失職釀造的悲劇

2003年4月16日17時18分，漣源市七一 煤礦石壩井—160m水平老水倉擴容掘進工作麵發生水害 02manbetx.com ，造成在2322工作麵作業的16人窒息死亡、1人失蹤。 02manbetx.com 發生後，國家 煤礦 安全監察局、湖南省委省政府對 02manbetx.com 搶救工作高度重視。國家局副司長李萬疆親臨現場，指導搶救工作；省委書記楊正午、代省長周伯華做出重要指示，要求不惜一切代價，搶救被困職工。副省長許雲昭率省 安全生產監督 管理局局長謝光祥、副局長嚴寅初、省煤炭工業局副局長張八旬等連夜趕到現場，並自始至終堅守在第一線，指導 02manbetx.com 搶救工作。湖南 煤礦 安全監察局婁底辦事處同時開展協助搶救和事故調查前期工作。 5月8日，湖南 煤礦 安全監察局依照《 煤礦安全監察條例》的規定，經湖南省人民政府同意，組成了以湖南煤礦安全監察局副局長嚴寅初為組長，省監察廳、省公安廳、省總工會、省煤炭局和婁底市人民政府及有關部門為成員單位的聯合調查組。5月12日，事故聯合調查組聘請專家對事故原因進行技術鑒定。 事故聯合調查組按照尊重科學、注重事實的原則，通過現場勘察、調查取證和技術鑒定，查清了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了事故防患 措施，並對事故責任者提出了處理建議，確定這是一起典型的責任事故。 礦井基本情況 七一煤礦位於漣源市鬥笠山鎮石壩村境內，距婁底市17公裏，距漣源市29公裏。七一煤礦現有石壩、工農兩個井，事故發生在石壩井。石壩井於1984年11月建井，1987年投產，礦井 設計年生產能力9萬噸。 七一煤礦屬漣源市地方國有煤礦，全民所有製經濟性質。生產副礦長朱永懷是石壩井安全生產目標 管理責任人。該礦采礦許可證於2002年12月20日由湖南省國土資源廳核發，煤炭生產許可證於2002年12月28日由湖南省煤炭工業局核發，營業執照於2001年8月18日由漣源市工商行政 管理局核發。礦長陳有餘持有《礦長資格證》。 石壩井田礦井水文地質條件複雜。井田位於鬥笠山礦區北部向斜收斂端,與恩口向斜相毗連，地勢向北漸趨低緩，全井茅口灰岩、香泉山灰岩組成向斜外圍之地表分水嶺。井田內茅口灰岩為強含水層，賦存於龍潭組之下，距主采Ⅱ煤層一般4-8m，與煤層之間無隔水層，含水層水位較高，且岩溶裂隙十分發育。井田內北東走向及西北走向斷層共7條，由於斷裂存在，使茅口灰岩水逕流條件良好。礦井最大湧水量924m3／h，正常湧水量497m3／h。 七一煤礦設置了礦長、生產礦長、技術主管等 管理人員，設置了生產科、安監科、機電科等管理機構。生產礦長是石壩井安全生產目標責任人，技術主管分管石壩井技術管理工作，礦設科室直接參與石壩井的安全、生產、經營活動。石壩井下設生產連隊，連隊配備隊長、班長等安全生產管理人員。 事故經過及搶險過程 4月16日中班，采煤三隊正常組織生產，15時30分，由隊長周克輝在進班室召開班前會，並布置了當班的安全生產工作。值班長李佑凡對作業人員進行分工。當班19人作業，其中-100水平絞車房絞車司機1人、—100水平推車工1人、-t60水平推車工1人、一上山掘進2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、運材料6人。聶清文為當班安監員。 17時18分，正在—100水平推車的劉獻平突然聽到一聲沉悶的響聲，看到從—160水平老水倉方向衝出黃 泥和水，黃泥和水數分鍾內將巷道堵住，井下停電。他一邊大喊“突水了!快跑!”一邊往九石門下山方向跑，跑到—100水平，碰到了絞車司機李誌雄。劉獻平告訴他：“快點去打電話，-160水平穿水了”。李誌雄立即向礦調度室報告：“-160水平穿水了!快來救人!”然後，劉獻平、李誌雄、劉建國3人一起跑到十二石門下山，試圖通知其他們返回九石門，遇到了前來搶救的礦、隊領導，並一起參加搶救。20時30分，劉獻平等3人撤出地麵。 采煤三隊19名作業人員和1名安監人員計20人，除劉獻平、李誌雄、劉建國3人安全撤出外，其餘17人下落不明。 事故發生後，七一煤礦向有關領導和單位作了報告，並請求婁底市、漣源市、漣邵礦業集團礦山救護隊增援。同時，成立了以礦長陳有餘為首的現場搶救搶揮部，組織人員進行搶救。 20時45分，婁底市、漣源市礦山救護隊先後到達七一煤礦，並於20時55分下井偵察。 23時，成立了以副省長許雲昭為核心，湖南省安全生產監督管理局局長謝光祥、婁底市委市政府領導、漣源市委市政府領導參加的事故搶救指揮中心；成立了由婁底市副市長王善明任組長的事故搶救領導小組。 事故搶救指揮中心通過深入井下察看災情、調查事故基本情況、查閱煤礦原始資料，迅速製訂了搶救方案。決定同時采取掘進、排水、打鑽三套搶救方案 一是由-100水平十一石門內掘進一條下山直通被困人員的所在巷道。從17日淩晨1時起，每班40人作業，工作4小時，每天六班不間斷掘進。掘進巷道時遇到了巷道坡度大、斷麵小、掘進方向變化大，又遇到斷層必須破岩前進等困難。22日16時與被困人員所在巷道貫通，共掘進41．13米，其中岩巷9．9米。 二是在十二石門下山安裝排水設備，試圖將23采區-160大巷積水排幹，營救被困人員。從17日12時30分第一台水泵開始抽水，相繼投入4台水泵進行強排，排量由160m3／h增至260m3／h。 三是從-100m水平向被困人員所在巷道打鑽孔，試圖通過鑽孔向被困人塤輸送氧氣和食物。從18日上午9時開鑽至20日15時，累計進尺17．3m，其中岩孔14．7m，其進度遠遠達不到營救的需要，20日停止鑽進。 補掘巷道與被困人員所在巷道貫通後，漣邵礦業集團、婁底市、漣源市三支礦山救護隊於22日19時55分，從新掘的巷道進入2322工作麵，20時40分救護隊報告，發現16人窒息死亡、1人下落不明。24日，漣源市礦山救護隊再次進入2322工作麵偵察，大工朱付健仍未找到，估計被埋在突出的黃泥之中。 此次事故直接經濟損失151萬元。 事故原因 此次“4·16”水害特大傷亡事故突出黃泥和水約2400m3，淹沒巷道約400m，-160水平的運輸大巷、水倉及泵房均被黃泥填滿，積水最高淹至—135m標高。事故聯合調查組經過調查 03manbetx ，認定本次事故的原因如下： 直接原因。一是七一煤礦石壩井水文地質條件複雜。區內Ⅱ煤層底板普遍發育茅口灰岩。茅口灰岩為富含水層，與煤層間距4-6米。茅口灰岩中岩溶裂隙發育，水力連通條件好，岩溶往往成串珠狀存在，岩溶內呈半充填或全充填狀態，充填物主要為黃泥和水、—160m水平老水倉擴容掘進工作麵位於富含岩溶裂隙的茅口灰岩之中。 二是施工中未采取探水 措施，誤穿了溶洞。-160水平老水倉無擴容 設計；擴容掘進工作麵無作業 01manbetx 、無 安全技術 措施；擴容巷道施工過程中沒有堅持“有疑必探、先探後掘”的探放水原則，沒有采取探水 措施及時掌握巷道前方岩溶裂隙情況，施工中誤穿了充填大量黃泥和水的溶洞。 三是發現突水突泥預兆後，沒有采取有效措施排除事故隱患，也沒有停止受水害威脅的所有作業區域內的生產。 四是2322采煤工作麵沒有形成2個安全出口。2322工作麵隻有-160水平西大巷一石門1個安全出口，致使突水突泥後，封堵了2322工作麵的安全出口，造成在2322作業的采煤三隊17名礦工(包括安監員1人)中16人窒息死亡、1人失蹤。 間接原因。一是七一煤礦安全、生產、技術管理混亂。在 安全管理上，沒有製定健全的安全生產規章 製度和隱患排查 製度，沒有製定安全生產事故應急救援 預案；在生產組織上，23采區在沒有形成全負壓通風、沒有形成2個安全出口的情況下，違規安排了其他巷道的施工，造成2322工作麵生產人員過分集中；在技術管理上，七一煤礦石壩井沒有編製礦井年度災害預防和處理 計劃、23采區無 設計、2322工作麵無作業 01manbetx 、-160水平老水倉擴容掘進工作麵無作業 01manbetx 及探水措施、23采區生產巷道未測量填圖。 二是沒有認真吸取事故教訓。23采區下部車場及大巷均布置在茅口灰岩中，巷道掘進時遇岩溶裂隙極易發生突水突泥事故。2002年12月19日，23采區東大巷遇溶洞突水，導致—160水平大巷被淹，全礦停產。2003年2月21日，-160水平東大巷暗下山上部車場，遇溶洞突泥，堵塞巷道60餘米。這兩起性質嚴重的非傷亡事故出現之後，七一煤礦沒有組織對事故進行調查、沒有對責任者進行處理、沒有采取防止事故重複發生的措施。 三是沒有認真整改上級監管部門提出的事故隱患。2003年4月7日，婁底市煤炭局副局長蘇長初帶領生產科有關人員和漣源市煤炭局副局長張順輝等人對七一煤礦石壩井進行了防治水專項檢查。檢查後提出了“探放水無專用鑽機、無年度防治水規劃”等9條事故隱患，向七一煤礦下達了《煤礦重大安全隱患處理通知單》。七一煤礦接此通知後，沒有購置探放水專用鑽機在-160水平老水倉擴容掘進工作麵探水前進，沒有按照要求停產整頓，也沒有向漣源市煤炭局提出驗收申請而擅自組織生產。漣源市煤炭局也沒有跟蹤，督促七一煤礦按要求進行整改。 四是事故隱患排查不力。漣源市煤炭局、七一煤礦各級領導與安全生產管理人員，沒有及時發現並消除石壩井—160水平老水倉擴容掘進工作麵沒有實施探放水措施、2322工作麵無2個安全出口等重大事故隱患。 五是安全監管不力。漣源市人民政府沒有組織有關部門對七一煤礦進行嚴格的安全生產檢查，沒有及時排查存在的重大事故隱患；對召開的防範特大安全事故工作會議，沒有形成紀要下發執行；沒有檢查與督促漣源市煤炭局認真落實安全生產責任製。 責任劃分及處理建議 七一煤礦生產科科長林瓊瑤，明知2322采煤工作麵無作業 01manbetx 、2322采煤工作麵沒有形成2個安全出口、-160水平老水倉擴容掘進工作麵既無作業規程又未實施探水措施等事故隱患，仍然違章指揮生產，對事故負有直接領導責任。根據《中華人民共和國刑法》第134、135條規定，建議移送司法機關追究刑事責任。 七一煤礦副礦長、石壩井安全生產目標管理責任人朱永懷，沒有履行職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，沒有及時實施探放水措施、2322工作麵未形成2個安全．出口等重大事故隱患；未保證安全生產所必須的資金投入，沒有按照婁底市煤炭局4月7日防治水專項檢查提出的事故隱患整改意見及時購買探水設備，確保探水措施的落實，沒有按照監察指令停產整頓，違反了《安全生產法》第17條規定，對事故負有直接領導責任，建議移送司法機關追究刑事責任。 七一煤礦技術主管、分管石壩井技術工作的譚顯輝，沒有履行職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，對事故負有直接領導責任，建議移送司法機關追究刑事責任。 七一煤礦礦長陳有餘，作為法人代表，安全生產第一責任人，沒有履行職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，未保證安全生產所必須的資金投入，沒有按照婁底市煤炭局防治水專項檢查提出的事故隱患整改意見及時購買探水設備，確保探水措施的落實；沒有組織製定健全的安全生產規章 製度、隱患排查 製度和 01manbetx ；沒有組織製定安全生產事故應急救援 預案，對事故負有直接領導責任，建議移送司法機關追究刑事責任。 七一煤礦副礦長、分管機電工作的謝秋發，對這一重大事故隱患既不報告，又不采取積極有效的措施消除事故隱患，對事故負有重要責任，建議給予行政降級和黨內嚴重警告的處分。 七一煤礦安全科科長顏小可，沒有履行安全監督職責，對采掘工作麵無作業規程和 安全技術措施、無年度災害預防和處理 計劃等重大事故隱患，沒有提出監督意見，工作失職，對事故負有重要責任，建議給予行政撤職和黨內嚴重警告的處分。 七一煤礦副礦長、工農井主要負責人劉江和，事故後，編製《漣源市七一煤礦石壩井2003年度災害預防處理 計劃措施》、《2322工作麵作業規程》、《23采區-160m水倉掘進作業規程》等技術文件，弄虛作假，將編製時間分別提前到2003年1月5日、2003年1月10日、2003年3月20日，企圖隱瞞事故真相。違反了《煤礦安全監察條例》第46條規定。根據《企業職工獎懲條例》第11、12條規定，建議給予行政記過的處分。 對漣源市煤炭局局長、黨組副書記劉武鬆，比照《國務院關於特大安全事故行政責任追究的規定》第14條的規定和根據《中國共產黨紀律處分條例》第108條規定，建議給予行政降級和黨內嚴重警告的處分。對分管安全工作的漣源市煤炭局副局長龔建懷，煤炭局安監大隊副大隊長張加升，建議給予行政記大過的處分。對分管生產、技術工作的漣源市煤炭局副局長張順輝，煤炭局安監大隊隊長李仲才，煤炭局生產技術股股長張建新，煤炭局生產技術股高級 工程師黃存才，建議給予行政記過的處分。 分管工業的漣源市副市長陳奉文，對事故負有領導責任。比照《國務院關於特大安全事故行政責任追究的規定》第14條規定，建議給予行政警告的處分。