特種設備作業人員考試申請表（初培樣表）

特種設備作業人員考試申請表（初培樣表）

申請人姓名 性別 照片

通信地址

文化程度 郵政編碼

身份證號 聯係電話

申請考核

作業種類 申請考核

作業項目 類別、級別:

用人單位 單位聯係人

單位地址 聯係電話

是否委托考試機構辦理取證手續： □是 □否

工作簡曆 ××××年××月××日至××××年××月××日在×××××單位從事××××工作。

××××年××月××日至××××年××月××日在×××××單位從事××××工作。

培訓情況 ××××年××月××日至××月××日由×××××單位進行了安全教育和培訓。

用人單位

意見（注）

該同誌身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要，經過了安全教育和培訓，有3個月以上申請項目的實習經曆。

（公章）

年 月 日

相關材料 □身份證（複印件，1份）

□1寸正麵免冠照片（2張）

□畢業證書（複印件）或者學曆證明（1份）

□其他

聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。



申請人（簽字）： 日期：



注：1、用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要，經過安全教育和培訓，有3個月以上申請項目的實習經曆。

2、表內所有內容應全部填寫齊全，帶“□”的應打“√”選擇。

3、作業種類和作業項目按照本表背麵有關內容填寫。

特種設備作業人員複審申請表（樣表）

申請人姓名 性別 照片

文化程度 郵政編碼

通信地址

身份證號 聯係電話

申請複審

作業種類 申請複審

作業項目 類別、級別：

證書編號 發證日期

是否申請延長下次複審期限： □是 □否

是否委托考試機構辦理複審手續： □是 □否

用人單位 單位聯係人

單位地址 聯係電話

工作簡曆 ××××年××月××日至××××年××月××日在×××××單位從事××××工作。

××××年××月××日至××××年××月××日在×××××單位從事××××工作。

培訓情況 ××××年××月××日至××月××日由×××××單位進行了安全教育和培訓。

用人單位

意見（注）

該同誌身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要，經過了安全教育和培訓，無違規、違法等不良記錄。

（公章）

年 月 日

複審材料 □《特種設備作業人員證》（原件）

□其他

聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。



申請人（簽字）： 日期：



注：1、用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要，經過安全教育和培訓，有無違規、違法等不良記錄。

2、表內所有內容應全部填寫齊全，帶“□”的應打“√”選擇。

3、作業種類和作業項目按照本表背麵有關內容填寫。