特種設備安裝改造維修告知書

特種設備安裝改造維修告知書

施工單位：
設備種類：
施工類別：
告知日期：

國家質量監督檢驗檢疫總局製

特種設備安裝改造維修告知書 TSZS003－2003
施工類別 主要施工項目
設備種類 設備類別
設備級別 設備品種（型式）
設備名稱 設備型號（參數）
設備代碼 單位內編號
設備地點 製造編號
設備製造單位
組織機構代碼 製造日期
使用單位
使用單位地址
使用單位負責人 電話
合同編號 合同簽訂日期
施工單位
許可證編號 許可證有效期
施工單位法定代表人 組織機構代碼
施工現場負責人 電話
現場技術負責人 移動電話
施工機構地址
土建工程施工單位
工程設計單位
工程計劃
施工日期 開始 工程總預算(萬元) 土建
竣工 設備
在此，我申明：所告知的內容真實；在施工過程中，嚴格執行《特種設備安全監察條例》及其相關規定，保證施工質量，接受監督管理和施工監督檢驗。
施工單位法定代表人： （單位公章） 日期：
施工現場負責人： 日期： 現場技術負責人： 日期：
分包單位
施工項目 分包單位名稱 組織機構代碼




提交的文件資料
序 號 文件資料名稱 篇幅或頁數





現場管理、專業、作業人員情況
作業項目 姓 名 身份證編號 持證作業
類別（方法） 級別（項目）









主管部門意見：
.簽 章
年 月 日
安全監察機構意見
接收告知書人員： 日期： 意見：

意見通知書編號： 發出意見日期： 年 月 日
國家質量監督檢驗檢疫總局製