煤礦企業
安 全 生 產 許 可 證
審 查 書
企業名稱
礦井名稱
受理編號
受理日期 年 月 日
受 理 人
審查類別 首次申請[ ] 延期申請[ ] 變更申請[ ]
發證機關
國家煤礦安全監察局製樣
填 表 說 明
1．本表由安全生產許可證頒發管理機關填寫。對首次申請、延期申請或變更申請的，在審查類別的對應處打√，並對應填寫審查表、延期審查表、變更審查表。
2．審查人在審查意見一欄中填寫符合規定或不符合規定，簡要寫明不符合規定的理由，並在相應的欄目中簽字。
3．審查企業時填寫序號第1-8項。審查井工煤礦時填寫序號第1-7項和9-26項。審查露天煤礦時填寫序號第1-7項和27-35項。
4．審查負責人填寫審查意見，審查合格的，寫建議發證；審查不合格的，寫建議不予發證，並寫明理由。
5．許可證頒發管理機關承辦處（室）負責人填寫承辦處（室）審查意見，審查合格的，寫同意發證；審查不合格的，寫不予發證，並寫明理由。
6．煤礦安全生產許可證頒發管理機關負責人填寫許可證頒發管理機關決定，同意發證的，寫同意發證；不同意發證的，寫不同意發證，並寫明理由。
審查表
序號 審查內容 審查意見 審查人
簽字 備注
1 建立、健全主要負責人、分管負責人、安全生產管理人員、職能部門、崗位安全生產責任製。製定安全目標管理製度、安全獎懲製度、安全技術審批製度、事故隱患排查製度、安全檢查製度、安全辦公會議製度、井工煤礦入井檢身製度與出入井人員清點製度等安全生產規章製度，製定各工種操作規程。
2 安全投入符合安全生產要求，按規定提取安全技術措施專項經費。
3 設置安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。
4 主要負責人和安全生產管理人員的安全生產知識和管理能力考核合格。
5 依法參加工傷保險，為從業人員繳納工傷保險費。
6 製定重大危險源檢測、評估、監控措施和應急預案。
7 製定事故應急救援預案，按規定設立救護隊，配備救護裝備，不具備單獨設立救護隊條件的，與臨近的專業救護隊簽訂救護協議。
審查表
序號 審查內容 審查意見 審查人
簽字 備注
8 製定特種作業人員培訓計劃、從業人員培訓計劃、職業危害防治計劃。
9 特種作業人員經有關業務主管部門考核合格，取得操作資格證書。
10 從業人員依法進行安全生產教育和培訓，並經考試合格。
11 製定職業危害防治措施、綜合防塵措施，建立粉塵檢測製度，為從業人員人員配備符合國標準或行業標準的勞動防護用品。
12 依法進行安全評價，有具備資質的中介機構提供的安全評價報告。
13 製定符合實際的《礦井災害預防和處理計劃》。
14 礦井至少有兩個獨立的能夠行人並直達地麵的安全出口，安全出口之間的距離不得小於30米；井下每一個水平、每一個采區至少有兩個便於行人的安全出口，並與直達地麵的安全出口相連接；采煤工作麵有兩個暢通的安全出口，一個通到回風巷，另一個通到進風巷。
審查表
序號 審查內容 審查意見 審查人
簽字 備注
15 在用巷道淨斷麵必須滿足行人、運輸、通風和設置安全生產設施的需要，其中：礦井主要運輸巷、主要風巷的淨高自軌麵起不得低於2米，采區上、下山和平巷的淨高不得低於1.8米，回采工作麵出口20米內巷道的淨高不得低於1.6米。
16 每年進行瓦斯等級鑒定，有各煤層的自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定結果。
17 礦井具備完整的獨立通風係統，礦井、采區和采掘工作麵的供風能力滿足安全生產要求。礦井使用安裝在地麵的礦用主要通風機進行通風，並有同等能力的備用主要通風機。生產水平和采區實行分區通風。掘進麵使用專用局部通風機進行通風。有反風設施。
18 高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井按規定裝備瓦斯抽放係統和安全監控係統，低瓦斯礦井裝備瓦斯斷電儀、風電瓦斯閉鎖裝置。開采煤與瓦斯突出危險煤層的有預測預報、防治措施、效果檢驗和安全防護的綜合防突措施。實行瓦斯檢查製度和礦長、技術負責人瓦斯日報審查簽字製度。配備足夠的瓦斯檢查員和瓦斯檢測儀器。瓦斯檢測儀器定期校驗並由有資質的檢測機構鑒定。
審查表
序號 審查內容 審查意見 審查人
簽字 備注
19 有防塵供水係統，地麵和井下有排水係統。開采容易自燃和自燃煤層的礦井有防滅火係統，采取綜合預防自燃發火措施。井上下配備必要的消防器材。有水害威脅的礦井有探放水設備。
20 礦井由雙回路電源線路供電，嚴禁由中性點直接接地的變壓器或發電機向井下直接供電，年產6萬噸以下的礦井采用單回路供電時有備用電源且其容量滿足通風、排水和提升的要求。井下電氣設備的選型符合防爆要求，有接地、過流、漏電保護裝置。
高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井掘進工作麵的局部通風機采用專用變壓器、專用電纜、專用開關，實現風電、瓦斯電閉鎖。
21 礦井提升使用礦用提升絞車，且保險裝置和深度指示器裝設齊全。立井升降人員使用罐籠或帶乘人間的箕鬥，並裝設防墜裝置。斜井機械升降人員使用專用人車或架空乘人裝置，專用人車裝設防跑車裝置。使用檢測合格的鋼絲繩。帶式輸送機使用礦用阻燃膠帶，設置安全保護裝置。
22 有通達礦內外、井上下和重要場所、主要作業地點通信係統。
23 按礦井瓦斯等級選用相應的煤礦許用炸藥和雷管，爆破工作由專職爆破工擔任。
24 使用安全標誌管理目錄內的礦用產品應有安全標誌。
審查表
序號 審查內容 審查意見 審查人
簽字 備注
25 礦井配備足夠數量的自救器。
26 有反映實際情況的各種圖紙。采掘工作麵有符合實際情況的作業規程。
27 露天采場主要區段的上下平盤之間設置人行通路或梯子，並按規定在梯子兩側設置護欄。
28 按規定設置柵欄、安全擋牆、警示標誌。
29 實行分台階開采，台階高度符合有關規定；最終邊坡的台階坡麵角和邊坡角符合最終邊坡設計要求。
30 電氣設備有過流、過壓、漏電、接地等保護裝置。
31 爆炸材料的管理、使用符合國家有關法規和標準的規定。
32 有工程、水文地質勘查、測繪工作和邊坡穩定性評價資料並製定邊坡穩定措施。
33 有防排水設施和措施。
34 地麵和采場內的防火措施符合有關規定，開采有自燃傾向的煤層有防滅火係統。
35 有反映實際情況的各種圖紙。
延期審查表
審查內容 審查意見 審查人員簽字 備注
嚴格遵守有關安全生產的法律法規和《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》
取得安全生產許可證後，加強日常安全生產管理，未降低安全生產條件
接受安全生產許可證頒發管理機關及煤礦安全監察機構的監督檢查
未發生死亡事故
變更審查表
審查內容 審查意見 審查人員簽字 備注
變更後的主要負責人安全知識和管理能力考核合格
新建工程驗收情況
改建工程驗收情況
擴建工程驗收情況
審查人員情況 姓名 單位 職務 職稱
審查意見
審查意見
審查負責人（簽字） 年 月 日
承辦處（室）審查意見
負責人（簽字） 處（室）蓋章
年 月 日
許可證頒發管理機關決定
負責人（簽字） 發證機關蓋章
年 月 日
安全生產許可證正本載明的內容
單位名稱 主要負責人
單位地址 經濟類型
發證日期 年 月 日 證書編號
有效期 年 月 日至 年 月 日
安全生產許可副本載明的內容
單位名稱 主要負責人
單位地址 經濟類型
核定生產能力 萬噸/年 產品名稱
發證日期 年 月 日 證書編號
有效期 年 月 日至 年 月 日
許可範圍
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