某造紙廠中毒事故分析
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一、企業概況
某市造紙廠建於1971年6月，為集體所有製。企業注冊資金71．3萬元，廠長、法人代表孫某。企業現有淨資產325餘萬元，職工103人。主要生產設備有：2400型、1760型造紙機各1台、鍋爐(4t)2台，變壓器(630KVA)2台。主要產品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產能力為13000t。
二、02manbetx.com 經過
02manbetx.com 發生在2400型造紙機生產箱板紙時用的麵漿池。漿池(橢圓形，高2.5m)的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開1個O.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口，池內設有攪拌機、抽漿泵。根據生產工藝流程，在生產箱板紙過程中需加入硫酸鋁、鬆香膠等化工原料。
2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發現抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應有2人在場，並且要係好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此後謝某找廠長反映情況，未找到，隨即回到車間，發現周某、胡某2人不見了，並發現紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時，杜某、戚某、俞某先後下池救人，都沒有上來。隨後廠長孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續下池救人，下池後也沒有上來。在場的其他職工都不願再下去，孫某就叫別人給自己係上繩子下去救人，下池後即刻昏迷，被人拉上來，並被迅速送往醫院搶救。
02manbetx.com 發生後，有關部門立即趕赴現場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經醫院搶救無效死亡。
三、02manbetx.com 原因
經調查組調查，確定事故的原因是：
(1)周某、胡某不聽領導勸告，在沒有任何防護措施的情況下，冒險作業，擅自進入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發生。
(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故後果的進一步擴大。
(3)企業安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構，安全管理人員不到位；沒有建立健全和落實安全生產責任製；沒有製定必要的安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，沒有製定事故應急救援預案；也沒有對職工進行安全知識培訓，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。
(4)有關政府部門對該廠安全生產監管不力，沒有實施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防範措施。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．若由你來調查這起事故發生的有關事實，你應該收集哪些方麵的情況。
3．事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。
參考答案：
1．中毒和窒息。
2．按照《企業職工傷亡事故調查03manbetx 規則》中的有關規定，調查事故發生的有關事實有：
(1)事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況。
(2)使用的材料：必要時進行物理性能或化學性能實驗與03manbetx 。
(3)有關設計和工藝方麵的技術文件、工作指令和規章製度方麵的資料及執行情況。
(4)關於工作環境方麵的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風，聲響，色彩度，道路，工作麵狀況，及工作環境中的有毒、有害物質取樣03manbetx 記錄及監測情況。
(5)個人防護措施狀況：應注意它的有效性、質量、使用範圍。
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業對職工的安全培訓情況。
(8)其他可能與事故致因有關的細節或因素。
3．(1)和(2)為直接原因，(3)和(4)為間接原因。
