攸縣巒山鎮江邊村利洞胡家裏煤礦“4·5”水害重大事故調查報告
2005年4月5日，株洲市攸縣巒山鎮江邊村利洞胡家裏煤礦發生一起水害02manbetx.com ，死亡3人。
02manbetx.com 發生後，長沙煤礦安全監察站、攸縣人民政府、株洲市安全生產監督管理局領導立即趕赴02manbetx.com 現場指導與協助02manbetx.com 搶救工作。攸縣人民政府及其相關部門對救護善後工作給予了極大支持和幫助。
4月6日，長沙煤礦安全監察站與株洲市安全生產監督管理局（株洲市煤炭局）、株洲市工會、攸縣紀委監察局（受株洲市紀委監察局委托）、攸縣公安局（受株洲市公安局委托）等單位組成事故聯合調查組，對本次事故按照“四不放過”的原則進行了調查，並聘請了湖南省煤炭科學研究所對事故進行了技術鑒定。
聯合調查組通過調查取證和技術鑒定，查明了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了事故防範措施，並對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
1.事故發生時間：2005年4月5日12時40分。
2.企業名稱：攸縣巒山鎮利洞胡家裏煤礦。
3.企業性質：私營企業。
4.事故發生地點：利洞胡家裏煤礦技改平峒3煤運輸巷掘進工作麵。
5.事故類別：水害（透水）事故。
6.事故傷亡情況：死亡3人。
7.直接經濟損失：51萬元。
8．透水水源及透水量：據湖南省煤炭科學研究所出具的《攸縣巒山鎮利洞胡家裏煤礦“4·5”水害事故技術鑒定報告》，認定此次透水水源為廢棄老窯3煤層老采空區積水，10min內突出積水約8600m3，巷道內堆積煤泥及矸石約520m3。
二、事故單位情況
（一）事故礦井概況
利洞胡家裏煤礦位於攸縣巒山鎮江邊村，距縣城直線距離約40km。1992年動工興建，1995年竣工投產，設計能力1.5萬噸/年，實際生產能力1.5萬噸/年。該礦目前有1個主井，1個風井，1個技改平峒（施工未完成）。
利洞胡家裏煤礦開采範圍內沿煤層露頭有多個已關閉的廢棄老窯，開采的1煤、3煤與上部老窯采通，老窯與地表聯通，采空區內蓄積了一定的老窯水。
利洞胡家裏煤礦原為集體所有製企業，後改製為私營企業。現共有股本金1100多萬元，分為9股，8個大股東，譚新全占2股，譚新平、譚德進、譚朝輝、劉義、周新明、陳長青、譚收全等7人各占1股，各大股東名下掛有許多小股東。
利洞胡家裏煤礦礦長譚新平負責全礦安全生產管理工作；譚德進任生產副礦長；劉新建任技改平峒負責人兼安全員，負責技改平峒安全工作；陳陽生任技改平峒掘進班長；譚收全任技改平峒瓦斯檢查員。經調查核實，該礦未建立專門的安全管理機構，沒有設置安全副礦長和技術負責人。
（二）礦井持證情況
該礦持有采礦許可證、煤炭生產許可證等相關證照，並已申請煤礦安全生產許可證。其采礦許可證號為：4300000340176；煤炭生產許可證號為：X180202166G1；工商營業執照證號為：4300001100615（1-1）。礦長譚新平依法取得礦長資格證和礦長安全資格證，礦長資格證號為：0012524；礦長安全資格證號為：安全資證湘煤安字第20040138號。
（三）技改平峒概況
因主平峒（+530m水平）資源枯竭，由湖南南方工程勘察有限公司（湖南煤田地質局勘查設計院）設計、經株洲市安全生產監督管理局（履行煤炭行業管理職責）2005年2月2日批準，利洞胡家裏煤礦按照設計方案，從2005年2月開始，利用本礦井開采範圍內廢棄的平峒進行技術改造。改造完成後，技改平峒將變更為主平峒，現主平峒改作回風平峒，廢棄現有的回風平峒。
技改平峒技術改造沒有編製安全設施設計上報煤礦安全監察機構審查同意。
（四）礦井開采情況
1．礦井地質概況
礦井開采二疊係上統龍潭組煤係，揭露煤層4層，自下而上依次為1、2、3、4煤層，煤種為無煙煤。
2．礦井水文地質條件
據《湖南省攸縣蘭村煤礦區巒山鎮利洞胡家裏煤礦資源儲量報告》提供的資料，礦井水文地質條件簡單，主要充水因素為大氣降水和老窯水。大氣降水主要通過淺部老窯采空區和砂岩裂隙滲入礦坑。最大湧水量7m3/h，正常湧水量為5m3/h。
3．礦井其它開采技術條件
礦井相對瓦斯湧出量3.61m3/t，相對二氧化碳湧出量3.61m3/t，屬低瓦斯礦井；開采煤層屬不易自燃煤層，煤塵無爆炸危險性。
4．礦井開拓方式及采煤方法
礦井采用平峒開拓，巷道式采煤方法。回風平峒標高+560.0m，主平峒標高+530.0m。技改平峒標高+491.16m，技改平峒內布置3煤運輸巷、石門和4煤探煤巷共3個掘進工作麵。
5．礦井通風方式
礦井采用中央並列式通風方式，風井口安裝了2台4—72—4A型離心式主要通風機，配套電機功率5.5kw,額定風量99.5m3/min，其中一台工作，一台備用。+530m水平已形成負壓通風係統，技改平峒尚未形成負壓通風係統，各掘進工作麵均采用局部通風機送風。
6．礦井供電
礦井采用單回路供電，主供電源接自巒山鎮變電所，自備1台S9型90kvA變壓器向主要通風機和井下供電，下井電壓380v，裝備1台50kw、1台15kw柴油發電機組作備用電源。
7．提升運輸
礦井采用平峒開拓，0.5t非標準礦車運輸,主平峒和技改平峒均無提升設備。
8．礦井排水係統
各水平礦井水經平峒水溝自流至地麵。
（五）事故地點概況
2005年3月，技改平峒3煤運輸巷在施工後發現迎頭煤層濕潤、頂板淋水、局部巷頂掉矸等透水預兆，技改平峒負責人兼安全員劉新建懷疑前方有老窯水。經劉新建、譚新平、陳陽生（利洞胡家裏煤礦掘進班長，已遇難）等人研究，決定啟封技改平峒上部已關閉的廢棄小窯排幹老窯水。廢棄小窯啟封後，譚新平和劉新建等人一同下井察看，因井筒嚴重垮塌而放棄排水計劃。
2005年3月8日，巒山鎮安監站對利洞胡家裏煤礦進行安全檢查時，懷疑技改平峒受水患威脅，要求該礦配備探水設備，“搞好水害普查，製定切實可行的防治水措施”。
2005年4月1日，巒山鎮安監站對利洞胡家裏煤礦進行安全檢查時，針對礦井存在的事故隱患，要求該礦井製定防治水方案、排查水害、停產整改各類事故隱患。
2005年4月1日晚班（18時至24時），負責出矸和運輸的小工楊應洪等2人發現技改平峒3煤運輸巷掘進工作麵出現水霧、空氣變冷、頂板淋水增大、掉矸增多等明顯透水預兆，於4月2日上午告訴了掘進大工王建中、林朝賢，王建中、林朝賢向礦裏反映了這個情況後，陳陽生安排在掉矸處加了兩架木質支架。
4月2日14時，譚新平、劉新建與陳陽生（利洞胡家裏煤礦掘進班長，已遇難）等人一同下井觀察，發現3煤石門左幫離巷底1.5m處的裂縫有流水，商量後決定采用爆破方式揭穿老窯放水。4月3日17時，撤離井下所有作業人員後，在技改平峒口放炮，放炮未揭穿老窯積水。
4月3日晚，譚新平、劉新建、陳陽生、譚收全等煤礦管理人員再次召開會議，譚新平安排，技改平峒如果恢複作業，放炮必須在井口外，並和劉新建安排，先補樹，再接著爆破放水，以免放水時衝壞巷道。
4月4日晚班（18時至24時），負責出矸和運輸的小工楊應洪等2人發現頂板淋水進一步增大，掉矸更為嚴重，且巷頂外凸，害怕出事，就停止了作業。
三、事故發生經過及搶救經過
（一）事故發生經過
4月5日8時，劉新建安排陳陽生帶班，李春雲、譚益民2人對3、4煤運輸巷交叉點前方掉矸嚴重處進行加固，胡丙華、歐銀祥、歐連衛3人運送材料並清理巷道煤、矸，2名掘進大工林朝賢、王建中在3煤運輸巷繼續打鑽，林朝賢、王建中因風鑽故障提前出班。
12時30分左右，胡丙華、歐銀祥、歐連衛3人正從井口向維修地點送材料。12時40分，進至距平峒口400m左右，感覺到有一股很大的冷風吹來，歐連衛說可能穿水了。這時，聽到裏麵的李春雲大喊：“穿水啦，快走！”三人丟下礦車，立即掉頭往外跑。剛出井口，水流就衝了出來，不一會兒，就看到陳陽生、李春雲和譚益民三人被水流衝了出來。
（二）事故搶救經過
事故發生時，譚新平在小烏仙煤礦吃中飯，聽到兩個作業人員說，水溝裏好大的水，到利洞胡家裏煤礦的路被淹了，意識到技改平峒可能出事了。譚新平立即從500m外的小烏仙煤礦趕到事故現場，組織職工進行搶救，於12時50分在井口附近地麵水溝中分別找到了陳陽生、李春雲和譚益民3人的屍體，並逐級向上級有關部門報告。
四、事故性質及原因
（一）事故性質
通過調查03manbetx ，認定本次事故是一起責任事故。
（二）事故直接原因
技改平峒3煤運輸巷掘進工作麵發現透水預兆後，違章放炮穿水未成功，但造成迎頭與老窯積水區間的煤（岩）柱變薄。礦領導違章指揮，安排作業人員進入水害威脅區域作業。在老窯水壓的作用下，隔水煤柱被擊穿，是造成本次事故的直接原因。
（三）事故間接原因
1．違反《煤礦建設項目安全設施監察規定》第九條、第五條的規定，技改平峒沒有進行安全預評價，沒有編製安全設施設計，其安全設施設計沒有經煤礦安全監察機構審查同意就擅自組織施工。
2．礦井安全投入不到位，安全管理混亂。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第二百六十六條、第二百八十五條的規定，受老窯水威脅，沒有配備探放水設備，施工過程中沒有堅持“有疑必探，先探後掘”的探放水原則；違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第三條、第四條的規定，礦井沒有設立專門的安全生產管理機構，沒有設置安全副礦長、技術負責人；沒有建立健全安全技術審批製度、安全隱患排查製度、安全辦公會議製度等製度。
3．礦井技術管理不到位。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第二百五十一條的規定，技改平峒在施工前，沒有調查、核實該井筒原來的老窯情況，沒有查清其井田位置、開采範圍、開采年限和采空區積水情況；違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第二百八十五條的規定，井下接近老窯積水區域，工作麵迎頭發現透水預兆，沒有編製探放水設計，沒有采取有效的探放水措施；違反《煤礦安全規程》第十五條的規定，沒有編製井下采掘作業單項工程作業規程；沒有嚴格按礦井設計進行施工，在技改平峒沒有貫通風井形成負壓通風係統、沒有形成兩個安全出口時就開掘其它巷道。
4．礦井從業人員培訓工作不到位。違反《煤礦安全規程》第六條的規定，對井下作業人員沒有進行全麵安全教育培訓就安排上崗作業，導致煤礦井下作業人員素質低下，安全意識淡薄，自保、互保意識差，井下違章作業、冒險作業現象嚴重。
5．鎮政府和攸縣有關部門沒有認真履行安全監管職責。
①片區安監員沒有履行與巒山鎮人民政府簽訂的安全目標管理責任書規定的職責，沒有每月組織1次片區內煤礦的安全檢查，沒有每月召開1次片區內煤礦安全會議，沒有對利洞胡家裏煤礦技改平峒存在的老窯水害提出整改意見和措施，對鎮安監站提出的整改要求沒有跟蹤落實。
②江邊村沒有按照與巒山鎮人民政府簽訂的安全生產目標管理責任書的要求建立健全安全生產管理機構和各項安全生產管理製度，沒有履行對江邊村各煤礦進行安全檢查的職責，沒有建立事故應急救援預案；也沒有落實巒山鎮政府有關文件、通報精神，沒有對水害威脅礦井進行全麵普查，沒有督促轄區內煤礦調查老窯分布和積水的具體情況。
③2005年3月8日，鎮安監站到利洞胡家裏煤礦進行春節後複產前的安全檢查，發現該礦技改平峒存在老窯水害威脅，要求“購買探水鑽”、“搞好水害普查，製定切實可行的防治水措施”。4月1日，再次到該礦進行安全檢查時，發現該礦仍存在水害威脅，且沒有進行探水，隻在開會時口頭要求利洞胡家裏煤礦“製定防治水方案、排查水害、停產整改各類安全隱患”，沒有采取進一步的有效措施，沒有要求撤出技改平峒所有作業人員以及受水害威脅區域的人員。2005年3月9日，巒山鎮人民政府下發《關於開展煤礦水害普查工作的通知》（巒政發〔2005〕3號）後，鎮政府領導沒有做出具體安排，沒有督促安監站具體落實，鎮安監站在3月25日至4月5日的春季安全大檢查中，發現利洞胡家裏煤礦未落實該文件，沒有采取進一步強有力的措施，以保證水害普查工作的順利進行。
④攸縣煤炭行業管理部門沒有認真履行安全監管職責。2005年至4月5日止，攸縣境內煤礦共發生水害事故3起，死亡5人，占攸縣2005年至4月5日止02manbetx.com 死亡人數的50%。在本次事故發生以前，攸縣境內鄉鎮煤礦已分別於3月7日、3月21日發生2起水害事故，死亡2人，攸縣煤炭行業管理部門沒有高度重視，僅安排了各鄉鎮和煤礦企業進行水害普查，但沒有跟蹤強製落實到位，沒有及時采取得力措施杜絕水害事故的繼續發生。
五、防範措施及建議
（一）認真汲取此次事故教訓，針對帶有普遍性的事故隱患及時進行整改，切實加強礦井安全管理和技術管理：
1．礦井必須定期收集、調查和核對相鄰煤礦和廢棄的老窯情況，並在井上、下對照圖上標出其井田位置、開采範圍、開采年限、積水情況。
2．礦井必須做好水害03manbetx 預報，堅持“有疑必探，先探後掘”的探放水原則，並按《煤礦安全規程》第二百八十五條、第二百八十六條的規定編製探放水設計，確定探水線進行探水。
3．礦井井下發現透水預兆時，必須停止作業，撤出所有受水害威脅地點的人員，並按《煤礦安全規程》的規定采取有效的探放水措施進行處理。
4．探放老窯水前，首先要03manbetx 查明老窯水的空間位置、積水量和水壓，並嚴格按《煤礦安全規程》第二百九十二條的規定進行放水。
5．加強安全管理工作，特別是加強井下生產現場安全管理。製定切實可行的安全隱患排查製度，煤礦安全管理人員、安全員必須對所有作業地點和應當檢查的地點進行嚴格檢查，嚴禁違章指揮，及時發現和消除事故隱患，並及時製止、糾正煤礦及作業人員影響安全的違法、違章行為。
（二）按照《煤礦建設項目安全設施監察規定》第三條、第五條的規定，煤礦建設項目進行安全預評價、安全設施設計經煤礦安全監察機構審查同意後方可施工。
（三）礦井必須建立、健全安全生產責任製。按照《煤礦安全規程》第三條、第四條的規定，煤礦要設置專門的安全生產管理機構，設置安全副礦長，配備稱職的技術負責人，配備足夠的安全員；煤礦主要負責人必須建立健全本礦各級領導、職能機構、崗位人員的安全生產責任製並嚴格落實到位；要建立健全安全目標管理製度、安全獎懲製度、安全技術措施審批製度、安全隱患排查製度、安全檢查製度等規章製度並嚴格落實到人，執行到位。
（四）政府及其部門要加強煤礦安全監督管理。攸縣有關部門及各產煤鄉（鎮）政府對存在水害威脅且不能有效進行探放水的礦井，要責令停止井下采掘作業。在確定水害可疑區域、編製探放水設計、購買探放水設備、製定探放水措施、有效地探放水，經複查合格後，方可恢複生產。發現煤礦存在重大安全隱患的，要及時采取措施，並跟蹤檢查其整改、落實情況，同時報上級主管部門和煤礦安全監察機構備案。各產煤鄉（鎮）政府每季至少召開一次防範安全事故工作會議，並形成會議紀要，明確責任人落實到位。
（五）強化培訓和安全教育，切實提高職工的安全技術素質。必須立即組織全礦作業人員進行全麵正規的安全教育培訓，安全教育、培訓必須達到《礦山安全法實施條例》第三十五條的要求，並經考試合格後方可安排上崗作業，切實提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺抵製各種“三違”現象。特種作業人員必須經有關部門培訓並經煤礦安全監察機構考核合格後持證上崗作業，特種作業人員嚴禁無證上崗作業。
