TYl54M／B—2622號飛機特大飛行事故調查報告
“2·24”特大飛行02manbetx.com
調查組
1999年2月24日，中國西南航空公司TY154M／B—2622號飛機執行成都一溫州SZ4509航班任務，16：30在溫州地區瑞安市閣巷鎮柏樹村外農田裏撞地失事，飛機粉碎性解體。機上旅客50人、空勤組11人(其中飛行人員4人、安全員2人、乘務員5人)全部遇難，正在附近農田勞動的2名村民受輕傷。02manbetx.com
發生後，瑞安市、溫州市和浙江省人民政府領導以最快速度趕赴現場，並派出公安、武警部隊對02manbetx.com
現場進行了有效保護。當晚，民航總局派出以王開元副局長為組長的02manbetx.com
處理小組到達事故現場，部署事故調查和善後處理事宜。
2月25日，根據國務院《關於特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院第34號令)，國家經貿委會同民航總局、公安部、監察部、全國總工會和浙江、四川省組成了事故調查處理領導小組，統一領導事故調查和善後處理工作。事故調查組在現場進行了細致勘察和多方查證，對搜集的有關部件殘骸進行了初步分橋。現場調查結束後，調查組的飛行、適航、記錄器等專業小組對現場獲取的殘骸又進行了實驗03manbetx
，並派人到成都、西安以及俄羅斯進行了地麵試驗、模擬機驗證等取證和03manbetx
研究工作。根據《國際民航公約附件13》的規定，作為航空器的設計製造國，獨聯體航空委員會派代表和技術顧問參加了現場調查，並在記錄器譯碼、地麵試驗等方麵提供了幫助。
目前，事故調查工作已結束。現將具體情況報告如下：
一、事實情況
(一)經過情況
該機14：35從成都雙流機場起飛，航線飛行高度11400米。16：00，飛行高度9600米過德興；16：05，飛行高度7800米過上饒；16：16過雲和。16：19，機組報告高度5700米，請求下降，溫州塔台指揮飛機下降到2100米。16：27，塔台詢問飛機的DME(測距儀)距離，機組回答DME21海裏，塔台指揮下降到場壓高度1200米過東山導航台。16：29：21，機組報告場壓高度1200米過東山導航台，塔台指揮下降到700米建立盲降報告，機組複誦正確。從16：31開始，塔台連續呼叫B—2622飛機，均無回答。艙音記錄截止時間是16：30〞27ˊ。
據現場目擊者反映，飛機在最後墜落階段飛過一排樓房後直衝向地麵，接著一聲巨響後，冒出很高的煙，並伴有火光。
飛機失事位置在瑞安市閣巷鎮柏樹村東北方向約500米的農田裏，位於溫州機場跑道西南端226°方位27公裏處。失事點座標：北緯27.43.07”，東經120°39ˊ27〞。
(二)現場勘察和殘骸挖掘情況
1．地表殘骸分布情況
飛機撞地形成一直徑約15米，深3—4米的坑，周圍濺落的泥塊堆積約2米高。境內有大量的機身碎片及大塊的飛機尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位於坑的中心部位。坑內和附近地區有飛機墜地後著火燃燒的痕跡。左右機冀平直插入坑兩側地裏，在坑的兩側形成兩條溝槽。靠近冀根部溝槽寬約1．5米，向外逐漸變窄，冀尖部溝槽寬約0．5米。兩機冀冀尖後緣露出地麵。溝槽內及前後兩側有大量的機冀碎片。挖掘過程中測量，機冀與地麵夾角為73°。根據兩機冀觸地方位，可推算機頭撞地朝向約為l00°，飛機與航跡夾角約14°。散落物分布在坑周圍東西約450米，南北約300米的範圍內。平尾整流錐位於100°方位距坑邊8米處，整流錐前部破碎，左、右水平安定麵從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾。左水平安定麵和升降舵位於60°方位距坑邊20米處，整個駕駛艙和機身均成碎片，大部分機體碎片及旅客和機組人員的衣物散落在撞地方向的前方和兩側。在撞地點後方兩例，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位於2500方位距坑邊4米處；前輪轂位於270°方位距坑邊10米處；前輪胎位於280°方位距坑邊49米處。
在飛機撞地現場並沿飛機墜落軌跡查看，除撞地時形成的坑及坑周圍的殘骸外，未發現飛機其它觸地或撞障礙物的痕跡，也未發現飛機有其它散落物落下的痕跡。
2．地下殘骸挖掘情況
在坑內距地麵2—5米深處挖出3號發動機的反推裝置3在坑邊發現了水平安定麵升降機構3在機翼撞地處挖出了部分折斷的襟翼蝸杆。從坑內挖掘出左、右主起落架及部分輪胎。在坑內距地麵7—8米深處先後挖出輔助動力裝置(TA—12A)、3號發動機、1號發動機及反推裝置和2號發動機；在發動機主殘骸附近還挖掘出了嚴重破損的發動機風扇、低壓壓氣機、附件機匣等。
對發動機殘骸03manbetx
，根據渦輪葉片和高壓壓氣機轉子葉片變形特點判斷，飛機撞地前2號和3號發動機處於有功率狀態。殘骸情況證實，1號和3號發動機反推機構處於關閉狀態(注：2號發動機無反推機構)。從水平安定麵升降機構蝸杆的伸出長度驗證，水平安定麵在儀表指示0°位置。根據襟翼蝸杆的伸出長度和在機艙殘骸區發現的襟翼操縱手柄位置，確定襟翼處於收上位置。根據起落架折斷處折痕和斷裂開裂特點判定，折斷方向是由前向後，證明飛機撞地起落架處於放出位。
在坑內還挖掘出飛行數據記錄器(FDR)和艙音記錄器(CVR)。飛行數據記錄器外形基本完好，但分解後發現磁帶斷為3段，內部有少許油液，並發現飛機失事航段數據記錄不好，不能用常規的譯碼方法得到數據，因而將數據記錄器送往獨聯體航空委員會譯碼。艙音記錄器損壞嚴重，殼體變形破裂，內部有大量油液，磁帶多處斷開。經清洗處理並進行分磁道轉錄，經有關技術人員反複辨聽，認為記錄內容可以作為03manbetx
事故的基本依據。
3、操縱係統殘骸的搜尋和檢查
駕駛艙艙音中的信息顯示飛機俯仰操縱係統出現故障與失事有直接聯係，因此調查組重點對飛機俯仰操縱係統部件進行仔細查找和檢查，先後找到升降舵操縱係統舵機、助力器、搖臂、支座和拉杆等殘件。檢查中發現位於垂直尾冀上部的搖臂(件號為154．00．5301．135，以下簡稱135搖臂)的異常情況。該搖臂是三角搖臂，中間為固定支點，上端通過0拉杆與升降舵助力器相連接，下端通過π3拉杆與駕駛杆的俯仰操縱相連接，連接的方法應是螺栓、花螺母加開口銷連接。但發現的0拉杆與搖臂的連接未使用花螺母加開口銷的連接方法，而是使用自鎖螺母連接，同時發現135搖臂與π3拉杆的連接脫開(未能找到連接135搖臂與π3拉杆的螺栓和螺母)，135搖臂上與π3拉杆連接耳片處有嚴重磨傷痕跡。
(三)飛機及維修情況
1．飛機情況
機型：TY154M
出廠日期：1990年8月
出廠序號：846
總飛行時間：14135小時34分
總起落次數：7748次
大修後共飛行5186小時15分／2808次起落(規定大修後可使用7500飛行小時／3000次起落/5個日曆年時限，以先到為準)。
2．動力裝置情況
發動機型號：Π30KY／154
發動機序號：
1號發動機序號為59128812445，總使用時間13121小時30分／6852次循環，最後一次翻修後使用4626小時41分／2463次循環(規定翻修後使用時限5000小時／2610次循環)。
2號發動機序號為59249012439，總使用時間4145小時37分／2026曆次循環。最後一次翻修後使用550小時09分朋2次循環(規定翻修後使用時限為5000小時／2610次循環)。
3號發動機序號為591489012423，總使用時間6771小時53分／3428次循環。最後一次翻修後使用84小時53分／以次循環(規定翻修後使用時限為5000小時／2610次循環)。
3．維修情況
(1)飛機的定期檢修完成情況
該機大修出廠後於1998年10月29日完成Ⅲ3型定期檢修工作，於1998年12月30日完成11型定期檢修工作,並按時完成各次B型檢修工作。
(2)適航指令(AD)完成情況及服務通告(SB)執行情況
涉及該機的有關適航指令到期的均按要求完成,對要求定期重複執行的項目均列入該機的維修方案中。
調查時尚有一份適航指令未完成，原因是規定完成的期限未到。此指令為《CAD94——MULT——13R1營運中運輸類飛機座艙內部設施阻燃和發煙性的規定》，完成期限為1999年12月31日。
涉及該機的服務通告(SB)共收到157份。西南航空公司工程部門對所有的服務通告進行評估，確定選用其中的139份。調查時已執行了115份，另外24份因尚未到期而未執行。未選用的18份服務通告均不涉及飛機操縱係統和機體結構。
(3)失事前飛機、發動機維修工作情況
根據1999年2月3日發動機試車記錄單和1999年2月13日的發動機振動檢查工作單記錄，飛機所裝3台發動機均處於正常工作狀態；1999年以來飛行記錄本中也沒有重大故障記錄。
該機無保留故障及保留項目，所有時控件均在控製時限內。
(4)失事前一天飛機維修情況和失事當天飛機放行情況
2月23日，B—2622號機執行成都～廣州～成都～深圳～成都航班任務，飛行7小時13分鍾。飛行後機組未在飛行記錄本上反映飛機故障，隻口頭反映飛機“側向穩定有時接不通”。機務人員完成航後的例行檢查工作後，更換了自動駕駛儀橫向操縱組合件(BY—65)，更換後通電檢查正常。
2月24日，機務人員完成了航前的檢查和維護工作，飛機技術狀態合格，符合適航要求，按規定簽字放行。
(5)油料檢查情況
經檢查，1999年以來該機的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術標準的要求。當天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術標準要求。
(四)飛行組技術和身體情況
1．技術情況
機長姚福臣，1962年6月出生。持航線運輸正駕駛執照，執照號碼：AP397428，執照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。總飛行時間4054小時24分，其中TY154飛機飛行時間1962小時24分，飛行理論考試和技術檢查成績優良，技術符合要求。
副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線運輸正駕駛執照，執照號碼：AP397421，執照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。總飛行時間4190小時，其中TY154飛機飛行時間3690小時。飛行理論考試和技術檢查成績優良，技術符合要求。
飛行機械員郭樹銘，1948年10月出生。持飛行機械員執照，執照號碼：FE397452，執照有效期自1998年11月至1999年10月31日。總飛行時間16373小時26分；其中TY154飛機飛行時間2781小時07分。飛行機械理論考試和技術檢查符合要求。
飛行領航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領航員執照，執照號碼；FN397483，執照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。總飛行時間12497小時46分，其中TYl54飛機飛行時間5068小時時20分。領航理論考試和技術檢查符合要求。
2．身體健康狀況
4名飛行人員體檢合格證結論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內。2月23日出勤前體檢結論均為合格。經向航醫和單位同事了解，證實4名飛行人員飛行前8小時內未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話和艙音記錄證實空中反應良好，未出現身體失能情況。
飛行人員身體原因導致事故的可能性可以排除。
(五)空中交通服務保障情況
1．天氣情況
當天溫州本場16：00天氣實況；地麵風110度，5米／秒；碧空，能見度大於10公裏；溫度15°C；露點12°C °；場壓1017mb。
當天也沒有收到其他機組報告空中有不穩定氣流和影響飛行的天氣現象。
2．管製指揮情況
塔台值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱雲國(上述3人均持有正式管製執照)，見習管製員李鐵軍。
指揮經過和失去聯絡後的處置均正確無誤並符合管製要求。
3．通信導航設備保障情況
溫州機場無管製雷達設備。經查閱有關記錄，通信導航設備運轉正常。16：10至16：35期間，溫州塔台共指揮5架飛機進離場，通信暢通，沒有機組反映導航及儀表著陸係統有不正常情況。
空中交通服務原因造成事故的可能性可以排除。
(六)飛機配載情況
該機允許最大起飛重量100000公斤，本次實際起飛全重為80605公斤，飛機不超載。根據旅客座位分布、行李、貨物在地麵裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計算，起飛重心位置27．7％CAX，著陸重心位置25．8％CAX。均在許可範圍內。
飛機配載原因造成事故的可能性可以排除。
(七)安全保衛情況
所有旅客、行李均接受了安全檢查；未發現危及空防安全的問題。貨物裝機前存放24小時，並經過x光機檢查。飛機的警衛監護符合規定。經對飛機殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分。經對現場屍體損傷情況進行法醫鑒定，無人為加害因素。
人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。
二、實驗和驗證
調查組對現場獲得的135搖臂與霓拉杆及0拉杆的連接進行了實驗分析，用TY154M飛機在地麵做135搖臂與π3拉杆脫開後升降舵操縱試驗，以及在模擬機上做了模擬脫開的飛行驗證。
(一)實驗分析
1． 135搖臂與0拉杆連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。這樣的螺母在使用過程中容易脫落，螺母脫落後，連接螺栓會逐漸退出和脫落並導致拉杆與搖臂脫開。
2．連接135搖臂與π3拉杆的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中製造時壓入的襯套以及π3拉杆端頭沒有變形和損傷。在R3拉杆與135搖臂連接端的拉杆接頭上有一個萬向軸承，用線切割法將軸承的內環剖開，借助儀器觀察，在軸承內環內表麵有4條痕線。測量表明，這4條痕線的平均間距約1．00毫米，與連接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同時，4條痕線相對於軸承內環的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此可以認定這4條痕線是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機前π3拉杆與搖臂連接處已出現螺母脫落、螺栓退出一定距離的現象。π3拉杆端頭以及搖臂耳孔襯套沒有大的損傷也說明，螺栓和螺母的脫落不是由於墜機時一次性受力過大而脫落。
3．135搖臂與π3拉杆連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻痕，其損傷特點表明：墜機前π3拉杆已與搖臂完全脫開，由於拉杆與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉杆端部與搖臂耳片曾發生多次刻壓幹涉。
(二)地麵試驗
調查組在TY154M飛機上進行了地麵試驗，試驗模擬π3拉杆與135搖臂脫開情況，再現了π3拉杆與135搖劈的連接螺栓脫落後，駕駛杆、搖臂和升降舵的運動關係。
1．螺栓在正常狀態和螺栓退出過程中的情況
螺母脫落後，在一段時間內螺栓未退出，操縱係統運動正常，螺栓連接點運動的行程尺寸無變化，駕駛杆操縱無異常感覺，舵麵按常規偏轉。
將螺栓逐步向外退出時(每退出4～5毫米測量檢查1次)，在拉杆和搖臂脫開前，測量結果無變化，駕駛杆操縱無異常感覺，舵麵按常規偏轉，螺栓偶有轉動。
2．螺栓脫開後係統運動情況
當連接螺栓完全脫開後，將駕駛杆拉到底時，可見π3拉杆端頭伸出搖臂，然後再緩慢向前推杆，在推杆過程中，π3拉杆軸承內環有時與播臀相碰並帶動搖臂向下運動。當π3拉杆端頭經過搖臂繼續向下運動時，搭鐵帶逐漸拉直，此時，靠搭鐵帶拉動搖臂向下，升降舵向下偏轉。推駕駛杆到底，升降舵最大可向下偏轉到約5°。在拉杆到底後的鬆杆中，π3拉杆端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。
緩慢拉駕駛杆時，π3拉杆的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉杆頭肩部與揚臂耳片內側相碰，帶動搖臂向上運動，從而使升降舵向上偏轉，但由於這種接觸隨時可能脫開，在試驗時曾出現升降舵向上偏轉20°、18°、10°不等的情況。在向後拉駕駛杆的過程中，π3拉杆鋁管端部與垂直安定麵17號肋膠板相碰卡阻，致使駕駛杆不能繼續向後拉動，當駕駛杆力很大時，π3拉杆才能繼續向上運動。
試驗證實：連接螺栓脫開前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落後，π3拉杆與135搖臂的連接脫開。這時，由於飛機結構和搭鐵帶導向，靠拉杆頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動而通過助力器使升降舵舵麵偏轉，其幅度在向下5°和向上20°之間。在π3拉杆與135搖臂的連接脫開後對升降舵的操縱沒有規律性，它取決於拉杆頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及π3拉杆的運動是否受到飛機結構的阻礙等因素。此時駕駛杆與升降舵的線性運動關係已不存在。
(三)模擬機驗證
調查組成員在俄羅斯聖彼得堡模擬機訓練中心進行了驗證飛行(由於模擬機未設置相應的故障，所以驗證人員改用其他方式試驗，因而試驗結果與實際情況可能會有差異。
1．根據數據記錄器提供的數據用駕駛杆操縱，模擬飛機失事時升降舵偏轉的角速度。試驗結果，飛機過負載G的最大值大於記錄數據。
2．高度1000米，速度400公裏／小時，將模擬機升降舵用液壓鎖住在保持飛機平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門控製飛機的俯仰，試驗飛機能否安全著陸。試驗結果是：飛機不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之間。由於加油門的時機和飛行速度的不同，以上數據都有變化。因而，在升降舵操縱線係斷開後，不能避免飛機墜毀。
三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數據記錄器(FDR)譯碼數據分析
(一)艙音記錄情況
16：02，飛機過上饒前，機組感到駕駛杆位置太靠前了；16：07到16：08，機長安排旅客和乘務員向前移動，又進行了燃油轉輸。16：16，機長感覺：“一加油門，機頭就翹起來”，並說：“杆的位置和舵麵位置不一致。”16：26，機長說：“駕駛杆都頂到底了，飛機沒有下降”。16：27，機長感覺：“杆‘輕’得很”。16：28，機長說：“駕駛杆的俯仰操縱就像飛模擬機斷開阻尼器的感覺”。16：29，機長布置副駕駛在放襟翼時注意觀察，如果有異常要幫助穩住飛機。16：29：50，機長命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好後，機組放襟翼(據數據記錄器譯碼，襟翼並未放出)。16：30：09；機組有人喊：“收起來！”16：30：12，駕駛艙出現“稀裏嘩啦”的物品碰撞聲，並出現了“迎角或過載大”警告。接看，又出現近地警告聲音以及機組人員的“釋壓！釋壓！”、。“撿起來！拉起來……”的喊聲，直至錄音結束。
(二)飛行數據記錄器(FDR)譯碼數據的可靠性
B—2622飛機所裝飛行數據記錄器型號為MCPⅡ—64M，記錄介質是磁帶，雙向循環記錄，為原蘇製產品。鑒於數據記錄器的損壞情況，無法按正常方式直接譯碼，調查組決定將數據記錄器送往獨聯體航空委員會進行譯碼處理。經檢測確定，磁帶記錄數據的8個磁道中，隻有1、4、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上基本沒有記錄信息。獨聯體航空委員會的技術人員根據他們以往的經驗，使用專用設備，結合對數據合理性的分析對比和理論計算，在對重要參數的記錄信號進行補碼處理後，得出了譯碼結果，並於4月下旬提交我方。我方有關技術人員對與事故有關的飛行階段及事故段的主要數據和信息進行了校核，並對譯碼數據的可靠性有以下分析：
1．一次性指令是可靠的
一次性指令僅占一個磁道，因此隻要記錄在1、4、6、8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過載大”警告、阻流板放出等。
2．大多數數據的變化趨勢是可信的
數據的改變(包括增加或減少)會使各個磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由於未記錄信息的2、3、5、7磁道分別與記錄信息基本完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此如果在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應出數值增加或減小的變化趨勢。
3．具體數值具有可參考性
由於有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數值是不正確的。但是飛行參數一般都有比較固定的變化範圍，所以參考正常磁帶對未記錄信息的2、3、5、7磁道進行對比修正後，所得到的數據有可參考性。而且獨聯體航空委員會在圖波列夫設計局的協助下，結合理論計算也對數據恢複的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數參數的具體數值也具有可參考性。
(三)譯碼數據分析
1．螺栓脫落階段數據分析
B—2622號飛機14：35起飛至16：01之前飛行未發現異常。
16l 01：55，飛機處於自動駕駛儀保持下降狀態。此時舵機在7秒內由0D轉到十14。，效應機構滯後3秒，也由十60轉至十180，同時駕駛杆位置由＋2°。移至＋6°，但此時艙麵沒有同步改變，基本保持在原來的位置不動。162：02：30，飛行員第一次反映“杆位太靠前了”。駕駛杆和舵機活塞杆位移相當大，而升降舵不動，可以推斷π3拉杆與135搖臂的連接螺栓在此之前已經脫落。從這以後到起落架放下前，駕駛杆在中立位置附近有反複的動作，但升降舵沒有相應的變化，基本保持在＋60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過程中，中阻流板曾3次放出，以調整飛機的下降狀態。
2．飛機墜地階段數據分析
16：29：50，飛行高度1200米機組開始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著起落架放出飛機出現下俯，飛行員拉杆保持，16：29：56到16：30：08在12秒鍾內杆位由＋8°。拉至-2°。駕駛杆雖有10°的行程，但升降舵沒有相應偏轉。飛機俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛杆在1秒鍾內由－2°向後拉到－10°，舵麵也由－1°。迅速偏轉至－14°。由於升降舵突然上偏，使飛機俯仰角由原來的－8°減小到0°，瞬間垂直過載達到1．9G，局部迎角達17°，並出現“迎角或過載大”警告。接著駕駛杆又在2秒鍾內由—10°前推到＋7°，舵麵也由－14°快速下偏到＋20°，瞬間飛機迎角和過載發生了急劇變化，局部迎角由＋17°嚴減小到－6°，垂直過載由＋1．9G減小到－0．6G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機大幅度下俯，10秒鍾內俯仰角達到－58°，下降率約為100米／秒，同時速度迅速增加。此後幾秒鍾內，駕駛杆的位置由＋7°。拉至－12°，但舵麵在10秒鍾內沒有改變，仍停留在＋20°，在記錄的最後3秒內；舵麵偏轉到＋10°，但已不能改變飛機的俯衝狀態，最後以約57°的下俯角，約600公裏/小時的速度俯衝撞地。
分析表明：起落架放下後，升降舵對駕駛杆操縱的反應仍處在不正常狀態。在16：30：08和16：30：10大幅度拉杆和推杆時，雖然升降舵作出了反應，但這種反應不是按正常線性規律變化，致使飛機出現了極不正常的狀態，最後10多秒鍾時間，升降舵對駕駛杆操縱反應失常的現象再次發生，最終導致飛機不能控製。
四、原因分析
根據飛行數據記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落後，無論在自動駕駛或人工操縱飛行狀態，駕駛杆對升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感覺到飛機的俯仰操縱不正常，由於此時飛機重心變化不大，機組在采取了向前移動旅客和放出阻流板的方法後，可以勉強使飛機維持下降狀態。隨著起落架放出，飛機產生下俯力矩，飛行員拉杆試圖保持飛機狀態，但是，由於升降舵的操縱已不正常，飛機繼續下俯。操縱出現反常情況；飛行員加大拉杆量，這時，正如地麵試驗所表明，由於π3拉杆與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢，飛行員快速推杆，由於俯仰操縱已經失去了線性變化規律，升降舵急速向下偏轉至最大，飛機大幅度下俯，衝向地麵。最後，飛行員雖盡力拉杆，但舵麵沒有相應的變化，飛機未能改出俯衝狀態。
通過調查取證、對殘骸的實驗分析、地麵試驗和模擬機驗證以及飛行數據記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，可以證實以下幾點：
1．B—2622號機在向溫州機場下降進近過程中，由於失去對俯仰通道的操縱而墜地失事；
2．飛機俯仰通道失去操縱的原因，是由於飛機升降舵操縱係統的π3拉杆與135搖臂的連接在飛行中脫開，升降舵操縱失效而造成的；
3．根據實驗和分析，π3拉杆與135格臂的脫開最大可能是由於在拉杆與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規範中規定安裝的用開口銷保險的花螺母，並且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動的功能。
盡管做了大量調查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時還是以後西南航空公司維修中，在該拉杆和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。
五、結論
在TY154M／B—2622飛機的升降舵操縱係統中，最大可能是錯誤地安裝了不符合規定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發現，飛機飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機俯仰通道的操縱失效而失事。
這是一起特別重大的責任事故。
六、對有關責任人員的處理意見
(一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任西南航空公司總經理，全麵主管公司的安全生產工作，是公司安全第一責任人； “安全第一”的思想不夠牢固，對公司安全管理工作中存在的問題督促解決不力，對飛機維修工作中的失職行為失察，對事故負有重要領導責任，給予行政記大過處分，免去總經理職務。
(二)楊發高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書記，未能認真貫徹黨的安全工作指導思想—，思想政治工作不力；未能協助公司領導解決安全管理和維修工作中存在的問題，對事故負有重要領導責任，給予黨內嚴重警告處分，免去現任職務。
(三)嚴達聖；男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任西南航空公司副總經理，分管公司的機務工作，對飛機維修廠存在的安全管理問題和維修工作中的失職行為未能及時發現和解決，對事故負有重要的領導責任，給予行政降級處分。
(四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠廠長；全麵主管維修廠的安全生產工作，是維修廠安全生產第一責任人。對維修工作要求不嚴，落實規章不力，對TY154車間維修工作失察，對事故負有重要領導責任，給予行政記大過處分。
(五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月參加工作，1994年10月任維修廠副廠長兼總檢驗師，分管維修質量工作。一直未能解決工廠維修工作和有關科室工作標準不高、技術素質偏低的問題，對事故負有主要領導責任，給予行政撤職處分。
(六)鍾德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠副廠長兼總工程師，分管維修廠的技術和培訓工作。未能解決維修廠機務人員技術素質偏低的問題，對事故負有重要領導責任，給予行政記大過處分。
(七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠副廠長，分管行政工作。1998年12月兼任八車間主任，對八車間業務和安全管理工作失察，對事故負有主要領導責任，給予行政降級處分。
(八)馬征宇，男，漢族，中共黨員，1961年9月生，1982年7月參加工作，1996年10月任八車間黨支部書記，思想政治工作不力，未能協助車間領導解決機務人員工作標準不高、技術素質偏低、規章製度貫徹不力的問題，對事故負有領導資任，給予黨內嚴重警告處分。
(九)高天雲，男，漢族，中共黨員，1949年12月生，1965年9月參加工作，1992年11月至1998年1I月任八車間主任，1998年12月起任八車間第二主任。長期以來未能解決八車間機務維修工作標準不高、技術素質偏低、規章製度貫徹不力的問題，負有直接領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
(十)丁永全，男，漢族，中共黨員，1950年6月生，1969年4月參加工作，1987年10月任八車間副主任，分管車間質量工作，同時作為2622飛機最後一次定撿的負責人，對加2號飛機的最後一次定檢工作失察；對事故負有主要領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
(十一)王亞生，男，漢族，1963年8月生，1981年參加工作，八車間機械工段副工段長，作為2622飛機最後一次定檢的工段負責人，對2622號飛機最後一次定檢工作失察，對事故負有直接領導資任，給予行政降級處分。
維修廠職工寥新誌、鍾健、欒文忠、餘波、伍健參加了2622號飛機最後一次定檢平垂尾操縱係統的檢查工作，對事故負有責任，責成西南航空公司嚴肅處理。
七、事故教訓
(一)西南航空公司在安全管理工作的指導思想上，“安全第一”的思想樹立得不牢固。在經曆了較長時間平穩的安全形勢後，公司領導滋長了麻痹思想，存在盲目樂觀情緒，看成績多，看問題少，對存在的安全隱患和問題的嚴重性認識不足，不能正確對待有關部門的批評意見。在處理安全與生產、安全與效益的關係問題上，有時顧此失彼。公司發生的一些事故征候，沒有及時向有關部門報告。
(二)在安全管理上，西南航空公司主要領導沒有認真落實民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領導對安全問題就事論事多，忙於日常事務。深人基層少。有些基層幹部不敢嚴格管理，對不良風氣糾正不力，致使上級要求和公司的規章製度無法真正路實。領導班子沒有充分發揮戰鬥堡壘作用，不能實施堅強有力的領導，沒有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問題，致使規章製度和安全措施不落實，上緊下鬆，基層梗阻問題長期沒有得到解決。如，西南航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質利益，講待遇，不講原則，飛行作風和組織紀律性差，這些問題一直未能得到根本解決。
(三)機務維修管理工作不力，維護工作有失職行為。主要表現在：
1．維修工作標準不高、要求不嚴，對一些人為差錯沒有嚴格按“四不放過”的原則進行處理，很少從主觀方麵、從責任心方麵查找原因，強調客觀原因較多。如，1999年4月19日，職工陳治倫在做B2832號飛機更換06號單元體，因不慎而受傷，工作尚未完成離開現場，發動機高級齒輪箱後定位保險螺栓未擰緊，這個必檢項目沒有第二人檢查把關，就簽署放行飛機。第二天該機繼續執行成都～北京～貴陽的航班任務，後在貴陽對飛機檢查時才發現了螺栓未擰緊的問題。事後，航修廠隻對工作者進行了處分，沒有認真檢查和分析這起事件中存在的管理問題，更沒有追查其他管理人員的責任。
2．對機務維修人員的基本知識和基礎理論的培訓不夠，很多一線工人理論知識缺乏，人員技術責質偏低，沒有全麵理解和掌握工作單卡的要求，知識不能融彙貫通，維修質量不高。業務骨幹不能得到及時複訓，技術水平難以提高。
3．航修廠規章製度不夠完善。有的規定不配套，沒有形成嚴密的體係，有些還存嚴重缺陷。如，工作單的設置與生產管理脫節，定檢工作分多段完成，但有的工作單隻有一段的工作者簽字。
4．安全教育工作和規章製度不落實，滿足於傳達上級文件，督促檢查不力，深入基層幫助和指導不夠，規章製度和安全措施沒有真正落實到基層，違反操作現象時有發生1998年10月27日，八車間機械工段早上送TY154／2618號飛機，發現左內中主輪見線四層，因怕延誤航班，違章放行飛機。按規定，見線三層就要更換。這個事例說明，一些基層幹部和一線職工安全和規章意識淡薄，不能正確處理安全與正點的關係。
(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未發揮對安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動分配製度調整、企業改製等形勢下，公司黨委對職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問題未能得到及時的引導和解決，增加了安全管理的難度。由於幹部缺乏向心力，企業缺乏凝聚力，職工缺乏主人翁責任感和敬業精神，最終導致事故的發生。
八、安全措施建議
(一)正確認識俄製(和國產)航空器與英美製航空器設計上的差距，針對各項特點製定相應的維護規則。如俄製TY154飛機升降舵子係統在舵機前是雙套(或多套)操縱係統(杆操縱和自動駕駛的電信號操縱)，但在舵機後隻有單套操縱拉杆進行操縱；而英美製飛機升降舵係統的操縱及操縱子係統都直接控製升降舵助力器上。要充分認識俄製飛機的特殊性，有針對性采取有效可靠的維護方式。維護俄製飛機，不得隨意改變維修方式，執行維修工作卡時必須對照和遵守相關的工藝卡。
(二)正確認識俄製航空器與英美製航空器在維護維修思路上的差異。注重維修、維護工作的有效性。俄製航空器的維護、維修思想是經驗型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關工藝卡的內容，並要注意積累實踐經驗，真正完成工卡所規定的內容。而英美製航空器的維修、維護思想是程序型，隻要合格的維修人員認真執行工作卡就可較好地完成相關工作。因此在同時擁有俄製、英美製航空器的企業要充分認識到這種特殊性。
(三)深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實處。認真吸取西南航空公司“2·24”事故教訓。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內容易於理解，方便執行。實施維修工作單製度，是維修行業的規矩，不應把它當作教條或是應付檢查的形式，而要逐項完成落實，並注重效果。對可能影響飛行安全的重大、多發性故障要認真組織力量研究、攻關，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。
(四)加強維修生產管理，合理安排維修、定檢計劃，合理安排人員、器材、維修工時，做好各項維修工作的保證和支援工作。要加強單位領導和質控部門對維修工作中規章製度執行情況的監督、檢查力度，對凡涉及到規定的必檢項目，必須落實到專人檢查。對出現的違章現象必須嚴肅處理。
(五)加強人員培訓工作，使維修、維護工作能真正落到實處。“2，24”事故的教訓中重要一條是缺乏對人員的培訓，今後要加強維修人員的培訓工作，特別要注重維修基礎知識的培訓，要有針對性地對負責不同機型人員采取不同的培訓內容。要加強定檢前的培訓，強調定檢中的關鍵點及重要點的工作知識，使所有工作人員清楚工作內容和工作目的，真正完成維護工作項目，做到有效地維修。
