基於事故致因理論的“安全警示卡片”設計與應用
基於02manbetx.com
致因理論的“安全警示卡片”設計與應用
煤礦生產過程複雜，生產環境惡劣，受到水、火、瓦斯、煤塵和冒頂等多種自然災害因素的威脅，煤礦的安全生產一直是生產技術和管理中一個倍加重視的問題。解放以來，我國始終貫徹“安全第一，預防為主”的方針，提出“裝備與管理並重，當前尤以管理為主”和“綜合治理，總體推進”的戰略思想，把安全管理納入法製軌道，以法治礦，加強安全裝備和安全管理兩個方麵來保證煤礦安全現狀的根本好轉，在此基礎上學術界和產業界都投入大量人力物力以研究更好的安全管理方法。
陳四樓煤礦作為河南煤業化工集團永煤公司開發的第一對大型現代化礦井，長期以來十分重視安全管理方法的探索與創新，形成了自己獨特的安全文化與安全管理模式，創造出安全夥伴、隱患買賣製等一大批安全管理創新項目，自2009年初，我礦又提出了一種新的安全管理工具，即安全警示卡。
安全警示卡是陳四樓煤礦在煤礦安全生產過程中研究探索，繼設備準運證之後，應用02manbetx.com
致因理論、工序邊際狀態控製理論等相關先進管理理論而形成的又一安全管理手段。
1、相關理論
（1）02manbetx.com
致因理論
02manbetx.com
致因理論使煤礦安全管理的重要理論之一，它從本質上03manbetx
了安全事故發生的原因，明確了安全管理的對象問題，是“安全警示卡”安全預警機製的基礎理論。
事故致因理論就是從大量的典型事故中概括出來的對事故發生原因的規律性的抽象闡述。這種闡述是對事故的定性、定量03manbetx
，為事故的預防預測，為促進安全管理工作從理論上提供科學的、完整的依據，推進安全管理的科學化。主要的事故致因理論有：
1）能量轉移理論。這一理論認為。人受傷害的原因隻能是某種能蛩的轉移，而事故則是一種能量的不正常或不期望的釋放。
2）軌跡交叉論。其基本思想是，傷害事故是許多互相關聯的事件順序發展的結果，這些事件概括起來不外乎人和物兩個發展係列。當凡的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程中的軌跡在一定時間、空間發生 交叉，傷害事故就會發生。
3）綜合論。它認為，事故的發生決不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、間接原因和基礎原因。事故的直接原因是物的不安全狀態、人的不安全行為和不安全環境；間接原因是指管理缺陷和領導失誤；基礎原因是造成間接原因的因素，包括經濟、文化、學校教育、民旋習慣、社會曆史、法律等。人、物、環境的因素是造成事故的直接原因，管理是事故的間接原因，但卻是本質的原因，對人和物的控製，對環境的改善，都有賴於管理，必須極大地關注管理的改進，大力推進安全管理的科學化、現代化。
目前最為廣泛接受的是綜合論，根據這一理論，煤礦生產和安全管理過程中存在的包括企業外部管理和企業內部管理在內的管理失誤是導致我國02manbetx.com
頻繁發生的本質原因。管理方麵的失誤產生管理體製、人員、物質、環境和信息等的缺陷，進而引
起了員工的不安全行為、設備和設施的不安
目前最為廣泛接受的是綜合論，根據這一理論，煤礦生產和安全管理過程中存在的包括企業外部管理和企業內部管理在內的管理失誤是導致我國 02manbetx.com 頻繁發生的本質原因。管理方麵的失誤產生管理體製、人員、物質、環境和信息等的缺陷，進而引起了員工的不安全行為、設備和設施的不安全狀態以及不安全的生產環境，從而導致 02manbetx.com 的發生，造成初始損失，在實施應急救援之後，形成了事故的最終損失（如圖）。
由此可以看出，煤礦引起事故的原因主要在於三點，即人的不安全行為、設備的不安全狀態及環境的不安全因素，其中人和設備屬於管理範疇，而環境是可以改變、規避，但又難以完全控製的，所以 02manbetx.com 大多是可控性事故，即通過采取有效的、科學的管理可以預防和控製其發生，而在實際工作中我們要通過杜絕人的不安全行為，改變設備的不安全狀態，規避環境的不安全因素來防止煤礦事故的發生。
（2）工序邊際狀態控製理論
工序邊際狀態控製理論最早由張延明、杜雲寬、戚誌偉等於2007年提出，它從研究生產工序狀態入手，提出了工序流程邊際狀態在的存在和發展導致了對應生產係統發生事故，甚至引發重大事故。由於工序流程邊際狀態的形成需要對應的幾個邊際因素（包括人、機、物、環境、作業過程、組織過程、控製過程及其結構關係），從而映證了煤礦引起事故的原因主要在人的不安全行為、設備的不安全狀態及環境的不安全因素。
2、方法 設計
根據事故致因理論和工序邊際狀態控製理論，防止煤礦事故發生，保證 煤礦安全生產的首要問題是通過完善管理機製，杜絕人的不安全行為，改變設備的不安全狀態，規避環境的不安全因素。然而近年來由於我礦員工流動性較大，部分職工從業時間較短，對各方麵危險因素的認識不係統，不到位，極易導致安全生產事故的發生，為了保障安全，幫助員工了解安全隱患並及時規避危險源，我礦特開展了“安全警示卡”活動，以係統告知員工工作環境中的不安全因素，幫助員工規避危險源，保障安全。這一活動的主旨在於：
1、通過這一活動，使的礦井大多數幹部職工掌握本單位、本工種在生產過程中易出現哪些不安全行為，出現哪些安全隱患，如果不力求避免，這些不安全行為、安全隱患會導致發生哪些安全生產事故。
2、通過全員參與， 03manbetx 列舉各崗位、各工種可能出現不安全行為和可能導致發生的事故，促進職工充分理解掌握本崗位、本工種可能出現的危險，並在工作過程中主動學習 安全知識，掌握安全技能，提高職工防範事故意識，全麵提高我礦職工安全生產基本素質。
3、運作機製
1）組織全礦員工對各自工種的危險源進行預想。
通過礦領導及各級部分的共同努力，我礦共體統歸納 總結出46個工種在工作中可能需要的危險源、易發事故和預防 措施。這一活動的開展一方麵為安全警示卡活動下一階段工作做好了準備，另一方麵，是對全礦員工安全管理技能的一次大練兵，通過危險預想，全礦上下對於自身工作中的危險源、易發事故及預防 措施有了係統的了解。
2）製作“安全警示卡”
僅僅進行危險預想，並不能達到預期目的，為了確保安全，我礦把工作做實做細，特將對各崗位、各工種的“危險預知”製成樣式精美、攜帶方便、防水耐折的塑料卡片，由員工隨身攜帶，隨時學習，時刻提醒員工工作中需要規避的危險源
4、創新效果
自從開展安全警示卡活動以來，職工安全意識、排除隱患積極性都得到很大提高，取得了顯著的效果。
1）職工通過對安全警示卡內容的學習，知道在自己的工作範疇內有哪些隱患源，在實際工作中減少隱患、消除隱患，保證了安全生產。
2）職工安全意識得到明顯提升，違章指揮、違章作業現象明顯減少，三違人次大幅度下降。
3）提高了員工業務水平，操作工序更加 標準、規範。
5、結論
煤礦事故發生的原因在於人的不安全行為、設備的不安全狀態及環境的不安全因素，安全警示卡從製作到發放，再到組織學習，對各崗位工種員工一次很好的安全教育，安全警示卡做好後發放到每一名員工手中，員工隨身攜帶，隨時學習，時刻提醒員工工作中需要規避的危險源，如此提高了員工安全素質入手，防止員工的不安全行為的出現，有效地降低了安全隱患，提高了煤礦安全保障係數。
附件：