阜新孫家灣煤礦2.24事故分析報告

2005年2月14日15時01分，遼寧省阜新礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱阜礦集團公司）孫家灣煤礦海州立井發生一起特別重大瓦斯爆炸02manbetx.com ，造成214人死亡，30人受傷，直接經濟損失4968.9萬元。

02manbetx.com 發生後，黨中央、國務院極為重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理、黃菊副總理和華建敏國務委員作出重要批示。國務委員華建敏、國務院副秘書長尤權及有關部委主要領導組成國務院工作組抵達02manbetx.com 現場，指導搶險救災工作和組織02manbetx.com 調查工作，並看望了事故中的受傷人員、慰問了參加搶險的救護隊員。2月22日，國務院又派出以監察部部長李至倫為組長的事故責任處理小組趕赴現場，指導事故調查處理工作。

　　2月15日，依照國家有關法律法規，並報經國務院同意，成立了以原國家煤礦安全監察局局長王顯政為組長，遼寧省人民政府省長張文嶽、監察部副部長陳昌智、全國總工會書記處書記張鳴起、原國家煤礦安全監察局副局長趙鐵錘、遼寧省人民政府副省長劉國強為副組長的國務院遼寧省阜新礦業（集團）有限責任公司孫家灣煤礦海州立井“2.14”特別重大瓦斯爆炸事故調查領導小組。2月17日成立了由國家煤礦安全監察局、監察部、全國總工會和遼寧省人民政府及有關部門負責人參加的國務院遼寧省阜新礦業（集團）有限責任公司孫家灣煤礦海州立井“214”特別重大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），並聘請7名專家組成專家組協助事故調查。最高人民檢察院也派員參與了事故調查工作。

一、事故單位概況

　　阜礦集團公司於2002年6月13日組建，注冊地為阜新市，屬省管國有企業，現有職工44424人，獨立核算單位48個，其中生產礦井8對，核定年生產能力為895萬噸，2004年煤炭產量為961萬噸。該公司的前身阜新礦務局始建於1949年1月1日。

　　孫家灣煤礦海州立井位於遼寧省阜新市南10公裏，隸屬於阜礦集團公司，原為五龍礦東風井，於2000年5月由遼寧省煤炭工業局批準成立海州立井，2001年11月原國家經貿委批準海州煤礦技改立項，該項目於2002年轉為國家發展改革委改擴建項目，設計能力為150萬噸/年。2003年11月遼寧省煤炭工業局核定海州立井年生產能力為90萬噸。2003年4月28日該井與孫家灣礦斜井合並，合並後礦井名稱為阜礦集團公司孫家灣煤礦海州立井，年設計能力為150萬噸；合並後直至事故發生時，孫家灣煤礦總工程師、安全監察處處長等職位並未精減，實行“一崗雙職”。由於孫家灣煤礦煤炭資源枯竭，2004年沒有核定生產能力。2003年5月16日遼寧省煤炭工業局對海州立井核發了煤炭生產許可證，設計能力為150萬噸/年；2004年12月29日國土資源部對海州立井核發了采礦許可證，生產規模為150萬噸/年，但截至事故發生時，孫家灣煤礦海州立井改擴建工程尚未竣工。2004年孫家灣煤礦生產原煤148.8萬噸，其中海州立井生產95.1萬噸，2005年海州立井安排原煤年生產計劃145萬噸，1月份生產原煤15.5萬噸。

　　海州立井井田走向1.8公裏，傾斜寬1.14公裏，麵積2.05平方公裏，現工業儲量6656萬噸，可采儲量3222萬噸。可采煤層4組。井田內主體構造為背向斜構造，局部與褶曲相伴生。海州立井采用立井單水平下山開拓方式，水平大巷為-357米水平，采煤方法為走向長壁式，回采工藝為綜合機械化放頂煤和炮采放頂煤開采。現有2個生產采區，即331采區和242采區，全井共有2個采煤工作麵和3個掘進工作麵。

　　海州立井通風方式為中央並列抽出式，總入風量為4705立方米/分鍾，總回風量為4957立方米/分鍾，孫家灣斜井擔負海州立井部分風量。海州立井絕對瓦斯湧出量為23.01立方米/分鍾，相對瓦斯湧出量為137立方米/噸，屬高瓦斯礦井。井下有移動抽放泵3台，瓦斯傳感器26台，多功能斷電儀15台，對井下采掘工作麵及硐室進行監測監控，礦井瓦斯監控係統型號為KJ75。

　　事故發生地點為3316準備工作麵的架子道。該架子道是3316掘進工作麵的回風道，平巷15米，斜巷50米，於2004年9月23日開始施工，2004年11月4日與3316風道貫通。事故地點為平巷段，設計斷麵為10.2平方米，采用錨杆、錨網錨索聯合支護。事故當班為鐵法包工隊在此作業，有1台40T型刮板輸送機、1台JH－8型回柱絞車、3台正在運行的開關和1台照明信號綜合保護裝置。

　　事故當班下井人員分布及傷亡情況：242采區入井人員66人，受傷2人；3315工作麵入井156人，死亡104人，受傷14人； 3316工作麵入井73人，死亡73人；331采區東部區域入井119人，死亡35人，受傷10人；斜井區域入井59人，無人員傷亡；其他區域入井101人，死亡2人，受傷4人。

二、事故發生及搶救經過

　　2005年2月14日15時03分，孫家灣煤礦調度室接到海州立井調度室彙報：“井下可能出事了！”礦調度立即向礦總工程師曹榮春等領導報告，並按照程序逐級進行了上報。當時判斷可能在井下331采區發生了瓦斯爆炸事故。

　　15時25分，礦調度室向局調度室彙報，請求救護隊救援，同時向井下另一個采區即242采區發出緊急撤離人員的通知，並組織各區隊做好搶險救災準備，派人到井下調度室設置警戒，防止撤離人員誤入災區。接到事故報告，阜礦集團公司立即啟動了重特大事故應急救援預案。15時50分，阜礦集團公司救護大隊接到事故通知後，立即調動5個救護小隊趕赴事故礦井，隨即又組織3個備班小隊相繼到達事故礦井。遼寧煤礦安全監察局礦山救援指揮中心共調動省內10個救護小隊，先後在災區救出傷員16名，發現遇難者197人，設置臨時風牆4處。截止21日23時55分，事故搶險救護人員在3316回風道冒頂處發現最後一名遇難礦工，搶險救災工作基本結束，共發現214名遇難礦工。

　　接到事故報告後，遼寧省委書記李克強當即對搶救工作提出明確要求，遼寧省人民政府省長張文嶽、副省長劉國強連夜趕赴現場，組織指導事故搶險救災和善後工作。經省、市兩級黨委、政府及阜礦集團公司的努力，整個善後處理工作平穩、有序。

三、事故性質及原因

　　（一）事故性質

　　經過對事故原因的調查03manbetx ，認定這是一起責任事故。

　　（二）直接原因

　　衝擊地壓造成3316風道外段大量瓦斯異常湧出，3316風道裏段掘進工作麵局部停風造成瓦斯積聚，瓦斯濃度達到爆炸界限；工人違章帶電檢修架子道距專用回風上山8米處臨時配電點的照明信號綜合保護裝置，產生電火花引起瓦斯爆炸。

　　（三）間接原因

　　1．孫家灣煤礦海州立井改擴建工程及礦井生產技術管理混亂。超能力組織生產，造成采掘接替嚴重失調，331采區在無采區設計的情況下進行作業，采區沒有專用回風巷，采區下山未貫穿整個采區，邊生產邊延伸；該礦擅自修改設計，增加在3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷開口掘進3316風道，使3315綜放工作麵與3316風道掘進麵沒有形成獨立的通風係統，違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》的規定,這是造成災害擴大的主要原因。

　　2．孫家灣煤礦海州立井“一通三防”、機電管理混亂。外包工隊井下特殊工種長期違規無證上崗，違章帶電檢修電氣設備。瓦斯監控係統維護、檢修製度不落實，井下瓦斯傳感器存在故障，地麵瓦斯監控係統聲音報警功能出現故障長達4個月，沒有進行維修，致使事故當天不能發出聲音報警。該起事故中產生火源的照明綜合保護裝置入井前未進行檢驗，致使假冒MA標誌的機電設備下井運行。

　　3．孫家灣煤礦海州立井勞動組織管理混亂，缺乏統一、有效的安全管理製度。在2003年7月1日至2004年3月31日期間，該礦在沒有審查外包工隊有關手續的情況下，兩次與外包工隊簽訂了勞務合同。2004年4月1日後，該礦在與外包工隊沒有續簽合同的情況下，非法使用外包工隊，且以包代管；事故當班入井人數574人，井下多工種交叉作業現象嚴重。

　　4．孫家灣煤礦海州立井安全管理混亂。該礦配備有自救器和便攜甲烷監測儀，但基本無人佩帶；擔任礦生產值班任務的安監科科長擅自離開工作崗位，直至發生事故才回到工作崗位；瓦斯監控值班室值班人員及有關負責人，在瓦斯監控係統報警後長達11分鍾時間內，沒有按規定實施停電撤人措施；防治衝擊地壓部門沒有嚴格執行防治措施中的取屑次數規定，未能做好預測預報工作；孫家灣煤礦安監部門對海州立井管理中存在的重大安全隱患監督檢查不力。

　　5．阜礦集團公司及孫家灣煤礦重生產、輕安全，片麵追求經濟效益，忽視安全生產管理。集團公司在孫家灣煤礦改擴建工程尚未竣工的情況下，2005年為該礦下達超能力生產計劃，在該礦沒有采區設計的情況下，對該采區的采煤工作麵設計進行了審批，並對有關部門下達的限期整改等指令不及時進行組織落實。集團公司購買的照明信號綜合保護裝置因進貨管理不嚴，未能發現是假冒偽劣產品。

　　6．遼寧省煤炭工業局未認真落實安全第一、預防為主的安全生產方針，未能正確履行工作職責。對阜礦集團公司的安全生產管理不力，對孫家灣煤礦海州立井改擴建工程疏於管理；對孫家灣煤礦海州立井2005年超能力組織生產監管不力；沒有認真落實2003年5月遼寧省政府領導針對遼寧煤礦安全監察局提交的《關於阜新礦業集團公司安全情況的報告》作出的批示；對阜礦集團公司存在重大安全隱患，未有效組織檢查整改。

　　7．遼寧煤礦安全監察局遼西分局（原阜新辦事處）在監察執法工作中，對孫家灣煤礦的安全監察不到位；對海州立井331采區無設計、沒有采區專用回風巷、采區未形成完整的通風係統和該礦擅自修改設計增加3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷、使之未形成獨立的通風係統等事故隱患，督促整改不到位。

四、責任認定及處理建議

　　（一）已移交司法機關處理人員

　　1. 滿樹欣，中共黨員，孫家灣煤礦工資科科長，負責與鐵法、溫州外包工隊簽訂合同、核定外包工隊人員工資。在與外包工隊簽訂勞務合同過程中，未認真審核外包工隊手續便與其簽訂了勞務合同；2003年1月至2005年2月，收受兩個外包工隊的賄賂款共計8.64萬元人民幣。現已移交檢察機關處理。建議給予開除公職、開除黨籍處分。

　　2. 朱占林，孫家灣煤礦鐵法外包工隊隊長。在沒有施工資質和相關手續的情況下，為了承攬孫家灣煤礦井下作業工程，偽造公章兩枚、委托代理書一份，與該礦簽訂了勞務合同；對本隊下井作業人員長期違規作業、無證上崗等問題管理不力。因涉嫌偽造公司、單位印章罪，公安機關已作出取保候審處理。

　　（二）建議移交司法機關處理人員

　　1. 宋加木，孫家灣煤礦礦長、黨委委員，全礦安全生產第一責任人。未認真貫徹落實安全第一、預防為主的方針；重生產、輕安全，安全生產管理混亂；在331采區無設計的情況下，違規組織生產，擅自決定開掘聯絡巷；在未認真審核外包工隊手續的情況下與外包工隊簽訂了勞務合同，長期使用外包工隊進行井下施工作業，勞動組織管理混亂。2004年4月1日後，在與外包工隊沒有續簽合同的情況下，非法使用外包工隊；對“一通三防”、機電管理中存在的安全隱患未能有效組織整改，工作嚴重失職，對事故的發生負有主要責任。建議移交司法機關處理。

　　2. 陸彥，中共黨員，孫家灣煤礦安監處安檢科科長，負責安檢科全麵工作。對該礦井存在的諸多安全隱患問題監督檢查不力，工作嚴重失職；對下井人員長期不攜帶自救器和便攜儀的問題不製止、不處罰；發現井下無證電工違章進行作業的情況後，沒有進行製止；2005年2月14日，作為當日生產值班領導，擅離職守，帶領本科室當班人員外出喝酒，直至事故發生後，才回到工作崗位，對事故的發生負有主要責任。建議移交司法機關處理。

　　對上述人員待司法機關作出處理後，建議由當地紀檢監察機關及企業及時給予相應的黨紀和行政處分。

　　（三）建議給予黨紀、行政處分人員

　　1. 王玉龍，中共黨員，孫家灣煤礦通風區副區長，負責瓦斯監測工作。對孫家灣煤礦瓦斯監控係統維護工作監管不力；對地麵瓦斯監控係統檢修、維護不及時，在其聲音報警功能出現故障長達4個月的時間內沒有督促解決，工作失職，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　2. 柴祥，孫家灣煤礦通風區區長、黨支部委員，負責通風區全麵工作。事故發生前在瓦斯監控中心，在瓦斯超限的情況下，指揮、處置不當，沒有按01manbetx 要求及時向礦調度室報告，並采取必要的措施，貽誤了處置時機，工作嚴重失職，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　3. 杜海新，中共黨員，孫家灣煤礦安監處安檢科科長，負責海州立井的安全生產監督檢查工作。沒有認真履行監管職責，工作失職。對海州立井的安全監督檢查不力；對下井人員長期不攜帶自救器和便攜儀的問題沒有製止和處罰；對井下作業人員違規從事電工作業的問題監管不力，曾在井下發現鐵法隊作業人員宋金文等經常攜帶電工工具，但從未對其持證情況進行核實，也未向分管領導彙報，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　4. 孫昌洲，中共黨員，孫家灣煤礦機電科科長，負責對全礦機電設備、設施安全檢查等工作，分管礦機電區、機電隊。對鐵法外包工隊井下機電管理混亂監管不力；未對鐵法外包工隊工人經常違規從事井下電工作業的問題進行管理，工作失職，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　5. 魏九江，孫家灣煤礦防治衝擊地壓辦公室主任，負責該礦衝擊地壓防治工作。對衝擊地壓的危險性認識不足，沒有嚴格落實《331采區綜合防治措施》中取屑次數的規定，未能認真做好預測預報工作，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政降級處分。

　　6. 張建華，中共黨員，孫家灣煤礦安全監察處處長，負責全礦地麵安全監督檢查和安全培訓工作。對該礦安全培訓工作管理不力；對外包工隊井下從業人員、特種作業人員的崗前培訓和持證情況不掌握，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　7. 安德明，孫家灣煤礦安全監察處處長、礦黨委委員，負責全礦井下安全監督檢查工作。沒有認真履行監管職責，對井下安全監管不力，工作失職；對該礦擅自修改設計，增加3315皮帶道與3316風道之間聯絡巷的問題，沒有提出整改意見；未能發現井下作業人員無證從事電工作業和331采區勞動組織不合理的問題；對下井人員長期不攜帶自救器和便攜儀的問題沒有製止和處罰，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　8. 王玉學，中共黨員，孫家灣煤礦副礦長，負責生產準備工作。對鐵法外包工隊的井下掘進施工管理不力；對該隊工人從事特殊工種作業情況沒有進行過檢查，未能發現該隊工人長期違規、無證從事井下電工作業的問題，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　9. 張傑，中共黨員，孫家灣煤礦副礦長，負責“一通三防”工作。沒有認真履行職責，對孫家灣煤礦“一通三防”工作管理不力，工作失職；對瓦斯監控係統的使用、維護監管不力；未能有效解決通風和瓦斯治理方麵存在的安全隱患；對下井人員長期不攜帶自救器和特殊工種人員不攜帶便攜儀的問題失察；對該礦斜井長期將自救器發放到個人自行管理的問題沒有采取有效措施進行糾正，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　10. 王海清，孫家灣煤礦副礦長、黨委委員，負責全礦的生產指揮、調度和管理工作。對該礦井下勞動組織不合理，多工種交叉作業的問題管理不力，工作失職；對調度管理工作監管不到位；對井下礦工長期不攜帶自救器、特殊工種人員不攜帶便攜儀的問題沒有采取措施予以糾正，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　11. 申雲合，中共黨員，孫家灣煤礦副礦長，分管全礦機電安全管理工作。工作失職，對外包工隊在機電管理方麵以包代管；對該礦機電部門未能認真履行職責的問題督促檢查不力；對外包工隊特殊工種無證上崗、長期進行井下作業的問題失察，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　12. 侯雲翮，中共黨員，孫家灣煤礦總工程師，負責全礦“一通三防”、防衝擊地壓、防排水等方麵的技術工作。工作失職，在負責采掘施工設計中，對該礦331采區進、回風巷的設計未貫穿整個采區，延伸不到位；在組織修改孫家灣煤礦海州立井改擴建施工中，沒有按設計要求組織331采區專用回風道的施工項目；對衝擊地壓危險性重視不夠，防治衝擊地壓工作存在漏洞，在接到該礦3316外風道2005年2月4日至7日鑽屑值超限報告後，沒有安排再次打鑽取屑，進一步對衝擊地壓的危險進行檢測，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　13. 曹榮春，中共黨員，孫家灣礦總工程師，負責生產計劃、采掘設計等工作。工作失職，在3315采煤工作麵和3316準備工作麵風道之間聯絡巷的開掘過程中，參與研究並組織安排生產技術科進行修改設計，未按規定報批便組織施工；對331采區沒有專用回風巷和進、回風巷未貫穿整個采區、延伸不到位問題，沒有提出整改意見；明知集團公司下達的2005年生產計劃(145萬噸)會造成采掘關係嚴重失調，未提出調整意見，仍然超能力組織生產，致使采掘關係嚴重失調、多工種交叉作業，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　14. 王龍國，孫家灣煤礦黨委書記。沒有認真履行職責，對本單位貫徹執行安全第一的方針監督檢查不力；對所屬部門和人員履行職責情況監督不力；對幹部職工安全思想教育工作不到位，存在薄弱環節，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

　　15. 沈洪濤，阜礦集團公司物資分公司采購部業務員，負責綜合保護裝置的采購。在為孫家灣煤礦購買照明信號綜合保護裝置過程中，未按規定進行驗收，沒有發現綜合保護裝置是假冒偽劣產品，便直接發往孫家灣煤礦使用（該綜合保護裝置是導致本次事故發生的火源點），對事故的發生負有主要責任。建議給予留用察看一年處分。

　　16. 朱濤，阜礦集團公司通風處處長。對孫家灣煤礦在“一通三防”工作方麵存在安全隱患的問題監督檢查不力；在2004年12月份到該礦檢查時，發現3315和3316兩個工作麵之間的聯絡巷影響形成獨立通風係統的問題，沒有提出整改意見；明知在組織修改孫家灣煤礦海州立井改擴建施工中，沒有按設計要求組織331采區專用回風道的施工項目，未采取任何措施；對該礦瓦斯監控係統管理使用中存在的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級處分。

　　17. 許平，阜礦集團公司生產技術部副主任兼生產技術處處長、黨支部書記，負責生產計劃、采掘進度的製定和審查等工作。明知孫家灣煤礦海州立井2003年核定生產能力為90萬噸/年，在改擴建工程尚未竣工和礦井開拓準備進尺欠賬嚴重的情況下，2005年為該礦擬定年度生產計劃145萬噸，由於超能力組織生產，造成采掘關係嚴重失調，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　18. 白爾坤，阜礦集團公司安全監察局副局長兼監察處處長、黨支部書記，負責集團公司下屬礦井安全監督檢查工作。工作失職，對孫家灣煤礦的安全監察不力；沒有組織開展過對井下作業人員攜帶自救器、甲烷便攜儀情況的檢查；對該礦機電、通風管理混亂和通過3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷開口掘進3316風道、331采區多工種交叉作業等問題監督檢查不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　19. 孫凱，中共黨員，阜礦集團公司安全監察局局長，負責集團公司安全監察全麵工作。對孫家灣煤礦的安全監察不力，履行職責不認真；對該礦機電、通風管理混亂和通過3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷開口掘進3316風道、331采區多工種交叉作業等問題監督管理不到位；對孫家灣煤礦安監部門業務指導不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　20. 朱光宗，中共黨員，阜礦集團公司副總工程師，負責通風技術管理工作。對孫家灣煤礦在通風和瓦斯治理方麵存在的安全隱患和集團公司通風處在技術管理方麵存在的問題監督管理不力；對該礦采區沒有形成完整通風係統、3315和3316兩個工作麵沒有形成獨立通風係統問題以及瓦斯監控係統管理使用中存在的問題監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　21. 關群，中共黨員，阜礦集團公司副總工程師，負責準備、設計和防衝擊地壓等工作。生產技術管理工作不力；在明知孫家灣煤礦海州立井331采區無設計的情況下，對該礦的采煤工作麵設計進行了審批，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　22. 宋景春，中共黨員，阜礦集團公司總工程師（2004年6月任職），負責技術、準備和改擴建等工作。在組織修改孫家灣煤礦海州立井改擴建施工方案中，沒有按設計要求組織331采區專用回風道的施工項目；明知孫家灣煤礦海州立井改擴建工程尚未竣工、礦井開拓準備進尺欠賬嚴重、采掘關係嚴重失調，但對集團公司為該礦下達的超能力生產計劃未提出調整意見，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　23. 張德輝，阜礦集團公司副總經理、黨委委員，負責生產和機電管理等工作。在孫家灣煤礦海州立井改擴建工程尚未竣工和礦井開拓準備進尺欠賬嚴重的情況下，重采輕掘，超能力組織生產，造成采掘關係嚴重失調，致使331采區采掘巷道布置不合理和勞動組織混亂；對機電管理部門在對孫家灣煤礦井下機電管理上沒有認真履行職責的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　24. 梁金發，阜礦集團公司董事長、總經理、黨委副書記，中共阜新市委常委，全國人民代表大會代表。作為集團公司安全生產第一責任人，未認真貫徹落實安全第一、預防為主的方針，重生產，輕安全，安全管理不力；在該礦采掘關係嚴重失調的情況下，超能力下達生產任務；對孫家灣煤礦存在的嚴重安全隱患問題監督管理不力；對有關職能部門沒有認真履行職責的問題失察，工作嚴重失職，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分，並建議按程序免去其董事長職務。

　　25. 王平，阜礦集團公司黨委書記、副董事長，集團公司安全思想教育第一責任人。沒有認真貫徹落實安全第一、預防為主的方針，安全思想教育工作不力，對外包工隊的安全思想教育存在死角；特別是對孫家灣煤礦幹部不認真履行職責和管理混亂的問題監督管理不力；對該礦合並後長期一崗雙人、職責不清的問題沒有及時督促解決，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

　　26. 李景田，遼寧省煤炭工業局副局長、黨組成員、黨總支書記，負責全省煤炭生產、煤礦技術、安全信息管理等工作，分管安全技術處。對阜礦集團公司的安全生產管理工作不到位；對孫家灣煤礦海州立井2005年超能力組織生產的問題不了解，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　27. 李鳳威，遼寧省煤炭工業局局長、黨組書記，煤炭行業管理部門第一責任人。未認真落實安全第一、預防為主的方針；對省管企業阜礦集團公司安全生產管理不力；沒有認真落實2003年5月遼寧省政府領導在《關於阜新礦業集團公司安全情況的報告》中“請鳳威同誌組織對阜新局存在安全問題整改情況進行檢查”的要求；對阜礦集團公司重生產、輕安全的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　28. 潘光弟，遼寧煤礦安全監察局遼南分局局長、黨總支委員，2005年2月前任原遼寧煤礦安全監察局阜新辦事處主任。在任阜新辦事處主任期間，對孫家灣煤礦的安全監察不到位；對海州立井331采區無設計、沒有專用回風巷、沒有形成完整通風係統及采區進、回風巷未貫穿整個采區等問題督促整改不到位；雖然對海州立井通過3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷開口掘進3316風道的問題和該礦要落實防衝措施的情況向礦、集團公司有關領導提出過要求，但沒有繼續跟蹤整改，監察不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　29. 劉國強，遼寧省人民政府副省長、黨組成員，分管工業、國有資產管理、安全生產、質量技術監督等工作。鑒於阜礦集團公司孫家灣煤礦海州立井“2·14”特別重大瓦斯爆炸事故給國家財產和人民群眾的生命安全造成重大損失，在社會上造成很大影響，作為分管工業、安全生產等工作的副省長，對事故的發生負有領導責任。建議給予行政記大過處分。

　　建議責成遼寧省人民政府向國務院做出書麵檢查。

五、防範措施和建議

　　（一）孫家灣煤礦海州立井必須嚴格按照礦井核定的生產能力組織生產，嚴格按照《煤礦01manbetx 01manbetx 》和國家有關規定，加強生產技術和改擴建工程管理，規範采區設計，嚴格按照作業01manbetx 施工，簡化巷道布置，避免采掘不合理。

　　（二）加強“一通三防”和機電管理工作，確保瓦斯監控係統完好運行，做到瓦斯監控係統準確、可靠並在瓦斯超限時能及時有效斷電，加強對特殊工種的培訓，做到持證上崗；建立健全機電設備的進貨、入井檢查和檢修製度，並按照有關製度執行。

　　（三）加強勞動組織管理，製定並嚴格執行好對外包工隊的承包、管理製度,嚴格落實煤礦井下作業的有關規定，控製入井人員數量，杜絕多工種交叉作業。

　　（四）建立健全各種安全管理製度，並采取有效措施保證製度嚴格落實，杜絕井下不攜帶自救器和便攜甲烷檢測儀等違章現象，加強對各工種人員的安全技術培訓，增強職工的安全意識、遵紀守法意識和處理險情的能力，確保煤礦職工生命安全和正常的生產秩序。

　　（五）認真貫徹落實黨的“安全第一、預防為主”的安全生產方針，加大安全投入，嚴格按照有關規定和程序對煤礦的改擴建礦井進行審查和施工。衝擊地壓災害嚴重區域，要積極同有關科研院校或專家進行合作研究，嚴格預測預報製度；采取有效措施充實專業技術人員。

　　（六）遼寧省人民政府及有關部門要認真貫徹落實2005年全國安全生產工作會議精神和《國務院辦公廳關於完善煤礦安全監察體製的意見》（國辦發〔2004〕79號），建立健全煤礦安全生產監管體製，加大煤礦安全專項整治工作，加強煤礦安全監督管理。

　　（七）國家有關部門應牽頭組織有關科研單位，對防止帶電作業的本質性措施進行研究，並研製相關產品，杜絕類似事故再次發生。

　　（八）阜礦集團公司安全欠帳較多、災害嚴重，並被列為全國45戶重點監控對象，建議國家有關部門在技改專項資金中給予重點支持，同時遼寧省人民政府也要加大對煤礦的安全和科技投入，積極扶持和引導煤礦加快技術改造，打造本質安全型煤礦，實現煤礦的安全生產。

　　附件：事故調查組成員名單（簽字表）

　　 國務院遼寧省阜新礦業（集團）有限責任公司孫家灣煤礦海州立井“2.14”特別重大瓦斯爆炸事故調查組

　　二○○五年四月二十日

國家安全生產監督管理總局網