東灘礦12.6窒息事故案例分析
東灘礦12.6窒息02manbetx.com
案例03manbetx
一、時間：1999年12月6日17時25分
二、地點：西翼4308消火道聯絡巷
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簡要經過
1999年12月6日早班，煤質科采煤樣工於金勤、閔令秋二人，下井到4306綜放麵順槽皮帶采取煤樣，至當天下午16時仍未升井，經派人尋找，在4308消火道西聯絡巷處找到，二人已窒息死亡。
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原因03manbetx
1、4308消火道西聯絡巷氣體情況
12月6日夜班，安監局副局長黃福明、通風處主任工程師王振平、東灘礦副礦長曲天智以及兩名救護隊員，到現場查看，並采集氣樣，有關情況如表1示。
表1：4308消火道西聯絡巷氣體03manbetx
表
4308消火道西聯絡巷氣體來源03manbetx
由上表可以看出：4308消火道西聯絡巷內的氣體和4308運順閉內的氣體成分基本相同，可判定4308消火道西聯絡巷內積聚的氣體來源於臨近采空區。
2月3日——12月6日的通風係統變化情況
4308運順密閉於1999年9月6日建，此後，每周檢查一次閉內、外氣體情況。02manbetx.com
前最近一次測定是12月3日，通風工區瓦檢員陳昌運測得4308運順閉內外氣體如表2示。
表2：4308運順閉氣體分析表
注：表中CH4、CO2為光瓦測值
由表2可以看出，12月3日4308消火道西聯絡巷氣體情況正常。因此，判定在12月3日——12月6日間通風係統發生了變化。
變化之一：48軌至四采回風上山聯絡巷風門敞開約400mm。
變化之二：48軌建了一組調節風門。
4308運順閉內氣體泄出原因分析
事故後，通風工區測風員李揚在檢查通風係統時，發現48軌至四采回風上山聯絡巷風門敞開約400mm，造成部分風流短路，使通過4308消火道西聯絡巷風量減少。但該風門關閉後，4308消火道西聯絡巷瓦斯積聚並未消除。因此，48軌至四采回風上山聯絡巷風門敞開，並不是導致4308運順閉內氣體泄出的直接原因。
12月5日，東灘礦對四采區上部通風係統進行了調整，即在48軌設了一組調節風門，使調節風門兩側風流壓差大幅度增加，致使采空區氣體從壓力較低的4308運順閉等處大量湧出。這組調節風門同時使48軌的風量由497m3/min降低到263 m3/min，再由四采回風上山聯絡巷風門漏風約25 m3/min，4308消火道短路210 m3/min，4308消火道西聯絡巷通過風量隻有28 m3/min。兩個因素相加，造成了4308消火道西聯絡巷瓦斯（采空區氣體）大量積聚。
當48軌至四采回風上山聯絡巷風門敞開約400mm時，四采回風上山聯絡巷風門漏風增至50 m3/min，4308消火道短路187 m3/min，4308消火道西聯絡巷通過風量隻有26 m3/min。由此可以看出：在這種情況下，48軌至四采回風上山聯絡巷風門敞開約400mm，對4308消火道西聯絡巷影響並不大，從而也否定了48軌至四采回風上山聯絡巷風門敞開約400mm是導致采空區氣體湧出的原因。
死亡時間判斷
於金勤、閔令秋二人是在行走的過程中窒息死亡的，即死亡時間應為6日上午7點多鍾。理由如下：①死亡時的姿勢均是向前臥；②礦燈是開著的；③距巷道口11m處O2濃度為15%，即二人在低氧情況下行走的距離很短；④現場情況表明二人以前休息的地點在事故地點前方70m處的原絞車房處。
五、事故教訓
1、現場通風管理應吸取的教訓
在進行通風係統調整時，應特別注意整個係統調整前後的壓能變化情況、風量變化情況，找出變化後的壓能最低點，並采取防止采空區瓦斯泄出和積聚的措施，並注意觀測。這是東灘礦12月5日的通風係統調整，給我們的深刻教訓。
加強對通風係統的管理，防止出現微風巷道，特別是和采空區有漏風聯係的巷道。東灘礦4308消火道西聯絡巷，長期處於微風狀態（風速隻有0.1m/s），並且一直未被發覺，這是通風管理的嚴重失誤，也是這起事故給我們的深刻教訓。
加強對風門的管理，確保通風係統的穩定。東灘礦48軌至四采回風上山聯絡巷風門敞開400mm，雖然不是導致4308消火道西聯絡巷瓦斯積聚的原因，但是，卻暴露了我們管理上的漏洞。該組風門既連通采區回風，又決定該處角聯分支通風狀態，然而既無開關閉鎖，又無狀態遙訊。
本次瓦斯積聚的原因是采空區瓦斯大量湧出，而誘發采空區瓦斯突然湧出的因素，還可能是煤倉、溜煤眼放空。對此，我們一定要引起高度重視，尤其是區域性均壓係統。
角聯巷道的存在，是通風係統的一大危害，應在設計時努力加以避免，對已形成的角聯網路，應采取措施，確保通風係統穩定。
對較長時間不用的巷道，應予以封閉，以簡化通風係統。
安全隱患應及時彙報。東灘礦4309溜煤眼（通四采區上部中間皮帶巷）自10月16日起，時常出現CO超限（13：00～17：00），但一直未彙報。這次，處理時，采用調風的辦法，引起4308消火道西聯絡巷瓦斯大量積聚。
加強對采區內部及回風係統流動作業人員、單獨作業人員的管理。對經常在回風係統作業的人員，可佩帶便攜式沼氣氧氣兩用儀；其他人員確需進入回風係統，必須提出申請，在通風人員的監護下方可進入。
2、通風處技術業務管理應接受的教訓
加強對通風技術人員的培訓，使其熟練掌握礦井通風係統分析的技巧，這是防止同類事故發生的根本措施。
對通風係統的管理上，過去雖然講過多次，但工作不細，未能跟蹤抓落實。今後要經常性地組織通風係統分析活動，針對存在的薄弱環節，強化措施到位。
加強對通風安全技術措施的檢查，提高措施的編製質量。
