河南山金礦“3.7”一氧化碳中毒事故分析報告

2001年3月7日16時20分左右，三門峽靈寶市義寺山金礦五坑發生特大CO中毒02manbetx.com ，造成10人死亡，21人中毒，直接經濟損失61萬元。經調查查證，這是一起CO中毒特大責任02manbetx.com 。

一、礦井概況
　　靈寶市義寺山金礦係地方國營礦。生產能力為日采選礦石175噸，屬國家中二企業。 1994年，尹莊鎮嶽渡村委在義寺山金礦礦區界外1300m、嶽渡村南200m處開挖坑口(嶽渡坑口)。同年，該村越界與義寺山金礦五坑口7中段打穿。在1997年小秦嶺金礦區礦山治理整頓中，靈寶市礦山治理整頓指揮部責令義寺山金礦在嶽渡村坑口內1000m處將巷道炸毀。1998年，嶽渡村再次將坑口扒開，並於1999年又與義寺山金礦8中段打穿，造成義寺山金礦停產1個多月，後經靈寶市黃金辦等單位協調，由嶽渡村開采430-485m標高段的礦石，時間截止到2000年9月30日。期滿後，因雙方再次發生爭執，於2000年11月，在靈寶市黃金局協調下，義寺山金礦與嶽渡村就五坑口和日處理100噸礦石的選廠達成《抵押租賃合同》，合同規定由義寺山金礦為嶽渡村提供5中段主運輸巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷區域之間(即標高455-350m)探采權。同時啟用已關閉的非法坑口嶽渡巷。嶽渡村向義寺山金礦繳200萬元，負擔義寺山金礦98名職工工資及福利，時間至2001年11月10日。嶽渡村因資金不足，又將坑口和選廠交村委主任馬長江經營，馬長江除履行合同規定條款外，還向嶽渡村繳10萬元。2000年11月15日，馬長江又將上述區域采掘工程發包給陝西省山陽工程處(無法人資格)。
　　二、02manbetx.com 及搶救經過
　　2001年3月6日晚9點左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業的12名工人，發現巷道內有少量煙氣從嶽渡巷方向漂來，受其影響，民工出現頭暈體軟，輕度中毒症狀，隨即返回地麵，向民工隊負責人王中會(02manbetx.com 中死亡)彙報了情況。其他4人在9中段工作，因風鑽有足夠新鮮風供應未受其影響。與此同時，井下電路跳閘，送不上電。王中會騎摩托車到嶽渡口與馬連寶(嶽渡村村民、負責看護嶽渡坑口)一同進嶽渡巷查找故障，發現巷道內約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經半小時撲救，將冒頂著火段外側明火撲滅。
　　3月7日上午民工隊主管生產負責人樊景超(事故中死亡)到井下派完活後，帶領民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往嶽渡巷查看火情。下午4時中班上班後，民工隊另一管生產的負責人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情後未返回地麵，隨即帶領民工汪文華(樊景超的內弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到嶽渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，嶽渡巷內已進入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國印(事故中死亡)發現後，通過電話報告了在地麵的王中會。王中會立即帶領3名民工下井尋找。
　　此前，井下4點班工人上班途經嶽渡巷與8中段之間的暗斜井時，鮑開朝(民工、風鑽手)CO中毒暈倒，當班工人馬上用礦車把他送到地麵。同時在井下展開搶救工作。
　　3月7日下午4時30分左右，井下第一名CO中毒民工鮑開朝被搶救出井。井下發生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30餘名民工救人心切，盲目入井開展搶救。同時，嶽渡村五坑口負責人之一閻社召一麵派人到醫院取氧氣袋並請求救援，一麵親自開車到靈寶市消防隊報警。17時50分左右，靈寶市醫院急救中心兩輛救護車，6名醫護人員趕到五坑口，對CO中毒人員實施搶救。18時03分，靈寶市消防大隊趕到現場，簡單了解情況後於18時15分向110報警。同時，組織消防隊官兵立即投入搶救工作。18時40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護車送往醫院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發平、孫國印4人死亡。其餘16人經搶救脫險。
　　靈寶市110報警服務台接報後，立即報告靈寶市委、市政府。18時50分左右，靈寶市四大班子領導和公安、勞動、黃金等職能部門相繼趕到事故現場，立即製定緊急救護方案，對救護工作進行了統一部署，遏製了民工盲目營救的混亂局麵。隨後，組織28名消防戰士由1名民工帶隊分三組連環保險下井偵察。到達8中段平巷西段，未發現死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO中毒，被其他消防戰士搶救返回地麵，經搶救脫險。20點30分，三門峽市委、市政府領導和有關部門負責人也趕到現場，聽取現場搶救情況彙報後，因對井下情況不明，為避免傷亡事故擴大，立即決定任何人不得進入事故礦井。同時指示，調動三門峽市礦山救護隊開展井下救護工作。
　　三門峽市煤管局礦山救護隊於3月7日23時左右接報後，救護隊王來法副隊長帶領6名救護隊員於3月8日淩晨2時30分趕到事故現場(救護隊書記盧寶民和隊長李建民隨後乘吉普車趕到)。查看了圖紙並聽取事故情況後，於3時左右由王來法帶領全體救護隊員入井偵察。在嶽渡巷暗斜井絞車平台以東240m左右發現第一具屍體，再向東180m左右範圍內相繼發現5具屍體。隨後，又向東偵察300m左右，未發現傷亡人員。
　　救護隊員下井後，嶽渡村副主任嚴居剛找到義寺金礦礦長王玉紅，協商如何瞞報這起事故，最後達成一致意見。5時30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護情況，途中王玉紅向李建民表達了這種請求。李建民表示同意，並指示救護隊員把6具屍體留在井下。救護隊員將6具屍體移放到連接嶽渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平台處。這6具屍體分別是王中會、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護隊員返回地麵後，李建民按照嚴居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現場的李少白、張世忠副市長和有關部門的領導彙報偵察情況時，隱瞞了井下發現6具屍體這一事實。為此，嶽渡村多付救護隊6000元。
　　三、事故原因
　　1、經營方嶽渡村及直接承包人馬長江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發生的首要原因。
　　2、嶽渡巷長年失修，750m沙卵石構造段部分木支護腐朽，導致冒頂；冒落岩石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點兩側5-8m巷道上部沙石冒落，致使通風不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產生、聚集，並向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。
　　3、民工缺乏安全知識，盲目無序地進行搶救，是這起事故傷亡擴大的直接原因。
　　4、經營方嶽渡村及直接承包人馬長江無安全資質，不具備安全生產條件，對礦工不進行安全知識教育、培訓，特種作業人員無證上崗，安全生產製度不健全，是這起事故發生的管理原因。
　　5、義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。
　　6、靈寶市黃金礦山管理部門主持協調礦山企業，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒有安全生產資質的嶽渡村經營；聽任嶽渡村將經營權轉讓給村長馬長江，進而馬長江又將礦山采掘工程發包給既無法人資格，又無安全生產資質的民工隊，也是這起事故的管理原因。
　　7、靈寶市在發展地方經濟中，忽視安全生產。受地方保護主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業秩序整頓成果，聽任在整頓中已被取締的非法礦井重新啟用，違法開采；聽任個體礦主違反國家規定進行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產秩序出現新的混亂局麵。近年來江總書記、中央、省委、省政府領導就安全生產問題做的一係列重要批示，在靈寶市貫徹落實的不徹底。特別是洛陽“12.25”特大火災事故之後，仍未引起足夠重視，在曆次安全大檢查中未能消除事故隱患，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未能及時製止。以上問題是這起事故深層次管理原因。
　　四、整改措施
　　1、立即取消義寺山金礦與嶽渡村簽訂的抵押租賃合同。
　　2、徹底停用嶽渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。
　　3、義寺山金礦五坑口必須建立獨立的、完善的通風係統，對井下巷道工程和采掘設備、設施進行一次全麵維修，建立健全各項安全規章製度和安全生產責任製，達到安全生產條件後方可恢複生產。
　　4、義寺山金礦恢複生產前，要按規定對礦山職工進行全員培訓，特種作業人員應通過有關部門培訓，經考試合格後持證上崗。
　　5、黃金礦山安全生產管理部門和監督部門要盡職盡責，加強黃金礦山安全管理和監督，要鞏固黃金礦山礦業秩序整頓成果，督促黃金礦山對事故隱患進行整改，實現安全生產。
　　6、靈寶市應對本地區礦山采掘工程承包單位和個人進行全麵清理整頓，堅決取締不具備安全資質的施工隊伍。
　　7、認真貫徹國家關於職工傷亡事故報告規定，及時、如實上報傷亡事故，杜絕瞞報現象的發生。 ]
　　8、立即在三門峽市範圍內組織一次非煤礦井通風管理專項檢查。所有非煤礦井必須實行機械通風；必須配備技術人員，並由其及時調整通風係統，調節風量並繪製全礦通風係統圖；必須配備檢測井下空氣成分的儀器並建立健全檢測製度。
　　9、靈寶市要從這起事故中吸取教訓，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強硬措施永久關閉非法礦井，避免死灰複燃。在黃金礦山管理工作中要嚴格執行國家關於黃金礦產開發的有關規定，取締個體礦山。在安全生產管理工作中要認真貫徹黨和國家安全生產方針政策，采取有力措施製止黃金礦山安全生產出現混亂局麵，杜絕重、特大傷亡事故發生。
　　五、對這起事故的反思
　　透過這起事故，我們發現礦山安全監督管理部門也存在一定責任，盡管未受到處分，也應從中吸取教訓。其一，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未加製止。其二，沒有認真開展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發包給沒有安全資格的施工單位，這一現象在靈寶泛濫成災。其三，對靈寶市的支柱行業黃金礦山一直存在的自然通風問題，從來未加製止和整改。其四，對省經貿委年初發出的《關於進一步加強非煤礦山安全生產工作的通知》貫徹不力。特別沒有按通知要求開展通風和頂板管理安全檢查，對義寺山存在的事故隱患一無所知。從客觀上講，靈寶市勞動部門安全科僅有2人，開展多項業務，礦山監督人員嚴重不足，無力全麵開展工作。但以上不作為行為也是絕對不容發生的。由此，不難發現，機構建設和人員配備的重要性。這一問題如果在下步機構改革中得不到解決，加強監督管理將成為一句空話。