常熟凱蘭公司“10．1”重大死亡事故分析報告

1998年10月1日下午l時45分,常熟凱蘭集團有限公司汙水處理站在對清水池進行清理時發生硫化氫中毒，死亡3人。
　　一、02manbetx.com 經過：
　　公司技術發展部9月28日發出節日期間檢修工作通知，其中一項任務就是要求汙水處理站宋某和周某，再配一名小工於10月1日至l0月3日進行清水池清理，並明確宋某全麵負責監護。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池後，下午l時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐某頭戴防毒麵具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時45分，周某發現徐某沒有上來，預感情況不好，當即喊叫“救命”。這時二名租用該集團公司廠房的個體業主施某、邵某聞聲趕到現場。周某即下池營救，施某與邵某在洞口接應，在此同時，汙水處理站站長宋某趕到，聽說周某下池後也沒有上來，隨即下池營救，並囑咐施某與邵某在洞口接應。宋某下洞後，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內，當宋某挾起周某約離池底50公分高處，叫上麵的人接應時，因洞口直徑小(0.6m×0.6m)，邵某身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵某當即起來，隨後報警“110”。剛趕到現場的公司保衛科長沈某見狀後即報警“119”，請求營救，並吩咐帶氧氣呼吸器。4—5分鍾後，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫院搶救。結果，搶救無效，於當天下午2時50分三人全部死亡。
　　二、02manbetx.com 原因
　　1、直接原因：在清水池內積聚大量超標的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實有效的防護用具，貿然進入池內作業，引起硫化氫氣體中毒，是02manbetx.com 發生的直接原因。
　　2、間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內散發出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反公司製訂的清洗清水池的作業計劃和01manbetx 01manbetx ，在未經多次衝水排汙，沒有確認有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結果造成中毒。二是職工缺乏救護知識。當第一個人下池後發生異常時，第二個人未采取有效個體防護措施貿然下池救人。更為突出的是，當兩人已倒在池內，並已聞到強烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的汙水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下池救人，使事態進一步擴大，造成三人死亡。三是公司和設備維修工程部領導對清水池中散發出來氣體的性質認識不足，不知其危害的嚴重性，同時對職工節日加班可能會出現違章作業，貪省求快的情況估計不足，更沒有意識到違章清池可能造成的嚴重後果，放鬆了教育和現場監督。四是出02manbetx.com 當天，氣溫較高(31℃)，加速池內硫化氫揮發，加之池子結構不合理(長8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上麵隻留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進出口管道)，硫化氫氣體無法散發，造成大量積聚。
　　綜上所述，發生這起事故的主要原因是職工違章操作。
　　三、事故責任和處理建議
l、直接責任：按照該公司《汙水處理站汙水處理治理的暫行規定》，周某是負責汙水處理的運行操作，是直接進行汙水處理的操作工，周某違反01manbetx 01manbetx ，在未經反複衝洗清水池，讓臨時安排清理清水池的雜工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，應負直接責任，但他在營救徐某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。
2、主要責任：作為負責汙水處理日常工作的汙水處理站站長宋某，嚴重失職。他沒有按照公司技術發展部下發的作業計劃和01manbetx 01manbetx 執行，對清洗清水池沒有盡到監護的責任，以致造成這起事故，應負主要責任。但他在營救徐某和周某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。
　3、領導責任：
　　＜l＞主持設備維修工程部全麵工作的副主任雖然按照清理清水池計劃到現場向宋某安排任務，測算工作量，但在具體實施過程中忽視現場安全管理，指導不夠，督促檢查不力，對這起事故應負直接領導責任。建議對其給予行政記過處分。
　　＜2＞總經理和分管安全生產工作的副總經理忽視節日加班期間的安全生產工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對這起事故應負一定的領導責任。建議對其二人分別給予行政警告處分。
　　四、今後防範措施
　　l、要認真吸取深刻教訓，切實加強對安全生產工作的領導，健全各項安全規章製度，修改和完善清理清水池安全01manbetx 01manbetx 。全麵落實各級安全生產責任製，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟。
　　2、加強對塵毒危害治理。今後凡是有塵毒作業的必須進行檢測，達不到國家衛生標準的，要限期整改。
　　3、加強對職工安全生產教育與培訓。重點要突出崗位安全生產培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業危害因素和防護技術及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。
　　4、強化現場監督檢查。凡是臨時作出的生產、檢修計劃，必須製訂安全措施、強化現場監督，明確負責人和監護人，嚴格按計劃和規程執行。

　　5、企業要添置必要的檢測儀器，進入管道、密閉容器、地窯等場所作業，首先了解介質的性質和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強通風置換，正確選擇、帶好個體防護用具，並加強監護。
　　6、汙水處理係統中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。