11.27特別重大瓦斯煤塵爆炸事故調查

199×年×月×日12時9分，某煤礦井下發生瓦斯煤塵爆炸02manbetx.com ，死亡110人，4人下落不明，直接經濟損失約976萬元。
02manbetx.com 發生後，國家有關部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關領導非常重視，先後趕到現場，積極組織搶救和善後工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯合02manbetx.com 調查組，經過認真調查、取證、03manbetx ，現已查明02manbetx.com 的經過，查清事故原因，分清了責任，提出了防範措施。
經過調查，現已確認這是一起重大責任事故。
一、礦井概況
某煤礦位於大同市西北30公裏，雲崗石窟以北11公裏處，距新榮鎮10公裏。
該礦1983年建井，1985年開始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會以晉煤資開發字(1985)第499號文頒發了《煤炭資源開發許可證》。1989年1月省煤炭資源管理委員會經過重新審查發給《采礦許可證》，證書號：采證字(1989)第021001號，批準井田麵積1.45平方公裏，地質儲量2787.4萬噸，井田西部與戶部鄉小梁溝煤礦相接。允許開采侏羅紀2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對湧出量5.598立方米／噸，絕對湧出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數33．47％～35．7％，屬強爆煤塵。1990年8月省計委以晉計基燃字(90)第630號文批準擴建設計任務書，擴建總投資控製在495萬元。
1990年10月經市煤炭設計室進行擴建工程初步設計，礦井生產能力由12萬噸／年增至21萬噸／年，設計總概算115.6萬元，采礦許可證注明礦山規模30萬噸／年。擴建工程1991年2月動工，1993年10月竣工驗收，1995年生產原煤53萬噸，實現利潤1244871．04元，實際上交鄉企業總公司利潤1783517.50元，1996年區給鄉下達原煤生產任務57萬噸，郭家窯鄉政府給該礦下達承包指標生產原煤42萬噸，1～10月份實際生產原煤42萬噸，上交鄉利潤1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現有從業人員410人，其中：國家正式幹部2人，礦招農民管理人員44人，外包312人。設礦長1名，副礦長4名，機電負責人1名，管理科室8個。1996年3月20日，郭家窯鄉人民政府與東村煤礦簽訂了目標承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經公證。
該礦采用斜井開拓，主井筒斜長540米，傾角19°，副井筒斜長524米，傾角21°，在井田內已開一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜並貫通，利用舊井回風。現采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，隻剩下1個盤區，布置1個掘進，2個回采工作麵。現主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60米，通過6個暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個盤區生產，布置9個掘進，5個回采工作麵。采用刀柱和倉房式采煤方法，煤電鑽打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點柱支護，回柱放頂，三班作業。
運輸方式采用11.4千瓦調度絞車1噸U型礦車進工作麵運輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車雙鉤串車提升。
礦井采用中央並列抽出式通風，主井進風，副井回風。主扇型號2K58—N018—25，電動機功率為75千瓦，額定風量1800立方米／分，實測風量2260立方米／分，井下實需風量5464立方米／分，礦井無備用主扇和備用電機。井下共有風橋8座，密閉200多道，掘進工作麵采用局扇通風，井下共有17台局扇，其中使用7台。通風線路長，下行通風。
防塵係統是1993年申請靜壓灑水滅塵改造工程項目，1994年1月山西省煤炭廳立項，項目總投資60萬元(其中：省撥50萬元，10月份到位，自籌10萬元沒有落實)，由大同市煤炭局設計室設計，地麵完成200立方米蓄水池，整個係統沒有全部建成正常使用(已通過驗收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無隔爆設施。
供電由上深澗區域變電所引6千伏至礦地麵變電所，地麵變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90台絞車(11.4千瓦81台，25千瓦9台)，17台局扇和17台煤電鑽。
二、事故經過
1996年11月27日早班工人7時陸續到井口，沒有召開班前會，采掘工分別進入10個掘進工作麵和7個回采工作麵作業，絞車工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進入工作崗位。7時30分，生產副礦長李某組織召開調度會議，安排機電負責人劉某某解決礦車不足問題，李某和安全副礦長周某某等人下井進行安全大檢查。會後，8時20分，李某、周某某和技術科長許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作麵，沒有發現異常情況。在到9號斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見煤，我先去那裏看看”，隨後升井。周某某和許某某先後檢查了9號暗斜井、l號暗斜井，均未發現問題。12時6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時9分，一聲巨響，井下發生爆炸，主井口砌镟全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門被衝開。
事故發生後，省長，副省長，省政協，煤炭部副部長，勞動部副部長，監察部、高檢院、全國總工會及省市有關部門領導及時趕到現場，指揮搶險。某市全力以赴，及時成立搶險指揮部，6支礦山救護隊投入搶險救災工作。在搶險指揮部的統一組織指揮下，184名礦山救護隊員排除各種困難，經過248小時的連續作戰，於12月7日，基本完成了搶險救災任務。
三、事故原因
1．3#煤層11號斜暗井5號貫眼回柱放頂，使采空區高濃度瓦斯不斷湧入北順槽，北順槽正、副巷間無隔風閉牆，風流短路，巷內局扇無風筒，全巷處於無風、微風、循環風狀態，6號貫眼至工作麵35米處於盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開關，電火花引爆瓦斯，進而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發生的直接原因(見技術報告)。
2．通風、瓦斯、煤塵、機電管理混亂，“一通三防”工作沒有落到實處。
礦井總風量不足，通風線路長，盤區之間有角聯巷道，風流紊亂，通風設施不齊全，質量差，存在風流短路、跑漏風、串聯風、循環風。井下作業點多，局扇數量不足，使用不當，時停時開，工作麵處於微風、無風作業。
瓦斯檢查製度不落實，瓦斯檢查員嚴重不足，存在空班漏檢現象，沒有嚴格執行“一炮三檢”，11號暗斜井回收煤柱工作麵瓦斯濃度超限，沒有記錄，瓦斯檢查流於形式，礦井無瓦斯監控報警設施，沒有配備自救器。強爆煤塵沒有采取綜合防塵措施，靜壓灑水係統沒有按規定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，隻有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴重，未能及時衝洗，沒有隔爆設施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車不能同時運行，機電設備失爆嚴重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點多，沒有“三大保護”。
這是造成事故發生的主要原因。
3．超設計能力、超負荷開采，不尊重科學，不按客觀規律辦事，盲目生產，導致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規章製度不能落到實處，職工安全教育培訓不落實，多數特殊工種未能做到持證上崗，工人流動性大，職工素質低，對外包工隊管理不善，以包代管。下井前不召開班前會，入井登記不嚴，現場管理混亂。這是造成事故發生的重要原因。
5．鄉、區、市有關領導和有關部門貫徹國家有關煤礦安全生產方針政策不夠，對該礦安全生產管理不嚴，監督、檢查、指導不力，重生產，輕安全，產出多，安全投入少，這也是造成事故發生的原因之一。
四、事故責任03manbetx 及責任者處理意見
1．裴某某 郭家窯鄉副鄉長兼東村煤礦礦長和礦黨支部書記，全礦安全生產第一責任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒有認真執行有關煤礦安全生產規定，超設計、超負荷組織生產，導致礦井總風量嚴重不足、瓦斯積聚、不能及時排除，使工人長期在微風、無風的環境中作業。瓦斯檢查員嚴重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流於形式，工人卜井不配備自救器，沒有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴重，許多規章製度沒有落到實處，對職工安全教育培訓不夠，多數特殊工種未能持證上崗，對包工隊組織管理不嚴，對這起事故的發生負有直接責任。建議追究刑事責任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長；事故當天是值班礦長。對礦井總風量嚴重不足，風流短路，跑風、漏風，局扇沒有風帶，時停時開，工作麵微風、無風，井下積塵嚴重等重大隱患，沒有采取有效措施督促解決。當班下井安全大檢查時，沒有履行好自己的職責，對存在的重大隱患聽之任之，對這起事故的發生負有直接責任。建議追究刑事責任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產副礦長。沒有認真執行煤礦安全生產的有關規定，沒有搞好“一通三防”工作，在組織生產過程中，不考慮礦井總風量，編製、審定作業01manbetx ，盲目布置采掘工作麵，超負荷生產，致使工人長期在微風、無風環境中作業。在當班安全檢查時，對瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風設施質量低等問題，沒有采取果斷措施予以解決，對這起事故發生負有直接責任。建議追究刑事責任。
4．劉某某 東村煤礦機電負責人。沒有認真履行自己的職責，對井下變壓器容量不足以致局扇、絞車不能同時運行，長期不予解決，井下機電設備管理十分混亂，失爆嚴重，無“三大保護”，電工帶電檢修機電設備，對這起事故的發生負有直接責任。建議追究刑事責任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處負責人)。負責采掘工作麵的安全生產管理和招用工人，沒有認真履行出煤合同規定的職責和義務，未執行煤礦“三大01manbetx ”和礦安全生產規章製度。在組織生產過程中，井下電工經常帶電作業，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無風帶。未按規定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，隻顧掙錢，不管工人生命安危，長期讓工人在危險環境中違章冒險作業，對這起事故的發生負有直接責任。建議追究刑事責任。
6．王 某 某鄉黨委副書記。分管煤礦安全工作，對礦上超設計生產帶來的礦井總供風量不足及上級主管部門和鄉裏組織的安全檢查中，發現的“一通三防”、機電管理等隱患沒有引起高度重視，沒有拿出具體解決辦法，也沒有組織煤礦整改。對該礦配備不懂煤礦機電業務的劉占國擔任機電負責人和工人不按規定培訓，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問題，沒有認真督促煤礦解決，對這起事故的發生負有主要領導責任。建議撤銷鄉黨委副書記職務。
7．李 某 某鄉鄉長、鄉黨委副書記，全鄉安全生產第一責任人，重效益，輕安全，按上級指標超設計能力下達生產任務和利潤指標。對該礦存在的重大事故隱患，沒有針對性製定整改辦法，也沒有督促煤礦整改解決，對這起事故的發生負有重要領導責任。建議撤銷鄉長、鄉黨委副書記職務。
8．宋某某 某鄉黨委書記。對黨的安全生產方針貫徹落實不力，沒有處理好安全與經濟效益的關係，對礦上反映的風量不足問題，沒有很好地督促解決，對這起事故的發生負有重要領導責任。建議撤銷鄉黨委書記職務。
9．郭 某 某區煤炭局總工程師兼副局長。分管“一通三防”和礦井質量標準化管理工作，對該礦超設計能力生產造成的礦井風量嚴重不足、防塵措施不到位的問題指導、監督不力。在1996年10月標準化礦井初步驗收時，未按程序進行，而是按照7月份的檢查評分填寫申報，對驗收工作不嚴肅，對這起事故的發生負有重要領導責任。建議撤銷總工程師、副局長職務。
10．劉 某 某區煤炭局安監局長。作為全區煤炭行業安全監察工作負責人，安全檢查時，對該礦老問題、老不改現狀沒有采取有力措施督促、幫助整改，對這起事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
11．楊某某 某區煤炭局局長。作為全區煤炭主管部門領導，沒有認真履行自己的職責，對職工安全教育和特殊工種培訓工作抓得不紮實，特別是對東村煤礦長期超設計能力生產，沒有很好貫徹“以風定產”規定，對礦井環節能力嚴重不配套沒有引起重視和解決，對這起事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
12．白某某 某區副區長，分管全區煤炭工作，對全區煤炭安全生產工作落實不夠，對區煤炭局領導不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對超設計能力、超負荷開采，帶來各環節能力不配套、以包代管等問題，沒有引起足夠重視。對這起事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
13．董某某 某區代區長(1996年7月17日上任)。由於上任時期短，工作還未熟悉。對煤礦安全生產工作重視不夠，沒有很好督促分管副區長、有關部門和鄉政府抓好煤礦安全生產工作。對這起事故的發生負有領導責任。建議給予行政警告處分。
14．徐某某 某區區委書記(任職5個月，原任區長)。貫徹落實黨的安全生產方針力度不夠，沒有處理好安全和生產的關係，對郭家窯鄉黨委、政府和區煤炭局要求不嚴，督促不夠，對這起事故的發生負有領導責任。建議給予黨內警告處分。
15．劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專項工程的竣工驗收，在設施不完善的情況下通過驗收，致使該礦防塵灑水設施不能正常使用，對這起事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
16．倪某某 某市煤炭局局長。作為行業主管部門主要領導，對煤炭安全生產的法律、指令貫徹落實不夠，對鄉鎮煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓工作重視不夠，對鄉鎮煤礦的整頓工作領導不力，對新榮區煤炭局安全工作中存在的問題指導不夠，對這起事故的發生負有領導責任。建議給予行政警告處分。
17．張 某 某市副市長。分管工業工作，對鄉鎮煤礦安全基礎工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質差等影響煤礦安全生產的問題，采取的措施不夠得力，對這起事故的發生負有一定領導責任。應向大同市委、市政府寫出書麵檢查。
大同市人民政府，對安全生產方針、政策貫徹落實不夠，對鄉鎮煤礦的整頓措施不力，對鄉鎮煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產等安全生產問題，沒有采取得力措施組織、督促有關部門從根本上加以解決。應認真吸取教訓，向省政府寫出書麵檢查。
五、防範措施
1．全省各級政府及有關部門，要認真吸取這次事故教訓，樹立安全第一的思想，認真貫徹落實《礦山安全法》、《煤炭法》以及有關安全生產法規，依法辦礦，處理好安全與生產，安全與效益的關係。要立即開展鄉鎮煤礦整頓，製定嚴格的整頓、驗收標準，不準搞形式，走過場，堅持誰驗收，誰負責的原則，驗收合格方準生產。
2．搞好煤礦“一通三防”工作，加強機電設備管理，防止重大事故發生。礦井必須有完整獨立的通風係統，實現機械通風，並配備兩套同等能力的主風機(包括備用電機)，提高通風設施質量，合理安裝使用局扇，並派專人看管，保證采掘工作麵有足夠的風量。嚴格瓦斯管理，建立健全瓦斯報審製度，配足瓦斯檢查員，配備瓦斯監控裝置和自救器，堅持“一炮三檢”，認真填寫瓦斯記錄簿和記錄牌板，不得空班漏檢。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水係統，配備粉塵檢測儀，定期測塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險的礦井，必須按規定設置隔爆設施。加強防火和電氣設備管理，消滅引爆火源，嚴禁帶電作業，嚴禁明火明電照明、明打點，礦井供電係統必須裝置“三大保護”。
3．以風定產，嚴禁超負荷生產。要認真核定礦井生產能力，按設計規範開采，確保煤礦的安全投入。
4．理順煤炭管理體製，煤礦按規定職責到位，切實發揮作用，加強礦山安全機構的建設，充實人員，配齊裝備。
5．改革鄉鎮煤礦用工製度，規範用工管理辦法。鄉鎮煤礦用工必須依法辦理用工手續，加強勞動組織管理，堅決取締包工頭和個人承包，鄉鎮煤礦用工管理必須製度化、規範化。
6．監督煤礦企業嚴格執行法律、法規，完善煤礦內部管理機製，改變經營方式，強化現場安全管理，認真解決安全生產中的問題：建立健全各種行之有效的規章製度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強職工培訓教育，特殊工種做到持證上崗。
7．各級政府和有關部門要各司其職，各負其責，加強對煤礦企業的監督管理，發現問題及時采取強有力的措施督促解決。搞好安全技術指導和服務工作。
8．東村煤礦在恢複生產前，必須製定安全技術施工方案並報市煤炭局、勞動局，批準後方可施工：恢複工程結束後，必須經市煤炭局、勞動局驗收，合格後方準恢複生產。