垮落，探險受阻。
6時28分，災區發生第二次爆炸，6名救護員受傷，2名救護員和礦采煤副總下落不明。根據災情，搶險指揮部決定43采區所有搶險人員撤至-552m調度站，密切觀察災區變化狀況。
11時許，發現-522m正石門岩巷內有明火，並發現中央風井地麵擴散器出口冒白煙。災區人員生還的可能極小。據此，搶險指揮部決定，井下全部撤人，全部停電，關閉井上下瓦斯抽排係統，采取風井調風措施，並通知與該礦有連通關係的謝李施工隊停電撤人。同時研究臨時封閉、處理明火、然後逐步縮封處理4312（3）工作麵的措施。
截止到23時20分，43采區觀測到的瓦斯爆炸共計5次。
為了避免災區範圍擴大，波及鄰近采區、經搶險指揮部研究，部省批準，將43采區與其南邊的31采區、北翼的42采區在通風係統上隔開。自11月27日20時至12月2日早班，先後在采區總進、總回風巷等處打10道密閉牆。通過觀測，無異常變化，災情初步得到控製。
三、 事故性質和原因
經調查和技術03manbetx 初步認證，謝某礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
事故原因如下：
（一） 直接原因
這起事故的直接原因是：該礦為解決采煤工作麵上隅角瓦斯超限問題，4312（3）工作麵上風巷在措施沒有會審、報批和未采取任何安全措施的情況下使用FSWZ—11B型礦用塑料外殼電機抽出式軸流局部通風機，導致局部通風機吸入大量老塘和工作麵瓦斯，風筒內瓦斯濃度超過規定（不排除工作麵上隅角和風筒的泄漏處），因風筒靜電、局扇吸入異物磨擦產生火花或電氣火花，引起瓦斯爆炸。
（二） 主要原因
1．個別領導安全意識不強，重生產，輕安全
為了急於生產，個別領導在沒有詢問《安全措施》是否會審、報批情況下，11月26日在4312（3）工作麵上風巷安裝使用FSWZ—11B型局扇，違反了該礦《停送電管理製度》第2、3條的規定。
2．通風、瓦斯管理製度執行不嚴
（1）礦在安排生產過程中沒有嚴格做到“以風定產”。該工作麵上風巷按“謝某礦1997年礦井災害預防和處理計劃”的要求，斷麵應不少於4.75m2，但實際僅有2.24m2，不能滿足工作麵通風需要。如采八隊工作麵10月份平均日產382噸，瓦斯絕對湧出量為8.36m2/min，實際風量僅842m3/min，而11月23日產量達811噸。
（2）有關領導對“瓦斯超限就是事故”的認識不足，采取措施不力。自今年6月份以來，謝某礦部分工作麵瓦斯經常超限，4312（3）工作麵10~11月份因瓦斯超限共停止作業17次，其中潘三礦“11·3”事故後又超限8次，但仍未引起礦領導足夠重視，製定出切實可行的瓦斯治理方案和行之有效的隱患整改措施；經查，11月份召開的6次礦長辦公會議，均未對4312（3）工作麵瓦斯頻繁超限問題進行專題研究；發現1997年以來黨委會和礦長辦公會很少專題研究安全生產重大問題，而且記錄很不規範。礦務局雖然也派出工作組幫助治理該麵瓦斯超限問題，但未能提出實質性的具體指導意見。
（3）礦長和總工程師沒按規定審閱瓦斯日報表，違反《煤礦安全01manbetx 》第154條的有關規定。
（4）安全例會很少專題研究通風、瓦斯管理問題。
3．現場管理不嚴
（1）采八隊工作麵采取全工作麵一次裝藥分組放炮的方法，違反《煤礦安全01manbetx 》第296條的規定。
（2）放炮作業沒有嚴格執行“一炮三檢製”和“三人連鎖放炮”製度，違反《煤礦安全01manbetx 》第292條的有關規定。
（3）事故當班，采八隊工作麵因現場管理不嚴發生放炮崩人事故。
4．職工安全教育和培訓質量不高，效果不明顯
職工自主保安意識不強，如違章放炮、放炮崩人；在事故調查中，四個接受談話的采煤工有三人不知道什麼是“三人連鎖放炮”，甚至有些放炮員和測氣員也不十分清楚“三人連鎖”的具體程序。
5．局、礦有關領導未能及時認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，對安全重大隱患及時采取有效的治理措施
（1）潘三礦事故發生後，謝某礦沒有認真及時吸取事故教訓，針對礦存的安全問題進行專題研究，製定有效措施。
（2）在停產整頓期間，該礦雖按上級部署進行“縮頭減麵”，但卻增加了該工作麵等高瓦斯麵的作業人員，加大開采強度，加劇了產量與風量之間的矛盾。
（3）在潘三礦事故前後，礦務局主持行政工作主要負責人在短期內多次更換，也給全局加強安全管理工作帶來影響。
四、 事故責任者的處理建議
1． 裴國漢，謝某礦礦長，是礦安全生產第一責任者。沒有認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，針對本礦實際，召開專門會議研究存在的問題，采取相應措施堅持“以風定產”。對這起事故負有重要領導責任，給予撤銷謝某礦礦長職務處分。
2． 張金銀，謝某礦黨委書記，應對這次事故負安全教育、監督不力責任，給予黨內嚴重警告處分。
3． 閆如樸，謝某礦總工程師，負責全礦生產技術管理工作。沒有堅持執行措施報批製度，但鑒於具體安裝局扇時不知道的情況，對這起事故負有技術領導責任，給予行政記大過處分。
4． 陶誌倫，謝某礦采煤礦長，分管全礦采煤工作。沒有擺正安全與生產的關係，重生產、輕安全，在措施沒有會審、報批的情況下，違章指揮安裝局扇，對這起事故負有主要領導責任，給予撤銷謝某礦副礦長職務，建議同時撤銷黨內職務。
5． 許培德，謝某礦通風副總工程師，分管該礦“一通三防”技術管理工作。沒有製止安裝局扇，安排通防笠科準備風筒，對這起事故負有一定責任，給予行政記過處分。
6． 唐錫明，謝某礦采煤副總工程師，分管采煤技術管理工作。是在沒有措施的情況下安裝局扇的積極組織者，對這起事故在管理方麵負有直接責任，鑒於該同誌在搶救事故中遇難，不再追究。
7． 劉貫改，某礦務局安監局駐謝某礦安全監察處處長。不知安裝局扇的具體時間，曾查詢有關情況，對這起事故負有監督檢查不力責任，給予行政警告處分。
8． 王永，謝某礦通風區區長。負責全礦“一通三防”風量調配、通風設施、瓦斯檢測的具體實施工作，對這起事故在《安全措施》未審批前，未能抵製，負有一定責任，給予行政記過處分
9． 劉國桂，謝某礦采煤二區區長，負責礦采煤二區安全生產領導工作。對《安全措施》未經審批安裝局扇不製止，負有一定責任，在事故調查中態度不端正。給予撤銷謝某礦采煤二區區長職務處分。
在潘三礦“11·13”特大瓦斯事故發生半個月內，謝某礦又發生了同類事故，反映出瓦斯事故仍在威脅該局的安全生產。因此，“11·27事故並非偶然。同類事故的發生暴露了通風瓦斯管理是該局安全生產的薄弱環節。從“不安全生產、措施不落實不生產、隱患不整改不生產”的高度03manbetx ，這次事故的發生，說明了某礦務局部分礦井在處理安全與生產之間的矛盾時，沒有堅持在任何情況下，嚴格執行煤炭部一再重申的“以風定產”原則，尤其是在礦區經濟困難時期，不自覺地放鬆了對安全工作的嚴格管理和嚴格要求，沒能把瓦斯超限作為事故進行嚴肅追查和嚴肅處理。煤炭部製定的礦區瓦斯綜合治理方案不能按計劃實施，導製了這次瓦斯爆炸事故的發生。鑒於潘三礦的特大瓦斯爆炸事故處理尚未結案，建議煤炭部一並考慮給予處分。
五、 建議防範措施
1． 牢固樹立安全第一的思想，正確處理好安全與生產的關係，真正把安全工作擺在首要位置。
2． 進一步落實煤炭部製定的總工程師責任製。凡技術方向問題必須征求礦總工程師的意見。如：4312（3）工作麵上風巷使用的FSWZ—11B型礦用塑料外電機抽出式局扇，必須由總工程師負責編製安全措施，並組織有關人員會審報批後，方可安裝使用。
3． 嚴格堅持“瓦斯超限就是事故”的原則，嚴格瓦斯管理製度。總工程師應對“一通三防”向全麵的責任，對通風瓦斯日報，應按《煤礦安全01manbetx 》第154條規定由本人審閱。
4． 井下的供電應按《煤礦01manbetx 》第470條規定堅持瓦斯電和風電閉鎖。
5． 堅持“以風定產“原則，按《煤礦01manbetx 》第110條規定做到合理分配礦井風量，對風量不足的采掘工作麵，采取有效措施，擴大通風能力，保證風量滿足需要。對提高通風有困難，風量仍不能滿足需要的采掘工作麵，嚴禁超能力生產。突出礦井必須先抽後采，先抽後掘，嚴禁在通風安全無把握的狀況下組織生產。
6． 進一步提高對瓦斯災害的認識，從礦務局的實際出發，狠抓基礎工作，不斷摸索規律，找出符合實際、切實可行的瓦斯治理措施，加大瓦斯治理力度，從根本上扭轉重特大瓦斯事故多次發生的被動局麵。
7． 加強職工的安全教育培訓，進一步提高職工的安全意識，促進監督檢查工作，狠反“三違”，加大隱患整改力度，及時消除重大事故隱患。
附件：某礦務局謝某礦“11·27”瓦斯爆炸事故調查組名單（略）。
某礦務局謝某礦“11·27”
瓦斯爆炸事故調查組
一九九七年十二月十日
謝某礦“11·27”事故礦務局有關責任者處分建議
1． 鄒承健，某礦務局局長，負責全局行政工作。在潘三礦“11·13”特別重大瓦斯事故發生半個月內，謝某礦又發生同類事故，通過調查、03manbetx ，認為謝某礦“11·27”事故的發生並非偶然，反映了某礦務局沒有真正在思想上吸取近幾年來幾起重、特大瓦斯爆炸事故的沉痛教訓，對安全工作的思想認識不高、采取的措施不力、管理工作不到位、製度執行不嚴格、幹部作風不紮實、安全教育培訓質量不高等因素是分不開的。結果導致了潘三礦“11·13”事故發生14天後，又發生了謝某礦“11·27”瓦斯爆炸事故，作為礦務局安全生產第一責任者，對這次事故負有主要的領導責任。根據煤炭工業部“關於依法加強煤礦安全管理實現1997年全國煤礦安全生產穩定好轉的決定”（煤安字[1997]第1號）的規定，建議給予行政撤職處分，並建議給予黨內撤職處分。
2． 王金鎔，某礦務局黨委書記，對黨的安全生產方針和安全措施落實負監督責任。謝某礦“11·27”事故發生前10天，全麵主持礦務局的黨政工作。因此時，正處於工作交接、配合潘三礦“11·13”事故調查組的調查工作和處理事故善後工作及編製災後恢複生產的措施，而潘三礦“11·13”事故調查於11月25日才結束，對製定的措施還未來得及實施。對謝某礦“11·27”事故，負有一定的領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。
3． 唐正凱，某礦務局副局長，負責經營管理工作。潘三礦“11·13”事故發生前臨時負責礦務行政全麵工作，對潘三礦“11·13“事故負領導責任。潘三礦”11·13事故的，負責全局停產整頓工作，對謝某礦“11·27”事故負有一定的領導責任，建議給予行政降級處分。
4． 王楚光，某礦務局副局長，負責“一通三防”綜合治理示範工程，直管通風處、瓦斯治理辦公室，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27”事礦負有業務領導責任，建議給予行政降處分。
5． 袁亮，某礦務局總工程師，負責礦務局技術工作，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27”事故負有技術領導責任，建議給予行政降級處分。
6． 孔令昌，某礦務局安監局長，負責礦務局安全監察工作，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27事故負安全監察不力責任，建議給予行政記大過處分。
7． 於爾海，某礦務通風副總工程師，兼通風處處長，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27”事故負一定領導責任，建議給予行政記大過處分。
某礦務局謝二局“11·27”
瓦斯爆炸事故調查組
一九九七年十二月十日
02manbetx.com 發生後，有關方麵極為重視。國務委員、國務院秘書長羅幹同誌作了重要批示，煤炭部副部長張寶明簽發了緊急通報，勞動部副部長林用三作了重要指示。安徽省委副書記王太華、副省長黃嶽忠、省人大副主任兼總工會主席盧聲道，煤炭部副部長王君、總工程師尚海濤，以及安徽省、某市有關部門的領導先後趕到02manbetx.com 現場，幫助研究和解決搶險救災、善後處理、礦區穩定等事宜。
根據國務院《企業職工傷亡02manbetx.com 報告和處理規定》（國務院75號令），11月29日成立了以安徽省政府副秘書長林元和為組長，省市有關部門人員組成的調查組。調查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過與有關人員談話、調查取證、查閱資料和技術03manbetx （因災區密閉，無法進行現場勘察），基本查明了事故的經過、原因、性質和責任；結合某礦務局實際情況，提出了防止類似事故發生的防範措施和對事故責任者的處理建議。
現將調查結果報告如下：
一、 礦井概況
謝某礦於1956年7月建成投產，設計及核定生產能力為90萬噸/年，1996年實際產量104.20萬噸，1997年計劃產量100萬噸，1~10月實際產量77.61萬噸。現有職工8248人，三班生產（早班6~14時，中班14~22時，夜班22~6時）。
該礦井田平均走向2.4km,平均傾餘長2.2km，井田麵積5.88km2。可采和局部可采煤層共13層，可采煤層總厚度近30米。1997年末預計-660m以上剩餘可采儲量1177萬噸。
礦井為立井、暗斜井延深，分組集中聯合布置開拓方式；分為四個水平，標高依次為：-127m、-322m、-520m 、-660m。一、二水平分別於1964年、1984年采完；三、四水平為暗斜井延深，四水平是主要生產水平。礦井現有31、33、34、41、42、43、44個采區，其中正在生產的有44、43二個采區，共有4312（3）、44118、N44124b三個采煤工作麵。采用走向長壁式采煤法，頂板自行垮落。有開拓隊7個，其中5個頭施工，2個頭返修；掘進隊11個、其中7個施工，4個隊返修。
礦井為混合式通風方式，有南風井和中央兩個風井。南風井使用GAF—31.5/19—1風機兩台，一台運轉，一台備用；中央風井使用2K60—N028風機一台，備用一台70B2—21N028風機。礦井總進風量11213m3/min，總回風量為11538m3/min，其中南風井4388m3/min，中央風井7150m3/min。
立井提各項為1對6.7噸箕鬥。井下運輸采用GTY8/9G型、CXTS—8型、XKB8—9/140型蓄電池機車牽引MGC3.3型固定式箱式礦車。
礦井地質構造複雜。井田位於某礦區八公山單斜構造與李郢孜向斜構造的過渡帶南端，屬構造應力集中帶。井田內落差大於5米的斷層有15條，其中落差大於30米的7條。
該礦為煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯湧出量為60.37m3/min,相對瓦斯湧出量30.13m3/t。所有煤層均有煤塵爆炸危險和自然發火傾向。煤塵爆炸指數為33%~44.8%，煤層自燃發火期為3~6個月。礦井設有永久抽放係統，用SZ—4抽排泵3台。配置KJ—4瓦斯監測係統1套，設17個分站，其中井下分站11個，瓦斯探頭40個。井下采煤工作麵、煤及半煤巷掘進工作麵安裝使用瓦斯自動檢測報警斷電裝置。建有永久灌漿係統。
發生事故的43采區現僅有4312（3）一個采煤工作麵（沒有掘進工作麵）。工作麵走向長340m，平均傾斜長112m。煤層平均厚度為6.0m，上風巷標高為-500.8m,下風巷標高-553.8m。本塊上階段於1988年2月份回采收作。該麵1996年3月份開始施工，1997年2月19日貫通，4月份驗收投產。該麵為“雙突”煤層，10月份，瓦期絕對湧出量為8.36m3/min，供風量842m3/min.煤塵具有強爆炸性，煤層自燃發火期3~6個月。新鮮風流從43輔助軌道和43-556MB-C運輸石門進入-556MC組運中巷，經過43南翼平門、下風巷到工作麵。回風從上風巷經過-500m回風斜石門、-500m回風巷、-500m回風石門、-480m回風石門進入中央回風井。采取“四位一體”防突措施，並實施多種鑽孔方式抽放瓦斯。1993年至1997年4312（3）區段累計抽排瓦斯量164.61萬m3。上風巷安設兩個瓦斯監測探頭。工作麵采用分層炮采，規定采高1.9m，由北向南推進，已采過走向長280m（上口餘5m，下部餘70m）事故當班，安排甩采工作麵下部，第一峒從上出口向下90棚處采到底，第二峒采第一台車（從機巷往上75棚）。
二、 事故發生及搶險經過
11月27日3時20分，礦調度所接到井下采八隊開泵司機姚萬彙報說：井下聽到響聲，巷道粉塵大。調度所立即調出各生產頭麵瓦斯探頭數據，發現43采區采八隊探頭數據中斷，立即通知井下撤人停電，並向局調度和礦領導彙報。
3時28分，局礦領導接到彙報後陸續趕到現場，組成了由局黨委書記王金鎔為組長，局有關領導為成員的搶險指揮部，並在-522M調度站設立現場指揮組。為探明災區情況，派四個救護小分隊分別到43采區下順機槽、上風巷進行探險和外圍搜索。
5時20分，下順槽救護小隊探險到運中巷四岔門向裏50m處，測得CO為190000ppm，CH48%，溫度>40℃，探險受阻，搶險人員撤出。發現運輸-556m巷內皮帶機衝壞，通往567m軌道石門的兩道風門被衝垮。
6時，上風巷救護小隊在回采麵回風石門外口30m處測得CO為30ppm，CH42%，裏麵巷道垮落，探險受阻。
6時28分，災區發生第二次爆炸，6名救護員受傷，2名救護員和礦采煤副總下落不明。根據災情，搶險指揮部決定43采區所有搶險人員撤至-552m調度站，密切觀察災區變化狀況。
11時許，發現-522m正石門岩巷內有明火，並發現中央風井地麵擴散器出口冒白煙。災區人員生還的可能極小。據此，搶險指揮部決定，井下全部撤人，全部停電，關閉井上下瓦斯抽排係統，采取風井調風措施，並通知與該礦有連通關係的謝李施工隊停電撤人。同時研究臨時封閉、處理明火、然後逐步縮封處理4312（3）工作麵的措施。
截止到23時20分，43采區觀測到的瓦斯爆炸共計5次。
為了避免災區範圍擴大，波及鄰近采區、經搶險指揮部研究，部省批準，將43采區與其南邊的31采區、北翼的42采區在通風係統上隔開。自11月27日20時至12月2日早班，先後在采區總進、總回風巷等處打10道密閉牆。通過觀測，無異常變化，災情初步得到控製。
三、 事故性質和原因
經調查和技術03manbetx 初步認證，謝某礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
事故原因如下：
（一） 直接原因
這起事故的直接原因是：該礦為解決采煤工作麵上隅角瓦斯超限問題，4312（3）工作麵上風巷在措施沒有會審、報批和未采取任何安全措施的情況下使用FSWZ—11B型礦用塑料外殼電機抽出式軸流局部通風機，導致局部通風機吸入大量老塘和工作麵瓦斯，風筒內瓦斯濃度超過規定（不排除工作麵上隅角和風筒的泄漏處），因風筒靜電、局扇吸入異物磨擦產生火花或電氣火花，引起瓦斯爆炸。
（二） 主要原因
1．個別領導安全意識不強，重生產，輕安全
為了急於生產，個別領導在沒有詢問《安全措施》是否會審、報批情況下，11月26日在4312（3）工作麵上風巷安裝使用FSWZ—11B型局扇，違反了該礦《停送電管理製度》第2、3條的規定。
2．通風、瓦斯管理製度執行不嚴
（1）礦在安排生產過程中沒有嚴格做到“以風定產”。該工作麵上風巷按“謝某礦1997年礦井災害預防和處理計劃”的要求，斷麵應不少於4.75m2，但實際僅有2.24m2，不能滿足工作麵通風需要。如采八隊工作麵10月份平均日產382噸，瓦斯絕對湧出量為8.36m2/min，實際風量僅842m3/min，而11月23日產量達811噸。
（2）有關領導對“瓦斯超限就是事故”的認識不足，采取措施不力。自今年6月份以來，謝某礦部分工作麵瓦斯經常超限，4312（3）工作麵10~11月份因瓦斯超限共停止作業17次，其中潘三礦“11·3”事故後又超限8次，但仍未引起礦領導足夠重視，製定出切實可行的瓦斯治理方案和行之有效的隱患整改措施；經查，11月份召開的6次礦長辦公會議，均未對4312（3）工作麵瓦斯頻繁超限問題進行專題研究；發現1997年以來黨委會和礦長辦公會很少專題研究安全生產重大問題，而且記錄很不規範。礦務局雖然也派出工作組幫助治理該麵瓦斯超限問題，但未能提出實質性的具體指導意見。
（3）礦長和總工程師沒按規定審閱瓦斯日報表，違反《煤礦安全01manbetx 》第154條的有關規定。
（4）安全例會很少專題研究通風、瓦斯管理問題。
3．現場管理不嚴
（1）采八隊工作麵采取全工作麵一次裝藥分組放炮的方法，違反《煤礦安全01manbetx 》第296條的規定。
（2）放炮作業沒有嚴格執行“一炮三檢製”和“三人連鎖放炮”製度，違反《煤礦安全01manbetx 》第292條的有關規定。
（3）事故當班，采八隊工作麵因現場管理不嚴發生放炮崩人事故。
4．職工安全教育和培訓質量不高，效果不明顯
職工自主保安意識不強，如違章放炮、放炮崩人；在事故調查中，四個接受談話的采煤工有三人不知道什麼是“三人連鎖放炮”，甚至有些放炮員和測氣員也不十分清楚“三人連鎖”的具體程序。
5．局、礦有關領導未能及時認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，對安全重大隱患及時采取有效的治理措施
（1）潘三礦事故發生後，謝某礦沒有認真及時吸取事故教訓，針對礦存的安全問題進行專題研究，製定有效措施。
（2）在停產整頓期間，該礦雖按上級部署進行“縮頭減麵”，但卻增加了該工作麵等高瓦斯麵的作業人員，加大開采強度，加劇了產量與風量之間的矛盾。
（3）在潘三礦事故前後，礦務局主持行政工作主要負責人在短期內多次更換，也給全局加強安全管理工作帶來影響。
四、 事故責任者的處理建議
1． 裴國漢，謝某礦礦長，是礦安全生產第一責任者。沒有認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，針對本礦實際，召開專門會議研究存在的問題，采取相應措施堅持“以風定產”。對這起事故負有重要領導責任，給予撤銷謝某礦礦長職務處分。
2． 張金銀，謝某礦黨委書記，應對這次事故負安全教育、監督不力責任，給予黨內嚴重警告處分。
3． 閆如樸，謝某礦總工程師，負責全礦生產技術管理工作。沒有堅持執行措施報批製度，但鑒於具體安裝局扇時不知道的情況，對這起事故負有技術領導責任，給予行政記大過處分。
4． 陶誌倫，謝某礦采煤礦長，分管全礦采煤工作。沒有擺正安全與生產的關係，重生產、輕安全，在措施沒有會審、報批的情況下，違章指揮安裝局扇，對這起事故負有主要領導責任，給予撤銷謝某礦副礦長職務，建議同時撤銷黨內職務。
5． 許培德，謝某礦通風副總工程師，分管該礦“一通三防”技術管理工作。沒有製止安裝局扇，安排通防笠科準備風筒，對這起事故負有一定責任，給予行政記過處分。
6． 唐錫明，謝某礦采煤副總工程師，分管采煤技術管理工作。是在沒有措施的情況下安裝局扇的積極組織者，對這起事故在管理方麵負有直接責任，鑒於該同誌在搶救事故中遇難，不再追究。
7． 劉貫改，某礦務局安監局駐謝某礦安全監察處處長。不知安裝局扇的具體時間，曾查詢有關情況，對這起事故負有監督檢查不力責任，給予行政警告處分。
8． 王永，謝某礦通風區區長。負責全礦“一通三防”風量調配、通風設施、瓦斯檢測的具體實施工作，對這起事故在《安全措施》未審批前，未能抵製，負有一定責任，給予行政記過處分
9． 劉國桂，謝某礦采煤二區區長，負責礦采煤二區安全生產領導工作。對《安全措施》未經審批安裝局扇不製止，負有一定責任，在事故調查中態度不端正。給予撤銷謝某礦采煤二區區長職務處分。
在潘三礦“11·13”特大瓦斯事故發生半個月內，謝某礦又發生了同類事故，反映出瓦斯事故仍在威脅該局的安全生產。因此，“11·27事故並非偶然。同類事故的發生暴露了通風瓦斯管理是該局安全生產的薄弱環節。從“不安全生產、措施不落實不生產、隱患不整改不生產”的高度03manbetx ，這次事故的發生，說明了某礦務局部分礦井在處理安全與生產之間的矛盾時，沒有堅持在任何情況下，嚴格執行煤炭部一再重申的“以風定產”原則，尤其是在礦區經濟困難時期，不自覺地放鬆了對安全工作的嚴格管理和嚴格要求，沒能把瓦斯超限作為事故進行嚴肅追查和嚴肅處理。煤炭部製定的礦區瓦斯綜合治理方案不能按計劃實施，導製了這次瓦斯爆炸事故的發生。鑒於潘三礦的特大瓦斯爆炸事故處理尚未結案，建議煤炭部一並考慮給予處分。
五、 建議防範措施
1． 牢固樹立安全第一的思想，正確處理好安全與生產的關係，真正把安全工作擺在首要位置。
2． 進一步落實煤炭部製定的總工程師責任製。凡技術方向問題必須征求礦總工程師的意見。如：4312（3）工作麵上風巷使用的FSWZ—11B型礦用塑料外電機抽出式局扇，必須由總工程師負責編製安全措施，並組織有關人員會審報批後，方可安裝使用。
3． 嚴格堅持“瓦斯超限就是事故”的原則，嚴格瓦斯管理製度。總工程師應對“一通三防”向全麵的責任，對通風瓦斯日報，應按《煤礦安全01manbetx 》第154條規定由本人審閱。
4． 井下的供電應按《煤礦01manbetx 》第470條規定堅持瓦斯電和風電閉鎖。
5． 堅持“以風定產“原則，按《煤礦01manbetx 》第110條規定做到合理分配礦井風量，對風量不足的采掘工作麵，采取有效措施，擴大通風能力，保證風量滿足需要。對提高通風有困難，風量仍不能滿足需要的采掘工作麵，嚴禁超能力生產。突出礦井必須先抽後采，先抽後掘，嚴禁在通風安全無把握的狀況下組織生產。
6． 進一步提高對瓦斯災害的認識，從礦務局的實際出發，狠抓基礎工作，不斷摸索規律，找出符合實際、切實可行的瓦斯治理措施，加大瓦斯治理力度，從根本上扭轉重特大瓦斯事故多次發生的被動局麵。
7． 加強職工的安全教育培訓，進一步提高職工的安全意識，促進監督檢查工作，狠反“三違”，加大隱患整改力度，及時消除重大事故隱患。
附件：某礦務局謝某礦“11·27”瓦斯爆炸事故調查組名單（略）。
某礦務局謝某礦“11·27”
瓦斯爆炸事故調查組
一九九七年十二月十日
謝某礦“11·27”事故礦務局有關責任者處分建議
1． 鄒承健，某礦務局局長，負責全局行政工作。在潘三礦“11·13”特別重大瓦斯事故發生半個月內，謝某礦又發生同類事故，通過調查、03manbetx ，認為謝某礦“11·27”事故的發生並非偶然，反映了某礦務局沒有真正在思想上吸取近幾年來幾起重、特大瓦斯爆炸事故的沉痛教訓，對安全工作的思想認識不高、采取的措施不力、管理工作不到位、製度執行不嚴格、幹部作風不紮實、安全教育培訓質量不高等因素是分不開的。結果導致了潘三礦“11·13”事故發生14天後，又發生了謝某礦“11·27”瓦斯爆炸事故，作為礦務局安全生產第一責任者，對這次事故負有主要的領導責任。根據煤炭工業部“關於依法加強煤礦安全管理實現1997年全國煤礦安全生產穩定好轉的決定”（煤安字[1997]第1號）的規定，建議給予行政撤職處分，並建議給予黨內撤職處分。
2． 王金鎔，某礦務局黨委書記，對黨的安全生產方針和安全措施落實負監督責任。謝某礦“11·27”事故發生前10天，全麵主持礦務局的黨政工作。因此時，正處於工作交接、配合潘三礦“11·13”事故調查組的調查工作和處理事故善後工作及編製災後恢複生產的措施，而潘三礦“11·13”事故調查於11月25日才結束，對製定的措施還未來得及實施。對謝某礦“11·27”事故，負有一定的領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。
3． 唐正凱，某礦務局副局長，負責經營管理工作。潘三礦“11·13”事故發生前臨時負責礦務行政全麵工作，對潘三礦“11·13“事故負領導責任。潘三礦”11·13事故的，負責全局停產整頓工作，對謝某礦“11·27”事故負有一定的領導責任，建議給予行政降級處分。
4． 王楚光，某礦務局副局長，負責“一通三防”綜合治理示範工程，直管通風處、瓦斯治理辦公室，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27”事礦負有業務領導責任，建議給予行政降處分。
5． 袁亮，某礦務局總工程師，負責礦務局技術工作，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27”事故負有技術領導責任，建議給予行政降級處分。
6． 孔令昌，某礦務局安監局長，負責礦務局安全監察工作，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27事故負安全監察不力責任，建議給予行政記大過處分。
7． 於爾海，某礦務通風副總工程師，兼通風處處長，對潘三礦“11·13”事故後的謝某礦“11·27”事故負一定領導責任，建議給予行政記大過處分。
某礦務局謝二局“11·27”
瓦斯爆炸事故調查組
一九九七年十二月十日
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