蘆嶺陽光能源電廠事故案例彙編

　　蘆嶺陽光能源電廠02manbetx.com 案例彙編

　　宿州蘆嶺陽光能源公司

　　二〇〇九年五月

　　前 言

　　2009年6月是第八個全國“安全生產月”。今年安全生產月的主題是“關愛生命、安全發展”。這一主題，充分體現了黨中央國務院執政為民的治國方針，體現了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。要領會貫徹這一主題，要求我們必須認真吸取02manbetx.com 教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性02manbetx.com 的發生。

　　為配合全國安全生產月活動的開展，深入貫徹落實科學發展觀，宣傳黨和國家的安全生產方針、政策、法律法規，普及安全生產法律法規，提高職工安全素質，公司安全監察站組織編寫了本02manbetx.com 案例彙編，作為職工在安全月期間及今後時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機係統誤操作、設備損壞等典型的人員責任事故。這些曾經發生在身邊的事故，都是由於不遵守安全工作01manbetx 、“兩票三製”執行不力或安全生產管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓。

　　通過對這些事故案例的學習，我們應當更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的後果。希望通過學習，結合製定並實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產管理人員切實做到 “反違章從我做起”，形成“關愛生命，關注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質，不斷提高全係統的安全生產水平。

安全管理是持續不斷的工作，公司全體員工都要要充分認識到其長期性和易反複性。抓安全工作要持之以恒、常抓不懈，要使全體員工將安全意識銘刻於心，認識到安全、發展、希望的關係。為此，公司安監站將不斷對事故案例進行更新和補充，也希望得到全體員工的響應和支持。

　　宿州蘆嶺陽光能源公司安監站

　　二〇〇九年五月

　　目 錄

　　大唐集團電廠三起事故的通報 4

　　托克托電廠"10.25"事故通報 6

　　關於山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告 9

　　華能汕頭電廠1999年2號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報 11

　　裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告 14

　　裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報 16

　　一起發電廠220kV母線全停事故03manbetx 19

　　寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故03manbetx 20

　　烏石油化熱電廠3號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因03manbetx 24

　　秦嶺發電廠200MW-5號汽輪發電機組軸係斷裂的特大事故03manbetx 26

　　某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡 27

　　湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報 28

　　關於2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報 30

　　某廠#4機跳閘事故分析 31

　　大唐韓城發電廠“8·3”全廠停電事故通報 34

　　托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析 36

　　沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報 39

　　廣西來賓B電廠連續發生四起同類設備責任事故 43

　　鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析 44

　　漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考 45

　　大唐洛陽熱電公司“1·23”人身死亡事故的通報 47

　　華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故 48

　　王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告 49

　　大同二電廠5號機組在小修後啟機過程中發生燒瓦惡性事故 53

　　2006年10月17日台山發電公司#4機汽輪機斷油燒瓦事故 55

　　瀘州電廠“11·15”柴油泄漏事件 58

　　監護製不落實　工作人員墜落 60

　　安全措施不全　電除塵內觸電 61

　　檢修之前不對號　誤入間隔觸電亡 61

　　安全措施不到位　熱浪噴出釀群傷 62

　　違章接電源　觸電把命喪 63

　　製粉係統爆燃　作業人員身亡 63

　　違章指揮卸鋼管　當場砸死卸車人 65

　　安全距離不遵守　檢修人員被灼傷 66

　　焊接材料不符　吊環斷裂傷人 66

　　誤上帶電間隔　檢修人員燒傷 67

　　爐膛負壓反正　檢修人員摔傷 68

　　擅自進煤鬥　煤塌致人亡 68

　　高空不係安全帶　踏空墜落骨折 69

　　臨時措施不可靠　檢修人員把命喪 69

　　起吊大件不放心　機上看護出悲劇 70

　　操作中分神　帶接地刀合刀閘 71

　　操作順序顛倒　造成母線停電 73

　　值班紀律鬆散　誤操作機組跳閘 75

　　強行解除保護　造成爐膛爆炸 76

　　運行強行操作　造成爐膛放炮 78

　　異常情況分析不清　鍋爐啟動中超壓 80

　　忘記軸封送汽　造成轉子彎曲 82

　　走錯位置操作　低真空保護跳機 84

　　擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘 85

　　漏雨保護誤動　導致全廠停電 86

　　更換設備不核對　電壓互感器爆炸 87

　　對異常情況麻痹　致使發電機燒瓦 88

　　保護試驗無方案　機組異步啟動 89

　　甩開電纜不包紮　短路機組掉閘 90

　　停電措施不全　引發全廠停電 91

　　檢修無票作業　機組斷油燒瓦 92

　　管轄設備不清　越位檢修釀險 94

　　高加檢修 燙傷人身事故 946

　　大唐集團電廠三起事故的通報

　　1、大唐國際北京高井熱電廠“1·8”事故情況

　　一、事故經過

　　2005年1月8日，全廠6台機組正常運行，#3發電機(容量100MW)帶有功85MW。19點57分，#3發-變組“差動保護”動作，#3發-變組103開關、勵磁開關、3500開關、3600開關掉閘，3kV5段、6段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC保護動作維持汽機3000轉/分、爐安全門動作。立即檢查#3發-變組微機保護裝置，查為運行人員在學習了解#3發-變組微機保護A櫃“保護傳動”功能時，造成發-變組差動保護出口動作。立即彙報領導及調度，經檢查#3發-變組係統無異常，零壓升起正常後，經調度同意，20點11分將#3發電機並網，恢複正常。

　　二、原因分析

　　運行人員吳×在機組正常運行中，到#3發-變組保護屏處學習、了解設備，進入#3發-變組保護A櫃WFB-802模件，當查看“選項”畫麵時，選擇了“報告”，報告內容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”健後，出現“輸入密碼”畫麵，選空碼“確認”後，進入了傳動保護選擇畫麵，隨後選擇了“發-變組差動”選項，按“確認”健，欲查看其內容，結果造成#3發-變組微機保護A櫃“發-變組差動”出口動作。

　　三、暴露問題

　　1、沒有認真落實集團公司《防止二次人員三誤工作管理辦法(試行)》的有關要求，沒有認真吸取以往的事故教訓，微機保護裝置的安全防範管理不到位。

　　2、一線員工的行為不規範，安全意識淡薄。反違章全員控製差錯工作不落實。

　　2、大唐安徽淮北電廠“1·9”事故情況

　　一、事故經過

　　1月9日15：25分，#3汽輪發電機組(N137.5-13.24-535/535)在負荷90MW時開始滑停，主汽溫甲側535℃，乙側540℃，主汽壓甲側10.77MPa，主汽壓乙側 10.74MPa。17：17分時，負荷20MW，主汽溫甲側470℃、乙側476℃，主汽壓甲側2.14MPa，乙側2.13MPa，機組差脹由1.2mm上升至2.0mm，17：32分打閘停機。在轉速降到1700轉/分時，#1、#2蓋振達114微米，轉子惰走15分鍾後投盤車，電流在8.6—12A擺動，大軸彎曲250微米。

　　1月10日下午14：17分，盤車電流7.2A，大軸彎曲55微米，恢複到原始值後衝轉。主汽溫380℃，主汽壓2.4MPa，再熱汽溫361℃，14：33分機組升速到1200轉/分時，#2軸承蓋振超60微米，打閘停機，惰走19分鍾，投盤車電流7.8A，大軸彎曲55微米。

　　停機後組織分析發現，在1月9日滑停過程中17：00—17：15有汽溫突降86℃，汽壓突降1.89MPa的現象，17：08—17：30有中壓缸上下溫差增大到272℃的現象。

　　1月12日1：54分，大軸彎曲55微米，盤車電流7.5A，恢複到原始值。汽溫302℃，主汽壓1.67MPa，再熱汽溫295℃，中壓缸上下溫差35℃，符合啟動條件，在安徽電科院技術人員指導下衝轉，當轉速升至1140轉/分時，#2軸承蓋振超50微米，打閘停機，惰走時間17分鍾投盤車，電流7.8—8.0A，大軸彎曲50微米。

　　二、原因初步分析

　　當滑停至4萬負荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控製不當，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由於三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴，冷源進入中壓缸。

　　3、大唐國際唐山熱電公司“1·13”事故情況

　　一、事故前的運行方式

　　新老廠共7台機組運行。其中老廠#6、7、8、9、10機組運行(均為50MW機組)，當時總負荷160MW。老廠110kV A、B雙母線運行，母聯145開關合入，#6、8、10機組在A母線，#7、9機組在B母線。

　　新廠#1、2機組運行(均為300MW機組)，負荷分別為240MW、230MW。#1機組因2004年10月1日高廠變A分支PT故障後，一直無停電機會更換，#1機組廠用電由老廠A母線所帶300MW啟備變提供，#2機組帶本身廠用電。

　　二、事故經過

　　1月13日，北京熠邦電力技術有限公司耿××、袁××、徐××到廠進行電費計量係統改造收尾工作，內容為“電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。

　　9時50分，運行人員將工作內容為“電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試”的工作票發出，工作負責人為張××。13時45分，三位同誌到現場，工作負責人帶工作人員到各表盤處交代注意事項後，並在現場監護。耿××在電氣主控室樓梯平台7.5米處放線，袁××在110kV變電站內A母線下方通道處由北向南拉測量線，徐××去聯係借對講機。約14時24分，由於在平台上放線的耿××停止放線，進入控製室，但沒有通知袁××，袁××仍在拉線，當袁××拉線行至4—9PT控製箱處時，此時放線約35米，測量線被繃緊後彈起，與104開關A、B相放電，造成104開關母線側接地短路。

　　14時24分，老廠電氣主控製室“110kV A母線故障”、“110kV 145故障”信號發出，母差保護動作，運行在A母線上的各分路開關及#6、8、10機組掉閘，老廠負荷降至60MW，廠用電全部自投成功。

　　110kV A母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14時24分#1機組廠用電全部失去，#1機組首發“發電機斷水保護動作”，機組掉閘。

　　#1機組掉閘後，所帶A、B兩台空壓機掉閘。又由於#2機所帶C、D兩台空壓機冷卻水係由#1機組工業循環水泵提供，#2機所帶兩台空壓機失去冷卻水，保護動作掉閘。空壓機停運後，由於兩台真空泵入口門均為氣動控製閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，#2機組真空迅速下降，14時36分機組低真空保護動作，機組掉閘。

　　事故發生後，檢查發現104開關A相並聯電容及B相瓷瓶輕微燒傷，104開關B相噴油，104開關A、B相油標黑，104開關間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108開關B相噴油，並且在104開關間隔附近的地麵上發現有多段被電弧燒斷的測量線。根據現場故障現象，判斷為104開關A、B相母線側對測量線放電短路。

　　經查清原因並請示調度同意，14時38分，老廠用母聯145開關向110kV-A母線充電成功;14時42分，老廠#6機組並網;14時47分，老廠#10機組並網;19時45分，老廠#8機組並網;23時23分，新廠#1機組並網;23時2分，新廠#2機組並網。

　　三、暴露問題

　　通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防範措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業危險點分析不全麵，隻意識到“防止人身觸電”“防止PT二次短路”等，而未考慮到可能由於其它因素發生不安全現象。雖在開工前對工作人員有安全交底，並且在現場有專人監護，但未明確指出可能由於施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監護人在工作過程中未充分發揮作用，致使該問題未被及時發現和製止。

　　托克托電廠"10.25"事故通報

　　10月25日13：53，內蒙古大唐托克托發電有限責任公司(簡稱"大唐托電")3台60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷163萬千瓦，導致主網頻率由50.02赫茲最低降至49.84赫茲。事故發生後，華北網調及時啟動事故處理應急預案，調起備用機組，迅速將主網頻率恢複正常，未造成對社會的拉路限電。

　　經過專家組詳細調查，現已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關櫃信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流係統與網控直流係統的混接，從而引發了此次機組全停事故。

　　目前，華北電網公司已經向網內各發電公司發出了事故通報，要求各發電公司認真吸取事故教訓，進一步強化安全管理，加強網廠協調，共同確保華北電網安全穩定運行。

　　關於托電公司"10.25"三台機組跳閘事故的通報

　　2005年10月25日13時52分，托克托發電公司發生一起因天津維護人員作業隨意性大、擅自擴大工作範圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流係統，造成運行中的三台機組、500kV兩台聯絡變壓器全部跳閘的重大設備事故。現通報如下：

　　一、事故前、後的運行狀況

　　全廠總有功　1639MW，#1機有功：544MW;#2機小修中;#3機停備;#4機有功：545MW;#5機有功：550 MW;托源一線、托源二線、托源三線運行;500kV雙母線運行、500kV #1 聯變、#2聯變運行;500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。

　　事故時各開關動作情況：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關全部合位，5041、5042、5043開關全部分位， 5051、5052、5053開關全部分位;5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現象。

　　10月25日13時52分55秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"軟報警，#1機組甩負荷，轉速上升;發電機跳閘、汽機跳閘、爐MFT。發變組A屏87G動作，發電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功;#4機組13時53 分，汽機跳閘、發電機跳閘、鍋爐MFT動作。發跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6kV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側開關均未跳開，手動拉開;#5機組13時53分，負荷由547MW降至523MW後，14秒後升至596MW協調跳。給煤機跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯啟。

　　經過事故調查技術組初步確定事故原因和現場設備試驗後，確認主設備沒有問題機組可以運行後，經請示網調許可，#4機組於26日16時43分並網，#5機組於28日15時09分並網，#1機組於28日15時15分並網。

　　二、事故經過

　　化學運行人員韋某等人在進行0.4kV PC段母線倒閘操作時，操作到母聯開關搖至"實驗"位的操作項時，發現母聯開關"分閘"儲能燈均不亮，聯係天津維護項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷，該母聯開關背麵端子排上麵有3個電源端子排(帶熔斷器RT14-20)，其排列順序為直流正、交流電源(A)、直流負，由於指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題並且不知道中間端子是交流，於是用萬用表(直流電壓檔)測量三個端子中間的沒有電(實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓)，其它兩個端子有電，於是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，於是便用外部短路線將短路線(此線在該處線把內懸浮兩端均未接地)一端插接到第三端子上(直流負極)，另一端插到第二端子上(交流A)以給第二端子供電並問運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮(實際上這時已經把交流電源同入網控的直流負極，造成上述各開關動作，#1、#4機組同時跳閘，#5機組隨後跳閘)，馮某鬆開點接的第二端子時由於線的彈性，該線頭碰到第一端子(直流正極)造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準備繼續檢查，化學運行人員聽到有放電聲音，並走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控製室。

　　三、原因分析

　　1、技術組專家通過對機組跳閘的各開關動作狀態及相關情況進行綜合分析，初步推斷為直流係統混入交流電所致。經在網控5052開關和5032開關進行驗證試驗。試驗結果與事故狀態的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流係統是造成此次事故的直接(技術)原因。

　　2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

　　四、事故暴露的主要問題：

　　1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術工作不規範，技術水平低，在處理給排水泵房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，並短接端子排接線，使交流接入網控直流控製回路，最終造成此次事故。

　　2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術管理存在漏洞，工作人員有規不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監護人，對檢修工作中的危險點分析有死角;對設備係統不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓存在差距。天津藍巢電力檢修公司安全生產責任製落實存在盲點。

　　3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術資質審查不力，未盡到應有的職責對其進行必要的安全教育培訓，對外委單位人員作業未嚴格把關，未嚴格執行生產上的相關規定。

　　4、直流係統設計不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網控的直流電源供給，網控直流接引到外圍設備(多台機組、網控保護直流與外圍附屬設備共用一套直流係統)，交直流端子交叉布置並緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流係統的本質安全性差，抵禦直流故障風險的能力薄弱。

　　5、托電公司在盤櫃接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發現並未及時治理，反映出設備管理不到位。雖然已經製定了防止500kV係統全停的措施並下發，對交直流不能混用的問題已經列為治理項目，但工作責任分解還未完成，未將生產現場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業點進行分析，反映出基礎工作薄弱。

　　6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監督作用，運行人員對電氣專業工作規範不清楚，對管轄設備基本工作狀態不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

　　五、應吸取的教訓和采取的措施

　　1、托電公司對在生產、基建現場直流係統進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流係統的狀況，分係統、分等級對交流可能串入直流係統及造成的影響進行危險點分析及預控製，製定出涉及在直流係統上工作的作業指導書。

　　2、交直流電源在同一盤櫃中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標誌，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流係統安全的重要性和嚴肅性。

　　3、加強直流係統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

　　4、凡是在電氣二次或熱工、熱控係統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按"違章作業"給予處罰。

　　5、在熱工和電氣二次回路上工作(包括檢查)，必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次係統工作，逐項監護，防止出錯。

　　6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控製盤、保護櫃等處接用臨時工作電源時必須經公司審批措施到位後方可使用。在上述區域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

　　7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

　　8、對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

　　9、各單位、部門再次檢查安全生產責任製是否完善、每一項工作、每台設備是否都已明確到人，尤其公用外圍係統化學、輸煤、除灰、水廠等係統的管理，避免存在死角。

　　10、托電公司各部門加強對外委單位(包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持)的全過程管理，對外委單位安全及技術資質、對其作業的安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓並要求其考試合格後上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質一定要進行嚴格審查，並進行必要的安全教育培訓及考核。同時對於每一項外包工程作業，必須派出專職的安全監護人員，全程參與其作業過程。

　　11、要嚴格履行兩票管理規定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布置安全措施、工作票(操作票)執行等各環節嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票製度，嚴禁任何人員無票作業或擅自擴大工作範圍。對五防閉鎖裝置進行一次邏輯疏理，發現問題及時整改。

　　對於這次三台機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調查結束，形成正式報告後另行下發。(請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業的每位員工對"10.25事故"快報立即學習，並寫出學習心得，其他專業人員也要立即開展學習，並在班組安全學習活動中結合本職工作展開討論，做到舉一反三。)

　　1、立即在各生產、基建和前期項目單位，開展一次直流係統安全大檢查活動，從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環節，逐項檢查、認真分析、找出設計不合理的地方，安裝不規範的地方、標誌不全麵的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

　　2、交直流電源在同一盤櫃中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標誌，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流係統安全的重要性和嚴肅性。

　　3、加強直流係統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

　　4、凡是在電氣二次或熱工、熱控係統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。

　　5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。要製定測量、查線、倒換端子等二次係統工作的作業程序，逐項監護，防止出錯。

　　6、加強檢修電源的使用和管理。製定保護室、電子間、控製盤、保護櫃等處接用臨時工作電源的製度，嚴格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

　　7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

　　8、托電公司要繼續將每一機組掉閘的所有細節分析清楚，找出設備存在的問題，認真加以改進，防止重複發生問題。

　　9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流係統的管理，落實直流係統的負責人及責任製。對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

　　10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。

　　新建項目公司要加強對設備外委單位的管理，要明確二次設備和係統的職責劃分，按照係統的重要性和整體性界定管理和維護職責，不允許外單位維護電廠的電氣二次、熱控及保護直流係統。

　　關於山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告

　　國家電網公司

　　2006年12月12日，山西神頭第二發電廠發生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設備損壞。有關情況報告如下：

　　一、事故簡要經過

　　2006年12月12日9時01分，山西神頭第二發電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1機組正常運行，負荷500MW，爐側主汽壓力16.48MPa，主汽溫度543℃，機組投“AGC”運行，各項參數正常。9時02分，#1機組汽機房右側主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成麵積約為420mm(管道縱向)×560mm(管道環向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設備損壞。

　　事故共造成7名人員傷亡，其中2人事故當天死亡，另外2人重傷、3人輕傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項生理指標正常，已無生命危險，3名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢複正常。

　　發生事故的主蒸汽管道設計為φ420mm×40mm，材質為捷克標準17134，相當於我國鋼號1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為17.2MPa，溫度為540±5℃。1號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，於1992年7月16日移交生產。

　　二、事故損失和恢複生產情況

　　除人員傷亡外，本次事故還造成≠}1機組主汽係統部分管道、熱工控製係統部分元器件、化學采樣間部分設備、廠房部分牆體和門窗損壞。直接經濟損失(包括傷亡人員賠償、治療費用)約309.38萬元。

　　在深入進行事故調查分析的同時，山西省電力公司調集各方力量，迅速開展事故搶修和恢複生產工作。12月l8日和22～23日，省公司召集所屬有關單位和部門，並邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換範圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。

　　經全力搶修：神頭二電廠#l機組已於2007年1月14日恢複運行，並網發電。截至1月18日，機組運行平穩，負荷控製在450MW～460MW，各項參數和監控指標正常。

　　三、應急處置

　　事故發生後，神頭二電廠集控運行人員立即執行機組緊停措施，處理得當，避免了事故範圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發電機三大主設備沒有受到損害。

　　山西省電力公司立即啟動事故應急預案。省公司主管安全生產的副總經理帶有關人員於12日中午趕到事故現場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經理為組長的事故處理領導組和善後處理、恢複生產、事故調查三個工作小組，並立即開展相關工作。

　　國家電網公司抽調專家組成工作小組於13日中午抵達神頭二電廠，了解事故發生及應急處置有關情況，協助山西省電力公司進行事故原因分析。

　　事故發生後，按照《國家電網公司突發事件信息報告與新聞發布應急預案》的規定，山西省電力公司緊急啟動新聞應急預案，有關人員迅速趕赴事故現場。下午l5：00左右，現場危險消除後，山西省電力公司派專人帶領媒體記者進入事故現場。12月13日，山西省電力公司向省政府、太原電監辦和事故發生地朔州市政府安監部門彙報了事故情況，並由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。

　　四、事故調查與原因初步分析

　　山西朔州市政府有關部門組成的事故調查組於15日進駐神頭二電廠。事故調查組分社會調查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關單位積極配合事故調查組的工作。目前，事故調查組已完成社會調查和資料收集整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。

　　此次事故為大容量發電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現直管道環向爆口，事故技術原因比較複雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、衝擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學材料學院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網電力建設研究院等單位專家幫助進行技術分析。

　　2007年1月5日，國家電網公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關專家對山西省電力公司已進行的事故分析工作和初步分析意見進行審核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。

　　根據目前已做的試驗和技術分析工作，神頭二電廠#1機組主蒸汽管道爆裂事故技術分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，並在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應力的作用下因強度不足發生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關。

　　為更深入、準確地找到管道爆裂原因，並為其他非事故管段今後的運行維護、檢查檢測和更換提供科學依據，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進一步的斷口試驗分析。

　　華能汕頭電廠1999年2號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報

　　1999年4月12日，華能汕頭電廠2號機組在大修後的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側回汽門的檢查，左側汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監盤又較長時間沒有發現，造成高壓轉子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規章製度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉子彎曲事故近年來還是第一次發生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調查處理是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現將華能汕頭電廠“設備事故調查報告書”(摘要)轉發，希望各單位認真結合本單位的實際情況，加強對職工的職業素養與崗位責任的教育，健全規章製度，使各項工作規範化、製度化、同時，加強對運行的管理;杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的行為，維護各項規章製度的嚴肅性，防止類似事故重複發生。

　　設備事故調查報告書(摘要)

　　一、設備規範

　　汽輪機為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、衝動凝汽式汽輪機，型號為k一300-170—3，額定出力為300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為16.2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為3.88MPa、溫度333℃。汽輪機高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設計成回流式，高中壓缸設有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉子采用整體鍛造式結構。

　　二、事故前工況

　　#2汽輪機用中壓缸衝轉，機組的轉速為1200轉/分， #2機B級檢修後第一次啟動，處中速暖機狀態;高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入;主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常範圍。

　　三、事故經過

　　4月11日，#2機組B級檢修結束後，經過一係列準備與檢查後，#2機於4月12日15時55分開始衝轉，15時57分機組衝轉至500r/min，初步檢查無異常。16時08分，升速至1200r/min，中速暖機，檢查無異常。16時15分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16時18分，機長吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃×開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完後報告了機長。16時22分，高壓缸差脹由16時的2.32mm上升2.6lmm，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6時25分，發現中壓缸下部金屬溫度高於上部金屬溫度55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經分析認為溫度測點有問題，聯係熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢複正常。17時27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時57分，主值餘××在盤上發現#2機#2瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13時02分，經就地人員測量，#2瓦振動達140μm，就地明顯異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18時08分，#2機轉速到零，投盤車，此時轉子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機停爐，汽機悶缸， 電動盤車連續運行。18時18分至24分，轉子偏心率降至40—70μm後，又逐漸增大到300μm並趨向穩定， 電動盤車繼續運行。

　　在13日的生產碰頭會上，經過討論決定：鑒於14小時的電動盤車後，轉子偏心率沒有減少， 改電動盤車為手動盤車180度方法進行轉子調直。並認為，高壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經討論還決定，加裝監視儀表，並有專人監視下運行。

　　13日12時40分起到18時30分， 三次手動盤車待轉子偏心率下降後，改投電動盤車，轉子偏心率升高，並居高不下，在300μm左右。15日19時20分，高壓缸溫度達145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

　　四、設備損失情況

　　1. 轉子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值0.44mm。

　　2.平衡汽封磨損嚴重，磨損量約1.2mm，磨損部位在下部左側;高壓後汽封的下部左側磨損約0.30mm;高壓第6、7、8級隔板阻汽片下部左側磨損約0.80- 1.00mm，第9、10級阻汽片下部左側磨損約0.40-0.60mm; 第l、2、3級阻汽片下部左側容損約0.60--0.80mm.第4、5阻汽片下部左側有少量磨損。

　　3、高壓缸後油擋下部左側和上部左側局部鎢金磨損嚴重，鎢金回油槽磨去一半約1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒左側磨去0.35mm，銅齒磨去約0.45mm。

　　五、事故發生擴大的原因

　　4月12日16時18分，運行人員在操作#2汽機高壓缸法蘭加熱係統的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭加熱回汽門開度很小，右側法蘭加熱回汽門全開;當16時22分，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱後，從16時27分起。高壓缸左、右兩側的法蘭的溫差開始增大，56分時達100℃(左側法蘭金屬溫度為150.43℃，右側為250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監盤人員沒有及時發現，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，高壓缸內動靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉子彎曲。

　　六.事故暴露的問題

　　1.部分運行人員工作失職，責任心不強。#2機大修後運行人員未對係統進行啟動前的全麵檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱係統時，考慮不全麵，下令不準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱係統中的閥門的狀態進行細致的核查;在#2機上監盤的機長、主、副值班員，監視機組的主要運行狀態不認真，#2機高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達38分鍾沒有發現;值長對機組啟動過程中的重要參數跟蹤監視不到位，掌握機組的運行工況不全麵。

　　2.運行部在技術管理上存在漏洞，投產已兩年，運行01manbetx 還不夠完善，現場沒有正式的《機組啟動前各係統檢查卡》和。《啟動期間專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。

　　3. 運行部貫徹落實五項重點反措不及時， 不得力。結合現場實際製訂和執行重點反措的實施細則落實不到位。

　　4.參加機組大修後啟動的運行行政、技術管理人員。未能很好地履行對運行人員執行運行01manbetx 狀態的監督和技術把關的職責，沒有及時發現汽機重要參數嚴重超限的重大問題。

　　5.電廠領導對各級安全生產責任製落實不力，對有關規章製度、01manbetx 的建立;健全檢查督促力度不夠，對運行管理要求不嚴，對上級下達的反措沒有認真研究，貫徹落實。

　　七、事故責任及處理情況

　　此次事故是由於運行人員操作檢查不到位，監視運行參數不認真、工作責任心不強造成的設備損壞事故。

　　1.機長吳×，在下令操作#2汽輪機高壓缸法蘭加熱係統時。操作命

　　令不明確、 不全麵，漏掉了高壓缸法蘭加熱係統中的手動回汽門;同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱後。沒有對法蘭左右兩側的溫度進行全過程的跟蹤監視和調整。也沒有向監盤人員作出交代，對此次事水負有主要責任。

　　2.值班員餘××監盤不認真，沒有及時發現高壓缸法蘭左右溫差及轉子偏心率增大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。

　　3.汽機運行專工田×對運行技術監督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫《汽機啟動前各係統檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2機大修後啟動過程中，跟蹤監督和技術指導不到位，對此次事故負有重要責任。

　　4、副值莊××在監盤時不認真，沒有監視高壓缸法蘭左、右兩側的溫度及轉子偏心率等運行參數，對此次事故負有重要責任。

　　5、值長張××，在#2機組大修後啟機操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒有實行有力的監管，對#2機值班員監盤不認真沒有及時糾正，掌握#2機組運行工況不全麵，對此次事故負有重要責任。

　　6.運行部主任王××(同時還是#2機組大修調試組組長)，副主任童XX對運行人員管理不嚴，貫徹落實規程製度和安全措施不力，落實各崗位安全責任不到位，現場監督指導不夠，對此次事故負有一定責任。

　　7.生產副廠長張××分管運行部，對運行管理工作要求不嚴，貫徹落實五項重點反措布置後，檢查落實不夠，對此次事故負有直接領導責任。

　　8.生產副廠長李××作為#2機組大修總指揮，對此次事故負有領導責任;廠長鄭××，作為全廠安全第一責任者，對此次事故負有領導責任。

　　七、防止事故的對策

　　1、立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓。要求每個運行職工寫出對“4. 12”事故的認識和感受。

　　2. 運行部立即組織編寫《機組啟動前係統檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細化汽機運行規程及《機組啟動典型啟動操作票》。

　　3. 運行部要根據汽輪機製造廠的規定製定機組在各種狀態下的典型啟動曲線、停機曲線和惰走曲線。

　　4.對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產、行政部(保衛)要進一步製定完善的實施細則。

　　5、在全廠範圍內，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查製度、查火險的安全活動。

　　6. 健全各項安全生產規程製度，完善技術管理，進一步加強安全生產保證體係，全麵落實各級安全生產責任製。

　　7.強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質，近期利用學習班時間組織學習安規、運規和重點反措，在五月--六月由運行部和安監部門組織進行閉卷考試。今後要把運行人員的培訓工作作為經常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質水平。

　　8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法進行直抽是不慎重，也是不科學的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今後要嚴格執行運行規程和製造廠的有關規定，避免類似的事件發生。

　　裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告

　　二00四年九月二十九日#1機組168試運後消缺工作結束重新啟動，15：56#1發電機並網;運行二十七小時後由於#1機組#5軸瓦溫度異常升高到113.35℃於9月30日18：58緊急停機，於10月24日啟動，機組停運24天;事故發生後，裕東公司迅速組成了有關各方參加的事故調查組(詳見附件1)，對事故進行了分析處理，現將有關情況彙報如下：

　　一、事故現象：

　　#1機組168小時試運結束後停機消缺工作於2004年9月29日全部結束。

　　9月29日7：56#1鍋爐點火，12：54#1汽輪機衝轉，15：56#1發電機並網;9月30日11：50～14：55滿負荷運行3小時後減負荷至200MW。

　　#1機組在停機檢修再次啟動後，除#4、#5軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其中#4 軸瓦溫度82℃、#7軸瓦溫度92℃;但#5軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為65℃，在29日17：02#5軸瓦溫度升到83.7℃，回油溫度為62℃;到9月30日上午10：00#5瓦金屬溫度由85.24℃以0.5℃/小時速率開始緩慢上升，16：00#5瓦的油膜壓力開始由1.6MPa緩慢下降，18：00#5瓦金屬溫度上升到96.4℃，#5瓦的油膜壓力下降到0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調整潤滑油溫在40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續上升，18：43減負荷到50MW，18：47#5瓦金屬溫度開始直線上升，11分鍾後由97.2℃上升到113.35℃(18：58)，同時#5瓦回油溫度由65℃升到74.56℃，運行人員果斷打閘停機。(#5瓦油膜壓力下降時#3、4、6瓦的油膜壓力分別是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa沒有變化)在#5瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現了異常波動。

　　15：09負荷212MW，5X由30μm升到60後又降至32μm，5Y由28μm升到65μm後又降至32μm，#5瓦振動由17μm升到47μm後又降至19μm;波動2次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

　　17：11負荷200MW，5X由32μm升到58μm後又降至29μm，5Y由32μm升到62μm後又降至27μm，#5瓦振動由19μm升到42μm後又降至16μm;波動3次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

　　19：11汽輪機惰走至875轉/分，5X　62μm，5Y　52μm，#5瓦振動84μm，#6、7軸振分別達到了200μm、220μm。

　　19：17汽輪機600轉/分，啟動頂軸油泵，#5瓦頂軸油壓5.5MPa左右(比原來停機盤車狀態下低了3～4MPa)。19：26汽輪機300轉/分破壞真空，19：36汽輪機轉速到零，汽輪機惰走38分鍾。

　　二、事故處理經過：

　　我公司#5軸瓦為上海汽輪電機廠供貨，軸瓦為球麵支撐，軸瓦烏金為錫基軸承合金，軸瓦鑄件內不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為130度，設計要求不得修刮瓦麵。軸承進油在上半瓦45度處進入軸頸。

　　停機後，我公司積極與施工單位及設備廠家聯係，並先後於10月10日、10月12日、10月15日召開了三次會議對#5軸瓦進行了事故預分析、事故分析及處理方案審定。經2004年10月12日揭開#5軸瓦檢查，發現存在鎢金碾壓損壞，現場無法修複，立即連夜將瓦送上海電機廠檢查檢修。13日上午，經過上海發電機廠對該瓦超聲波檢查發現鎢金嚴重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴重，派專車去上海發電機廠將超聲波儀器及專業檢測人員接到永城，對#1、2機組的#5、6、7軸瓦進行了全麵檢查，發現#1機組#6軸瓦也存在細微缺陷，其他軸瓦均未發現有脫胎現象，針對這一現象，河北電建一公司提出了三種處理方案：

　　1.對#5軸瓦脫胎部位進行局部修補。

　　上海電機廠認為該方案雖然時間較短，但是由於脫胎麵積較大，處理不能保證補焊質量。

　　2.利用原#5軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。

　　上海電機廠認為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。

　　3.用新的軸瓦更換#5、#6軸瓦。

　　經過多方論證認為：第一種方案因質量不能保證，不可行;第二種方案用重新澆鑄鎢金變形後的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦基本相同;第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運行，符合規範要求。同時發電機廠也表明了觀點：新軸瓦到達現場後，應該進行研瓦檢查，保證接觸良好;因為#5、6軸瓦都要更換，低-發聯軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認為機組的安全可靠運行是頭等大事，一切工作應該嚴格按照規範要求進行，於是決定采用第三方案，而且認為#5、6軸瓦經初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發電機的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經大家共同努力，檢修工作於2004年10月23日23時結束，機組於10月24日2：23分點火啟動，10：40開始衝轉，14：47分汽機滿轉，16：22並網成功。

　　此次開機後通過對各瓦運行情況的監測，運行正常，瓦溫、振動均在正常範圍之內(見附件4：#5瓦損壞後處理結束機組正常運行中各參數)。

　　三、事故原因分析：

　　在事故分析會中，各位專家針對#5軸瓦的檢查情況和發電機組運行情況發表了自己的看法和意見，認為造成#5軸瓦磨損的原因如下：

　　1.#5軸瓦在製造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合麵處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損，這是這次事故的主要原因。

　　2.運行中潤滑油質較髒，是機組運行的一個不安全因素，現已加強濾油，改善油質;

　　3.通過分析與檢測，此次事故與安裝質量聯係不大，#1機組沉降均勻(見附件3：沉降觀測示意圖)。

　　4.通過DAS記錄的#5軸瓦溫度上升曲線與運行人員記錄的油膜壓力下降數據分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損”這一結論。

　　綜上所述，這次事故的主要原因就是#5軸瓦在製造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合麵處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損。

　　四、預防措施：

　　1.事故發生後，裕東公司領導極為重視，按照“四不放過”的原則，舉一反三，積極與設備廠家聯係，對同類型的軸瓦分別進行了檢查更換，此次共更換了#1、#2機組的#5、#6軸瓦以及備用軸瓦等6塊瓦，杜絕以後類似事故的發生;

　　2.運行中加強濾油，加強對潤滑油質的監測化驗，以保證潤滑油質良好;

　　3.加強對運行人員的技術培訓和教育，加強對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強汽機各參數的監視和控製，發現異常及時彙報，果斷地、正確地處理。

　　裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報

　　一. 事故簡述

　　2005年10月28日10時，#1機組正在大修，#2機正常運行，負荷200MW，2A、2C給水泵運行，2B給水泵備用，2A循環泵運行，2B循環泵備用，#3、4除灰空壓機運行，#1、2、5除灰空壓機備用，#1高備變帶6kV1A、1B段並做#2機備用電源，#1、2柴油發電機備用。

　　10月28日10：11，姚孟電廠(以下簡稱：姚電)檢修人員李建中、李西義要求處理#4除灰空壓機疏水閥缺陷，裕東公司除灰運行人員張電臣啟動#5除灰空壓機，停運#4除灰空壓機(上位機上顯示已停運，事後調查當時實際仍在運行)，除灰運行人員李龍就地檢查#5除灰空壓機運行正常，關閉#4除灰空壓機出口門，姚電檢修人員打開化妝板發現#4除灰空壓機冷卻風扇仍在運行，通知就地除灰運行人員，除灰運行人員李龍按下緊急停機按鈕，但#4除灰空壓機冷卻風扇仍沒有停下來，為停運#4除灰空壓機冷卻風扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18除灰運行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發現#4除灰空壓機冷卻風扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運#3、#5除灰空壓機，通知消防隊，彙報值長，5分鍾後，專職消防隊趕到現場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。

　　10:21，集控人員發現#1高備變高備1開關、6101、6102開關跳閘，6208開關跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B段失壓，查#1高備變保護分支零序過流保護動作;

　　10:21，#2爐兩台空預器跳閘，聯跳2A、2B引風機，#2爐MFT，緊急降負荷，維持汽包水位;

　　10:22，2C給水泵“低電壓保護”動作跳閘，同時因給水泵所有電動門失電，2B給水泵無法啟動;

　　10:24，2A給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護動作跳閘，汽包水位無法維持;

　　10:25，#2爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機，6kV2A段失壓，#2柴油發電機自啟正常，帶保安2A、2B段;

　　10:27，#2機轉速降至2560r/min時，#4軸瓦溫度發現上升趨勢，開啟真空破壞門;

　　10:31，#2機轉速降至1462r/min時，#4軸瓦溫度升至96℃;轉速降至1396r/min時，#4軸瓦溫度急劇升至109℃，後下降，轉速533r/min時，溫度67℃，後又急劇上升;

　　10:37，#2機轉速降至729r/min時，手啟2A、2C頂軸油泵正常;

　　10:42，#2機轉速降至400r/min時，#4軸瓦溫度升至121℃;

　　10:44，#2機轉速降至181r/min時，#4軸瓦溫度84℃，後直線上升;

　　10:45，#2機轉速85r/min時，#4軸瓦溫度137℃;

　　10:46，#2機轉速到0，#4軸瓦溫度123℃;

　　10:33，強合高備1開關、6201、6202開關，強合不成功;集控運行人員到6kV2B段檢查發現#4除灰空壓機開關未跳閘，立即打跳。

　　10:38，#4除灰空壓機開關解備發現B、C相一次保險熔斷，A相未熔斷;

　　10:40，重新強合高備1開關、6201、6202開關正常;

　　10:46，#2機轉速到0，惰走時間21min，投連續盤車正常， 盤車電流23A，撓度1.8絲;

　　11:00，#1、#2機廠用電倒為#1高備變供電。

　　事故後，裕東公司進行了初步的事故調查，檢查發現：#2機組#4除灰空壓機及電機嚴重損壞(後經廠家人員來現場確認修複後仍可使用)、2A給水泵芯包嚴重損壞、2A給水泵液力耦合器接近報廢、2A給水泵周圍部分管道受到不同程度損傷、部分監測儀表損壞、主機#4軸瓦及軸頸磨損。

　　二. 事故原因

　　#4除灰空壓機在停運時，由於其開關常開輔助接點接觸不良，開關拒動，#4除灰空壓機未停運，除灰運行人員處理時誤斷油電磁閥電源，使#4除灰空壓機斷油運行，油溫逐漸上升到109℃，油溫高保護動作跳開關，由於#4除灰空壓機開關拒動， 空壓機繼續運行電機過熱冒煙著火，絕緣破壞而接地;接地後#4除灰空壓機開關仍然拒動，越級跳開6kV2B段工作電源6208開關，快切啟動後，越級跳開高備1開關，6kV2B段失壓，造成2C給水泵“低電壓保護”動作跳閘、#2爐零米MCC失壓，同時運行於380v2B2段的兩台空預器跳閘，聯跳引風機，#2爐MFT動作滅火;因機側熱控電動門電源失去，2B給水泵未能聯啟;後因運行人員事故處理經驗不足，在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，操作不當，2A給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門未能關閉到位，2A給水泵發生倒轉，“工作油冷卻器入口油溫高II值”保護動作跳閘，進而，造成耦合器超速並嚴重損壞;三台給水泵全部停運後，鍋爐汽包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機; #4軸瓦進油管道殘留的雜質或硬質顆粒在機組運行過程中進入軸瓦造成軸頸磨損，轉子惰走過程中，由於軸頸磨損劃痕在低轉速下使潤滑油膜損壞引起軸頸與軸瓦接觸摩擦、導致溫度升高、鎢金損壞。

　　三. 事故暴露的問題

　　從事故後的調查分析發現本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責任製落實、運行管理、設備管理、技術管理等多方麵不同程度的存在著問題，主要表現在：

　　1、 安全管理、生產運行管理方麵

　　安全製度、規程不完善，對製度的執行力度不夠，運行人員誤操作是引起本次事故的原因，在發生操作障礙後，值班人員對設備不熟悉，盲目操作;在事故過程中有多個環節可以避免事故擴大，但因監督檢查力度不夠及生產運行管理方麵存在的問題，致使事故不斷延伸擴大;由於信息溝通不暢，致使當班值長不能對生產現場進行全麵掌控，在事故處理過程中處於被動，不能及時有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現在：

　　1) 事故發生前處理#4除灰空壓機疏水閥缺陷時，未辦工作票;

　　2) 除灰值班員在啟動#5除灰空壓機，停運#4除灰空壓機時，沒有彙報值長，在#4空壓機停運未成功後，也未及時向值長彙報，導致事故擴大到#1高備變跳閘時，運行人員不能對事故原因進行正確判斷並及時采取措施，喪失了避免事故繼續擴大的時機;

　　3) 值班員對空壓機現場設備不熟悉，發現#4空壓機未停後，誤斷斷油電磁閥的電源，引發事故;

　　4) 2A、2B兩台空氣預熱器自今年4月份小修後長時間同時運行於380v2B2段，這種非正常運行方式運行人員未能發現，致使事故時兩台空預器全停，MFT動作，事故進一步擴大;

　　5) 除灰運行規程中，除灰空壓機啟動需向值長彙報，停運是否需要彙報未明確。

　　6) 空壓機內部操作分工不明確。

　　7) 事故過程中，運行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當。

　　8) 運行人員在事故過程中，未能判斷發現2A給水泵發生倒轉，並采取有效對策。

　　2、技術管理及設計方麵

　　1) #1高備變分支保護接線錯誤，曆次的傳動試驗均未發現，為設備的安全運行埋下了隱患;

　　2) 熱控係統主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐MFT動作後，汽機緊急打閘停機及給水泵事故的一個主要原因就是相關電動閥門失電，保安電源沒有起到應有的保安作用;

　　3) 除塵空壓機設備無法滿足運行人員的監控需求：a、灰控值班員無法監視電流等反應設備狀態的參數，主控室可以看到相關參數，但不對設備進行控製;b、保護動作及報警信號隻有開關控製櫃就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用;c、在灰控CRT上，空壓機的設備狀態隻有顏色區分，並且這種區分並不是由反饋信號控製的。對以上問題專業技術人員和專責單位未能及時發現，予以高度重視並解決。

　　4) 熱工連鎖保護邏輯存在問題： 空氣預熱器A、B 兩側主、輔電機全停聯跳引風機邏輯，沒有延時，導致兩台空預器主電機跳閘時，雖然兩台空預器輔助電機均在1秒內正常聯鎖投入，但是兩台引風機在輔助電機啟動過程中就已聯跳，造成MFT動作鍋爐滅火;這一缺陷設計中不明確、DCS組態生成過程中未發現、聯鎖試驗驗收時也未能把住關。

　　3. 事故處理、事故調查方麵

　　1) 對事故調查的重視程度不夠，事故調查工作存在責任不明確現象，事故調查不及時、不徹底，未能嚴格按照事故調查“四不放過”的原則全麵開展調查工作。

　　2) 事故發生後現場管理工作不到位，事故現場未掛警示牌、未設警戒線;事故調查和安全管理水平有待進一步提高。

　　3) 6kV開關室個別開關在運行狀態時，現場無人工作但櫃門處於打開狀態。

　　4. 設備管理方麵

　　1) 事故中，給水係統的兩道逆止門(2A給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門)未能關閉。

　　2) #4除灰空壓機操作箱內電源開關無標誌。

　　3) 2A給水泵反轉報警器長期失效，事故中起不到報警作用。

　　四. 事故責任考核

　　1. 本次事故構成一般設備事故，公司根據事故性質和造成的後果，依據《企業經營管理目標責任書》有關內容對裕東公司進行相關考核

　　2. 按照公司職權劃分原則，對裕東公司經營班子的事故責任考核決定另行下達;要求裕東公司對內明確事故責任，采取有效的防範措施，做出對相關責任人的處罰決定。

　　一起發電廠220kV母線全停事故分析

　　發電廠母線全停是電力係統中的嚴重事故，其後果包括發電機組掉閘、直配負荷停電、電網頻率、電壓下降等，在某些情況下將導致大麵積拉路限電、電網振蕩或解列。下麵介紹一起因處置不當導致發電廠母線全停的案例，以資參考。

　　1 事故前運行方式

　　某發電廠為220 kV電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結構上又分為I站和II站兩部分，之間沒有電氣聯係。事故前該廠處於正常運行方式。

　　2 事故經過

　　2002-11-01T11：35，220 kV II站母差保護動作，母聯2245乙開關及220 kV 4號乙母線上所有運行元件跳閘(包括3條220 kV環網線路和2台200 MW汽輪發電機組，另有1路備用的廠高變開關)。網控發“母差保護動作”、“錄波器動作”、“機組跳閘”等光字。事故發生後，現場運行人員一麵調整跳閘機組的參數，一麵對220 kV 4號乙母線及設備進行檢查。11：39，現場報中調220 kV 4號乙母線及設備外觀檢查無問題，同時申請將跳閘的機組改由220 kV 5號母線並網，中調予以同意。11：47，現場自行恢複II站廠用電方式過程中，拉開廠高變2200乙-4隔離開關，在合上廠高變2200乙-5隔離開關時，220 kV II站母差再次動作，該廠 220 kV乙母線全停。

　　11：50，現場運行人員拉開2200乙-5隔離開關，檢查發現隔離開關A相有燒蝕現象。

　　12：01開始，現場運行人員根據中調指令，用220kV環網線路開關分別給II站2條母線充電正常，之後逐步合上各路跳閘的線路開關，並將跳閘機組並入電網，220 kV II站恢複正常運行方式。

　　3 事故原因分析

　　(1) 直接原因。事故發生後，根據事故現象和報警信號分析，判斷為2200乙開關A相內部故障，並對開關進行了檢查試驗。開關三相支流泄漏電流測量值分別為：A相0.375 礎/kV，B、C相為0.0025 礎/kV，A相在交流51 kV時放電擊穿。11月2日，對2200乙開關A相解體檢查發現，開關靜觸頭側罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環、屏蔽環有電弧殺傷的孔洞。經討論認定，該開關靜觸頭側絕緣子存在局部缺陷，在長期運行中受環境影響絕緣水平不斷下降，最終發展為對地閃絡放電，這是此次事故的直接原因。

　　(2) 間接原因。事故發生後，作為判斷故障點重要依據的“高廠變差動保護動作”信號沒有裝設在網控室，而是裝設在單元控製室，使現場負責事故處理的網控人員得不到這一重要信息，在未判明並隔離故障點的情況下進行倒閘操作，使事故擴大。

　　4 暴露的問題 這次事故不但暴露了設備的缺陷，也暴露了運行和管理上的一些問題：

　　(1) 開關製造工藝不良，絕緣子存在先天質量性缺陷;

　　(2) 保護報警信號設置不合理。此次事故的故障點位於220 kV母差保護和高廠變差動保護的雙重保護範圍之內。但“高廠變差動保護動作”的報警信號裝設在該廠單元控製室，網控室僅有高廠變開關掉閘信號。這直接導致了在事故發生後中調及網控運行人員無法盡快判斷故障點位置;

　　(3) 現場運行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4號乙母線跳閘後，網控值班人員積極按現場規程及反事故預案要求對4號乙母線及所屬開關、隔離開關、支持瓷瓶等進行了核查，對網控二次設備的信號進行了核查，但對始終處於備用狀態的2200乙開關沒有給以充分注意;另一方麵，單元控製室的運行人員沒有主動與網控室溝通情況，通報“高廠變差動保護動作”信號指示燈亮的情況，導致網控人員在故障點不明的情況下，為保II站機組的廠用電，將故障點合到運行母線上，致使220 kV II站母線全停。

　　5 防範措施

　　(1) 2200乙開關A相罐體整體更換，對原A相套管、CT徹底清洗。

　　(2) 對2200乙開關B、C相進行交流耐壓試驗。

　　(3) 針對網控室沒有2200乙廠高變保護信號的問題，製訂措施進行整改，同時檢查其它重要電氣設備是否存在類似問題。

　　(4) 加強各相關崗位間聯係彙報製度，發生異常時各崗位應及時溝通設備的運行情況及相關保護、裝置動作信號。

　　(5) 加強運行人員的培訓工作，提高運行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運行人員對規程、規定充分理解，在事故情況下能夠做到全麵分析，冷靜處理。

　　寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

　　1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發電廠一號機組發生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故(按《電業生產事故調查規程》界定)，造成死亡23人，重傷 8人，傷16人，直接經濟損失778萬元。該機組停運132天，少發電近14億度。

　　一、事故經過

　　1993年3月10日14時07分24秒，北侖港發電廠1號機組鍋爐發生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死23人，傷24人(重傷8人)。北侖港發電廠1號鍋爐是美國ABB-CE公司(美國燃燒工程公司)生產的亞臨界一次再熱強製循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸/時。 1993年3月6日起該鍋爐運行情況出現異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9日後鍋爐運行工況逐漸惡化。3月10日事故前一小時內無較大操作。14時，機組負荷400兆瓦，主蒸汽壓力15.22兆帕，主蒸汽溫度513度，再熱蒸汽溫度512度，主蒸汽流量1154.6噸/時，爐膛壓力維持負10毫米水柱，排煙溫度A側110度，B側158度。磨煤機A、C、D、E運行，各台磨煤機出力分別為78.5%、73%、59%、38%，B磨處於檢修狀態，F磨備用。主要CCS(協調控製係統)調節項目除風量在“手動”調節狀態外，其餘均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故13時後已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控製室值班人員聽到一聲悶響，集中控製室備用控製盤上發出聲光報警：“爐膛壓力‘高高”’、“MFT”(主燃料切斷保護)、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。FSS(爐膛安全係統)盤顯示MFT的原因是“爐膛壓力‘高高”’引起，逆功率保護使發電機出口開關跳開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由於汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環泵B、C(此時A泵已自動跳閘)。就地檢查，發現整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由於鍋爐部分PLC(可編程邏輯控製)櫃通訊中斷，引起CRT(計算機顯示屏)畫麵鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控製操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒麵具人員進入現場附近，發現爐底冷灰鬥嚴重損壞，呈開放性破口。

　　二、事故造成後果

　　該起事故死亡23人，其中電廠職工6人(女1人)，民工17人。受傷24人，其中電廠職工5人，民工19人。事故後對現場設備損壞情況檢查後發現：21米層以下損壞情況自上而下趨於嚴重，冷灰鬥向爐後側例呈開放性破口，側牆與冷灰鬥交界處撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂;水冷壁管嚴重損壞，有66根開斷，爐右側21米層以下剛性梁嚴重變形，0米層爐後側基本被熱焦堵至冷灰鬥，三台碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內。爐前側設備情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故後，清除的灰渣934立方米。 該起事故最終核算直接經濟損失778萬元人民幣，修複時間132天，少發電近14億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內寧波地區的企業實行停三開四，杭州地區停二開五，浙江省工農業生產受到了嚴重影響，間接損失嚴重。

　　三、事故原因

　　該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下：

　　1.運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，並非煤粉爆炸。

　　2.清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。

　　3.鍋爐冷灰鬥結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰鬥中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰鬥破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一定數量的壓力，有可能造成灰鬥失穩破壞。

　　4.事故發生後的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規範的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由於冷灰鬥破壞後塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。

　　5.對於事故的觸發原因，兩種意見：

　　一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是：嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰鬥局部失穩;落渣入水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升;落渣振動造成繼續落渣使冷灰鬥失穩擴大，冷灰鬥局部塌陷，側牆與冷灰鬥連接處的水冷壁管撕裂;裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT動作，並使冷灰鬥塌陷擴展;三隻角角隅包角管先後斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。

　　另一種意見認為，3月6日～3月10回爐內結渣嚴重，由於燃燒器長時間下擺運行，加劇了灰鬥結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件。灰渣落入渣鬥產生的水蒸汽進入冷灰鬥，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經分析計算，在0.75秒內局部動態產生了2.7千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰鬥上升，在上升過程中，由於下二次風與可燃氣混合，混合溫度在470度左右(未達著火溫度)。突遇熾熱碎渣的進入或火炬(燃燒器噴焰)隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達2.72手帕以上，觸發MFT動作。爆炸時，兩側牆鼓出，在爆炸和爐底結渣的聯合作用下，灰鬥與兩側牆連接處被撕裂，灰鬥失穩下塌，包角管和聯箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛烈升高，使事故擴大。

　　6.鍋爐投入運行後，在燃用設計煤種及其允許變動範圍內煤質時出現前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與製造廠鍋爐爐膛的結構設計和布置等不完善有直接關係，它是造成這次事故的根本原因。

　　另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：該事故機組自3月1日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運行規程規定，再熱器壁溫的報警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3月15日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。

　　因此，該起事故原因的認定結論為：製造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當;是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。

　　四、事故處理

　　該起事故發生後，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下：

　　1.該台鍋爐在投入運行以後，在燃用設計煤種及允許變動範圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題;雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平台、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此製造廠對事故負有主要責任。

　　2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經驗，在采取一係列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負有運行管理不當的次要責任。

　　為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有關責任人進行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分; ⑵對廠總工程師給予行政記大過處分;⑶對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評;⑷其他有關直接責任人員也做了相應處理。另對調查組提出的防止事故的對策。要求ABB-CE公司解決的項目，將通過談判達到。

　　3.與事故主要責任方美國ABB-CE公司的談判工作本著堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國ABB-CE公司的談判工作。第一輪談判於1993年9月9日至9月10日進行，談判主要內容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB-CE認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰鬥失穩引起事故，而灰鬥的四道剛性梁及四周角部的焊接質量不良使灰鬥強度不夠。我方認為鍋爐結構不完善，製造質量不良，冷灰鬥設計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此受可能發生的外力作用，使灰鬥失穩破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABB-CE公司在10月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內溫度場、有關部件的強度計算等分析資料;我方提供了煤種資料及事故原因調查報告(第二輪談判於當年11月初舉行，談判內容及結論暫略)。

　　五、防範措施

　　國內大型電站爐結渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業部於1993年9月24日至28日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、製造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高電站鍋爐的安全運行水平。為預防事故再次發生，具體的防範措施如下：

　　1.製造廠(ABB-CE)應采取措施，解決投產以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。

　　2.製造廠應研究改進現有噴燃器，防止鍋爐結焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，製造廠應在保證鍋爐設計參數的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續時間。

　　3.鍋爐設計中吹灰器布置密度低，現在吹灰器製造質量差，製造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。

　　4.製造廠應研究適當加強冷灰鬥支承的措施，以提高其結構穩定性又不致影響環形集箱的安全。

　　5.製造廠應采取措施加裝必要的監視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，並送入計算機數據采集係統。此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。

　　6.製造廠應對冷灰鬥的積渣和出渣係統的出渣增加必要的監測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結渣情況。

　　7.製造廠應對不符合安全要求的廠房結構、安全設施、通道、門、走、平台和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平台等。

　　8.切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技術。

　　9.電廠應嚴格執行運行規程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。

　　10.對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查。恢複運行前必須進行爐內空氣動力場和燃燒調整試驗。

　　烏石油化熱電廠3號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析

　　一、事故經過

　　1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。

　　淩晨1時37分48秒，3號發電機——變壓器組發生汙閃，使3號發電機組跳閘，3號機組電功率從41MW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min後下降。曹磊令黃漢添到現場確認自動主汽門是否關閉，並確認轉速。後又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速2960r/min，認為是汙閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添複位調壓器，自己去複位同步器。由辦公室趕至3號機控製室的顧宗軍，在看到3號控製屏光字牌後(3號機控製盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，並將汽機熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位置。隨後顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去複位低壓調壓器，自己則複位中壓調壓器。黃漢添在複位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事後調查證實是由於低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器複位，但機組轉速仍繼續上升。薛良和馬新俊又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3800r/min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為4500r/min 。

　　約1時40分左右，3號機組發生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，並采取緊急措施對熱電廠的運行設備和係統進行隔離。於淩晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽外網的電動門關閉後，蒸汽噴射隨即停止。

　　二、事故原因

　　(一)1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸製孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

　　(二)運行人員在發電機差動保護動作後，應先關閉抽汽電動門後解列調壓器，但依據製造廠資料編製的規程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先後順序，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

　　(三)在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽係統實際處於開啟狀態，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。

　　三、事故原因分析

　　為分析原因，調查組反複多次進行了以下工作：1、現場觀測、取證;2、查閱和分析原始記錄、數據和資料;3.對事故當事人進行詢問和筆錄;4.解體設備;5.對關鍵設備和電汽機熱工保護係統進行試驗和測試;6.綜合分析討論。結果如下：

　　(一)通過對事故當事人的調查表明，3號機超速飛車是發生在複位低壓調壓器時。根據對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實：抽汽逆止閥鉸製孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。證實3號機超速飛車是由於逆止閥無法關閉，造成1.27MPa蒸汽倒汽引起。

　　1.機組在保護動作後，自動主汽門、調速汽門關閉，轉速升到3159r/min後，最低轉速降至2827r/min，曆時約3分鍾，這說明自動主汽門、調速汽門是嚴密的，該調節係統動作正常。

　　2.發電機差動保護動作，機組轉速上升到3159r/min，後降至最低時2827r/min;機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在15.6mm，高壓調速汽門沒有開啟，解列調壓器，轉速飛升到3300r/min;打閘後，自動主汽門關閉，轉速仍繼續上升，最後可視轉速為4500r/min;經現場確認：自動主汽門和高壓調速汽門關閉嚴密。說明主汽係統對機組超速沒有影響。

　　3.通過現場設備解體檢查確定：4.02MPa抽汽逆止閥嚴密。4.02MPa蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經檢查和鑒定均關閉嚴密。

　　(二)運行人員在發電機差動保護動作自動主汽門關閉後，未先確認抽汽電動門關閉就解列調壓器，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關閉，致使1.27MPa抽汽倒汽至低壓缸中造成機組超速飛車。

　　1.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規程》規定，發電機差動保護動作，發電機故障跳閘和汽輪機保護動作時，應依照7.12款7.12.2條執行，按故障停機處理。故障停機處理步驟依照7.1.3款執行。該7.1.3.7規定：停止調整抽汽，關閉供汽門，解到列、低調壓器。

　　2.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機啟動運行規程》規定，汽輪發電機組負荷甩到零以後，調節係統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，應依照7.10.1款7.10.1.2條中d項執行，解列中、低壓調壓器、關閉供汽門。此時，汽輪發電機組的狀況與發電機差動保護動作後汽輪發電機組的狀況完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規程》中的處理規程卻與之相抵觸。

　　3.哈爾濱汽輪機有限責任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行維護說明書/112.003.SM》，對關閉供熱門和解列中、低壓調壓器這兩項操作的順序未做出說明。

　　4.當發電機差動保護動作、發電機出口油開關跳閘時，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關閉器油，自動主汽門關閉。綜合滑閥NO.1下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由於發電機出口油開關跳閘，超速限製滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機加速關閉，以防止甩負荷時機組動態超速過大，使機組能可靠地維持空轉。超速限製滑閥動作約三秒後自動恢複原位。與此同時，調壓器切除閥也接受油開關跳閘信號而動作，泄去NO.2、NO.3綜合滑閥下脈衝油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機滑閥下脈衝油排油口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調壓器在甩負荷時出現的反調作用。但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥NO.1增大低壓油動機錯油門下二次脈衝油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機調節保安係統說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉隔轉板此時的啟閉狀態進行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉隔板的啟閉狀態造成困難，在編製該型汽輪機運行規程中針對上述情況進行事故處理的有關條款時，誤認為低壓旋轉隔板處於開啟狀態，因而無需對關閉電動抽汽門和解列調壓器這兩項操作規定先後順序，給編製該型汽輪機運行規程造成誤導。當發電機甩負荷時，汽輪機調節係統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。

　　5.烏石化熱電廠標準化委員會在編寫發布《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規程》時，編寫、審核和批準等有關人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《CC50—8.83/4.02/1.27型汽輪機啟動維護說明書/112.003.SM》和《CC50---8.83/4.02/1.27型汽輪機調節保安係統說明書//112.002.SM》上述內容向哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。

　　(三)3號機低壓抽汽逆止閥因鉸製孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa外網蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調壓器複位後，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，隻能使自動主汽門和高壓調速汽門關閉，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板不能關閉，無法將返汽量限製至最小，因而不能避免機組超速飛車。

　　(四)司機曹磊在出現“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號後，進行停機操作。在DCS畫麵上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況進行確認，使1.27MPa蒸汽倒流至汽輪機低壓缸成為可能(實際事故中1.27MPa抽汽三個電動門均在開啟狀態)。

　　(五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。

　　(六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發生時及時趕到現場是盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作。

　　秦嶺發電廠200MW-5號汽輪發電機組軸係斷裂的特大事故分析

　　一、事故概況及經過

　　1988年2月12日16時06分，秦嶺發電廠200MW5號汽輪發電機組，在進行提升轉速的危急保安器動作試驗時，發生了軸係斷裂的特大事故。軸係的7處對輪螺栓、軸體5處發生斷裂，共斷為13斷，主機基本毀壞。1.該機組的基本情況：該機組的汽輪機係東方汽輪機廠1983年生產，出廠編號14，為D05向D09過渡的產品，調節部套也作了改動;發電機係東方電機廠1984年生產，出廠編號84—12一6一20。機組於1985年12月13日開始試運行，1988年2月正式移交生產。截止1988年2月12日事故前，機組累計運行12517小時，檢修5988小時，停運461小時，自停59次，危急保安器提升轉速試驗6次共31錘次，機組最高達到轉速3373轉/分。2.事故過程概況：這次提升轉速的危急保安器動作試驗是在機組於2月12日5時52分與電網解列後，用超速試驗滑閥，在接近額定主蒸汽參數及一級旁路開啟的情況下進行的。做1號飛錘提升轉速試驗時，6號機司機將5號機盤上轉速表揭示3228轉/分，誤看為3328轉/分，並手按集控室的停機按鈕，使機組跳閘，但並未與機頭的試驗人員聯係，致使他們誤認為1號飛錘已經動作。在場人員提供，在做2號飛錘提升轉速試驗過程中，當機組轉速升到3302轉/分時，聽到有類似於汽門動作的聲音，試驗人員誤認為2號飛錘已動作，將超速試驗手柄放開，後確認2號飛錘並未動作。當轉速降至3020轉/分時， 未發現異常，請示在場總工程師後，繼續進行2號飛錘動作試驗。根據在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機噴出灰塵，然後聽到一聲悶響，發電機端部著火，此時一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲悶響後隨即看到1號瓦蓋翻起，高壓後汽封噴出蒸汽，試驗人員跌倒。從聽到升速叫聲到發電機端部著火時間約6至8秒，在此期間，據在場人員稱並未感到劇烈振動，個別人反映發電機端部著火後又有一聲響。電廠有關領導指揮廣大職工和消防隊員奮力撲火，火焰於16時28分撲滅，一人被殘片擊傷。

　　二、事故原因分析這次事故是由油膜失穩開始的，突發性、綜合性強烈振動造成的軸係嚴重破壞。該機組的軸係穩定性裕度偏低和機組轉速飛升超速到3500轉/分～3600轉/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技術事故。

　　三、吸取教訓采取措施為防止秦嶺5號機事故的重演，提高同類機組的可靠性，采取以下措施：1.改進調速係統設計，使其工作範圍上限適當提高;改進超速試驗，便於準確操縱，盡快對同類機組的調速器滑閥和超速試驗進行一次普查，解決危急保安器的試驗問題;提高超速保安裝置的動作可靠性;重視熱工檢測係統的配備，保證儀表的工作完好率，加強機組關鍵運行參數的監測、保護、記錄和記憶。2.研製穩定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標高，提高軸瓦的製造質量及安裝工藝，研究軸係重要螺栓的必要預緊力與防鬆措施，提高中低壓轉子接長軸的製造和安裝質量，製定運行機組的合理許可值。3.為從根本上采取有力措施，提高其運行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關項目。

　　某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡

　　1 事故經過

　　2002年05月17日，某電廠多經公司檢修班職工刁某帶領張某檢修380 V直流焊機。電焊機修後進行通電試驗良好，並將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17：15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相後，拆除第二相的過程中意外觸電，經搶救無效死亡。

　　2 原因分析

　　(1) 刁某已參加工作10餘年，一直從事電氣作業並獲得高級維修電工資格證書;在本次作業中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業，導致觸電。刁某低級違章作業是此次事故的直接原因。

　　(2) 工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監督、提醒，未及時製止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

　　(3) 該公司於2001年製訂並下發了《電動、氣動工器具使用規定》，包括了電氣設備接線和15種設備的使用規定。《規定》下發後組織學習並進行了考試。但刁某在工作中不執行規章製度，疏忽大意，憑經驗、憑資曆違章作業。 (4) 該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產方針認識不足，存在輕安全重經營的思想，負有直接管理責任。

　　3 防範措施

　　(1) 采取有力措施，加強對現場工作人員執行規章製度的監督、落實，杜絕違章行為的發生。工作班成員要互相監督，嚴格執行《安規》和企業的規章製度。

　　(2) 所有工作必須執行安全風險分析製度，並填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

　　(3) 完善設備停送電製度，製訂設備停送電檢查卡。

　　(4) 加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業務素質和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業性違章的危害性。

　　(5) 完善車間、班組“安全生產五同時製度”，建立個人安全生產檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗;安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，並嚴格執行工作票製度，確保工作人員的安全可控與在控。

　　(6) 各級領導要確實提高對電力多經企業安全生產形勢的認識，加大對電力多經企業的安全資金投入力度，加強多經企業人員的技術、安全知識培訓，調整人員結構，完善職工勞動保護，加強現場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉變電力多經企業被動的安全生產局麵。

　　湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報

　　一、事故經過：

　　6月4日8時，湛江電廠兩台300Mw機組並網運行，#1機負荷150MW，#2機組負荷250MW。 #1機組因軸承振動不正常，6kV廠用電工作段仍由啟動/備用變壓器供電。

　　9時17分#2機突然跳閘，發出抗燃油(EH)油壓低、EH油泵C泵跳閘、發電機失磁、汽輪機和發電機跳閘等訊號。汽輪機值班員立即搶合主機、小汽機直流事故油泵和發電機密封直流油泵，均啟動正常。

　　電氣值班員發觀#2發一變組2202開關跳閘，#2廠高交622a開關跳閘， 622b開關紅綠燈不亮，6kVⅡa、6kVⅡb兩段自投不成功。

　　9時l8分搶合062a開關成功，汽機司機投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑油泵。 電氣值班員到現場檢查，負荷開關已分閘，但沒有檢查發現622b開關在合閘位置。然後搶合上062b開關時，向#2發電機送電，引起啟動/備用變壓器差動保護誤動作使2208、620a、620b三側開關跳，#1機組失去廠用電跳閘，全廠停電。#2機交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。值班員先後切開061a、061b、062a、062b、060a、060b開關，於9時21分合2208開關成功。9時24分合620a開關成功，恢複Ⅱa段廠用電，但合620b開關不成功。經檢查處理，9時50分合620b開關，10時17分就地操作合062b開關成功，至此廠用電全部恢複正常。

　　11時45分#2機掛閘，轉速迅速升至120轉/分，即遠方打閘無效，就地打閘停機。

　　11時48分汽機再次掛閘，轉速自動升至800轉/分，軸向位移1.9mm，遠方打閘不成功，就地打閘停機。

　　12時10分第三次掛閘，軸向位移從0.7mm升至1.7mm，軸向位移保護動作停機。

　　事故後檢查發現#2機組軸承損壞，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦損壞嚴重，需要更換。

　　二、事故原因分析

　　經檢查分析計算機打印資料和事故後做試驗證明，事故直接原因是C抗燃油泵跳閘，因蓄能器漏氫退出運行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護動作跳機。

　　事故擴大為全廠停電的原因：#2機6kV廠用電B段622b開關跳閘線圈燒壞，紅綠燈不亮，值班人員沒有到現場檢查，沒有發現該開關未跳開，當搶合062b開關時，啟/備變壓器差動保護誤動跳三側開關，全廠失去廠用電。當時，#l機廠用電由啟/備變壓器供電，#1機組被迫停機。啟/備變壓器高低側CT特性不匹配，已發生差動保護誤動多次，未及時采取有效措施消除，亦是擴大為全廠停電事故重要原因。

　　#2汽輪發電機組燒瓦原因：計算機打印資料表明，9時18分40秒直流事故油泵停，而此後因搶合062b開關造成全廠停電，交流油泵停運，潤滑油中斷燒瓦。全廠停電交流油泵停運後除了沒有及時搶合直流潤滑油泵外，直流油泵為什麼不能聯動和兩次搶合不成功，有待繼續檢查聯動裝置和二次回路。

　　三、事故暴露的問題

　　1.運行人員素質低，判斷事故和處理事故能力不強。該廠曾發生過開關非全相運行，汽輪機葉片斷落，振動異常沒有立即停機，兩次非同期並列#1發電機、#1爐空氣預熱器燒損等事故，仍至這次全廠停電、損壞設備重大事故，都出現運行人員誤判斷、誤處理，反映運行人員處理事故能力不強。

　　2.安全管理不善。發生多起事故未能及時組織深入調查分析，按“三不放過”原則嚴肅處理，認真吸取教訓。運行規程未明確規定，開關紅綠燈不亮時如何檢查處理。運行人員往往不是按規程而是由值長或廠領導命令進行重大操作或處理事故。廠領導直接幹預運行人員處理事故是錯誤的。全廠停電後，#2機組#6瓦溫度曾達101度，軸向位移1.9mm，運方打閘失靈，汽機掛閘後轉速升高達800轉/分，這些現象說明機組處於不正常狀態，廠領導仍決定衝轉，是拚設備的體現。

　　3.設備管理不善，未能及時消除缺陷。抗燃油蓄能器、啟/備變壓器差動保護誤動、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問題，未及時處理，致使一般事故擴大為全廠停電和損壞主設備重大事故。計算機缺陷不及時消除，不能把9時19分40秒以後的數據資料打印下來，加深了分析事故難度。據反映，工作人員可擅自將重要保護退出運行，未經有關部門批準，限期恢複。

　　4.個別值班人員不如實反映停過#2機直流潤滑油泵和全廠停電時，不能迅速投入直流潤滑油泵等情況，背離了做老實人，辦老實事，說老實話的職業道德。

　　四、反事故對策

　　1.加強人員培訓，提高運行人員的思想素質和技術素質，加強責任心和職業道德教育，提高運行人員操作技術水平、判斷和處理事故能力。認真對待事故和障礙，按“三不放過“原則及時組織調查分析，真正吸取事故教訓。對隱瞞事故真相的同誌，給予教育和處理。

　　2.嚴格執行規章製度。運行規程不完善的要修改補充，不完善的內容先以書麵形式頒布執行。運行人員應按規程操作和處理事故，廠領導不要幹預運行人員操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拚設備。必須建立保護裝置管理製度，落實責任製，重要保護和聯鎖裝置退出運行時必須經總工程師或廠領導批準，並限期恢複。

　　3.加強設備缺陷管理。堅持定期輪換試驗製度，設備缺陷要及時處理，暫時難於消除的缺陷要有防止發生事故具體措施，頒發到有關崗位執行。

　　關於2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報

　　2007年3月2日，#3鍋爐發生一起低水位MFT動作事故，現將本起事故通報如下。

　　一、事故名稱：#3鍋爐低水位MFT動作事故

　　二、事故責任部門：發電部

　　三、事故開始結束時間：2007年3月2日11：30至3月2日14：10

　　四、事故等級：二類障礙;事故類別：熱機誤操作

　　五、三號機組概況

　　三號機組額定裝機容量135MW，由福建省第一電力建設公司總承建(其中鍋爐由哈爾濱鍋爐廠有限責任公司製造，440t/h超高壓、中間一次再熱、露天布置的循環流化床鍋爐，型號為HG-440/13.7-L.WM20;汽輪機由東方汽輪機廠製造，型號為N135-13.2/535/535-2超高壓、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、凝汽式;發電機由山東濟南發電設備廠與瑞士ABB公司聯合開發製造，采用定子空氣外冷、轉子繞組空氣內冷、分離式座式軸承和靜止勵磁方式，型號為WX21Z-073LLT)，於2006年5月24日首次並網投產。

　　六、經過

　　2007年3月2日發電部四值白班，根據省調負荷情況，#3機組從11：15負荷135MW降至11：30的110MW，整個降負荷過程相對較平穩，水位變化也在規定範圍內。11：30負荷降至目標值，因午飯時間，當班#3鍋爐副值黃xx認為鍋爐參數相對較穩定，經主值張xx同意後，讓值乙鄭xx代為監視汽水盤(張xx也在監盤)，就去吃午飯。

　　此時機組參數：機組負荷112MW，蒸汽流量為289t/h，給水流量為339t/h，主給水壓力為14.66MPa，汽包壓力為14.05MPa、主汽壓力為13.28MPa，汽包水位為63mm，B給水泵液偶勺管開度84.8%。

　　為適當降低水位，鄭xx點開給水泵調節對話框，將水位自動切為手動來降低汽包水位，由於其沒有注意調節前給水泵液偶勺管開度，11：30：21就將其開度手動設為43.5%。關閉對話框後發現開度不正常，11：30：31立即切為手動將給水泵液偶勺管的開度開大，液偶勺管的開度最低降至60.7%。在此過程中，因勺管開度已被關下來，造成給水流量在11：30：25後低於150t/h給水泵再循環門自動開啟。

　　11：30：52 汽機值班員在CRT上手動關閉再循環門，發現無法全關，立即派人就地手動關閉，可就地手動也隻能關至20%(a、保護聯開再循環門後，雖又調大勺管開度，但給水壓力未能克服鍋爐汽壓，送鍋爐給水無流量，水量全部從再循環管走，再循環門前後壓差極大，手搖不動;b、該再循環門無中停功能，保護動作後，該再循環門必須到全開位置並解除連鎖後，方能在CRT上關閉)。

　　11：35 當汽包水位低至-116mm時，應鍋爐主值張xx要求啟動A給水泵運行。

　　11：35：58 鍋爐低水位MFT動作，鍋爐投入煙煤、助燃油，待床溫穩定後於12：46切換為無煙煤，#3機組負荷最低降至30MW，三台機組總負荷最低降至288MW，14：10#3機組負荷恢複至110MW，事故處理結束。

　　七、原因

　　#3機組按省調負荷要求，負荷降至目標值後在調整水位的過程中，鄭xx誤將B給水泵液偶勺管開度由84.8%，手動設為43.5%，造成勺管開度過小導致給水流量低於150t/h，給水泵再循環門自動開啟，引發鍋爐低水位MFT動作。

　　八、事故的等級界定及責任認定

　　(一)事故的等級界定

　　本起事故造成3月2日11：41—12：50公司總負荷曲線不合格，中調下達總負荷為330MW，受鍋爐MFT影響總負荷最低降至288MW(偏離12.7%)，且在此負荷波動時間約達10min。本起事故影響總電量約3.5萬kw.h。依據公司《各類事故、障礙、異常界定規定》第六章第23條第(一)款第3條規定，本起事故認定為二類障礙。

　　(二)事故的責任認定

　　隨公司一期工程四台機組的陸續投產，發電部鍋爐專業人員配備基本到位，為兩台爐6名員工，鑒於不少運行人員為新手，實踐經驗不足，公司在多次會議上強調，要求值班員甲以上方可獨立監盤，並進行操作;值班員乙必須在監護下進行監盤、操作，當機組運行工況不正常或事故處理時，值班員乙不得進行監盤、操作;值班員丙必須在監護下進行監盤，但任何情況下，均不得進行操作。本起事故由值班員乙進行獨立監盤、操作，失去監護，引發本起事故，暴露出部分運行崗位人員有章不循的問題。本起事故責任認定如下：

　　主值張xx、副值黃xx對低崗位人員監盤時監督不力，未嚴格執行公司要求，對本起事故負主要責任。

　　鄭xx對本起事件負次要責任。

　　九、事故處理 略

　　十、防範措施

　　1、發電部應加強員工的培訓教育，尤其是加強低崗位員工的培訓，提高員工的技術水平。對全體值班員甲，關於機組正常運行中水位的調整方法進行一次再培訓，經過培訓考試合格的值班員甲，在主值或副值的監護下上盤實習一個月，並經專業實踐考核合格後，才能獨立監視汽水盤。

　　2、發電部應加強教育，提高員工對監盤操作調整重要性的認識，低崗位員工監盤時，必須加強監護，做到精心操作，確保機組安全穩定運行。對全體運行人員，關於機組正常運行中燃燒調整、汽溫調整、汽壓調整等典型工況下各參數的調整方法，逐項進行再培訓，提高運行人員操作水平。

　　3、發電部必須舉一反三，加強部門的各項管理工作，對如何強化防止誤操作問題，於3月20日前提出部門的整改意見及防範措施。

　　對人員技術培訓工作，發電部應製定切實可行、行之有效的方案，明確責任人、方法、任務、目標、考核等事項，把技術培訓這項基礎性工作切實抓緊、抓細、抓實。

　　某廠#4機跳閘事故分析

　　一、事故經過：

　　2006年10月12日早7：30分4#機跳閘。當時無電氣故障現象，機、電、爐各運行參數正常，事後調各運行參數曲線亦正常。經多方查找原因未有很合理的解釋，機組於9：52並網。

　　二、事故處理及分析：

　　事故時，熱控、電氣二專業人員均在現場查找原因。調出報警記錄為：

　　7：29：51.914 DEH故障跳閘 (小數點後單位為毫秒，下同)

　　7：29：51.953 發電機故障跳閘

　　7：29：56.271 非電量保護跳閘

　　7：30：5.216 A側主汽門關閉

　　以下為跳機後的一些報警，如軸掁大跳閘等。

　　從事故記錄看應是DEH故障跳閘引起發電機跳閘，但DEH無直接跳發電機功能，隻有DEH先關主汽門才能去跳發電機，違反了正常邏輯關係，斷定是誤跳。為證實熱控動作記錄的正確性，後將電氣故障錄波器打印信息調出，動作順序為：

　　7：30：01 熱工保護動作

　　30：01.058 發電機跳閘開始

　　30：01.077 發電機跳閘結束

　　以下記錄為廠用係統跳閘記錄。

　　該記錄與熱控記錄順序相符。時間相差較多是因為電、熱兩個係統本身時間誤差，後人工對時電比熱控約快4.5秒。

　　電、熱首出記錄及順序相同，可斷定為熱控保護首先動作引起。

　　為找到誤跳原因，熱控、電氣二專業人員查找各種報警記錄，將二專業所有報警信息全部集中，分析對照得出結論仍是DEH先故障跳閘，再引起發電機跳。後又將電氣至熱控可引起跳閘的聯係電纜折開測絕緣正常，引起DEH故障跳閘的報警沒有，運行參數無異常，找不出任何可以跳閘的原因。後熱控、電氣兩專業人員一起分析下一步做法，決定利用3#機正處於停役機會做試驗。熱工人員擬訂了試驗步驟、方法並在中午休息時擬好方案打印5份。下午一上班熱控、電氣兩專業人員即開始試驗。試驗由值長聯係中調，值長按方案布置運行操作。先模擬4#機運行方式，將3#發變組出口刀閘拉開、開關合上。試驗分四種：

　　1、機頭手動打閘;

　　2、在ETS盤內短接發電機故障跳閘信號，即模擬發電機跳閘;檢查機組動作情況。

　　3、短接主汽門關閉接點模擬汽輪機跳閘檢查發電機動作情況。

　　4、發主汽門關閉信號同時去機、電檢查汽機、電氣動作情況。

　　試驗結果：第1個試驗動作過程與4#機故障記錄一致，其餘三個均不同。第1個試驗動作過程為：14：22：34.627 DEH故障跳閘

　　34.656 發電機故障跳閘

　　45.436 非電量保護跳閘

　　23：22.393 A側主汽門關閉

　　其間隔時間分別為：4#機 DEH故障跳閘----發電機故障跳閘 0.039秒

　　發電機故障跳閘---非電量保護跳閘 4.318秒

　　非電量保護跳閘---A側主汽門關閉 8.945秒

　　3#機 DEH故障跳閘----發電機故障跳閘 0.029秒

　　發電機故障跳閘---非電量保護跳閘 10.78秒

　　非電量保護跳閘---A側主汽門關閉 36.957秒

　　其間隔時間雖然相差很大，但遞增關係相符。可能的原因是3#機處於停役狀態，而4#機為滿負荷運行狀態。

　　以上試驗說明，可能是：某種原因引起DEH故障信號發出。同時引起機組跳閘。

　　再分析引起DEH故障所有條件，再逐一排除。

　　引起DEH故障所有條件有：

　　1、就地打閘

　　2、超速保護動作

　　3、轉速故障 轉速測量偏差大

　　4、閥位校驗故障 校驗偏差大

　　5、掛閘油壓低

　　6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機

　　7、ETS跳閘 機組保護跳閘

　　現逐一排除。2、超速保護不可能，因發電機跳與機組同時，不可能超速。轉速曲線也無此顯示，熱控無超速保護動作。3、轉速測量偏差大也不可能，無此報警，且三取二，不可能同時二個傳感器故障。4、閥位校驗故障也不可能，因無此報警，也無此顯示，且此保護隻在開機前試驗起作用，工況不符。6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機需要人員至手操盤上操作，會被別人發現也不可能。7、ETS跳閘不太可能，一是無此報警，也無此現象，所調出的參數、曲線均無此記錄。唯一有可能的即是1、就地打閘，但就地打閘裝置需人為左旋再拉出才能跳閘，除非故意為之才有可能。至於人為誤碰接點，因接點位於裏麵，人要伸長手臂才能觸及，人為可能也是很小的。但不排除該接點電纜絕緣不好短路引起，這種短路為瞬時才有可能，因為未經處理事後掛閘開啟正常。還有可懷疑的是5、掛閘油壓即高壓安全油壓，該油壓一無監視二無報警，若油壓降低將導致主汽門關閉且同時跳發電機。事後檢查過各電磁閥動作均正常。合肥廠運行人員反映合廠曾發生過遮斷電磁閥微漏，導致安全油壓下降關主汽門並跳發電機，現象與這次一樣。運行及熱控檢查進出油管，雖有3℃左右溫差，但斷定不了是否有泄漏。就地油壓表目前指示值無明顯變化。

　　另從故障記錄發現，跳機後有一報警“軸承振動大跳閘”。其時間在“發電機故障跳閘”信號後12.9秒，但又在主汽門關前0.12秒。通過查看DCS係統曆史趨勢，在跳機發生時刻，#1-#5瓦均有不同程度的軸掁增大，其中#5軸X向軸振顯示數值由8um突變為16um，1秒之後變為8um，同時發電機有功功率由136MW速降至零，說明此時#5軸X向軸振測量曾有過異常(如電磁幹擾，電纜屏蔽接地、線路接觸不良等)，雖然監測到的5X軸振數值與軸振保護跳機值270um相差甚遠，但由於記錄係統采樣時間周期為2秒，不排除在此采樣周期內#5軸X向軸振顯示數值曾有達到保護跳機值，進而導致ETS“軸振大跳機”保護動作的可能。考慮到報警時間誤差較大，此點也是很值得懷疑。隻是未經處理，開機後正常則無法解釋。

　　可直接跳閘的有關元器件故障與人為誤碰有共同的特征，即無任何報警、異常現象，突然跳閘且無法分析原因。

　　以上分析總結這次跳機可懷疑的原因是：

　　1、就地打閘接點電纜絕緣不好，待停機後檢驗。

　　2、安全油壓因電磁閥微漏降低跳機，而且電磁閥動作跳機後又正常不漏了。(ZZ廠發生過)

　　3、人為動就地跳機接點。

　　三、教訓及改進：

　　1、引發DEH故障的條件因無報警首出記憶，給事故分析帶來困難。應在DEH邏輯中增加故障首出記憶邏輯。

　　2、各報警之間時間相差太大，同樣給分析帶來了困難。如：發電機故障跳閘與主汽門關閉相差13秒，若時間正確，則汽輪機早已飛車。顯然DCS係統SOE記錄時間有錯，應予重新校對不同SOE模塊間的采集時間是否同步。

　　3、安全油壓是重要參數，應在DCS操作員站中增加監視和報警，並增加運行趨勢曲線。

　　4、為防止#5軸X向軸振測量異常可能導致“軸振大保護”動作跳機，申請臨時將#5軸X向軸振大保護解除，待機組檢修時徹查測量回路、檢測元件、電纜屏蔽接地等，確認係統正常後再投入。

　　二00六年十月一十六日

　　大唐韓城發電廠“8·3”全廠停電事故通報

　　8月3日，大唐陝西發電公司韓城發電廠在進行二期主廠房A列牆變形測量時，用鐵絲進行測量，違章作業，造成#3主變110kV引線與330kV引線弧光短路，又因#3主變保護出口繼電器焊點虛接，3303開關未跳閘，擴大為全廠停電事故。

　　一、事故經過

　　事故前運行方式： #1機#2爐、#3機爐、#4機爐及#1、2、3、4主變壓器運行，330kV環型母線運行，330kV兩條線路與係統聯絡;110kV單母線固定連接，四條地區出線運行。全廠總出力185MW。其中，地區負荷145MW。

　　韓城發電廠存在地質滑坡影響。為防止A列牆牆體落物影響主變等設備的安全，準備在A列牆外安裝一層防護彩鋼板。電廠多經公司承擔了該項工程。事先製定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，並經生產技術科等審核，總工程師、批準。

　　8月1日，多經公司項目負責人找到電氣檢修車間技術員，要求進行現場勘測工作，並要求派人監護。電氣檢修車間技術員同意，並安排變電班開票、派監護人。8月2日下午履行了工作許可手續。

　　8月3日上午開始工作。在汽機房頂(25.6米)向下放0.8毫米的20號軟鐵絲，鐵絲底端拴了三個M24的螺母。15時48分，在向上回收鐵絲時，因擺動觸及#3主變110kV側引出線C相，引起#3主變對鐵絲放電，並造成#3主變110kV側C相與330kV側B相弧光短路，#3機變差動保護動作，引起#3機組跳閘。又因為#3主變330kV側3303開關拒跳及失靈保護未動作，造成了事故的擴大。

　　#4機反時限不對稱過流保護動作，3305開關跳閘，#4機組與係統解列，帶廠用運行;#2主變330kV側中性點零序保護動作跳閘， 110kVⅡ段母線失壓， #2高變失壓， 廠用6kVⅡ段母線失壓，#2爐滅火， #1機單帶地區負荷，參數無法維持，發電機解列。韓金、韓西禹線對側開關跳閘。

　　二、事故處理過程

　　#4機與係統解列後，帶廠用電運行。16時11分，韓金線金鎖變側充電成功，韓城電廠3302開關給#2主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢複。17時23分，#4發電機並網;17時41分，#1發電機並網;19時44分，#2發電機並網;8月4日2時44分，#3機組啟動，機變零啟升壓正常;7時36 分，#3機組並網。

　　三、事故暴露問題

　　1、生產組織混亂。《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工隻能在停電的情況下進行，但對前期的現場測量、準備工作沒有明確的要求。該廠對多種經營承擔的有關生產工作，如何計劃、安排組織，缺乏相關的管理製度，多種經營部門也不參加生產調度會。

　　多經公司安排的現場工作人員沒有電氣專業人員，施工前也沒有安排組織學習相關的安全工作規程，對在帶電區域進行測量工作沒有認真分析工作可能存在的風險，沒有製定工作方案。工作開始前，沒有向生產部門提交相關的工作計劃、安排，工作的組織存在隨意性。

　　2、工作票簽發、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票並派監護人，但車間技術員、工作票簽發人變電班班長、變電班製定的工作監護人，對涉及帶電區域的工作，均沒有認真了解工作內容和工作方法等，對工作中可能存在可風險缺少必要的分析環節。工作票執行全過程存在漏洞，簽發、許可、安全交底以及危險點分析、現場監護執行流於形式。

　　3、“兩票”執行的動態檢查和管理不到位。該項工作從8月3日上午開始，直至發生事故，共在現場放置了六根鐵絲。在此過程中，監護人員對此嚴重違章和可能造成危險後果視而不見，沒有進行及時糾正和製止。也沒有相關的領導、技術人員及安全監督人員發現和製止。

　　4、設備維護管理不到位。該廠對1998年投用的WFBZ型微機保護沒有進行認真的檢查和相關試驗，對保護中存在問題底數不清，由於3303開關接點虛焊的缺陷沒有及時發現和消除，造成故障點無法隔離，導致事故擴大。同時也說明該廠安全質量專項治理工作流於形式，對集團公司要求開展的保護自動裝置和二次回路的安全質量專項治理活動不深不細。

　　5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區域使用鐵絲作測量繩危險極大，而且危險性具有很強的可預見性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自我保護意識，監護人員對危險也是麻木不仁，表明企業在員工的應知應會的教育上存在嚴重的缺位。

　　三、相關要求

　　1、各單位要認真落實集團公司關於“兩票三個100%”規定，加強兩票的動態檢查和監督工作;安全監督部門要對兩票執行存在的問題要及時進行通報和考核，並向安全第一責任者彙報。

　　生產車間代多種經營或外委工程開工作票時，必須對工作的開行性、必要性、工作方案、工藝進行審查，由負責填寫工作票的車間或班組組織進行危險點分析工作，並製定相應的控製措施。所派出的監護人，必須是班組技術員、安全員及以上人員。

　　2、按照綜合治理的原則，健全生產指揮體係，保持政令暢通。生產現場的管理必須進行統一指揮。多種經營企業承攬的生產工作，必須在統一的生產技術管理下進行。凡是承攬生產工作的多種經營，必須參加生產調度會議，相關計劃性工作，必須提交相關工作計劃。要加強生產工作的計劃性和嚴肅性，未經生產調度指揮部門核準的工作，不得開工。

　　3、強化員工安全意識教育和安全技能知識培訓，加強工作人員對作業現場的危險源和危險因素的辨識、分析和控製能力以及應對突發事件能力的培訓，完善作業現場員工必須具備的應知應會培訓工作管理，規範現場作業人員的工作行為，夯實安全基礎。

　　4、結合安全質量專項治理活動，各分、子公司要組織專家組對所管理企業繼電保護定值管理工作進行一次認真的檢查。重點是相關的規程、標準、文件是否齊全、有效;定值計算、審核、批準、傳遞、變更管理是否規範;與電網調度部門的管理界麵是否清晰;主保護、後備保護的配合是否符合配置原則;檢修、預試超期的保護裝置，是否積極向電網調度部門提出申請，創造條件進行試驗;試驗、傳動工作是否嚴格執行規程規定的方式、方法;對在調度部門進行備案的保護定值、相關資料，分子公司是否組織進行了一次全麵核對。

　　8月30日前各分、子公司將本次專項檢查情況反饋至集團公司安生部，直屬企業的檢查工作由集團公司組織。

　　二OO六年八月七日

　　托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

　　一、事故經過

　　2006年8月16日20：59托電維護項目部在進行#1機組#2高加檢修工作中發生事故。事故發生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2高加水側人孔門，當人孔門密封蓋臨近拆下時高加內部110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地麵監護的工作負責人馮少華三人被嚴重燙傷。

　　2006年8月16日#3高加檢修結束後，運行人員在高加投運注水過程中發現#2高加水位偏高，經汽機點檢員李占江確認#2高加發生泄漏。2006年8月16日13：30天津藍巢檢修托電維護項目部汽機隊維護人員葛永生將#2高加檢修工作票送到主控室。16：25工作負責人李斌檢查#2高加檢修安全措施執行情況發現汽側抽汽溫度就地表計顯示為138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看SIS係統：#2高加汽側溫度為110℃，水側溫度為138℃。隨後對檢修工作票安全措施進行確認：

　　1、確認#3高加水側入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1高加水側出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處於關閉狀態。

　　2、#3高加至#2高加水側管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二次門(10LAB40AA402)至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

　　3、將#2高加汽側事故疏水調整門前手動門(10LCH22AA001)、調整門後手動門(10LCH22AA002)打開。

　　4、檢查#3高加水側出口管排空氣門(10LAB50AA501、10LAB50AA502)，管口有少量冒汽。

　　17：50值長高峻山批準發出#2高加檢修工作票J1R10608058(見附件六)，工作負責人李斌。19：20李斌辦理檢修工作成員變更手續，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時代理工作負責人。辦理完手續後工作負責人馮少華經詢問主值徐旭東#2高加水側無壓力後，安排楊樺檢查#2高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查後報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1機組#2高加人孔門工作。

　　20：59在拆完人孔門四合環後用螺栓抽人孔門密封芯過程中門芯突然崩出，同時大量熱水噴出，將腳手架上作業成員王金鋒和楊樺推出12米，地麵工作負責人馮少華被水衝出了約4米。馮少華立即跑到主控室通知運行人員#2高加人孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然後返回6.8米尋找兩名工作成員。因事故發生時腳手架將照明燈打破並引起照明變跳閘，#1機組汽機房6.8米漆黑一片找不到另外兩人。此時托電副總經理馮樹理親自帶領運行人員找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫院。維護項目部也派車將王金鋒送往二五三醫院。

　　二、事故應急響應

　　事故發生後，大唐托電和維護項目部分別立即向各自領導報告。維護項目部黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程師郭亞斌、安監部部長牛通彪、發電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫院聯係搶救工作。醫院派出急救車在途中迎接傷員。

　　22：50救護車將傷員送到二五三醫院，醫院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進行診斷和救治。大唐托電又聯係北京304醫院專家趕到二五三醫院參與製定治療方案。經初步診斷：

　　馮少華：1)全身大麵積特重度燒傷(體表燒傷麵積28﹪，深2度28﹪);2)低血容量性休克;3)吸入性損傷(輕度)。

　　楊樺：1)全身大麵積特重度燒傷(體表燒傷麵積95﹪，深2度40﹪，3度55﹪);2)低血容量性休克;3)吸入性損傷(中度);4)腰三椎體變形見清晰骨折。

　　王金鋒：1)全身大麵積特重度燒傷(體表燒傷麵積90﹪，深2度40﹪，3度50﹪);2)低血容量性休克;3)額麵部創傷;4)吸入性損傷(中度)。

　　二五三醫院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段治療。8月17日11時王金鋒開始異體植皮手術，17時手術完成，轉入重症監護室。8月17日18：30楊樺開始異體植皮手術，23時手術完成，因傷勢較重安排在懸浮床治療。二人植皮麵積17000㎝2，馮少華傷勢相對較輕沒有進行植皮手術。

　　目前馮少華基本脫離生命危險，楊樺和王金鋒已度過休克期，但是還需要經過感染期才能脫離生命危險。

　　8月17日維護項目部成立了事故調查工作組、對外協調工作組和生產穩定工作組。安排9人配合醫院護理傷員，並於8月17日上午通知三人家屬趕到呼和浩特二五三醫院。藍巢檢修公司副總經理沈宏強和項目部黨委書記李阿勇向家屬介紹了事情經過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫院治療。項目部副經理孫勝春組織事故現場勘察取證和事故分析。8月16日23時項目部副經理孫勝春及相關人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8月17日6時現場清理完畢，恢複正常生產。

　　三、事故調查

　　1、托電#1機組高加係統介紹。

　　托電#1機組為日本日立機組，三台高加(德國BDT生產臥式U型管式)布置方式是東西走向，水側人孔在西側。#1高加位於汽機房21米層，水室出口側在13.7米設置放水門和排空氣門，#2高加位於汽機房6.8米層，水室入口側在0米C列牆處設置放水門，放水到地溝，是三台高加最低的放水點，#3高加位於汽機房13.7米層，水室入口側在6.8米層設置放水到有壓母管的放水點。檢修時高加解列，高加係統導旁路運行。高壓給水由#1、#2、#3三台高加串聯組成，中間沒有隔離閥門，給水由#3高加經#2高加、#1高加流向省煤器(具體布置見附件四)。高加水室人孔門采用自密封門(見附件五)，密封門芯由門口四合環定位，通過6條螺栓與門蓋拉緊。運行時，壓力越高密封越好。拆卸時先鬆開6條拉緊螺栓，取下四合環，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一起拉出。

　　2、#2高加檢修工作安全措施及執行情況。

　　工作地點：#1機6.8米#2高加處。

　　工作內容：#1機#2高加10LAD20AC001水室查漏並檢修 。

　　應進行的安全措施及執行情況：

　　(1)將高加水側倒至旁路係統運行，先隔離汽側，後隔離水側;即

　　汽側隔離：

　　1)關閉#1機一段抽汽電動門(10LBQ10AA001) 並拉開電源開關。

　　2)關閉#1機二段抽汽電動門(10LBQ20AA001) 並拉開電源開關。

　　3)關閉#1機三段抽汽電動門(10LBQ30AA001) 並拉開電源開關。

　　4)關閉#1機一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。

　　5)關閉#1機二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。

　　6)關閉#1機三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。

　　從開始檢修#3高加至檢修#2高加這段時間高加汽側一直沒有投運。經過措施確認二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內漏。

　　水側隔離：

　　7)打開#1機高加旁路電動門(10LAB41AA001)。

　　8)關閉#1機#3高加入口電動門(10LAB30AC001)，拉開電動門的電源。

　　9)關閉#1機#1高加出口電動門(10LAB10AC001)，拉開電動門的電源。

　　10)關閉#1機#3高加入口電動門旁路手動門(10LAB40AA005)。

　　11)關閉#1機#1高加出口電動門旁路手動門(10LAB70AA002)。

　　#3高加檢修完畢後，準備恢複措施投運高加，在高加水側注水中發現#2高加泄漏，接著又進行高加隔離給水走旁路。

　　(2)將高加汽、水兩側放水、消壓為零。(具體係統見附件一)

　　水側放水、消壓為零：

　　1)開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水一次門(10LAB50AA401)。

　　執行情況：應全開實際開度為1/4

　　2)開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水二次門(10LAB50AA402)。

　　執行情況：應全開實際開度為1/4

　　3)開啟#1機#3高加水側出口管道放空一次門(10LAB50AA501)。

　　執行情況：應全開實際開度為1/4

　　4)開啟#1機#3高加水側出口管道放空二次門(10LAB50AA502)。

　　執行情況：應全開實際開度為1/4

　　以上隔離由於放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內介質放盡，也未將溫度降至規程規定值(50℃以下)

　　汽側放水、消壓為零：(係統圖見附件二、三)

　　1)關閉#1機#2高加正常疏水調門前手動門(10LCH21AA001)。

　　2)關閉#1機#2高加正常疏水調門後手動門(10LCH21AA002)。

　　3)關閉#1機#1高加正常疏水調門前手動門(10LCH10AA001)。

　　4)關閉#1機#1高加正常疏水調門後手動門(10LCH10AA002)。

　　5)關閉#1機#2高加事故疏水調門前手動門(10LCH22AA001)。

　　6)關閉#1機#2高加排汽至除氧器手動門(10LCH26AA001)。

　　7)關閉#1機#2 高加汽側充氮手動門(10LAD20AA018)。

　　8)關閉#1機#2高加連續排汽手動門(10LAD20AA003)。

　　在發票前應打開#2高加事故疏水調門及前、後手動門將汽側水放幹淨後再關閉，以上措施已經執行。

　　(3) 三台高加汽、水側內部介質的監視情況

　　1)高加水側就地無壓力、溫度、液位監視，主控室有溫度監視(通過sis畫麵)，沒有壓力、液位監視。

　　2)高加汽側就地有壓力、溫度、液位監視，主控室有壓力、溫度、液位監視(通過sis畫麵)。所以說要判斷高加水側內部是否有壓力，隻有通過逐漸開大高加水側至無壓放水門後，觀察放水口是否放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷定高加水側是否有壓、有積水。

　　3、現場勘察情況。

　　(1)現場勘察發現#2高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道後，被噴出的汽水推出約12m左右。將6.8m層#2高加西側照明燈架全部擊碎，同時將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器上水管道立管保溫外護全部擊損。由此現象可以推斷事故發生時#2高加內部仍有大量熱水和一定壓力。

　　(2)在現場重新核對運行所做安全措施過程中發現，#3高加至#2高加水側管道放水門及#3高加水側出口管道排空門開度隻有全開時的25%左右(閥門全開門杆應外露8扣，實際門杆隻外露2扣)。說明放水門沒有全開，放水量極小。

　　4、相關人員調查

　　(1)經詢問工作負責人李斌，在工作票發出前，李斌與當值運行人員羅時光共同到#3高加至#2高加水側管道放水門(#1機0m)處，落實放水門是否仍有排水，當時隻看到放水門處有排汽現象。隨後運行人員羅時光用專用工具將放水門開大，由於李斌當時與操作人員距離較遠，未看清操作人員將放水門開大多少。

　　(2)具羅時光自述，在確認#3高加至#2高加水側管道放水門措施時發現有蒸汽冒出後，將放水門開大約1圈左右，發現汽量增大，隨停止操作，用對講機報告主值徐旭東現場實際情況後離開#1機0m進行其它操作。

　　(3)具徐旭東自述，在接到羅時光報告“#3高加至#2高加水側管道放水門開大後排汽量增加”的信息後，直至工作票許可開工未對該情況做任何措施。

　　(4)經詢問臨時工作負責人馮少華，在辦理完工作負責人委托手續後，詢問主值徐旭東“高加水側是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進行工作”。隨後馮少華又要求工作班成員楊樺落實0米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認後向馮少華報告說水量很小，於是三人開始進行#2高加人孔門拆除工作。

　　沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報

　　1、事故經過：2006年10月14日事故前#1機組運行情況：#1機組負荷560MW，B、C、D、E磨運行，A、B汽泵運行，AGC、RB投入，定壓運行方式， 220kV正、負母線運行，沙店2K39開關運行於220kV正母，#1發變組2501開關在正母線運行，啟備變2001開關運行在負母，處於熱備用狀態，#2機組省調調停，沙店2K40線路省調安排檢修。#1機組單機單線運行方式。

　　10月14日中班，值際三值，值長陳×。接班時(17：00)沙店2K40線路檢修工作已結束，等待調令恢複。接班後值長接省調預操作令，副值王×(主要事故責任人、主操作人)準備好沙店2K40線路恢複的操作票，經審查操作票無誤後，在調令未下達正式操作令前，17：40值長(陳×)令值班員王×(副值)、明××(主值、監護人)(主要事故責任人)按票去進行預操作檢查，因調令未下達，隻對線路進行預檢查，值長未下達操作令，所以操作票未履行簽字手續。17：45調令正式下達給值長陳×，沙店2K40線路由檢修轉冷備用(所有安全措施拆除，斷開沙店2K404-3地刀)。此時值班員(王×、明××)已去現場(升壓站內)，值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續，將操作令下達給單元長王××(次要事故責任人)，由單元長王××去現場傳達正式操作令。單元長到現場(升壓站內)後向主值明××、副值王×下達操作令。隨後由值班員(王×、明××)執行斷開沙店2K404-3地刀的操作，該項操作(沙店2K404-3接地隔離開關操作箱)執行無效(操作中發現地刀拉不開)，按票檢查操作內容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級操作電源正常，並彙報值長聯係檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王××由到升壓站2K404-3地刀處複查操作電源正常。隨後對沙店2K40開關狀態進行檢查，發現2K40開關有一相指示在合位(實際為沙店2K39的C相，此開關為分相操作開關)。此時明××、王×也由繼電器樓回到升壓站，王××遂向二人提出沙店2K40開關狀態有一相指示不符。告知二人對沙店2K40開關狀態進行檢查核對確認，單元長王××準備返回集控(NCS)進行再次盤上核對沙店2K40開關狀態，此時明、王二人在升壓站內檢查該相開關(實際為沙店2K39的C相)確在合位。主值明××已將操作箱櫃門打開，也未核對開關編號並將遠方、就地方式旋鈕打到就地，副值王×在就地按下分閘按鈕，造成該相開關跳閘，沙店2K39開關單相重合閘啟動，但是由於沙店2K39開關運行方式打在就地方式，沙店2K39開關未能重合，開關非全相保護延時0.8秒跳線路兩側三相開關，造成我廠與對岸站解列，事後確認分開的是沙店2K39開關C相。

　　18：24集控室值班人員聽到外麵有較大的異音，立即檢查四台磨運行情況均正常， 集控監視DCS畫麵上AGC退出，負荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動停E、D磨，過熱器安全門動作，B、C磨跳閘，爐MFT，集控室正常照明燈滅，手動投直流事故照明燈，集控監視CRT畫麵上所有交流電機均停(無電流)，所有電動門均失電，無法操作。確認#1機組跳閘，廠用電失去，(鍋爐首出燃料喪失，汽機首出EH油壓低，電氣低頻保護動作)。值班員檢查柴油發電機聯動正常，保安段電壓正常(就地檢查柴發油箱油位正常)。汽機主機直流油泵、空側密封油直流油泵、小汽機(汽動給水泵)直流油泵均聯動正常，鍋爐空預器主馬達跳閘，輔助馬達聯啟正常。立刻手啟機側各交流油泵，停止各直流油泵且投入聯鎖，啟動送風機、引風機、磨煤機、空預器各輔機的油泵。同時將其他各電機狀態進行複位(均停且解除壓力及互聯保護，以防倒送電後設備群啟)。

　　----19：22 恢複220kV係統供電。

　　-----19：53啟備變供電，全麵恢複廠用係統供電。

　　-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。

　　-----15日00：10 啟動送、引風機，爐膛吹掃完成，具備點火條件。

　　----15日03：27 爐點火。

　　----15日05：30汽輪機進行衝轉。

　　----15日06：07 #1發電機並網成功，帶負荷。

　　15日08：20 ：機組負荷270MW，A、B、C、D磨運行電泵、A小機運行，值長令對鍋爐爐本體全麵檢查時，運行人員就地檢查發現B側高再處有泄漏聲，聯係有關專業技術人員確認為高溫再熱器爆管，彙報有關領導及調度。13：00調度下令#1機組停機， 15：42 發電機解列。

　　2、原因分析：操作人員走錯間隔，誤分帶電設備

　　此次事故的原因是事故當事人違反了一係列規章製度：

　　1) 在倒閘操作過程中，未唱票、複誦，沒有核對開關、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了《安規》第2.3.1條："操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中還應認真執行監護複誦製"的規定。

　　2) 操作中為減少操作行程，監護人和操作人在操作進行中違反《安規》第2.3.5.3條"不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置"的規定，和《安規》第2.3.4.2條：操作票票麵應清楚，不得任意塗改。

　　3) 操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進行操作，違反了《安規》第2.3.6.4條：操作中發生疑問時，應立即停止操作並向值班員(單元長)或值班負責人(值長)報告，弄清楚問題後，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置。違反了運行管理《防誤裝置管理製度》。

　　4) 操作中監護人幫助操作人操作，沒有嚴格履行監護職責，致使操作完全失去監護，且客觀上還誤導了操作人。

　　5) 違反了《電業安全工作規程》第2.3.3.1條關於"特別重要和複雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監護"的規定。擔任監護的是一名正值班員，不是值班負責人或值長。

　　6) 值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現場認真核對設備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規定》。

　　7) 現場把關人員對重大操作的現場把關不到位，運行部管理人員沒有到現場把關，沒有履行把關人員的職責。

　　8) 缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修部門做了專門彙報和要求，但未進一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習慣性操作，人員思想麻痹。

　　9) 危險點分析與預控措施不到位，重點部位、關鍵環節失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控製措施。

　　3、暴露的問題

　　1)責任心不強，違章、違紀現象嚴重。這次誤操作就是一係列違章所造成。暴露了管理人員、運行人員責任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經驗教訓，現場把關失職，操作馬虎了事，違章操作。

　　2)貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。

　　3)危險點分析與預控措施未到位。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控製措施。反映了升壓站運行操作標準化與危險點分析流於形式的現象還相當嚴重。

　　4)現場把關製度流於形式。在本次事故中，在現場把關的管理人員沒有履行把關職責，沒有起到把關的作用。

　　5)操作人員執行“兩票三製”不嚴格，安全意識淡薄。

　　6)未嚴格執行操作監護製度，操作中未認真執行“三核對”，操作人和監護人應同時核對設備名稱、編號、位置、實際運行狀態與操作票要求一致。

　　7)重大操作前的模擬操作與事故預想準備不充分。

　　8)未嚴格按照規程規定執行，在就地隨意對220kV係統設備進行操作。

　　9)操作員在操作中斷後執行與票麵工作無關的內容，安全意識需加強。

　　10)操作人員技術水平有待進一步提高。

　　11) 在單機單線特殊運行方式下，未做好事故預案和防範措施。

　　4、防範措施：

　　1) 三吉利能源股份公司領導已向沙洲電力公司發出安全預警，並提出了整改要求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會中各部門應深刻分析，認真吸取教訓。

　　2) 事故當天公司總經理就誤操作事故對全公司安全生產提出了具體要求，對事故分析要嚴格按照"四不放過"的原則，嚴肅處理責任人，深刻吸取事故教訓，舉一反三，采取有效措施，強化責任，落實措施，迅速扭轉安全生產被動局麵。

　　3) 嚴格按照國電公司發布的"關於防止電氣誤操作事故禁令"要求，認真、準確、完整的執行好操作票製度，嚴禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用製度。電氣操作時防誤裝置發生異常，必須及時報告運行值班負責人，確認操作無誤，經當班值長同意簽字後，解鎖鑰匙管理者必須親自到現場核實情況，切實把好操作安全關。隨意解鎖操作必須視為嚴重習慣性違章違紀行為之一，堅決予以打擊。如再次發生因解鎖而引起的電氣誤操作，將加重對相關責任人的處罰和對該主管單位的主要負責人的責任追究。

　　4) 嚴格按照國電公司發布的"關於防止電氣誤操作事故禁令"要求，認真、準確、完整的執行好操作票製度，嚴禁任何形式的無票操作或改變操作順序。

　　5) 按國家電網公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規定》和《關於加強變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認真管理和使用好電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設備對待，防誤裝置存在問題影響操作時必須視為嚴重缺陷。由於防誤缺陷處理不及時，生產技術管理方麵應認真考核，造成事故的，要嚴肅追究責任。

　　6) 全麵推行現場作業危險點分析和控製措施方法。結合實際，製定危險點分析和預控措施的範本和執行考核的規定，規範現場作業危險點預測和控製工作，把危險點分析和預控措施落實到班組、落實到作業現場。作業前對可能發生的危險點要進行認真分析，做到準確、全麵、可行和安全，控製措施必須到位到人，確保現場作業的安全。對《危險點預測與控製措施卡》流於形式或存在明顯漏項的，要實行責任追究製。

　　5、具體整改內容：

　　1)220kV係統線路接地刀拉、合時都要將線路的電壓互感器的小開關合上才能操作(應符合防止電氣誤操作，“五防”的要求)。

　　由計生部和運行部拿出意見，並對操作票進行修改。

　　2)220kV係統開關站內，防止誤操作鎖進行一次全麵檢查，更換新鎖，製定相應措施。

　　3)重大設備進行係統操作，運行部部門領導、專工及其有關人員應到現場監護，製定出相關製度。

　　4)升壓站內各個單元開關、刀閘應有明顯的分離區域，以防今後誤走錯間隔。

　　5)220kV係統線路單線運行時，公司與張家港供電公司協商，運行調度提出申請店岸變要求有人值班;

　　6)運行電氣規程進行複查，特別是操作票，寫出標準票，指導運行正確對設備和係統的操作。檢查規程，進行修補，在規程沒有修訂前，製定具體措施。

　　7)加強技術培訓，提高全員的技術操作水平，嚴格執行“兩票三製”，開展危險點的分析工作，嚴禁無票作業。

　　8)加大獎懲力度，提高職工的安全意識。

　　廣西來賓B電廠連續發生四起同類設備責任事故

　　在2004年9月至2006年6月不到兩年的時間內，廣西來賓B電廠(2×360MW燃煤機組)連續發生四起同類設備責任事故，其中3起為重大設備事故。這四起事故都是由於循環冷卻水泵控製係統遭到破壞，機組循環冷卻水中斷供應，導致機組被迫停機所引起的。

　　2004年9月8日，由吉林電力管道總公司承包施工的來賓電廠2×125MW循環水管道改建工程施工中，來賓B電廠主廠房至取水泵房一條通信電纜和兩條光纜被意外挖斷，導致來賓B電廠兩台機組停運。

　　2005年5月16日，廣西建工二建公司在廣西來賓A電廠擴建工程施工中，挖斷兩根光纖控製電纜、一根電話線，並挖傷一根6.6千伏動力電纜，導致廣西來賓B電廠江邊水泵房設備的控製中斷，運行中兩台機組相繼停運，全廠對外停電，事故造成直接經濟損失3.1萬元，間接經濟損失68.9萬元，少發電量15883.506兆瓦時。

　　2006年3月29日，廣西來賓B電廠由於設備隔離措施不足，通風係統維護作業人員誤碰循環冷卻水泵站48伏直流電源係統的整流充電器投退開關，導致電池組失充。而直流電源係統因保護信號設計、安裝存在缺陷，48伏直流係統故障報警信號未能送到機組控製室，操作人員無法及時發現並處理故障。電池長時間放電導致48伏直流電源係統發生低電壓，引起循環水泵出口門關閉，機組循環冷卻水中斷，兩台機組被迫停運，少發電量2864.01兆瓦時，間接經濟損失47.08萬元。

　　2006年6月29日，廣西來賓B電廠因電廠循環冷卻水泵房配電室380伏交流電源失電，引起兩台機組的4台循環冷卻水泵跳閘，循環冷卻水供應中斷，造成兩台機組被迫緊急手動停機，電廠上網出力由510兆瓦降低為零。

　　同類重大設備事故在較短時間內連續發生，原因主要有：

　　(一)安全管理不到位。事故發生後，沒有認真吸取事故教訓，切實做好預防工作，落實整改措施不力。對2004年9月8日的基建施工挖斷通信電纜導致發生事故的調查中，已經發現了有關施工圖紙未標注廠區電纜、地下布線位置;工廠內有關電纜、管道走向於地麵上未按規定設置標識的問題，但在2005年5月16日，由於同樣原因，再度發生同類事故。

　　(二)安全隱患整改不及時。對2006年3月29日事故循環冷卻水泵站48伏直流電源係統失壓導致事故的調查過程中，調查組已經向來賓B電廠指出循環冷卻水泵交流電源工作電源和備用電源設計不合理，要求盡快整改，但由於各種原因整改不及時，導致6月29日事故的發生。

　　(三)電廠輔助設備管理不到位。四次事故都是由於循環水泵相關設備故障而導致事故發生，電廠輔助設備的管理、設計、建造、配合均存在不同程度的缺陷，導致了事故一再發生。

　　鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析

　　鄭州熱電廠　3號發電機為典型的發電機變壓器組(發變組)單元接線，發電機為東方電機廠生產的QFSN-200-2型，機組於1992年投運，現處於穩定運行期。2001-11-18，3號發電機處於正常運行狀態，當時機組帶有功負荷125 MW，無功負荷25 Mvar，對外供熱量160 t/h。

　　1 事故經過

　　淩晨01：35，3號機集控室鈴響，中央信號盤發出“保護回路故障”和“故障錄波器動作”光字，隨即喇叭叫，中央信號盤又出“發電機定子接地”、“主汽門關閉”、“斷水保護動作”、“遠方跳閘動作”、　“6 kV配電裝置故障”光字，發變組表計無明顯衝擊，發變組控製盤發電機出線開關Ⅲ建石1、滅磁開關Q7、勵磁調節櫃輸出開關Q　4綠燈閃光，除副勵電壓表外，發變組其它表計均無指示;廠用電盤6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT動作”光字，6 kV高壓廠用電備用電源進線開關6107，6207紅燈閃光，6 kV高壓廠用電備用變壓器高壓側開關建備1綠燈平光，6 kVⅠ、Ⅱ段電壓表指示為0，高、低壓廠用電失電，集控室工作照明失去，保安電源聯動正常，值班人員立即退出6107，6207聯動開關，將上述跳閘開關複位後，發現Ⅲ建石1、Q7、6 kV高壓廠用電工作電源進線開關6104，6204均為綠燈平光，紅燈閃光，由於燈光指示異常，為防止擴大事故，在確認6104，6204斷開後，於01：38，手動合上建備1，高、低壓廠用電恢複正常。到保護間檢查，發變組保護A櫃“發電機定子接地零序電壓”和“發電機定子接地三次諧波”發信、跳閘燈均亮，“主汽門關閉”和“發電機斷水”燈亮。值班人員對發變組所屬一　次係統外觀進行檢查，未發現明顯異常。廠用電失壓期間，接於3號機UPS的機、爐所有數字監視表計均無指示。02：35，在高低壓廠用電恢複正常後，3號發電機從0起升壓，當定子電壓升至2 kV時，發電機零序電壓為2 V，當定子電壓升至2.5 kV時，中央信號盤出“定子接地”光字，於是將發電機電壓降至0，斷開Q4和微機非線性勵磁調節器控製開關KK1、KK2，通知檢修進一步查找原因。運行值班人員將發變組解備，並將發電機氣體置換後，檢修人員拆掉發電機5 m處出線，對發電機做交直流耐壓試驗正常，封閉母線出線、主變及高壓廠用變做交流耐壓試驗正常，然後逐一將發電機出線電壓互感器推入工作位置，做交流耐壓試驗，當推入發電機出線電壓互感器2YHA時，發現2YHA相泄漏電流達50 mA，其它相隻有1 mA，遂判斷為2YHA故障，將其更換並恢複發電機接線，機組重新從0升壓正常。

　　2 原因分析及對策

　　此次事故原因通過電氣檢修做交、直流耐壓試驗及更換發電機出線電壓互感器2YHA後，發電機重新零起升壓正常的情況看，可以確認為是發電機出線電壓互感器2YHA相對地絕緣降低，造成發電機定子接地保護動作引起。

　　(1) 建備1開關未聯動

　　BZT裝置　為JCCB-031型廠用電源快切裝置，具有差壓快切和殘壓慢切功能，即當工作開關跳閘後，若其差壓繼電器檢測到的工作母線殘壓與備用電源電壓之間的電壓差值在整定值之內，1 s內備用電源開關可快速合上，若差值不符合要求，1 s後時間繼電器接點打開，裝置變為檢測母線殘壓是否符合要求來實現慢切。由於建備1開關為老式多油開關，開關機構動作慢，合閘時間長，6 kV廠用電電源開關為真空開關，開關機構動作快，合閘時間短，而BZT裝置一次自投回路原設計是在6 kV廠用電開關合上後合閘命令即消失，由於兩開關動作時間不同，造成建備1開關在機構未合到位時就返回。現將其BZT回路進行改線，接入建備1開關合閘監視及BZT合閘自保持回路，以確保其合閘成功。

　　(2) UPS直流電源未聯動

　　原因為UPS直流蓄電池組連接線出廠時由於壓接質量不好，致使多股導線在線鼻子處斷線，再加蓄電池組運行中由於長期充放電，使其中一極連接線剩下的幾股導線也被燒斷，造成蓄電池組正負極回路開路，在UPS交流電源失電時，蓄電池組投不上，UPS裝置對外供電中斷，使機、爐用熱工監視儀表無指示。現已對3，4號機UPS蓄電池組連接線全部更換為高質量多股軟銅線。

　　(3) Ⅲ建石1，Q7，6104，6204控製開關在值班人員複位後綠燈平光，紅燈閃光

　　原因　為上述控製開關複位後，其控製回路中的兩對接點10，11與14，15接通，接點10，11接通後，綠燈發平光，而3號發變組跳閘後，由於建備1未聯動上，致使其高低壓廠用電失去，部分裝設低電壓保護的廠用設備跳閘，在值班人員將這些跳閘設備的控製開關複位前，由於其控製開關位置與電源開關位置不對應，使3號機組直流110 kV係統的閃光裝置啟動，閃光母線帶電。此時又恰逢高低壓廠用電失電，造成電源接於3號機組MCC的1，2號內冷水泵電源中斷，發電機斷水保護動作，保護出口回路接點閉合，直流110 kV正電源就通過Ⅲ建石1，Q7，6104，6204中任一開關的控製回路中的斷水保護出口接點、紅燈、控製開關的14，15接點與閃光母線接通，此時由於其它廠用跳閘設備未複位，閃光母線就通過這些設備的事故音響回路與負電源接通，就出現了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204控製開關在值班人員複位後綠燈平光，紅燈閃光的異常現象。但由於Ⅲ建石1，Q7，6104，6204開關的紅燈閃光回路與其它低電壓保護動作跳閘設備的綠燈閃光回路是串聯關係，就又造成了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204的紅燈閃光與低電壓保護動作跳閘設備的綠燈閃光不同步，且燈光變化情況也不同。在同一時間，紅燈閃光是一滅一亮，綠燈閃光是一亮一暗，這種現象是因為當閃光裝置中的電容充電電壓未達到閃光繼電器J動作電壓值之前，J常閉接點閉合，Ⅲ建石1，6104，6204的紅燈與廠用電跳閘設備的綠燈串聯後，接於直流110 V電源的正負極上，紅綠燈均亮;當閃光裝置中的電容充電電壓達到閃光繼電器J的動作電壓值後，J常閉接點打開，其常開接點閉合，Ⅲ建石1，Q7，6104，6204的紅燈回路被短接，紅燈滅，而此時輔機綠燈回路直接接於直流110 V電壓上，其亮度變強，要比紅綠燈都亮時的亮度強。現已將所有廠用電設備的紅綠燈更換為自閃光節能燈，刪除了原設計回路中的閃光回路，消除了這一異常現象。

　　3 處理方法

　　值班人員在發電機主保護動作跳閘後，在發電機重新零起升壓過程中，發現發電機出現零序電壓後，未直接利用斷滅磁開關來消除發電機磁場能量，而是將發電機電壓降至0後才斷開勵磁調節櫃輸出開關Q4，延誤了事故處理時間，甚至有可能進一步擴大事故。這是因為若故障點在發電機內部的定子回路中，則二次升壓後故障電壓持續時間越長，對定子回路的損壞程度就越大，並有可能損壞定子線圈和鐵心，造成無法挽回的後果。因此，為防止事故擴大，處理此類事故時可采取直接斷滅磁開關的辦法來進行處理。

　　漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考

　　漢川電廠3號機組是一台300MW機組，2003-04-24，該機組發生了一次斷油燒瓦事故。事故的過程反映出許多運行和維護方麵的問題，值得我們思考。

　　1、 3號機組斷油燒瓦事故經過

　　2003-04-24T04：00：00，3號機組帶174MW負荷運行，當時由於B汽動給水泵因故障正在檢修，A汽動給水泵投手動運行，C泵(電泵)投自動運行。

　　04：00：06，C電動給水泵發出工作油溫高一值報警信號;

　　04：00：4l，電動給水泵又發出工作油溫高二值的報警信號，電動給水泵跳閘，鍋爐水位迅速下降，RB動作，自動切除上兩層火嘴，投第4層油槍，運行人員搶合電泵，但沒有成功，將A小機出力調至最大，負荷降至160 MW左右;

　　04：0l：46，鍋爐水位下降至-301mm，運行人員手動調整增加A汽動給水泵的轉速，鍋爐水位緩慢上升到一165mm;

　　04：04：09，電動給水泵突然啟動，鍋爐水位迅速上升;

　　04：04：55，鍋爐水位上升到259mm，運行人員緊急手動打跳電動給水泵，但已來不及控製水位;

　　04：05：06，由於鍋爐水位高達279mm，鍋爐保護MFT動作，鍋爐停爐，聯跳汽輪機;

　　04：05：15，運行人員手動啟動主機交流油泵;

　　04：05：27，逆功率使發電機開關跳開，廠用電自動聯動不成功，廠用電失去;

　　04：05：29，主機交流油泵跳閘;

　　04：05：37，運行人員手動倒廠用電成功，廠用電恢複;

　　04：05：43，柴油發電機聯動保安ⅢA1成功;

　　04：05：53，柴油發電機聯動保安ⅢA2成功;

　　04：06：03，運行人員再次手動試啟動主機交流油泵成功;

　　04：06：08，手動試啟動直流油泵;

　　04：06：19，手動停止主機直流油泵(沒將直流油泵設置到聯鎖位);

　　04：08：48，柴油發電機聯動保安ⅢB成功;

　　04：08：49，主機交流油泵再次跳閘，直流油泵沒有聯動;

　　04：14：34，主機潤滑油中斷，轉速下降到0，盤車卡死，主機大瓦燒損。

　　2、事故原因分析

　　(1)由於反衝洗措施未落實，使電動給水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油溫升高致使電動給水泵跳閘。

　　(2)運行人員在電動給水泵跳閘後，迅速調整A汽動給水泵，鍋爐水位上升過程中電動給水泵又自啟動，又由於從6 kV開關到熱工CCS的電動給水泵跳閘信號中斷，在電泵跳閘後CCS還保持電動給水泵運行信號，在鍋爐水位低情況下，CCS自動調整電動給水泵轉速，使電動給水泵轉速加至最大，鍋爐水位迅速上升，運行人員手動打跳電動給水泵為時已晚，造成鍋爐水位高，MFT動作而停爐停機。

　　(3)機組跳閘後，運行人員手動啟動了主機交流油泵。但在發電機開關跳開後，廠用電自動聯動不成功，廠用電失去，使交流油泵跳閘。在柴油發電機供保安段電源聯動成功後，運行人員再次啟動了交流油泵，並手動啟動了直流油泵，11s後又停掉直流油泵，停止時沒有將直流油泵放在自動聯鎖位，使熱工連鎖失去作用;另外交、直流油泵之間的油壓低，電氣硬聯鎖由於電纜未接好回路不通也沒有起作用;還有一個熱工油壓低強製交、直流油泵啟動的聯鎖因組態時信號點填寫位置不正確也失去作用，使得在後來交流油泵跳閘時直流油泵無法聯動，造成汽輪機斷油燒瓦。

　　3、幾個值得思考的問題

　　(1)在保護正確動作時，應相信機組設置的保護功能。對於300MW機組，一般都設計並配有RB即輔機故障減負荷功能，它是針對機組主要輔機故障采取的控製措施，當主要輔機(如給水泵，送、引風機)發生故障，機組不能帶額定負荷時，快速降低機組負荷以維持機組正常運行的措施。這次事故開始時是由於工作油溫高引起電動給水泵跳閘後，RB已經正確動作，負荷降到了160MW以下，並自動切除了上兩層火嘴，投上了第4層油槍，汽包水位也從最低的-300mitt回升到—165mm，而且這時電網也沒有過高的負荷要求，如果按照RB的控製指令先讓機組維持50%的額定負荷運行，同時檢查處理電動給水泵的故障，待處理好後再啟動電泵增加負荷，機組是不會出現什麼問題的。

　　(2)故障設備不應盲目強行投入運行。電動給水泵在跳閘前發出過兩次工作油溫高的報警信號，表明電泵是因為工作油溫高跳閘的，在工作油溫高的問題沒有處理和正常前電泵還處於故障狀態，對故障狀態下的設備進行強行啟動是不合適的;另外，電泵未按照正常的啟動程序強行啟動，以致造成轉速過高引起水位的大幅波動。

　　(3)運行操作必須遵守01manbetx 。交、直流油泵的聯動是保護汽輪機正常潤滑、防止斷油燒瓦的重要手段之一，停下直流油泵時按規程要求應將直流油泵置於自動聯鎖的位置，以便在交流油泵停運且油壓低於定值時能自動聯動直流油泵。機組跳閘後，運行人員在試啟動直流油泵後，停下直流油泵時沒有按規程將直流油泵放在聯動位置上，以致交流油泵跳閘時不能聯動直流油泵。

　　(4)保護手段應隨時保證完好可靠。應該說，為了防止機組斷油燒瓦，這台機組設置了較為完善可靠的保護手段。首先有熱工低油壓聯鎖保護，隻要在交流油泵運行時，直流油泵置於聯鎖位，在交流油泵跳閘、油壓低時會自動聯鎖啟動直流油泵;第二是交、直流油泵的電氣硬聯鎖，是通過電氣硬接線實現交、直流油泵間的低油壓聯動;第三是熱工低油壓強製聯鎖，這是采用DCS分散控製係統的一個特有保護功能，它是在係統組態時就將交、直流油泵設置為不論交流油泵是否在運行，隻要在油壓低到一定值時就自動啟動直流油泵。這3項保護如果都完好，應該完全可以避免斷油燒瓦的事故發生。遺憾的是，由於運行人員未將直流油泵置於聯鎖位、電氣硬聯鎖由於電纜未接好回路不通和熱工油壓低強製交、直流油泵啟動的聯鎖因組態時信號點填寫位置不正確，使得這3個保護全部失去作用，從而導致斷油燒瓦事故。

　　(5)在這次事故過程中還暴露出廠用電切換、保安段的負荷分配等問題，進一步說明加強設備的維護管理、保持設備的健康水平是機組安全可靠運行的重要保證。

　　大唐洛陽熱電公司“1·23”人身死亡事故的通報

　　2007年1月23日7：45分，大唐洛陽熱電公司發生一起煤垛坍塌、推煤機從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關情況通報如下：

　　一、事故經過

　　23日7：45分，燃料管理部職工王某某(男，52歲)，到車庫將#2推煤機開出，準備到煤垛上對汽車煤進行整形工作。

　　7：55分左右，在推煤機即將行駛到煤垛頂部時，道路右側(鬥輪機側)煤垛坍塌，致使推煤機傾斜翻入煤堆下麵，落差約6米，推煤機翻倒後，坍塌下來的煤將推煤機埋在下麵。正在煤垛下麵撿石頭的卸煤人員發現情況，立即組織人員進行搶救，由於嚴重外傷和窒息，經醫院搶救無效死亡。

　　二、事故暴露出的問題

　　目前，事故調查工作正在進行中。雖然事故經過比較簡單，但暴露出該廠安全生產管理許多深層次的問題。

　　1.廠領導班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布置工作時，沒有同時組織、布置安全工作。2006年底該廠進行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產帶來的負麵影響認識不足，在工作安排上沒有統籌兼顧，缺乏確保安全生產有序進行的對策措施。

　　2.管理鬆懈。死者王某某係2006年12月24日從計量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機司機。在未經新崗位安全教育培訓、考試，在尚未取得特種作業操作合格證的情況下，能夠從車庫中將車開出，並單獨駕駛作業，這是一起嚴重違反勞動紀律的行為，表明該廠管理鬆懈，規章製度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀意識淡薄。

　　3.生產組織工作不細、不實。由於鬥輪機的取煤方式存在問題，至23日早晨，汽車煤煤垛鬥輪機側已經形成了10米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴重違反安全工作規程關於“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現煤垛坍塌，為事故的發生留下隱患。這種現象暴露出生產組織上考慮不細致，沒有針對煤場的具體情況安排作業方式，存在著隨意性。

　　4. 安全教育培訓工作需要加強。該廠對已經發生的事故教訓麻木不仁，沒有認真吸取“12·9”人身重傷事故(集團公司安全情況通報2006年第五期)教訓，對通報中強調要嚴肅轉崗人員的安全教育培訓、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實。對車間、部門內部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓和考試工作沒有統一安排和部署，導致這些人員對新崗位安全生產風險辨識能力不足。

　　三、相關要求

　　根據事故暴露出的問題，結合目前安全生產形勢特點，集團公司要求如下：

　　1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團公司安全生產一號文件和工作會議部署，重點檢查各級領導的思想認識，是否真正把安全擺到重要位置，並認真部署謀劃各項工作;重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團公司的要求實施管理;重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護設施，確保不發生惡性事故;重點檢查各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。

　　2.各單位必須嚴格執行集團公司《安全生產工作規定》的要求，對於轉崗人員、進入生產現場的外包人員、多經企業人員，必須實施安全教育和培訓，熟悉設備係統，掌握操作技能，並經考核合格後上崗。考試不合格的人員，不得上崗。

　　3.各單位必須加強特種設備與特種作業人員管理。特種設備必須按期進行檢測、檢驗，並取得相應的合格證書或使用許可證。對廠內機動車輛等，必須實施統一的調度管理，嚴禁無證人員駕駛。學員必須經過新崗位的安全教育培訓、考試後方可跟班學習，嚴禁單獨作業。

　　華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故

　　1、 事故經過

　　2005年10月15日，華能榆社電廠正值#4機組D級檢修，#02啟備變接帶6kVⅣA段母線運行，6kVⅣB段母線檢修清掃。14日22時，電氣檢修配電班6kVⅣB段母線清掃工作結束，壓回工作票。14日22時10分，#4機副值田宇軍(男、25歲)、巡操員郝潤旺(男、33歲)進行6kVⅣB段由檢修轉冷備操作，於14日22時50分持票開始操作，在拉出64B開關間隔接地小車時，開關櫃鑰匙撥不出，聯係電氣檢修人員進行處理，23時50分64B間隔D3接地小車鑰匙處理好。15日00時15分副值田宇軍監護，巡操員郝潤旺持操作票再次進行6kVⅣB段由檢修轉冷備的操作。15日0時41分，#02啟備變140開關、604A開關跳閘，110kV係統母聯130開關跳閘， #02啟備變保護屏 “6kVⅣB段母線複合電壓過流保護、限時速斷保護”、“02#啟備變複合電壓過流保護”保護動作信號發出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火衝進集控室，告知田宇軍也被燒傷，運行人員緊急趕至機6.3米時與已跑出6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當即聯係救護車輛和醫務人員，護送郝潤旺、田宇軍前往醫院進行救治。經檢查郝潤旺總燒傷麵積95%，深二度至三度65%，淺二度30%;田宇軍總燒傷麵積95%，二度15%，三度80%。10月19日11時30分田宇軍傷情惡化，經搶救無效死亡。11月1日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。

　　2、原因分析：

　　事故現場檢查情況：

　　6kVⅣB段604B(6kVⅣB段備用電源)開關後櫃下櫃門被打開放置在地上，櫃內母線連接處絕緣護套被拆下，櫃內兩處鋼板被電弧燒熔，604B後下櫃內、後部牆上漆黑，相鄰64B(6kVⅣB段工作電源)開關櫃、6410轉接櫃後櫃窺視鏡被燒熔，櫃門發黑，現場遺留扳手、搖表，搖表上下結合處爆開，604B後櫃下櫃門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰鬆，鎖孔片脫開，同時現場遺留有被燒損的對講機、手機等物。

　　因兩位當事人死亡，具體操作過程不能準確得知，但根據事故現場可基本判定：

　　田宇軍、郝潤旺二人在拉開6kVⅣB段工作電源64B間隔封裝的接地小車後走至櫃後，本應在64B後櫃上櫃處測量絕緣，二人未認真核對設備名稱編號，卻誤走至相鄰的6kVⅣB段備用電源604B開關後櫃，打開下櫃門。打604B開關後櫃下櫃門時，在擰開下櫃門兩邊6條螺絲的同時將下櫃門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰鬆，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝置失效，強行解除防誤閉鎖裝置。在打開後櫃的下櫃門後接著打開母線連接處絕緣護套，未用驗電器檢查櫃內是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將2人麵部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服(工作服不符合要求)引燃，自救不及時，造成了身體其他部位燒傷。

　　3、事故性質

　　經調查認定，此次人身死亡事故是一起電氣運行人員走錯帶電間隔，違章操作的惡性責任事故。

　　事故責任單位：華能榆社發電有限責任公司。

　　事故暴露出華能榆社電廠安全責任製落實不到位，安全管理不落實、不細致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運行管理不嚴格，人員培訓不到位，運行人員安全生產技能和安全意識薄弱，規程執行不嚴肅。

　　王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

　　一、事故前運行方式：

　　#2機組運行，負荷300MW;#1機組備用。#2機組6kV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6kV B段由#2高公變帶，公用6kV A段由公用6kV母線聯絡開關帶;化學水6kV B段母線由公用6kV B段帶，化學水6kV A段母線由母聯開關LOBCE03帶，6kV A段公用母線至化學水6kV A段母線電源開關LOBCE05在間隔外，開關下口接地刀在合位。化學水6kVA段進線刀閘LOBCE01在間隔外。

　　二、事故經過：

　　2006年6月10日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周××根據發電部布置，安排#1機組人員本班恢複化學水6kV A段為正常運行方式，即將化學水6kV母線A、B段分別由公用6kV A、B段帶。接班後，#1機組長侯××分配副值李金從電腦中調取發電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的係統圖並進行打印。

　　19：40，侯××帶著李××與值長報告後便帶著化學水6kV係統圖前往現場操作，值長同意(沒有簽發操作票)。侯××、李××二人首先到公用6kV配電間檢查公用6kVA段至化學水6kVA段LOBCA05開關在間隔外，從電源櫃後用手電窺視接地刀閘，認為在斷開位(實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位置指示器指示在合位，二人均未到前側檢查)。隨後，侯××、李××二人到化學水6kV配電間，經對6kV A段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查後，由侯××將刀閘車推入試驗位置，關上櫃門，手搖刀閘車至工作位置，搖動過程中進線刀閘發生“放炮”。

　　三、造成的後果

　　刀閘放炮後，引起廠前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至22：10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水6kV B段母線恢複送電，係統恢複運行。

　　化學6kV A段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發現刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。

　　刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷麵積12%，其中3度燒傷約4%，住院進行治療。

　　本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產記錄，同時造成一起人身輕傷事故。

　　四、原因分析：

　　1、執行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候××、李×二人執行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應的“標準”操作票(發電部以前下發的)，也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣係統圖，在圖紙背麵寫了幾步操作程序，事後檢查發現，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實際執行操作時，也沒有執行自己草擬的操作步驟。候××、李×二人去執行電氣操作任務，操作人和監護人分工不明確，執行過程中對各操作步驟未執行唱票、複訟、操作、回令的步驟，未能發揮操作人、監護人的作用;自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

　　2、候××、李×二人執行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未進行模擬預演;在檢查LOBCA05開關接地刀的位置時從盤後窺視孔進行窺視不易看清，櫃前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真;設備係統長時間停運，恢複前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續。

　　化學6kV A段母線通過聯絡開關處於帶電狀態，其進口電源開關和刀閘斷開，電源開關接地刀在合位(檢修狀態)，在恢複係統的過程中，因操作次序錯誤，在操作LOBCE01從試驗位置推入到工作位置的過程中，發生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的係統狀態不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

　　3、運行崗位安全生產責任製落實嚴重不到位。機組長執行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業安全作業規程》和公司“兩票”規定，值長做為當值安全生產第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發操作票便同意到現場執行操作，因認為候××是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規章製度和工作標準，安全意識淡泊，未發揮相應的作用，使無票操作行為得以延續。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

　　4、輔控係統五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機械防誤閉鎖裝置，擬改進的輔控微機五防裝置尚未實施，不能達到本質安全的條件，不滿足公司有關五防要求，未實現係統性防止誤操作。

　　五、暴露的問題：

　　1、公司由基建到生產的轉型、規範過程中，安全生產管理不紮實，尤其是兩票三製執行上效果不佳，隻注重了製度和標準體係的建立，貫徹和落實效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節現象。各級安全生產責任製落實嚴重不到位，未能真正實現安全生產責任製“橫到邊、縱到底”，與集團公司和大唐國際的要求存在較大差距。

　　公司對屢次發生的兩票問題以及執行崗位職責不到位的事件重視不夠，處理力度不足。

　　2、發電部運行管理存在嚴重的不到位現象，做為運行管理的主管部門，對執行公司規章製度和有關兩票三製缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產分析會提出的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

　　3、值長安全生產意識差，運行操作把關不嚴，現場管理不到位，本值生產工作中存在嚴重的隨意性行為，違反了操作票管理製度和安全生產“五同時”原則。

　　4、運行人員安全作業意識不強，對執行操作票製度認識不高，存在“無票作業”的嚴重違章現象。運行人員技術水平低，對係統的狀態掌握不清，缺乏基本的送電操作常識，同時暴露出運行培訓存在的不足

　　5、發電部運行規程不完善，對輔控6kV係統電氣倒閘操作規範不足，技術支持不到位，技術管理不完善。

　　6、LOBCA05開關接地刀在合上位置是#2機組小修中“6.3kV公用母線停電小修及高壓試驗”工作安全措施之一，5月16日運行人員收票時沒有恢複係統備用，沒有恢複全部安全措施，在工作票備注欄注明“因有其他工作，接地刀未拉開，係統未恢複”，違反電氣工作票使用規定，運行日誌沒有進行記錄。再次暴露出運行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發生埋下了禍根。

　　發電部了解到化學水6kV A段未恢複的情況後，於5月21日要求運行值班人員恢複係統到正常運行方式，同時寫了一份操作票傳給運行值長，經多日各值都沒有執行，運行指揮、執行中斷，監督督辦不到位。

　　7、事故調查分析過程中，檢查化學6kV A段母線聯絡開關LOBCE過流保護未投，且保護定值與定值單不符，致使B段電源開關越級跳閘。反映出技術監控管理不到位和設備點檢不到位的問題，同時也暴露出化學係統設備移交生產存在地漏洞。

　　六、防範措施和應汲取的教訓：

　　1、6月14日，全公司召開安全生產特別會議，通報“610事故”的初步調查分析情況，提出安全生產的措施和要求，王灘發電公司生產、安監全體人員，各管理部室高級主管以上人員，各生產外協承包單位班長以上人員參加會議。深刻剖析本次事故發生的根源，認真吸取事故教訓，狠抓安全生產責任製的落實，解決管理鬆懈、要求不嚴、執行力差、標準不高等問題，堅決刹住無票作業和違章作業的不良行為。會後，全公司範圍安排安全活動日專項活動，展開深入討論，人人談體會、定措施。

　　2、開展一次安全生產規章製度宣慣活動，認真學習和領會集團公司和大唐國際有關安全生產的製度體係，提高生產人員對製度的了解和理解，提高執行章製的自覺性。結合章製宣慣，全公司開展一次“兩票三製”專項整治行動，再次對照集團公司、大唐國際安全生產一號文，結合安全生產會議精神和安總提出的重點工作要求，結合安全生產月各項活動安排和集團公司“安全質量專項治理”活動，以“三對”的方式全麵查找王灘發電公司安全生產各環節、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產意識和責任感，掌握安全生產管理的要領，努力在短時間內消滅各種違章行為。

　　3、加強運行人員技術培訓，提高運行人員技術素質。開展一次針對輔控係統電氣操作的全員實際演練考核。充分利用學習班時間有計劃地安排培訓內容，盡快使全體運行人員能夠適應崗位技術要求。

　　4、加強運行技術支持能力的提高，抓緊係統圖和運行規程的修編完善工作，規範各種運行操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發生。

　　5、加快輔機係統微機“五防”閉鎖裝置的改造，從本質上解決安全生產的物質條件，實現本質安全。

　　6、采取管理責任上掛的考核機製，將安全生產責任部門負責人考核提到公司直接考核。安全生產監督考核實行即時考核公示製，對發生的各種違章現象和不安全事件進行即時考核合公示，增強警示效果。

　　7、對全廠保護進行一次普查，進一步完善二次係統防“三誤”措施，保證全廠保護裝置正確投入。

　　8、加快運行管理支持係統的投用，完善兩票管理手段。

　　七、責任分析

　　1、#1機組長候××負責執行本次電氣操作任務，不使用操作票進行電氣操作，嚴重違反安全作業規程和兩票管理有關規定;在無票操作中，操作程序錯誤、檢查設備不認真，缺少必要的絕緣測量步驟，未能正確判斷設備係統的真實情況，執行操作不認真;安全意識淡泊、隨意性大，無票操作的同時，也沒有進行危險點分析;進行現場操作時，侯、李二人分工不明確，侯本應是監護人，但在操作過程中又幹了操作人的工作。因此，#1機組長候××是本次事故的直接和主要責任者。

　　2、李×是替班副職，在本次操作中應是操作人角色，在與機組長一起進行電氣操作操作過程中，沒有起到應用的作用，對執行的任務心中沒數;操作過程中，對違反相關製度現象認識不足，隻按機組長的指令盲目執行。做為操作人員，李×對本次事故負有次要責任。

　　3、值長周××做為當值得安全生產第一責任者，承擔著當值得安全發供電的領導職責，安排運行操作任務時，違反了安全生產“五同時”原則，沒有及時發現和製止電氣操作無票作業;安全意識差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認為本值“最高水平”的電氣專業出身的機組長可以無票作業、不會發生意外，存在嚴重的失職現象。因此，周××也是本次事故的主要責任者之一，並負直接領導責任。

　　4、運行人員工作存在很大的隨意性，本次發生的事故，暴露出運行管理多層次的缺陷和不足，暴露出發電部管理不到位、措施不得力的問題，未能將公司各項規章製度進行有效的宣慣;從機組長候印平和副值李金的表現發現，運行人員的技術業務素質存在嚴重不足，暴露出生產準備、運行崗位技術培訓存在不足，對運行人員學技術激勵不夠。發電部做為運行管理的主管部門，對本次事故負有不可推卸的責任，部長趙玉龍、副部長均負有直接管理責任。

　　5、5月16日，運行人員收回檢修電氣第一種工作票時，運行當班機組長孟××違反電氣工作票管理規定，在沒有拆除接地線的情況下終結了工作票，也沒有將詳細情況在運行日誌中進行記錄，留下了事故的隱患，調查過程中說不出適當理由;運行高級主管呂××發現係統工作票終結而開關未恢複正常方式後，於5月21日要求前夜班運行值恢複係統，但運行人員並未執行，到6月10日，再次要求運行人員恢複係統，期間係統長時間處於不正常的運行狀態，專業督辦力度不足，管控不利。因此，孟××、呂××對本次事故負有一定責任。

　　6、本次惡性電氣誤操作事故的發生，問題發生在基層，根源在公司管理。本次惡性電氣誤操作事故發生，暴露出王灘電廠安全生產責任製沒有得到有效落實;暴露出安全生產基本管理製度不能可靠執行;暴露出安全管理工作缺乏橫到邊、縱到底的管理手段;也暴露出員工培訓工作中現場操作技能培訓缺位的問題，公司領導對本次事故的發生負有相應的領導責任。

　　八、對事故責任者的初步處理意見

　　對事故責任者按本公司安全生產獎懲規定公司進行處理，公司領導按幹部管理權限請大唐國際進行處理。

　　大同二電廠5號機組在小修後啟機過程中發生燒瓦惡性事故

　　2002年10月16日14時14分，大同二電廠5號機組在小修後啟機過程中，在進行主油泵和高壓啟動油泵的切換時由於運行人員誤操作，發生燒瓦惡性事故。

　　一、事故經過

　　2002年10月16日，5號機組小修後按計劃進行啟動。13時機組達到衝轉條件，13時43分達到額定轉速。司機在查看高壓啟動油泵電機電流從衝轉前的280A降到189A後於13時49分盤前停高壓啟動油泵，盤前光子牌發“潤滑油壓低停機”信號，機組自動掉閘，交流潤滑油泵聯啟。運行人員誤認為油壓低的原因是就地油壓表一次門未開造成保護動作機組掉閘，因此再次掛閘。14時14分，在高壓啟動油泵再次達到190A時，單元長再次在盤前停高壓啟動油泵。盤前光子牌再次發“潤滑油壓低停機”信號，由於交流潤滑油泵聯啟未複歸，交流潤滑油泵未能聯啟，汽輪機再次掉閘。單元長就地檢查發現五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機盤前發現六、七瓦溫度高至90℃，立即破壞真空緊急停機處理。

　　事故後經檢查，發現二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動油泵出口逆止門時發現門板無銷軸。

　　二、事故原因

　　“10·16”事故是一起由於人員誤操作引發的一般惡性事故，其原因為：

　　1、兩次停高壓啟動油泵時均未嚴格執行運行規程的規定：檢查高壓啟動油泵出口逆止閥前油壓達到2.0MPa後，緩慢關閉高壓啟動油泵出口門後再停泵(實際運行泵出口逆止閥不嚴)。同時在停泵過程中未嚴密監視轉速、調速油壓和潤滑油壓的變化，異常情況下未立即恢複高壓啟動油泵。

　　2、在第二次掛閘前對高壓啟動油泵和交流潤滑油泵的聯鎖未進行複歸操作，造成低油壓時交流潤滑油泵不能聯啟。

　　3、高壓啟動油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關閉不嚴，主油泵出口門經該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。

　　4、機組啟動過程中現場指揮混亂，各級管理人員把關不嚴也是本次事故的重要原因。

　　大同二電廠5號機組“10·16”燒瓦事故不僅暴漏了當值運行人員操作中存在嚴重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責任心不強。同時也暴漏了在操作指揮中有違反製度、職責不清、程序不明的混亂現象，暴漏了一些運行人員對係統不熟，尤其是對主要測點位置不清的問題，暴漏了檢修工作中對設備隱患不摸底，設備檢修驗收製度執行不嚴謹的問題。大同二電廠的“10·16”事故，公司各單位要引以為戒，認真從中吸取教訓。為此公司針對大二的事故教訓提出以下要求：

　　1、希望公司所屬及控股各單位在確保完成公司全年各項任務的關鍵時期，認真吸取大同二電廠“10·16”事故的經驗教訓，嚴格落實責任製，加強設備監護，加強事故防範措施。

　　2、進一步認真落實國家電力公司頒發的《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》和公司下發的國電股生字[2002]133號文《防止電力生產重大事故的二十五項反措實施細則》，把各項反措內容嚴格細化，切實落實到運行、檢修的日常工作中，通過有效的組織措施和技術措施防止各類惡性事故的發生。

　　3、對潤滑油係統，要采用明杆閥門，並標有開度指示、開關方向指示和設有手輪止動裝置。對高、低壓備用油泵和低油壓保護裝置要定期試驗，保持良好的備用狀態。

　　4、在機組啟動定速後、停用高壓油泵時，要先緩慢關出口門並注意監視潤滑油壓的變化，出口門全關後停高壓油泵。然後再打開高壓油泵出口門恢複備用，開啟出口門時亦應注意監視潤滑油壓的變化。

　　5、應當看到公司係統習慣性違章的現象仍然存在。為使反習慣性違章得到完全遏製，要求各單位把反習慣性違章做為反事故鬥爭的主要內容。各單位要認真審查各類規程，通過運行規程規範運行人員的各種操作。凡不符合運行規程要求的均視為習慣性違章，加大懲罰力度。

　　6、各單位要認真整頓運行人員紀律，重新審查各級人員職責，凡職責不明、程序不清的指揮應立即予以糾正。應本著誰指揮誰負責，誰操作誰負責的原則，統一指揮，分部實施組織好現場的運行管理工作。

　　7、要加強檢修管理工作。對各項檢修工作內容，要做到設備、人員、質量評價的記載完整，對驗收人更要做到有明確記載。

　　8、要加強運行人員的培訓工作。運行人員除必須熟悉本專業的係統外，同時必須熟悉主要測量點的信號來源，防止信號異常時產生誤判。

　　9、各單位要結合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規章製度、查隱患入手，認真落實各項責任製，加大反習慣性違章的考核力度，堅決杜絕習慣性違章。

　　10、切實落實保護、聯鎖的投切製度，各種保護定值要做到準確無誤，堅決不能發生拒動、誤動。

　　11、加強對各種重大操作的組織管理，明確各人責任，各司其職，不得多頭指揮，盲目操作。發生異常情況時，要在做好充分事故預想的前提下，保持鎮定，沉著應對。

　　12、無論體製如何改革，保持生產骨幹力量的穩定至關重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產實際需要調動生產人員。

　　2006年10月17日台山發電公司#4機汽輪機斷油燒瓦事故

　　4號機事故通報

　　一、事故前工況：

　　事故前4號機組負荷600MW，五台磨煤機運行，AGC方式，汽溫，汽壓，汽機各軸承溫度等參數均正常。主機油箱油位1670mm，潤滑油壓220kPa。

　　二、事故發生：

　　在2006年1號機C級檢修後啟動過程中，出現潤滑油冷油器切換閥閥杆襯套與閥蓋處間隙大漏油，停潤滑油泵。經在兩半壓蓋處添加盤根，在閥杆襯套與閥端蓋結合縫隙處，加Ф57×4的O型圈後，漏油處理效果良好。為了防止類似事件在運行的其它機組中再次發生，設備負責人考慮到存在2、3、4號機主機潤滑油冷油器切換閥閥杆滲油缺陷，決定在2、3、4號機執行此項缺陷消除工作。10月13日在製定周檢修計劃時，專業主管和專業點檢組長要求隻是對此滲漏點進行緊固和塗膠處理，並按照此內容上報“2、3、4號機主機潤滑油冷油器切換閥閥杆滲油處理”，處理條件是“機組正常運行”方式。

　　圖： 略

　　主機潤滑油冷卻器切換閥主要作用是在兩個冷油器之間進行切換，切換閥由三通閥體、上下閥蓋、半圓閥芯、以及閥杆、鍵和手柄、手輪、閥杆襯套以及閥杆襯套與閥蓋的密封件，襯套與閥杆的密封件共同構成。切換時，逆時針旋轉手輪，放鬆手輪對閥杆襯套的擠壓，然後旋動手柄進行切換。閥杆襯套的密封是靠襯套端麵半圓閥芯的接觸度以及閥杆襯套上溝槽內的密封件密封的。閥杆襯套的定位是依靠手輪以及兩半壓蓋進行限位的，需要的定位力很小。

　　2006年10月16日下午16時，拓奇檢修公司汽機專業技術員李子斌根據周檢修計劃安排要求設備專責人批準“4號機潤滑油冷油器切換閥閥杆滲油處理”的19010號風險預控單(拓奇檢修人員參與了1號機潤滑油冷油器切換閥閥杆滲油處理,此風險預控單中的處理過程按照1號機處理方案製定),設備專責人汪勇剛交待17日進行此項工作，再行批準。並要求工作前工作負責人本人過來，由設備專責人當麵進行技術交底。

　　2006年10月17日，班組早會後，設備專責人汪勇剛告知拓奇檢修汽機專業代主管郭金勝，現場布置好後，通知設備專責人。

　　2006年10月17日8時30分，設備專責人汪勇剛接到拓奇技術員李子斌電話要求對19010號風險預控單進行簽發，設備專責人看了風險分析欄的風險分析後，隻對風險預控單做了微小修改後批準了該風險預控單。

　　09：25，風險預控單19010《4號機主機潤滑油冷油器切換閥杆滲漏處理》工作負責人羅真軍要求發電部運行主值將該風險預控單許可。

　　09：30，在風險預控單(19010號)得到許可後，廣東拓奇檢修公司工作負責人羅真軍，工作班成員李子斌、鍾遠龍、龔衛兵、嚴載旭開始工作(設備專責人汪勇剛未接到開工通知)。鍾遠龍拆掉切換閥轉動手輪，鬆開閥杆小端蓋6個螺絲並取掉其中兩顆螺絲，在取其它螺絲時，小端蓋突然頂開，閥杆襯套飛出，大量潤滑油噴出。

　　09：57，主值柯凱強監盤發現主機潤滑油壓由220kPa突降至180kPa，油箱油位開始下降，急派副值於立民到主機油箱處檢查。

　　10：02，檢修組成員鍾遠龍、副值於利民跑到集控室報告就地切換閥處跑油。

　　10：02，油箱油位快速降至1119mm(規程規定1100mm打閘)，汽輪機緊急打閘，按破壞真空緊急停機處理：主機轉速2857轉/分開始破壞真空;關閉所有通凝汽器疏放水及汽機本體疏水，關閉高低旁，將汽輪機悶缸。

　　10：04，直流油泵正常聯啟。

　　10：09，主機轉速1350轉/分，1、2、3、4、7、11瓦溫度開始攀升，強行維持兩台頂軸油泵運行，保持5、6、7、8、9、10瓦繼續供頂軸油。

　　10：13，檢修人員用衣物纏繞，控製住漏油量。

　　10：14，4B頂軸油泵停止。維持4A頂軸油泵和交流潤滑油泵運行。

　　10：17，主機1、2、3、4、11瓦溫度攀升，最高溫度升至216/222℃，220/214℃，209/210℃，207/205℃，198/195℃。

　　10：19，汽機轉速到零。

　　10：20，檢修人員回裝閥杆套筒。

　　10：55，主機油箱補油至820mm，啟動交流潤滑油泵。

　　11：10-12：10，手動盤車20度，手動盤車判斷無大的摩擦。

　　12：10，實現電動點盤。點動盤車180度。電流：40A。

　　12：28，因1瓦處漏油保溫層著火，停運主機交流潤滑油泵、頂軸油泵;

　　13：42，火被撲滅，重新啟動油泵、間斷點動180°盤車。

　　三、事故判斷：

　　1.盤車情況

　　事故發生後，首先經手動盤車判斷轉子可盤動，判斷轉子無抱死。開始點動盤車，在17日12：10至19日15：50分進行58次180°點動盤車(為處理1瓦油檔漏油，翻1瓦過程中點動盤車電流最大50A其後電流恢複穩定，維持在21-24A)。19日16：58經連續盤車13圈測取軸頭晃度：

　　時間轉子晃度mm瓦溫℃盤車

　　10.19#1瓦#2瓦#4瓦#1瓦#2瓦#3瓦#4瓦#11瓦電流A

　　16：580.0250.0250.025424640393223

　　目前經調整各瓦標高和連續盤車後，測取晃度值：1瓦晃度0.015mm、2瓦晃度0.025mm、3瓦晃度0.02mm、4瓦晃度0.02mm，盤車電流21A。

　　2.設備檢查情況：

　　2.1、1瓦檢查情況：17日23時40分，對1瓦進行翻瓦檢查。下瓦烏金磨損碾壓，碾壓後的烏金積聚在上下半瓦塊間，沒有傷及瓦胎;上瓦瓦口輕微損傷。將下瓦翻出，臨時用上瓦瓦塊代替下瓦。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡;

　　2.2、2、3、4瓦檢查：18日翻出2、3、4瓦，下瓦磨損碾壓，碾壓後的烏金積聚在上下半瓦塊間，沒有傷及瓦胎;上瓦完好。將下瓦翻出，臨時用上瓦瓦塊代替下瓦。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡;

　　2.3、11瓦檢查：19日翻出11瓦，下瓦烏金磨損約2mm，上瓦完好。將下瓦翻出，臨時用上瓦瓦塊代替下瓦。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡;

　　2.4、對5、6、7、8、9、10瓦檢查， 7瓦頂軸油菱形油囊內有烏金但是未和瓦麵烏金熔合，烏金輕微磨損、瓦體無發黑痕跡，烏金厚度由調端向電端增加，其餘上下瓦均完好。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡;

　　2.5、外油檔檢查情況：

　　因為滬產600MW亞臨界汽輪機安裝時不記錄橋規數據，為判斷轉子下沉量，以各瓦油檔上下間隙較安裝間隙增大值測算轉子下沉量.對外油檔間隙測量如下表：

　　序號安裝值mm停機測量值上下間隙增大量上下左右上轉子下沉量

　　1瓦0.90.120.50.50.703.550.501.603.23

　　2瓦0.90.10.530.510.453.100.70.52.55

　　3瓦0.90.10.500.50.92.90.350.952.7

　　4瓦0.850.10.50.50.41.950.30.61.4

　　5瓦0.850.120.50.50.850.30.50.70.18

　　6瓦0.90.110.50.50.60.70.60.450.29

　　7瓦0.90.10.50.50.90.150.80.550.05

　　8瓦0.90.10.50.50.650.20.450.45-0.15

　　11瓦0.40.10.30.20.40.450.10.350.35

　　注：1瓦下沉量可以通過與小軸垂直安裝的偏心探頭與小軸間隙增大量計算：揭前箱後實測與間隙4.35mm，安裝間隙1.15mm，間隙增大3.2mm;此數據與用油檔總間隙變化量推測下沉值偏差很小。

　　2.6、端部汽封檢查：

　　中壓缸端部汽封經拆卸測量，端部軸封共兩圈，發現前、後端外圈汽封塊齒頂沒有出現明顯磨損，內圈底部汽封齒頂約有0.25mm的磨損。

　　高壓缸端部汽封經拆卸測量，端部軸封共兩圈，檢查發現前、後端外圈汽封塊齒頂有輕微磨損(安裝間隙0.75mm)，內圈汽封底部齒頂最大磨損量0.40mm(安裝間隙0.51mm)。

　　2.7，推力瓦檢查：瓦麵完好無磨損，間隙0.32mm，推力盤光滑、無磨損。

　　2.8、低壓缸內部檢查：末級葉片無磨損，盤車時監聽無碰磨。

　　2.9、發電機檢查：風扇完好無碰磨，密封瓦油檔間隙合格。測量發電機帶封母絕緣合格：16S：660兆歐，60S：940兆歐。

　　2.10、潤滑油油質情況：

　　機組停機後在18日對主機潤滑油油油質做全分析(水分、酸值、運動粘度、破乳化、閃點)合格，並保持每天對油質顆粒度檢測：

　　主油箱底部最大 MOOG2級;主油箱回油濾網前最大 MOOG3級。

　　3、處理方案確定：

　　3.1，17日公司發電營運部、技術中心支持組人員到現場;

　　3.2，18日上午召開汽輪機搶修第一次現場會，根據1瓦翻瓦情況，確定了下一步工作重點;

　　3.3，18日成立4號機搶修組織機構，明確責任分工;

　　3.4，19日召開第二次現場會，通報檢查情況，確定搶修關注重點，決定召開專家評估會;

　　3.5，20日召開第三次現場會，確定開專家評估會需要收集數據範圍，同時對軸竄量變化可能造成動靜軸向摩擦、1瓦下部漏油、高中端部鑲嵌汽封恢複、葉頂圍帶磨損、中心調整等可能出現的問題討論並確定初步解決方案;

　　3.6，21日邀請華北電科院趙彥銘、廣東中試所任其智、上海汽輪機廠婁勝福、國華技術中心詹廷芳、劉啟民、梁兵等召開專家評估會，與會專家根據台電4號機組事故發生及運行處理情況對設備狀況進行了全麵評估，評估結論如下：

　　3.6.1，運行人員發現主油箱油位急劇下降，按照規程，緊急打閘破壞真空停機，停機過程中在1300r/min(遠低於高壓轉子臨界轉速2200 r/min)以下軸瓦發生少油， #1、2、3、4、7、11瓦溫升高，振動增大，少油10分鍾後轉子轉速到0r/min，停機惰走曲線平滑。

　　停機後立即采取切斷汽缸疏水，進行悶缸。

　　3.6.2，停機後檢查發現，#1、2、3、4、11軸瓦下瓦烏金磨損碾壓，但未傷及瓦胎;軸係其它軸瓦正常;檢查汽輪機所有軸頸無劃痕、過熱淬火發黑等現象。

　　3.6.3，停機1小時後，手動盤車正常，其後采取電動180度盤車。在10月20日1：50連續盤車後測取的大軸晃度均在0.025mm以下，盤車電流穩定，監聽缸內、軸瓦無異音;

　　3.6.4，以各瓦油檔上下間隙較安裝間隙增大值測算轉子下沉量，下沉量1瓦3.23mm，2瓦2.55mm,3瓦2.7mm，4瓦1.40mm。

　　根據事故過程，專家分析轉子無嚴重損傷，可以保證安全運行。

　　專家對數據進行認真分析，充分討論後提出請製造廠根據相關數據，核算對脹差、軸向推力、效率及出力的影響。在保證安全運行前提下采取以下方案處理：

　　a、更換#1、2、3、4、11瓦軸瓦、油檔。

　　b、更換高壓缸、中壓缸端部汽封。

　　c、推力瓦檢查。

　　d、軸頸表麵著色檢查。

　　e、製訂啟動、運行監視、控製措施。

　　專家同時對汽輪機恢複中軸竄量變化可能造成動靜軸向摩擦等5個問題的方案進行補充完善。

　　3.7，10月25日上汽廠複函：按照通流部分下部汽封間隙增加1.0mm估計，對通流效率影響不超過1%，對機組軸向推力基本無影響，對差脹影響不大。此通流汽封間隙的變化不影響機組安全運行。

　　瀘州電廠“11·15”柴油泄漏事件

　　2006年12月25日，四川省環保局正式通報了瀘州市“11·15”環境汙染事件調查結果，此事件被定性為係瀘州市川南發電有限公司瀘州電廠(以下簡稱瀘州電廠)及施工單位安全生產事故引發的重大環境汙染事件，相關單位及責任人均已受到嚴肅查處。

　　通報說，2006年11月15日，瀘州電廠發生柴油泄漏事件，部分柴油流入長江，造成瀘州市區自來水廠停止取水，並對重慶市部分地區造成影響。事件發生後，四川省委、省政府高度重視，省環保局長田維釗立即帶領環評處、環境監察總隊相關人員趕赴現場指導處置工作，西南環保督查中心也迅即展開工作，並成立了省、市環保聯合調查組，對事故進行深入調查。

　　群眾舉報電廠柴油泄漏，油汙部分進入長江

　　2006年11月13日9時許，瀘州市環境監察支隊接到群眾舉報，反映瀘州電廠有油汙外排。執法人員調查發現，電廠排汙口下遊有少量油汙，但未繼續排放。經查，這些油汙是電廠抽取廢油池底部清水時將部分池中廢油帶出所致。油汙未進入長江。執法人員當即向企業下達《環境監察通知書》，要求查明廢油來源，停止排放，清理小溪溝油汙，並將處理情況書麵報市環境監察支隊。

　　2006年11月15日15時30分，瀘州市環境監察支隊又接到舉報，長江瀘州市江陽區方山鎮段發現油汙，疑為瀘州電廠所排。當日16時40分，環境執法人員在現場發現長江江麵有條長約幾公裏的柴油汙染帶，立即通知瀘州電廠環保人員查找原因，檢查發現這些柴油是經1號供油泵冷卻水管泄漏，隨雨水排放溝直接外排，執法人員立即組織封堵，切斷泄漏源。

　　此次柴油泄漏從2006年11月15日上午10時供油泵運行時開始至下午6時切斷，曆時8小時，核定泄漏油量為16.9噸。

　　操作人員蠻幹，擅自將冷卻水管接入雨水溝

　　聯合調查組查明，發生柴油泄漏事件的瀘州電廠2×60萬千瓦發電機組建設項目，總投資47億元，其中環保投資6.86億元，由四川投資集團下屬的巴蜀電力公司、華電國際公司和西部能源公司共同投資。

　　此次柴油泄漏事件主要原因，一方麵是由於瀘州電廠與施工單位擅自將冷卻水管接入雨水溝，導致點火係統調試過程中供油泵密封圈損壞，大量柴油從冷卻水管外泄;另一方麵是由於廠方及施工單位管理不善，操作工人蠻幹，致使抽取汙油池中冷卻水時不慎將部分汙油外排。

　　專家對企業第二次提供的泄漏量估算進行了核算，約為16.9噸，其中約4.5噸被周圍群眾打撈收集，其餘流失在廠外小溪溝及長江。同時查明，在監測數據超標的情況下，水務集團南郊水廠1#和2#泵停止取水6小時，北郊水廠1#泵停止取水2.5小時，2#泵停止取水4.5小時，但未停止向城市供水，局部區域供水有失壓現象，對居民用水影響不大。

　　聯合調查組認為，此次柴油泄漏係瀘州電廠及施工單位安全生產事故引發的重大環境汙染事件;事件造成瀘州市水務集團兩個取水點取水中斷，但未對瀘州市生活用水造成大的影響，未造成人員傷亡和較大經濟損失;汙染物流入重慶市江津縣境內，屬跨省域汙染事件。

　　沒有製定應急預案，事故應急池也未建成

　　聯合調查組認為，發生此次汙染事件，也暴露出企業環境安全意識淡薄，管理中存在嚴重缺陷。

　　“三同時”製度執行不到位。瀘州電廠在事故應急池未建成、汙油池未連通汙水處理廠，也沒有製定環境汙染應急預案，不具備帶油調試條件的情況下，未報告當地環保部門擅自調試分係統，引發了柴油泄漏汙染環境事件。

　　企業環境安全意識淡薄。擅自修改冷卻水排放管道，將冷卻水管直接與雨水排放溝連通，致使本應在汙油池及集油管溝收集的廢油直接外排。

　　同時，企業在管理中也存在嚴重缺陷。瀘州電廠廢油池的抽油泵無嚴格操作管理規程，與施工單位責任不明確，加之施工單位操作人員責任心不強，致使汙油外排。

　　此外，柴油泄漏量估算失誤。在泄漏柴油量初次核算中，瀘州電廠技術人員誤將小啟動鍋爐燃油量按大啟動鍋爐計算，大大高估了燃料消耗量，並故意將實際購油數量減少3%，致使第一次上報的柴油泄漏量與實際泄漏量差距很大，導致報送信息失實。

　　扣減有關責任人員績效獎金，副總工程師職務被撤銷

　　根據國家環保總局《關於嚴肅查處四川川南發電有限責任公司瀘州電廠11·15燃油泄漏事件責任人的監察通知》和國家環保總局西南環保督查中心有關通知要求，四川省依法從嚴、從快追究肇事責任。

　　對四川瀘州川南發電有限責任公司，責成其立即停工整改，全麵排查環保隱患，並向省環保局做出書麵檢查;同時處以20萬元的經濟處罰。

　　依據中共四川省委、省人民政府關於《進一步加強環境保護工作的決定》的有關精神，省環保局做出了暫停審批瀘州市除汙染治理項目以外的所有新建項目。

　　對應負監督管理領導責任的四川瀘州川南發電有限責任公司總經理史勳扣減半年績效考核獎金並提請董事會給予警告處分;對應負監督管理直接領導責任的常務副總經理梁幫平扣減一年績效考核獎金並提請董事會給予警告處分;對應負現場監督管理領導責任的副總工程師苟發全扣減3個月績效考核獎金並撤銷副總工程師職務;對應負監督管理責任的環保專業工程師白誌盛扣減3個月績效考核獎金並撤銷環保專業負責人職務;對應負現場監督管理直接責任的鍋爐專業組副組長程忠飛扣減3個月績效考核獎金並撤銷鍋爐專業組副組長職務、解聘其鍋爐專業工程師崗位;對應負監督管理責任的鍋爐專業組組長朱武鬆扣減3個月績效考核獎金。

　　監護製不落實　工作人員墜落

　　【簡述】1994年9月3日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監護不到位，一名檢修人員墜落死亡。

　　【事故經過】1994年9月3日11時40分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風機一班班長：“#l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這一缺陷”。同時要求班長：“上去一定要鋪好腳手板(因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重，僅由 810mm×830mm的14號槽鋼網格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平麵)，一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。”

　　下午，鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場，他們三人先割了一塊鋼板抬到#l爐除塵器平台(標高15米)上(#l爐正在預裝電除塵器)，梁某先上到水膜筒頂部，班長在下麵問：“上麵鋪著板子沒有”。梁回答：“上麵有板子踩著”，說完後用繩子將鋼板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發現鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫，仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取(甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪的連通步道)。技術員在前走，梁某在後麵走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15時31分當梁某走到孔洞南側一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板在水膜筒內負壓(350mmH20)的作用下，掉進水膜筒內部(水膜筒頂標高 22.1米，水膜筒下錐部標高1.5米，落差20.6米)。立即停爐救人。梁某16時58分經搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1.作業人員工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執行安全措施。

　　2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場，失去了對工作成員的監護，無法對違反安全措施的行為及時製止。

　　【防範措施】

　　1. 紮實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。

　　2.《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第75條明確規定了工作負責人的三項安全職責：“正確的和安全的組織工作”， “工作人員給予必要指導”，“隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施”。工作負責人除進行安全交底外，還必須按照安規要求進行現場監護。

　　安全措施不全　電除塵內觸電

　　【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

　　【事故經過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發現：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由於在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由於僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全麵。

　　2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場所作業，且安全措施不全，造成觸電。

　　3.運行班長在檢修人員觸電後，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級彙報，延誤了搶救時間。

　　【防範措施】

　　1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成後檢修人員方可進行作業。並執行監護製度。

　　2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

　　3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發生後，應立即采取措施救人，再向上級彙報。

　　檢修之前不對號　誤入間隔觸電亡

　　【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

　　【事故經過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關(35kV)進行小修，戶李開關小修的主要內容是：(1)擦洗開關套管並塗矽油。(2)檢修操作機構。(3)清理A相油漬。並強調了該項工作的安全措施。

　　工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之後王某又回到班上。

　　當他們換好工作服後，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：“你檢修機構，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之後向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關(35kV)南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手裏拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同誌在班裏也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鍾後，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效於十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(35kV)上，觸電途經左手——左腿內側，觸電後從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

　　【事故原因】

　　當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鍾前和電氣值班員共同履行工作許可手續的那台開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

　　【防範措施】

　　1. 開工前必須認真進行設備“三核對”。

　　2.《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)第54條規定：“完成工作許可手續後，工作負責人(監護人)應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起工作監護人的職責。

　　3.《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)第51條對工作組成員的安全責任規定：“應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，並監督本規程和現場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

　　安全措施不到位　熱浪噴出釀群傷

　　【簡述】2003年9月6日，某電廠由於人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故。

　　【事故經過】2003年9月6日8時左右，某電廠運行值班人員發現1號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠後將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣後銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水衝盡，發現內有一塊鐵板 (150某70某6mm) 卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出後恢複撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰鬥內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14時45分檢修人員重新辦理工作票，經許可後進入現場工作，先用長鐵棍(6-7米)通過灰鬥南麵人孔門(標高約3米)進行搗灰作業。上部積灰清完後，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈渣機內的積灰進行清理，15時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢複鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰鬥上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。

　　【事故原因】

　　1.安全技術措施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第214條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之規定，在關閉爐底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。

　　2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防範意識不強，是事故發生的又一原因。

　　【防範措施】

　　檢修人員放灰時應嚴格遵守《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第214條的規定，做好安全措施。

　　違章接電源　觸電把命喪

　　【簡述】1999年8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建築安裝公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業發生一起人員觸電死亡事故。

　　【事故經過】8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建築安裝公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作業過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內水抽淨。16時50分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上麵，唐某在地坑內接電線，唐某在地坑內喊賁某投電源試轉，賁某確認後就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關把手，賁某從工具箱上麵下到地麵時，聽到地坑內有人喊“有人觸電了”，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內。在場同誌立即將其從坑內救出地麵，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，並立即送往琿春市醫院搶救，經醫院全力搶救無效，於17時45分死亡。

　　【事故原因】

　　此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作業中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻幹造成的。唐某在作業中，電源進口引線三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上(電源側)進行抽水泵的試轉工作，在用右手向左手方向投空氣開關時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電後抽手時，將電源線(三相)抱在身體心髒處導致觸電死亡。

　　【防範措施】

　　在潮濕環境下進行電氣作業，必須按“安規”的要求做好安全措施，必須裝設漏電保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。

　　製粉係統爆燃　作業人員身亡

　　【簡述】1994年8月7日，某發電廠檢修人員(臨工)在處理風扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與係統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

　　【事故經過】#4爐為直吹式製粉係統，配有4台風扇磨煤機(編號配置為#13.#14.#15.#16)。事故前製粉係統運行方式：#13磨處於檢修狀態，其餘3台磨運行。20時55分，運行中的#16風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬××初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運行，讓司水員檢查#16磨鎖風器無雜物後，判斷為分離器堵，在將情況彙報班長後，隨即聯係電氣運行將#16磨停電，並用防誤罩扣上了#16磨操作開關把手，聯係製粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員薑××(男，40歲，臨時工)和呂××(男，22歲，臨時工)，2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況後，2人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4爐#14.#15磨運行，投一個油槍助燃，22時33分由於煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩瞬間正壓(60pa)，由於檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板(此項工作規定由檢修人員完成)，#16磨沒有與運行係統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰衝入磨煤機分離器並引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的薑、呂二人燒成重傷，薑××於次日死亡。疏於對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻。

　　【原因分析】

　　1.“兩票三製”執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機製。檢修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票製度的補充規定1.1在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1需要將生產設備、係統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業安全工作規程(熱力和機械部分)》規定采取斷開電源，隔斷與運行設備聯係的熱力係統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。

　　2.嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票製度的補充規定中的有關規定第1.2條：“事故搶修工作(指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢複的搶修和排除故障工作)可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄”。

　　3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定。“《電業安全工作規程》熱力機械補充規定”2.3.1條規定：“工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，並應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分;掌握檢修設備的設備情況(如內部結構、缺陷內容等)和與檢修設備有關的係統;掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2一級工、學徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。

　　4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任製落實不到位，對無票工作沒有提出製止。事故防範、事故預想執行不到位，對製粉係統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措(將分離器插板插上)，檢查安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進行監護。

　　5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。

　　6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理製度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由於來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。

　　7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業”的安全生產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進行安全教育，而外雇工對於檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。

　　【防範措施】

　　1.加強和完善“兩票三製”管理，製定切實可行的工作票製度，杜絕無票工作現象。使工作票製度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。

　　2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票製度的補充規定中，對工作票簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執行，在工作許可時，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施”的規定，必須認真執行。

　　3.做好危險點分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。

　　4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。

　　違章指揮卸鋼管　當場砸死卸車人

　　【簡述】1991年6月12日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。

　　【事故經過】1991年6月12日，某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內Ф273某9mm，90餘米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。

　　6月12日8點上班，將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上，運到周源灰場工地。

　　建安公司領導張某及其他9人先後到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子後滑的作用，鬆開固定鋼絲繩後，車向前開，利用管子後滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由於該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。後由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢複平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，並提供麻繩一根，由於麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩後，張某、趙某和民工黨某先後上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先後落地，緊接著其餘四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫院(時間為12時15分)搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性失血性休克，搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編製《起吊方案》及《安全技術組織措施》，而且參加作業的10人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。

　　2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發生。

　　【防範措施】

　　具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編製專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》，在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權負責起吊工作。

　　安全距離不遵守　檢修人員被灼傷

　　【簡述】2000年9月8日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中，登上帶電(110kV)開關檢查時，因小於安全距離造成感電。

　　【事故經過】9月8日14時38分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中，發現熱海乙線6314開關(110kV)C相外殼下部有油跡，懷疑該開關C相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架(2米左右)作進一步檢查時，人身與帶電設備的距離小於安全距離造成感電。經醫院及時搶救後，該人員右上臂上段施行截肢，構成人身重傷。

　　【事故原因】

　　1.檢修人員進入變電所，未經運行人員同意，且班長在布置工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產生麻痹思想，為事故的發生留下了思想隱患。

　　2.監護人未真正起到監護作用，檢查設備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關也未及時發現製止，當聽到叫聲時才發現有人感電。

　　【防範措施】

　　檢修人員必須遵守《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)的規定，工作人員工作中正常活動範圍與高壓帶電設備的安全距離小於規定值時，必須將該設備停電。

　　焊接材料不符　吊環斷裂傷人

　　【簡述】1998年6月1日，某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。

　　【事故經過】6月1日15時，某發電廠除灰分場檢修一班進行新製作的含油工業廢水泵前置濾網(該濾網長、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米，重約160公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網從-6米吊至零米，17時10分左右，職工張某在油漆前置濾網內部時，懸吊濾網的吊環突然斷裂，張隨前置濾網一起墜落到-3.5米處，當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。

　　【事故原因】

　　1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不鏽鋼製作(吊環應為普通鋼材，因為濾網是普通鋼材製做。)，其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導致吊環與濾網之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。

　　2. 該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續，更無具體的工作負責人(監護人)，工作現場也未設專人進行監護，所以未能及時發現和製止違章現象和行為。傷者張某在油漆前置濾網前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞(濾網吊環安裝不合理、無防墜落措施)，沒有向有關人員提出，卻盲目進行作業。

　　【防範措施】

　　1.提高對“三不傷害”的認識，加強自我保護意識。

　　2.在布置生產任務的同時布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作時要認真執行工作票製度和工作監護製度。

　　誤上帶電間隔　檢修人員燒傷

　　【簡述】1999年6月1日，某發電廠由於電氣檢修人員違章，爬上運行中的110kV開關“三角機構箱”，在作業中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。同時由於110kV母聯開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

　　【事故經過】事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負荷50MW，110kV固定雙母運行，#1100為母聯開關，#0廠高變在北母運行供6kVⅠC，其它廠用係統均為正常方式。

　　6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變係統檢修中，工作負責人王某指揮人員進行#1101開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持台上向#1101開關上傳遞東西，後不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關“三角機構箱”處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨後王摔至地麵，送往醫院治療。

　　渭棗開關放電後，渭棗開關、#1102開關、渭董開關跳閘，母差動作，#1100開關拒動(原因為保險壓接不良)，引起110kV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降，經#2廠高變帶6kVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0廠高變低壓側#620開關合上(由於北母失壓，#0廠高變無電)，斷開#622開關，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。

　　11時26分，經渭董線向110kV送電，恢複廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與係統並網。

　　【事故原因】

　　1.工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監護人的情況下，本應監護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監護作用，安全意識太淡薄。

　　2.工作票執行過程中的嚴重不到位。 本次作業工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對於這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。

　　3. 1100開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生後設備的運行狀態，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。

　　【防範措施】

　　1.嚴格執行工作票製度，杜絕違章作業。

　　2.提高運行人員事故應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業務水平。

　　3.對於主要保護的定期巡視、檢查製度要健全。反事故措施要真正落實。

　　爐膛負壓反正　檢修人員摔傷

　　【簡述】2003年6月17日，某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

　　【事故經過】6月17日，某發電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規定履行了工作票手續，而且安全措施中也明確指出：爐內保持負壓，保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折。

　　【事故原因】

　　1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對於存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現的問題做好事故預想，致使運行中爐膛正壓，是發生本次事故的重要原因。

　　2.在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執行防範措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正麵作業的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時製止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表麵文章的現象。

　　【防範措施】

　　1.加強危險點分析製度執行過程管理。工作前參加工作的人員對於作業方法、個人防護和環境要作相應分析，采取控製措施，在實際工作中按防範措施嚴格執行。

　　2.運行人員在運行設備有檢修項目時，對可能出現的問題要做好事故預想。

　　擅自進煤鬥　煤塌致人亡

　　【簡述】1985年10月25日，某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤鬥捅煤窒息死亡。

　　【事故經過】10月25日，某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到批準，無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤鬥捅煤，由於煤塌方，造成窒息死亡。

　　【事故原因】

　　燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準;沒有人員監護;沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤鬥捅煤，實屬違章作業，是造成死亡事故的主要原因。

　　【防範措施】

　　安全生產管理要執行危險點分析及風險預控製度。在設備運行情況下進入原煤鬥捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，製定可靠的防範措施。如：停止該煤倉上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員紮好安全帶等措施，事故是可以避免的。

　　高空不係安全帶　踏空墜落骨折

　　【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由於高空作業未係安全帶，發生高空墜落重傷事故。

　　【事故經過】 6月1日9時55分，某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人員穀某和孟某更換右岸發電機層廠房頂燈，由穀某擔任工作負責人。穀某開具了一張電氣第二種工作票，在注意事項(安全措施)一欄內隻寫上了“注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發人陳某匆匆看了一眼，沒有說什麼就簽了字。

　　穀某和孟某將發電機層三盞壁燈換好後，就直接爬到了發電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時，穀某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂的石膏板上。由於石膏板強度太弱，受力後斷裂脫落，穀某一下失去重心，從6米多高的吊頂上掉落到發電機層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。

　　【事故原因】

　　1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業時不使用安全帶，違章冒險作業。

　　2.工作負責人在工作票注意事項(安全措施)一欄內僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施;工作票簽發人未加認真審核，就簽發了工作票。安全意識也不強。

　　【防範措施】

　　1.提高各級人員對習慣性違章危害性的認識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。

　　2.認真執行工作票製度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，並切實執行。

　　臨時措施不可靠　檢修人員把命喪

　　【簡述】1999年1月15日，某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地麵處(落差25米)，高空墜落死亡。

　　【事故經過】1月15日，某發電廠由於#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。

　　1月17日8時30分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤係統#7皮帶吊坨間處的積煤，同時疏通落煤管內的堵煤。約9時，工作負責人於某帶領7名臨時工到達#7皮帶吊坨間開始作業，其中於某、楊某二人負責疏通落煤管，嶽某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，於某發現效果不佳，隨即給燃貯車間領導打電話請示，要求讓自己繼續砸通落煤管。於某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，嶽某為讓出作業空間往南側的起吊孔方向後退時不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地麵處(落差25米)。於某等人發現嶽某墜落後，立即將嶽某送往張家口市251醫院搶救，後搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1.工作負責人於某帶領作業人員到達現場後，對現場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業過程的危險因素，起不到工作負責人的監護作用，是此次事故發生的主要原因。

　　2.沒有及時恢複被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發生埋下了隱患。

　　【防範措施】

　　1.對現場固定的安全防護措施，因工作需要必須進行改動的，工作完成後應及時恢複。

　　2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。

　　起吊大件不放心　機上看護出悲劇

　　【簡述】2003年3月9日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發生一起由於因吊車故障造成的人身死亡事故。

　　【事故經過】2003年3月9日上午，按計劃進行#1機轉輪吊裝作業。約8時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業的安全注意事項，並做了危險點分析;隨後各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的檢查工作，未見異常後，即開始轉輪的吊裝作業。

　　約8時25分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常後，便將轉輪從轉輪安裝平台吊至轉輪翻身平台進行泄水錐(轉輪的部件)的組裝。

　　約10時20分泄水錐組裝完成後，再次進行“三起三落”起吊試驗，未發現異常。由於對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。

　　約10時28分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平台起吊。地麵指揮發令先將轉輪提升離地約2米 ，然後將轉輪吊至機坑上部，並調整中心位置後，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3米時，轉輪突然下滑，並有異常聲音，地麵指揮立即吹哨發“停止”令，司機聽到停止的哨聲後，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。

　　此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難;另一名職工韋某頭部受輕傷;業主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下遊主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。

　　【事故原因】

　　1.由於橋機下遊側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪齧合失效，吊物因此失控滑落，並通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的製動輪高速轉動;橋機司機發現異常及聽到“停止”的哨聲後，按01manbetx 立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入製動。但是，由於離合器與齒輪齧合已失效(脫檔)，主抱閘雖投入製動但不起製動作用; 副抱閘投入，但副抱閘的製動輪與製動片因高速摩擦而急劇升溫，而製動輪又為鑄造件，因此製動輪的溫升不均勻(表麵的溫度最高，軸心最低)，加之製動時的劇烈振動對製動輪的破壞作用加劇，製動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發生。

　　2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前(2月20日)橋機已出現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。

　　3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出後傷人。

　　【防範措施】

　　1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律法規、技術規程規範以及監察管理規定，審查其相關的許可使用證件以及檢驗材料。

　　2.承包安全合同要詳盡和全麵。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全麵，有利於合同的執行。

　　操作中分神　帶接地刀合刀閘

　　【簡述】2004年4月6日，某發電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發異常，幹擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作製度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

　　【事故經過】4月6日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造後測相位工作(需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定);6日09時00分，公司開完生產調度會後，分場主任、生產副主任(兼副書記)均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。

　　6日09時05分，運行一值網控主值班員王某(操作人)、單元長張某(監護人)執行值長令(省調度令)，進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關後，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯係電氣檢修處理;10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，彙報值長後，運行人員對母聯開關進行檢查，並於10時38分，對母聯4000開關進行拉合閘試驗，在分閘後發現母聯4000開關B相仍泄壓;10時41分再次聯係檢修處理，同時向省調彙報母聯開關B相泄壓處理情況;到12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調彙報並請示調度同意後，於12時52分，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘後母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續聯係檢修處理;12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度彙報;13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常; 13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意後，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘後，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，於是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，於是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作，並於14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關(帶春二乙線開關)、1號機發變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由於主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。

　　事故發生後，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯係調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功;14時40分，合上1號高備變4019開關，恢複廠用電;14時50分，春二甲線送電;14時57分，二東乙線送電;15時09分，旁路帶春二乙線恢複送電;15時46分，#1機組與係統並列，係統恢複事故前運行方式。

　　【原因分析】

　　1.監護人、操作人違反《電業安全工作規程》(電氣部分)第22條…每操作完一項，應檢查無誤後做一個“√”記號…。和第24條 操作中發生疑問時，應立即停止操作並向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題後，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置。

　　2.違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反措2.3規定“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票並複誦，準確無誤後在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’”。操作“漏項”直接造成事故。

　　3.大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，隻是應付，造成反複消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

　　4.正常220kV係統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因後繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。

　　5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三製”、“操作監護製”落實的不到位，流於形式。

　　6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》、《運規》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

　　7.危險點分析及控製措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。

　　【防範措施】

　　1.嚴格執行交接班製度、操作票製度、工作票製度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關

　　2.操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票複誦製，認真檢查設備狀態，看清操作方向然後再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的“四查：查工作票全部終結;查安全措施全部拆除、回路符合運行條件;查檢修單位有書麵交代;查運行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任務清、操作聯係清、發生疑問要問清、操作完畢彙報清、交接班清”、“六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄”之規定;

　　3.加強安全教育，增強責任感，事後在出事地點懸掛警示牌，做到警鍾長鳴;

　　4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態完好。

　　5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方麵存在問題，安全生產責任製要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章製度、執行規程、設備管理等方麵，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，製定對策，消除安全隱患。

　　6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，製定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對SW2—220W開關CY3型液壓係統泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓係統泄壓的事件發生。CY3(係列)型液壓操作係統是技術上落後的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。

　　7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全工作的計劃、布置、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三製”，尤其是操作票和監護製度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考核。

　　8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控製，加強危險點分析及控製措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控。

　　9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大複雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時製止和糾正習慣性違章行為。

　　操作順序顛倒　造成母線停電

　　【簡述】1985年10月11日，某發電廠發生一起由於多道關口把關不嚴，填製了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV係統停電、鍋爐運行人員業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。

　　【事故經過】事故前35kV係統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2母線經母聯310聯絡運行，站用變由322開關送電，經533開關向生活區供電，並帶兩台生水泵運行;10kV母線有323.523開關送電，並帶531.534開關運行。

　　10月11日8時20分，電運申××和張××執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒有斷開站用變高壓側322開關以前，就拉開了533-1刀閘。由於帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35kV係統過電壓，322開關套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯開關310阻抗保護動作掉閘，#4.#5主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關，35kV母線及10kV母線停電。

　　當35kV母線故障時，廠用電係統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤粉爆炸，崩壞部分爐牆，#7爐於10時22分被迫停止運行。

　　【原因分析】

　　1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均沒有把住，執行《電業安全工作規程》(電氣部分第三節)關於“倒閘操作”的相關規定，操作票製度流於形式，是導致事故發生的主要原因。

　　2.模擬操作不認真，監護人沒有發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監護人發令、操作人執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令後再進行模擬操作的程序進行。

　　3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作票進行操作，對於停電操作中應當遵循的先停負荷側、後停電源側的原則根本不熟悉，對於負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

　　4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322開關存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35kV係統造成停電的主要原因。

　　5.習慣性違章、違規。當35kV係統故障波及到#4.#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行01manbetx ，有章不循。在鍋爐滅火後，急於恢複，未按規定切斷燃料，並進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定“當鍋爐滅火後，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、製粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢複燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。

　　6.人員培訓不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。

　　【防範措施】

　　1.嚴格執行交接班製度、操作票製度、工作票製度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關;設備檢修布置安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人員的安全;操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票複誦製。

　　2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局麵。

　　3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。

　　4.嚴格執行安全生產獎製度，嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。

　　5.布置操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行分析並布置相應的防範措施。

　　6.嚴格執行防誤閉鎖裝置管理製度，加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝置正常運行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝置時，要經總工程師批準;短時間退出防誤閉鎖裝置時應經值長批準，並應按程序盡快投入運行。

　　7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在異常工況下保護裝置能夠正確動作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。

　　8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火後，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、製粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢複燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

　　值班紀律鬆散　誤操作機組跳閘

　　【簡述】1989年11月17日，某發電廠發生一起由於運行誤將運行中的#2發電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。

　　【事故經過】該廠#1、#2兩台機組運行，調度令晚峰後停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發電機解列轉備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發電機與係統解列。但操作人、監護人沒有對操作票餘下的項目繼續進行操作，如斷開#1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監護人到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和複送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲(表計已不能顯示)，靜子電流劇增，發電機組複合過流保護動作跳開發電機組出口及滅磁斷路器。23時經對設備檢查無異常後將#2機並入係統。

　　【原因剖析】

　　1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝置對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。

　　2.執行倒閘操作票製度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤麵上拉開發電機斷路器後，沒有按照操作票票麵內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控製室閑談，接下來的操作在時隔近2小時後進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發生的第一個關口失去作用。

　　3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列後沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在布置下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。

　　4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”製度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應到#1發電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規定執行唱票、複誦程序，致使本應發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生第三道重要關口失去作用。

　　5.人員培訓不到位，運行人員對於運行中出現的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。

　　【防範措施】

　　1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運行人員提供可靠的安全生產環境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產考核。

　　2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任製，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝置的重要性。

　　3.嚴格履行監護複誦製，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位置(開關機構、拐臂、分合閘指示器)和電度表停轉等;操作時，認真執行“三核對”既：設備名稱、編號和位置，防止誤操作。

　　另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開後，拉開主閘刀，然後才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發電機小間拉開#2發電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發電機出口隔離開關，操作和監護的兩人是個什麼結局不難想象了。

　　強行解除保護　造成爐膛爆炸

　　【簡述】2001年4月1日，某熱電廠#1號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發生爆炸，受熱麵等多處損壞。

　　【事故經過】4月1日，1號機組運行，對應的1號爐(E-420-13.7-560KT)運行，1號機負荷70MW、爐出力268噸/時，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發電機變壓器組通過220kV熱源甲、乙線經遼一變與係統並列運行。

　　00時47分29秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁××。隨之1號爐滅火保護動作，1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業值班員。值長令抓緊恢複，準備啟動。何某某立即複歸跳閘設備，並令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

　　00時47分36秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源(事後根據DCS係統事故追憶，確認未投上)。發現爐膛正壓大並聽到響聲，何某某立即停止排粉機。由於盤上未發現異常，也未對鍋爐進行全麵檢查，何某某再次起動排粉機，00時57分左右，巡檢員到爐前點燃4支油槍，鍋爐點火。

　　01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12台給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負荷。由於汽壓高，接連停止10台給粉機，隻保留2台給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時，發現汽輪機前軸承箱內向外噴油(停機後，打開機頭前油管化裝板發現為“Φ70滑閥至快速關閉器油管”接頭大量噴油)，立即報告值長。值長下令停機，01時07分1號爐熄火，01時08分1號機打閘停機。

　　事故後檢查設備損壞情況：

　　1.前牆20.7米標高剛性梁扭曲變形，最大彎曲變形值350mm。

　　2.前牆31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形，彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

　　3.後牆20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形，彎曲變形值分別為60mm、81mm，其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。

　　4.前牆中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。

　　5.4號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。

　　6.側牆剛性梁有輕微變形，變形量最大在20.7米標高處，為50mm。

　　7.前牆水冷壁和輻射過熱器聯箱密封板中間部位裂開，最大值約50mm。

　　【事故原因】

　　1.習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4條“當鍋爐滅火後，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、製粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢複燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”。及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條：“當鍋爐發現滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火後，必須立即停止給粉、給油、給氣;隻有經過充分通風後，始可重新點火”之規定。

　　2.運行值班員嚴重違反運行01manbetx ，有章不循。在鍋爐滅火後，急於點火啟動，未按規程規定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風管內積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝置，因設備缺陷需退出時，應經總工程師批準，並事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝置，違反了重要保護投、退規定。

　　3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型表現，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機後，爐膛正壓大並聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經知道爆燃打炮，但該值班員隻憑盤上未發現異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10分鍾後才點燃爐前4支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。

　　4.事故處理時崗位聯係、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大並聽到響聲後，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經爆燃打炮並將信息及時返回到主值班員。

　　5.給粉機分開關未複位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的主要原因。01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12台給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，此時，已嚴重違反運行規程，應停爐處理缺陷，處理好後再重新升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯係汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由於有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。

　　6.運行管理、安全管理、專業管理不到位，崗位責任製、安全責任製未得到認真落實。值長、班長在事故處理時，對鍋爐值班員不妥當的處理方法沒有及時製止，指揮協調失當。

　　7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火後，多次用爆燃法點爐啟動，在控製室內的其他人也沒有製止這種違章行為，說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在，大家對身邊違章、違規行為置若罔聞。

　　8.安全管理、運行管理極度混亂，生產現場有規不依、有章不循成風。

　　9.“兩措”執行不力，技術管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時，12台給粉機同時啟動，對存在著設計不合理和不完善等問題，給粉變頻器設計程序存在問題未及時聯係有關單位予以消除。

　　【防範措施】

　　1.在全員範圍內大力開展安全教育，增強職工的安全責任感，切實落實安全生產崗位責任製。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。

　　2.在全員範圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。隻有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性違章的思想根源。

　　3.認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火後，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、製粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢複燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

　　4.製定切實可行的運行管理製度，保護投、退製度，並在工作中嚴格執行，嚴格考核。

　　5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地，做到凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循。並嚴格考核。

　　6.製定完善可行的反事故技術措施和安全措施。加強設備管理和技術管理。對影響安全運行的設計方麵的、安裝方麵的、係統方麵的缺陷要及時聯係有關單位消除，並做好事故預想和相應的安全措施。

　　7.將職工的培訓工作落到實處，加強崗位技能培訓。針對設備、係統、方式的薄弱環節，多做事故預想，多組織開展反事故演習活動。

　　8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數變化進行綜合分析判斷異常情況。

　　運行強行操作　造成爐膛放炮

　　【簡述】1996年1月6日，某發電廠#1機組由於汽動給水泵故障導致鍋爐滅火，恢複過程中，由於運行人員違章操作，發生了滅火放炮事故。

　　【事故經過】1996年1月6日，#1機組負荷180MW，吸、送、一次風機雙套運行，#1-4製粉係統運行，總給煤量90t/h，汽泵運行，電泵因故障失去備用。

　　21時，汽泵低調門大幅擺動，並迅速關至零位，汽泵轉速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1一次風機未掉，#1-4製粉係統未掉，立即手動切除製粉係統，並在盤上停#1一次風機，但停不掉(沒有采取其它措施)，然後進行爐膛吹掃。

　　21時05分，盤上複位MFT未成功，隨後在保護櫃內強製複位MFT、OFT，調整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000係統畫麵上看到MFT、OFT已複位，遠方投入A層四隻油槍，並從CRT畫麵上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。

　　21時06分，運行人員啟動#2一次風機並調整一次風壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。

　　21時10分，三台給煤機的給煤率分別為25t/h、20t/h、18t/h，這時聽到室外有爆鳴聲，發現爐膛壓力表正壓到頭(表計量程±3200Pa)，鍋爐正壓保護動作，爐MFT。檢查發現爐膛放炮。

　　經處理#1機組於1月23日3時15分並網。

　　【事故原因】

　　1.管理不到位，管理製度不健全。沒有相應的重要保護投、退規定。滅火保護投退、複位隨意性很大，是這次事故的前提。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝置，因設備缺陷需退出時，應經總工程師批準，並事先做好安全措施”。值班人員在盤上複位MFT未成功，隨後在保護櫃內強製複位MFT、OFT，調整爐膛負壓，此事未向值長彙報，也未做安全措施。MFT動作後沒切掉製粉係統及一次風機，也沒有讓熱工、電氣查原因。

　　2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎。鍋爐MFT動作後，#1一次風機未掉，#1-4製粉係統未掉，說明滅火保護裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急於點火，在保護櫃內強製複位MFT、OFT，對強行複位啟動可能造成的嚴重後果預計不足。盤上MFT複不了位，說明複位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以後的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉，MFT不能複位，說明滅火保護裝置起到了安全把關作用，但被運行人員的強行複位給抹殺了。

　　3.運行人員習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條，“當鍋爐滅火後，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、製粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢複燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”的規定。鍋爐滅火後，手動切除製粉係統，並在盤上停#1一次風機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然後進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火後，沒有自動切斷燃料，且有一台一次風機沒有停掉。一次風把製粉係統內的煤粉全部吹入爐膛內，爐膛內將會存有大量煤粉，為爐膛爆燃創造了必備的條件。

　　4.崗位聯係、崗位配合，現場協調、指揮失當。運行人員在AFS-1000係統畫麵上看到MFT、OFT已複位，遠方投入A層四隻油槍，並從CRT畫麵上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。點火後，既沒在工業電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動製粉係統進行投粉。

　　5.違反規程，盲目操作。規程規定鍋爐點火後，必須有一個完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護櫃內強製複位MFT、OFT後，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A層四隻油槍，並未到就地檢查確認四隻油槍著火穩定、燃燒配風良好。而盲目的在很短時間內連續啟動三套製粉係統，向爐內投粉且煤量較多。

　　6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四隻油槍後，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數來分析判斷是否點著火，而僅從CRT畫麵上有火焰信號顯示來判斷。

　　7.專業知識培訓不夠，缺乏相應的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS係統的專業知識缺乏了解。

　　8.鍋爐滅火保護動作後，#1一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的#1一次風機將製粉係統中的餘粉吹入爐膛;從保護櫃內強製複位MFT、OFT後，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四隻油槍，但油槍未被點著;隨後啟動#2一次風機並調整一次風壓至8000Pa左右，在較短時間內投入三組製粉係統，並大量給煤，使爐膛內積存大量的煤粉並達到較高濃度，熄火後爐膛內有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發生爆燃。是這次滅火打炮的機理。

　　9.設備缺陷管理不到位;重要保護定期傳動試驗製度執行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規定100MW及以上機組的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝置。強調加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。B：鍋爐MFT以後，“#1一次風機未掉，#1-4製粉係統未掉。”說明機組雖然裝有滅火保護，但由於管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷製粉係統。C：燃油速斷閥不嚴，關閉後有漏流，給運行人員造成“點火成功”的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT因AFS—1000係統輸出卡故障，不能按正常程序複位，隻能在保護櫃內強製複位，且OFT複位後，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員隻相信畫麵，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導了運行人員。

　　【防範措施】

　　1.完善各種管理製度，並嚴格執行。認真落實崗位安全責任製，使職工有法可以，有章可循。

　　2.大力開展反習慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。

　　3.加強職工的安全教育，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經驗當成必然規律。

　　4.嚴格遵守設備定期試驗製度;主要保護定期傳動試驗製度，滅火保護按規程規定進行試驗，確保其動作正確;試驗過程、結果均應詳細記錄;發現缺陷立即聯係相關設備分場處理。

　　5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓，提高職工的業務技術素質，大力開展反事故演習活動，提高職工的反事故能力。

　　6.加大設備缺陷的管理力度，使設備管理標準化、規範化、實用化。對影響安全運行的設備缺陷盡快消除，並製定全防範措施。

　　7.應嚴格執行《大型鍋爐燃燒管理的若幹規定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規定。

　　8.加強點火油係統的維護管理，消除泄漏，防止燃油漏入爐膛發生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗，確保動作正確、關閉嚴密。

　　9.針對設備及方式方麵的薄弱環節，完善並認真執行安全技術措施和反事故技術措施。

　　異常情況分析不清　鍋爐啟動中超壓

　　【簡述】1993年7月3日6時30分，某熱電廠在鍋爐小修後的啟動過程中，發生一起因工作人員責任心不強，嚴重違反專業管理、安全管理有關規定，致使鍋爐發生嚴重超壓事故。

　　【事故經過】7月3日6時30分，#6爐小修後點爐升壓過程中，汽包#2安全門動作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平台上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動，又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓，汽包#2安全門再次動作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準，聯係熱工值班人員處理，處理後操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。後決定停爐檢查，對#6爐進行了全麵外觀檢查並做了水壓試驗，未發現異常。於7月4日18時20分並爐。事後通過估算汽包#2安全門第二次動作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。

　　【事故原因】

　　1.事故的根本原因是工作人員安全意識淡薄，習慣性違章、違規成風。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術人員均未盡到自己的崗位責任，事故時存在僥幸心理。

　　2.事故的直接原因是，有關分析製度形同虛設，相關規程製度執行不嚴，作業隨意性大。第一次安全門起跳後，檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性，也未與有關職能部門、技術人員一道分析汽包#2安全門動作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質量，致使#2安全門整定壓力增加較多，超壓保護失去作用。

　　3.《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》規定：“每台鍋爐至少裝兩台全啟式安全門;當鍋爐所有安全閥全開時，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大於鍋爐設計壓力的6%，鍋爐安全門應進行定期放汽試驗”。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但#1安全門在事故時是否起到保護作用了?

　　4.設備檢修維護不力，檢修作業規範性差。《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.1.12條規定：“對於杠杆式安全閥應有防止重錘自行移動的裝置和限製杠杆越位的導架”。第一次#2安全門起跳時，重錘脫落到爐頂平台上，說明檢修是不規範的。

　　5.執行監察規程不力。《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.1.13條規定：“安全閥經檢修後，應校驗安全閥的起座壓力”。第一次安全門起座掉重錘及其後加8公斤的小重錘，均應視為安全閥經檢修一次，應校驗起座壓力。9.1.16條規定：“安全閥未經校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應有嚴格的防止超壓的措施”。

　　6.違反了《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.2.7條規定：“鍋爐運行時，禁止任意關閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞”。

　　7.設備技術管理不到位，#6爐小修結束後，有關職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規定組織對熱工儀表、控製裝置進行三級驗收，點爐前又沒有認真仔細地檢查設備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。

　　8.“兩票三製”執行不力，鍋爐點火前未按規定使用點火前檢查操作票，沒有對各係統設備進行認真仔細的檢查。

　　9.啟動過程中定期工作執行不到位，熱工值班人員沒有按規定在1.27MPa時衝洗壓力表，而是一直拖延到暖管時才衝洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預控不夠，造成在衝洗完壓力表後忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

　　10.運行人員責任心不強，司爐監盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。

　　11.專業聯係、崗位聯係做的不好。當汽包#2安全門第一次動作後，未與司水核對汽包處就地壓力，壓力表指示不準的問題沒有暴露出來。司水員在接到熱工人員聯係衝洗壓力表的通知後，未向司爐彙報，也未到司水平台監視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導致了鍋爐超壓。

　　12.技術管理人員違章指揮，運行技術人員在點爐7小時後安全門動作，不及時查找設備原因，就決定進行第2次升壓。

　　13.反事故措施沒有認真落實，工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝置，在鍋爐啟動的不穩定狀態下，壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證。

　　【防範措施】

　　1.在全員範圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕工作中的隨意性和經驗主義。

　　2.認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》，在運行管理、設備管理、技術管理、運行操作上，本著嚴、細、實工作準則，嚴把安全關。

　　3.認真執行《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》有關規定，嚴防鍋爐超壓。

　　4.大力開展技術培訓，提高運行人員的反事故能力。

　　5.認真執行“兩票三製”，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預控，提高事故防範能力。加強巡回檢查，經常檢查校對就地表計與控製室表盤表計指示是否一致。

　　6.認真開展運行分析、儀表分析活動，要從各參數變化進行綜合分析判斷有關參數。

　　7.製定切實可行的檢修工藝標準，並在檢修工作中認真執行，做到檢修工作標準化、規範化。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。

　　忘記軸封送汽　造成轉子彎曲

　　【簡述】2003年7月20日，某廠一台300MW機組，在備用後熱態啟動過程中，因人員違章操作，致使汽輪機高中壓轉子產生永久性彎曲，被迫停運20餘天，進行直軸處理。

　　【事故經過】7月20日16：00，荷潭Ⅱ線24#杆塔移位工作結束，按中調命令，值長申某通知各專業2#機組準備開機。時#2機高中壓內缸外上壁溫度363.5℃，外下壁溫度346.3℃，內壁上下溫度測點已損壞;中壓第一級出口上壁溫356.21℃，下壁溫測點已損壞;高中壓脹差-1.78mm。機長朱某於16：20通知主值宋某向#2機輔汽聯箱送汽。16：45鍋爐點火。17：40宋某開高、中、低壓軸封進汽門暖管。18：02宋某開大軸封進汽門向低壓軸封送汽，操作中因接機長對講機通知“送完軸封後配合檢修人員處理右側循環水出水門並檢查真空泵組”，宋某即去汽機零米層調整循環水出水門，忘記了向高中壓軸封送汽。18：02左右，機長朱某啟動真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐時才想起高中壓軸封未送汽，馬上報告機長朱某，朱告吃完晚飯馬上去送。此時發電一部副主任黃某發現機組負脹差增大，即詢問朱某軸封送汽情況，朱回告高中壓軸封還未送汽，黃下令宋某到現場將高中壓軸封送汽。20：51宋某按機組熱啟動狀態進行衝轉條件確認：高中壓內缸外上壁溫度338.21℃，過熱汽壓力5.17MPa，爐側過熱汽溫度455℃，高中壓脹差-2.25mm，高中壓缸膨脹15.6/15.7mm，轉子晃度0.028mm，凝汽器真空-87.1kPa，油溫36.5℃，並報告機長、值長。(事故後查看自動記錄曲線：機前過熱器左側溫度307.43℃，右側溫度350.4℃;再熱器左側溫度204.45℃，右側溫度214.72℃;中壓第一級出口上壁溫度335.56℃。)21：13值長申某命令衝轉，機長朱某安排副機長張某在集控室指揮，自己去機頭就地檢查。宋某進行機組啟動操作，並設定目標轉速500r/min，升速率100r/min/min。轉速升至500r/min，朱某就地打閘一次，檢查機組無異常後告宋某。21：18宋某掛閘進行第二次升速，設定目標轉速3000r/min，升速率300r/min/min。21：22轉速升至1138r/min，宋某發現#2軸振X方向達190μm，#2瓦振達70μm，檢查頂軸油泵已停。轉至振動畫麵時，#2軸振X方向達225μm。21：23轉速升至1308r/min時，振動保護跳機，SOE首出為“瓦振大”，在降速過程中因振動上升，立即破壞真空緊急停機。21：41機組轉速到零，投入盤車運行。生產副總經理及副總工程師等迅速趕到現場，與有關技術人員研究分析後認為轉子存在熱彎曲，決定連續盤車4小時後再開機。21日至23日，經與廠家及湖南電力試驗研究所有關專家討論後，試開機4次並在中低壓轉子對輪上加平衡塊499克，均未獲成功。判斷為轉子永久性彎曲，決定開缸檢查。8月3日開缸檢查，發現高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損，高中壓轉子彎曲250μm，#2瓦輕微研磨。經直軸處理後。8月16日20：58，#2機組啟動正常，17日2：00帶滿負荷300MW運行正常。

　　【事故原因】

　　1.運行人員違章操作。運行人員在機組熱態開機時，違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.3.6條中“機組熱態啟動投軸封汽時，就確認盤車裝置運行正常，先由軸封送汽，後抽真空。”的規定，高中壓軸封送汽滯後於抽真空時間近30分鍾，致使冷氣沿高中壓轉子軸封處進入汽輪機，轉子受到局部冷卻，是導致發生轉子彎曲的直接原因。

　　2.機組衝轉參數選擇不合理。衝轉時主蒸汽溫度與熱態開機要求不匹配，不僅未達到《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.2.4條中“主蒸汽溫度必須高於汽缸最高金屬溫度50℃，但不超過額定蒸汽溫度”的要求，衝轉時主蒸汽溫度左側307.43℃、右側350.4℃，而高中壓內缸外上壁溫度為338.21℃，啟動時出現了負溫差，是導致轉子彎曲增大的重要原因。

　　3.振動發現不及時，處理不果斷，存在僥幸心理。振動測量、監視不及時，未能嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第10.1.4.1條“機組啟動過程中，在中速暖機之前，軸承振動超過0.03mm”。和第10.1.4.2條“機組啟動過程中，通過臨界轉速時，軸承振動超過0.10mm或軸振動超過0.26mm立即打閘停機，嚴禁強行通過臨界轉速或降速暖機。”的相關規定，機組在啟動過程中已出現異常振動，沒有及時采取措施予以消除，直至SOE“瓦振大”保護動作停機，惰走過程中沒有采取破壞真空縮短惰走時間的果斷措施。停機後在未查明原因采取措施的前提下多次開機，致使高中壓轉子產生永久性彎曲。

　　4.管理不到位，未形成“嚴、細、實”的管理作風。管理不嚴，規章製度流於形式。管理人員對安全生產沒有樹立“關口前移，靠前把關”的思想，導致現場混亂，運行人員責任心不強，當主值宋某發現高中壓軸封未送汽時，馬上報告機長朱某，朱某不是立即采取送軸封的措施，而是告吃完晚飯才去送。沒有緊迫感，更沒有意識到未及時送軸封的危害性，拖延了送軸封的時間。啟動過程中，協調不力，操作隨意，習慣性違章。

　　5.參數測點布局不合理，消缺不及時。如主蒸汽溫度測點、轉子晃度表測量點布置不合理，高中壓缸內壁上、下溫度測點損壞;中壓缸第一級出口下壁溫測點損壞。使運行人員失去了有效的監視手段。給事故的發生埋下了禍根。

　　【防範措施】

　　1.嚴格管理，養成“嚴、細、實”的工作作風。重大操作管理人員不僅要到位，更要履行職責，“靠前把關”;堅持四個“凡事”(凡事有人負責，凡事有人監督，凡事有章可循，凡事有據可查)，及時發現、製止違章違規行為。

　　2.重視“非計劃停運”。要從管理的高度重視非計劃停運，深刻認識到非計劃停運不僅給集團公司帶來經濟損失，還給集團公司的聲譽帶來了不良影響。

　　3.杜絕習慣性違章行為。按照《運行規程》和《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》進行操作，規範“兩票”內容，實施危險點分析預控，將規章製度落到實處。

　　1. 提高運行人員的綜合素質。特別是提高班組長(機長)、主值的遵章守紀意識、管理能力和操作技能，消除盲目樂觀思想，要嚴肅認真對待每一項操作，使安全生產始終在控、可控。

　　4.加強缺陷管理，積極消除缺陷。對設備缺陷要積極創造條件予以消除，保證設備能夠健康運行。對暫時無法消除的缺陷，要製定針對性的防範措施，並具有可操作性，以防止事故的發生、擴大。

　　走錯位置操作　低真空保護跳機

　　【簡述】2000年9月4日，某發電廠因運行人員誤操作，造成#5機凝汽器嚴重落真空，導致#5機因低真空保護動作而跳機。

　　【事故經過】9月4日，#6機停備，#5機正常運行。零米值班員在接到主值班員下達的“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有認真執行“五要領”，心不在焉，拿著工具就去操作，將#5機的凝汽器汽側放水門誤當成#6機凝汽器至室外放水門進行操作，致使運行中的#5機真空急劇下降，汽機“凝汽器真空低”保護動作跳機。

　　【原因分析】

　　1.無票操作，習慣性違章。零米值班員在接到主值“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有填寫操作票和危險點分析預測卡，沒有認真執行“五要領”，心不在焉，拿著工具就去操作，走錯位置，誤將#5機的凝汽器汽側放水門當成#6機設備進行操作。是#5機低真空保護動作跳閘的直接原因。

　　2.責任心不強。違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第8.16條：“運行人員必須嚴格遵守值班紀律、集中思想監盤，經常分析各運行參數的變化，調整要及時、準確判斷及處理事故。”的要求。運行主值班員發出命令後，既沒有派監護人對其操作進行監護，也沒有注意單元表計的參數變化，更沒有直接到就地去查看，沒有及時發現人員誤操作。錯失了異常處理的寶貴時間，最終使異常擴大，保護動作而停機。

　　3.設備管理粗放，設備標示牌嚴重缺損。#5機與相鄰的#6機，許多設備、閥門都沒有明確的標識，即使有標識，部分也因設備陳舊字跡模糊不清，運行人員多是憑經驗及對係統的熟悉程度進行相關操作，操作時缺乏必要的提醒和確認。為異常的發生埋下了隱患。

　　4.培訓工作缺乏針對性和有效性，培訓工作流於形式。運行人員雖然每年都進行規程、係統圖考試，但平時運行人員的培訓、學習流於形式，運行值內部的現場培訓跟不上，不能充分利用學習時間進行崗位培訓，造成操作出錯，事發後不能及時正確判斷處理，延誤了處理時間。

　　【防範措施】

　　1.加強管理。首先要加強設備管理。要落實“嚴、細、實”的工作作風，對設備標示牌缺損等問題，要“小題大做”，充分認識其缺損和標識錯誤的危害性，使設備標識正確、清晰、明了，設備管理規範、標準。

　　2.加強“兩票三製”管理，杜絕習慣性違章。切實落實“操作票”和危險點分析預控製度，操作要執行“五要領”，值班員要複述操作命令，監護人要監護到位，杜絕無票操作，打手勢傳達命令，傳達命令不報姓名等習慣性違章行為。

　　3.加強人員管理。要了解值班人員的精神狀態，提高工作責任心，真正做到精心監護，精心操作，及時發現異常現象，采取對策及時處理，防止因操作人員一時“糊塗”，釀成事故。

　　4.加強培訓。加強運行人員的現場培訓和崗位操作技能培訓，采取現場考問、知識競賽等多種形式的培訓，使培訓工作規範化、標準化，提高運行人員學習的積極性和主動性，加強培訓工作的針對性和有效性。

　　5.重視停機後的監視和操作。時#6機停備，#5機組在運行，因主值班員下達的是#6機組的操作，對停機後的操作掉以輕心，以至於忽略了要求操作員重複命令，對其監護操作的重要步驟。終使操作員發生誤操作沒有及時得到發現和糾正，鑄成一次#5機異常停機事故。

　　擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

　　【簡述】2002年12月10日15時18分，某發電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

　　【事故經過】112-4刀閘消缺工作應該在112開關檢修工作結束(工作票全部終結)，並將112係統內地線全部拆除後，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

　　【原因分析】

　　1.安全生產疏於管理，習慣性違章長期得不到有效製止。在本次操作中，操作人、監護人不認真核對設備的名稱、編號和位置，在執行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發生的直接原因。

　　2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，管理人員和各級領導對電磁鎖的管理長期地不重視(時常出現正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由於操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，並且不履行審批手續，致使誤操作事故隨時都有可能發生)。

　　3.電磁鎖發生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領導對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

　　4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規定，電磁鎖解鎖操作需經當值值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執行規定，未經值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定。

　　5.操作監護製流於形式，監護人未起到監護的作用。操作中，監護人、操作人走錯位置，操作人執行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監護人未能及時發現錯誤，以致鑄成大錯。

　　6.值長缺乏電網觀念，沒有站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。

　　【防範措施】

　　1.加強安全生產管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定學習和理解，建立嚴格的考核獎懲製度，關鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，並以督促其對安全生產及其設備的管理。值班負責人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填製操作票，按票執行，做到按章辦事。

　　2.設備缺陷利用MIS網絡進行閉環管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設備的健康水平。盡快編製、實施與落實電氣防誤閉鎖管理製度，從技術、製度等源頭上實行事前防範。

　　3.加強職工的安全教育和業務技能的學習，提高安全責任感，嚴格執行電氣倒閘操作票製度，落實安全生產責任製，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業知識講座。

　　4.值長、班長是值班現場的安全生產第一責任人，要樹立全局觀念，安全生產工作要全麵考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產互保機製。

　　5.加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防範措施要具有可操作性。

　　6.值長要有電網觀念，站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。各級管理工作者都要加強管理責任感。提高對安全生產的認識，嚴肅執行各項規章製度，及時向大家宣講上級部門有關安全生產的規定、製度、事故通報，並將精神實質貫徹到具體工作中。

　　漏雨保護誤動　導致全廠停電

　　【簡述】2003年8月3日，某電廠因下大雨汽機車間漏水，導致保護誤動，2台機組相繼跳閘，全廠失電。

　　【事故經過】8月3日13時40分，突降狂風暴雨，13時43分，因暴雨太大，雨水從汽機房天窗側向卷吸落到瓦振保護測點上，導致2號機“#1-4瓦(2瓦)振動大二值”保護誤動作，機組跳閘停運。13時50分，同樣因大雨導致1號機組“1號主變壓力釋放”保護觸點漏雨短路，保護誤動作，4533出線主開關跳閘，1號機組停運解列。事故發生後，廠長、副廠長、總工及各生產部室負責人、技術人員立即趕到現場，組織開展事故處理，采取相應的防範措施，在確認正常後，啟動機組，2號機組於17時20分並列，1號機組於18時53分投運正常。

　　【原因分析】

　　1.管理工作不到位，缺乏嚴、細、實的工作作風。對防止“非計劃停運”重視不夠，特別是在天氣異常的情況下，防範措施執行不力。該廠六月份曾發生一起因大雨造成水位保護誤動跳機事故;洛河電廠剛剛發生因大雨造成的主變跳閘事故，該廠雖然製定防範措施，但現場檢查不到位，措施落實不到位，整治工作不徹底。未能認真吸取教訓，舉一反三，致使機組因天氣原因再次發生“非計劃停運”。

　　2.違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第21.8條“各企業要充分研究本單位發供電設施可能出現的汛情和險情，備足防汛搶險物資和設備，建立台帳，專項保管”和第21.9條“各單位要在全麵做好防汛準備工作的同時，明確本單位防汛的重點工程，重點部位和重點環節，做到全麵部署，重點突出”的要求。隱患未能及時發現，致使保護觸點漏雨短路，2號機、1號機組保護相繼誤動作，機組跳閘停運。

　　3.人員責任心不強，異常天氣下未做好事故預想和防範措施。對存在的安全隱患檢查不細致，不到位。惡劣天氣下沒有事故預想，缺乏應急事件的處理措施。

　　【防範措施】

　　1.加強管理，重視機組的“非計劃停運”。加強組織措施和技術措施的製定和落實，提高人員防範事故責任心和處理事故的能力，進一步落實防止“非停”工作責任製，特別是加強對基礎設施的管理。立即開展全廠性防雨措施普查，尤其是要認真檢查保護設施及執行機構裝置防雨情況，針對查出的問題，製定相應的整改措施並盡快落實。

　　2.做好異常情況下的事故預想，製定應急事件處理預案。按照《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》，提高重點部位暴雨、雷電、持續高溫等災害性氣侯的應對能力，確保機組在惡劣天氣下的安全可靠運行。

　　3.嚴格執行“兩票三製”，重點是抓好工作票製度和巡回檢查製度的執行情況檢查和考核，規範運行、檢修管理，確保人身和設備安全。

　　4.嚴格按“四不放過”的原則，進行責任追究，尤其是對管理層和專業技術人員的追究。

　　更換設備不核對　電壓互感器爆炸

　　【簡述】2003年4月15日，某發電廠發生一起接在380V保安三段的負荷電源A相發生金屬性接地時，造成380V保安三段失電，導致機組給水泵斷油跳閘，機組最終汽包低水位跳閘停運4小時19分鍾。

　　【事故經過】4月15日20時0分，#3機組負荷271MW，機組380V五段及380V保安三段母線接地信號發，查380V保安三段A相金屬性接地，隨即保安三段失電，兩台汽泵跳閘，電泵未自啟，柴油發電機自啟後，手動開啟電泵搶水，但汽包水位已低至跳閘值，20時03分，#3機組MFT動作。就地檢查為#5聯變風扇電源A相金屬性接地，且380V保安三段開關室內有輕微焦糊味，在380V保安三段母線電壓互感器間隔，發現該電壓互感器的B、C兩相線圈過熱，B、C兩相一次保險熔斷，測絕緣發現B、C兩相匝間短路。

　　【原因分析】

　　1.小於設計容量的電壓互感器更換到380V保安三段前沒有進行容量核對，不同容量或不同型號的設備未經核算不得代換。電壓互感器容量未經核算就進行代換，是事故發生的直接原因。

　　2.380V保安三段A相金屬性接地，該係統應是中性點直接接地係統，“零序速斷”或“電流速斷”保護應跳閘，而不是發展到電壓互感器線圈B、C兩相匝間短路，低電壓保護動作。B、C兩相相電壓不應升高，即便不跳閘也不會發生B、C兩相相電壓升高。說明一次係統工作接地部分出現了問題，應進一步檢查。

　　3.巡視和運行檢查流於形式。變更的電壓互感器容量小於設計容量發熱不是瞬間的，設備溫度長時間的高於其他電壓互感器溫度沒有被發現。說明巡回檢查不認真，不到位。

　　4.備品備件管理不嚴謹，備品備件台帳不齊全。設備的更換即便材料管理部門沒有台賬可查，專業分場的專業工程師和專業班組應有明細的設備替換數據。材料部門設備的采購、進貨驗收應以專業要求進行，實行閉環管理。

　　【防範措施】

　　1.加強備品備件和專業技術管理。設備選型、成套、采購和安裝調試要標準化、專業化管理，堅決杜絕“湊乎”的現象發生;依據備品備件的實際情況建立設備替(更)換對應的台賬。

　　2.專業技術人員要真正擔負起專業職責，設備的替換要經專業工程師計算。緊急情況下的設備替換也要進行基本的核算，不符合要求的堅決不得替換。

　　3.加強設備的專業巡視和運行檢查，利用非接觸紅外測溫儀或熱像儀對更換以後的設備跟蹤測量和檢查，發現異常及時處理。

　　4.對一次係統工作接地部分進行檢查試驗，發現有不符合規範和反措要求者立即整改。

　　對異常情況麻痹　致使發電機燒瓦

　　【簡述】2001年9月30日，某水電站#8機組，因設備缺陷處理不及時，運行人員設備巡視檢查不到位，導致#8機組燒瓦。

　　【事故經過】9月29日18時26分， 在#8機發PLC通訊失敗信號後，運行人員隻是檢查機械、電氣設備無明顯異常現象，就草草了事，而未通知檢修人員對設備作進一步詳細檢查，2001年9月30日零時45分#8機突然強烈振動，並從發電機下方冒出一股煙霧和摩擦產生的焦臭味。手動解列後檢查發現推力瓦、鏡板嚴重磨損，推力油跑漏盡。

　　【原因分析】

　　1.管理鬆懈。設備缺陷管理不到位，消缺不及時，該機自改為計算機監控後，由於設計及設備不過關，時常誤發信號和死機，該站管理部門對此缺陷可能造成的後果估計不足;因該缺陷一直未能消除，致使#8機長期帶著隱患運行。為事故的發生埋下了禍根。

　　2.“兩措”落實不到位。對長期存在隱患運行的機組，無明確的處理預案和措施，以致使運行人員無應急處理措施。

　　3.運行人員責任心差。首先表現在思想麻痹，安全意識淡薄。長期的非正常運行現象導致運行人員思想麻痹大意，對異常現象習以為常，以至於#8機監控計算機於9月29日18時30分至9月30日零時45分出事故止，死機時間長達6小時之久，竟無人發現，充分說明值班人員麻木不仁。其次表現在檢查不認真。9月29日#8機發故障信號，運行人員僅僅檢查機械、電氣設備無明顯異常現象，未認真查找真正原因，也未通知檢修人員對設備作進一步詳細檢查，就草草了事。再者，現場巡回檢查不及時、不到位。推力油位下降，推力油泵停止運行，均沒能及時檢查發現，說明運行人員未按規定要求巡視設備，工作不到位，錯失了發現和處理異常的最佳時機，最終釀成軸瓦燒損事故。

　　【防範措施】

　　1.加強設備管理，提高設備的健康水平。管理部門一定要高度重視對設備缺陷的管理，製定規範化、標準化的管理考核辦法，並落實到位。對威脅機組安全運行的隱患，要積極提供消缺機會，保證機組健康、安全運行。

　　2.製定和完善“兩措”。對安全技術措施和反事故措施要結合實際情況，如對控製係統的計算機死機後的處理等，要製定切實可行的應急措施和預案。

　　1. 嚴格管理，提高運行人員責任心。要盡快安裝巡回檢查係統，從“硬件”上對巡檢係統進行完善;落實巡回檢查製度，並將巡回檢查納入檢查和考核內容，從“軟”件上加以管理。

　　保護試驗無方案　機組異步啟動

　　【簡述】1995年11月10日，某發電廠#3機組小修後，做#3發電機勵磁變過流速斷保護做靜態試驗時，因無試驗方案，致使#3發電機異步啟動，發電機轉子及軸瓦燒損。

　　【事故經過】11月10日上午8時30分，電氣繼電保護班電話聯係電氣運行班長，準備對發電機勵磁係統做靜態試驗，要求電氣運行人員合上#3發電機7503主油開關及MK滅磁開關的操作動力保險器，9時50分合上#3發電機MK開關，當合上7503開關後，造成#3發電機異步起動，#3機主變控製屏後上部有弧光，3號主變220kV、110kV側電流表指示到頭。主盤警鈴響，喇叭叫，2203.1103.103.603開關紅燈閃光，#3主變跳閘，#0電抗器聯動成功。立即手動拉開7503開關。經檢查發現#3發電機過流保護掉牌，#3發電機本體兩端冒煙且有焦糊味，#3發電機出口7503刀閘在合閘位置。10時10分#3主變投運，發電機、軸瓦經搶修後於12月1日2時10分並網。

　　【原因分析】

　　1.安全生產疏於管理，對#3發電機勵磁變過流速斷保護做靜態試驗事前沒有周密的試驗方案，運行人員更沒有根據試驗步驟進行操作的操作票。

　　2.設備管理粗心大意。從前述的事故經過可看出“#3發電機7503主油開關”和“#3發電機出口7503刀閘”設備編號重疊，給事故留下隱患。

　　3.《電業安全工作規程》中對高壓配電室的鑰匙管理做了明確規定，但執行的不嚴格，檢修人員借鑰匙變更設備狀態沒有記錄;檢修人員私自改變設備狀態的是誰、由誰同意的、在什麼時間合上了“#3發電機出口7503刀閘”，沒有記錄，事故報告內也未涉及，如何追究事故引發原因?分析這次事故的根源。

　　4.安全意識淡薄。機組大小修後的相關試驗方案、安全措施一直是口頭進行聯係，無書麵試驗方案，安全措施無法把關。忽視了“安全第一、預防為主”的電力安全生產方針。

　　【防範措施】

　　1.對設備的編號和名稱出現錯誤的進行修正，從源頭上避免事故的發生。

　　2.加強對對高壓配電室鑰匙的管理，任何時間出借鑰匙必須查明借鑰匙者的工作任務或目的並進行登記。檢修人員不經值班負責人許可不得變更設備狀態，設備狀態在檢修過程中確須變更設備狀態者，也必須由運行人員來執行。

　　3.機組大小修後的相關試驗工作必須製定安全措施周密的方案，檢修工作要安照工作票安措分步填製試驗票，並提前一天(或幾個工作班次)交到運行值班現場，值班負責人依據方案填製操作票。按常規倒閘操作進行。

　　4.檢修工作過程中確須擴大工作範圍，必須履行新的工作許可手續，檢修工作負責人絕對不可擅自擴大工作範圍。

　　5.加強職工的安全教育培訓，提高責任心，安排工作要合理並保證其連續性。

　　6.#3發電機出口開關的主閘刀是誰合的，通過此事要立即落實：“四個凡事”(凡事有章可循、凡事有人負責、凡事有據可查，凡事有人監督)，杜絕人為責任性事故的發生。

　　甩開電纜不包紮　短路機組掉閘

　　【簡述】2002年4月15日11時07分，某水電廠檢修人員在進行岩沙線保護改造工作中，由於沒能做好安全措施，造成了#4機出口開關04QF誤跳閘事故。

　　【事故經過】4月15日11時07分，運行值班人員發現#4機出口開關04QF跳閘，#4機負荷由260MW降至0，同時#1、#3機由AGC調節將全廠總負荷帶回484MW。檢查監控係統及#4機保護櫃無任何保護動作信號。當時檢修人員正在保護室進行岩沙線保護改造的甩線工作。經全麵檢查，沒有發現明顯異常，估計為檢修人員作業時造成。生產部組織有關人員再對現場的安全措施進行檢查無誤後，11時17分，重新將04QF準同期並網，#4機帶負荷正常。

　　【原因分析】

　　1.工作負責人對改造方案不熟悉，對安全防範措施和危險預控考慮不周，缺乏事故預想;在開工前沒能根據工作任務及當時的運行方式，做好具體的工作計劃和安排，沒能全麵向工作班成員講解有關的安全注意事項;工作人員在進行岩沙線保護改造的過程中，在甩開5042QF保護櫃電纜後，沒有對已甩開的有關電纜頭及時進行包紮、隔離，造成在5042QF保護櫃甩完線後整理電纜時，5042QF失靈保護跳#4機出口開關04QF回路的兩線頭(105，133)短接，04QF跳閘，機組甩負荷。是造成此次事故的直接原因。

　　2.嚴重的管理混亂，工作票簽發人對改造方案不熟悉，也沒能要求工作負責人認真熟悉改造方案，製定出相應的具體的工作計劃和施工方案;在簽發工作票時沒有跟工作負責人交待清楚所應注意的安全注意事項，在此次事故中負有一定的責任。

　　3.工作班成員對改造方案不熟悉，在5042QF保護櫃甩線、整理工作中，安全防範措施考慮不足，安全意識不強，沒能按規定要求進行測量、包紮，造成線頭誤短接，04QF跳閘。

　　【防範措施】

　　1.工作負責人首先要熟練掌握、工作人員要熟悉改造方案，全麵做好具體的工作計劃和安排，全麵向工作班成員講解有關的安全注意事項;在臨時離開工作現場時，要明確指定人員負責監護。

　　2.對照圖紙資料，結合一次設備的運行方式製定施工方案。在明確所做工作的具體內容及所需運行條件的基礎上，逐條列出保證安全的繼電保護措施票，其具體內容應含有以下部分：

　　退出相關保護裝置，標明退出原因，並指出具體操作順序;退出保護開關及壓板，應寫明正確的名稱及編號，指明操作順序;斷開跳閘回路，寫明正確回路標號及具體位置;在交流回路上工作，回路標號應事先核對，實際接線應與圖紙相符，並寫在措施票中，保證相關CT回路不能開路和PT回路不能短路，電壓回路不能接地或觸及其它導體及其措施。帶有電壓的導體裸露部分一定要指定專人監護下用絕緣材料包嚴。

　　3.在繼電保護安全措施票的技術審批上，要建立各級審批程序。由工作負責人負責填寫，班長初審，分場專工或生產部室專工審批，複雜保護安全措施票應由總工程師或生產副廠長批準，形成一個逐級審批，層層把關的管理機製，如發現措施票中有不清楚或錯誤的地方，在審核過程中就能加以更正，在繼電保護安全措施票的執行與恢複上：在工作前做安全措施時，應認真對照已審批過的安全措施票逐條執行，並在執行欄簽名，工作結束後，恢複係統時，逐條在“恢複”欄簽名，如在執行過程中有與實際不相符的，經核實後，在措施票上進行修改。

　　4.要認真貫徹各項規章製度及反事故措施，開展危險點分析工作，嚴格執行各項安全措施，防止繼電保護“誤碰、誤整定、誤接線”事故的發生。

　　5.加強繼電保護工作人員專業技能和職業素質的培訓，提高繼電保護隊伍水平;對繼電保護反措的落實情況進行全麵的檢查總結，及時排除隱患，確保設備的健康運行;充分發揮繼電保護技術監督手段，按照依法監督、分級管理、行業歸口的原則，實行技術監督、報告責任製和目標考核製度。

　　停電措施不全　引發全廠停電

　　【簡述】2002年8月16日，某水電廠自動保護班人員在進行消缺作業時，由於工作人員對當時運行方式考慮不周，檢修工作票簽發人填寫停電措施不完善，值班負責人和工作許可人把關不嚴，在遇有外部線路故障情況下，發生機組甩負荷過速落門停機，造成全廠停電事故。

　　【事故經過】8月16日12時，電氣分場自動保護班班長文某某接到分場通知，前方監控係統出現故障，上位機無法讀到現地數據，需立即前往處理。12時27分自動保護班班長文某某、檢修工沈某、檢修工張某到達前方中控室並辦理了缺陷檢查工作票。檢查中發現監控界麵上的所有數據均錯誤，而各就地單元工作正常，因此判斷網線存在問題，需進行消缺處理。於是又重新開缺陷處理工作票交給值長(工作票簽發人文某某、工作負責人沈某、工作班成員張某)。13時，運行值班人員按工作票所列措施將1# 機、2#機調速器切手動完畢，並在1F、3F微機調速器旁安排監機人員後辦理了工作許可手續。檢修人員從LCU1開始順序檢查網線與設備的連接部分，因該廠微機監控係統網絡結構為50歐同軸電纜通過T型頭連接的總線結構，帶電插拔T型頭連接部分極易損壞設備。為防止帶電插拔T型接頭損壞控製器接口，檢修人員先將現地單元電源切掉後進行檢查，檢查中發現在LCU1處T型接頭所接的終端電阻開路，經更換新終端電阻並將網線恢複後，監控通訊正常。電話谘詢中控室運行值班人員，回答監控數據已經能夠讀到，於是立即通知1F電調旁運行監盤人員可以將電調切到自動。運行人員請示值長同意後剛要將電調切自動就聽到開關跳閘聲音。隨後，1F、3F相繼出現轉速上升，機組甩負荷過速落門停機，造成全廠停電事故。

　　【原因分析】

　　1.不具備多台設備同時檢修條件的情況下，什麼設備檢修就在什麼設備處布置安全措施，不檢修的設備即便有故障，也應暫時擱置，一台設備檢修結束恢複後，再進行下一台設備的檢修工作。

　　2.插拔T型頭連接部分沒有采取短時停電的方法進行。監控係統長時間停電給安全帶來隱患。

　　3.檢修工作人員總計3人，隻能在一處作業， 所以在LCU1處T型接頭所接的終端電阻更換時，沒有及時投入LCU2—LCU5的網絡接線。

　　4.該廠與係統連接方式薄弱，可靠性、穩定性自然不高。運行值班負責人和檢修工作負責人對運行方式的特殊性缺乏足夠的認識。

　　【防範措施】

　　1.製定防止全廠停電的技術保證措施，因故改為非正常運行方式時，應事先製定安全措施，要求運行值班負責人和檢修工作負責人認真學習，熟練掌握。

　　2.類似此項工作、插拔T型頭連接部分應采取短時停電的方法進行。需要檢修的部分解除與監控係統連接後，即刻恢複監控係統運行。

　　3.創造條件增加主係統聯絡線，以提高係統運行的可靠性。

　　4.結合工作實際進行切實有效的危險點分析和預控工作。

　　5.工作牽扯麵較大的繼電保護工作，要製定繼電保護措施票，嚴格按照逐級審查會簽的原則實行層層把關。

　　檢修無票作業　機組斷油燒瓦

　　【簡述】2003年5月31日，華陽發電廠因檢修人員無票作業，導致了2號300MW機組斷油燒瓦。

　　2003年5月31日15時42分，#2機組負荷300MW，#2爐A、B、C、D磨煤機運行，E磨煤機備用。A、B汽泵運行，電泵備用。A凝泵運行，B凝泵備用。A凝升泵運行，B凝升泵備用。A、B循環水泵運行。主油泵帶潤滑油係統運行，高壓調速油泵、交直流潤滑油泵備用。B空側密封油泵運行，A空側密封油泵、直流油泵備用。B氫側密封油泵運行，A氫側密封油泵備用。AEH油泵運行，BEH油泵備用。發電機氫壓0.28MPa。#2高廠變帶廠用電，#1啟備變備用。#1爐爆管停爐搶修。

　　【事故經過】

　　5月30日17時10分，運行人員巡檢發現“#2機主機冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴重”，記缺陷，要求檢修消缺。5月31日7時52分，檢修處理後申請驗收該缺陷。5月31日15時09分，運行人員發現仍然漏油，沒有同意驗收。檢修繼續處理(網上消缺)。5月31日15時10分左右，檢修人員繼續處理漏油缺陷。15時42分38秒，#2汽輪機突然跳閘，首出信號“潤滑油壓低”，主機交、直流潤滑油泵聯啟，潤滑油壓回升至0.11MPa。高中壓主汽門、調門、高排逆止門聯關。爐MFT動作，A、B一次風機、A、B、C、D磨煤機跳閘，燃油速斷閥關閉。爐安全門動作。“程跳逆功率”、“逆功率保護”未動作。5月31日15時43分左右，檢修人員打電話通知運行人員“快停#2機”，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運行人員，同時通知消防隊。15時43分32秒，手啟空側直流油泵。15時43分06秒，手動將6kV廠用電切至#1啟備變帶。15時43分44秒，手動斷開崤222開關，解列#2發電機。15時44分18秒，手動啟電泵。15時45分，值班人員發現主油箱油位急劇下降。從曲線查，15時42分41秒，油位-89mm;15時43分13秒，油位-340mm(熱工測量最低限)。15時44分13秒，主機潤滑油壓開始下降，15時45分37秒，油壓到0MPa。15時45分32秒，轉速2500r/min，瓦溫由60℃開始上升。15時46分02秒，轉速2350r/min，瓦溫上升至160℃(滿檔)。15時45分50秒，主機軸承振動至滿檔(150um滿檔)，軸承冒煙，立即進行事故排氫滅火，同時充CO2。15時46分24秒，手動開啟真空破壞門，停B真空泵運行，當時轉速2256r/min，當時真空88.35KPa(DAS畫麵)。關閉所有通向凝汽器的疏水，因主機真空下降緩慢，退主機汽封。15時46分，值長令拉開崤222甲刀閘，解備廠62A、廠62B開關。15時48分11秒，氫壓(0.28MPa)開始下降，15時53分05秒，氫壓到零。15時48分35秒，A空側交流密封油泵聯啟。15時50分10秒，關閉電動主閘門。15時50分14秒，A氫側交流密封油泵聯啟。15時51分42秒，汽機轉速到零。15時54分11秒，空側密封油壓到零。15時56分，停止直流潤滑油泵、交流潤滑油泵運行。15時58分48秒，停止空側直流密封油泵、A、B氫側密封油泵、A、B空側密封油泵運行。16時36分，停A凝泵運行。16時42分，停A凝升泵。17時30分，切換閥處理完。18時40分，油位補至0位。20時30分，回油窗處理完。20時42分，啟直流潤滑油泵。向係統充油，油箱油位降至-337毫米，同時發現#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補油，處理#9瓦管道泄漏。20時56分處理好。油位補至-50mm，啟直流潤滑油泵。21時03分，啟主機交流潤滑油泵，停直流潤滑油泵。21時12分，啟B頂軸油泵，開始手動盤車。6月1日5時34分，轉子盤轉180度。截至6月2日11時35分，轉子已盤轉3圈。

　　【原因分析】

　　1.“兩票三製”管理鬆懈，致使出現無票作業，“打招呼”工作等習慣性違章現象。違反了《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第二章“熱力機械工作票製度”第70條“在生產現場進行檢修或安裝工作時，為了能保證有安全的工作條件和設備的安全運行，防止發生事故，發電廠各分場以及有關的施工基建單位必須嚴格執行工作票製度”的要求。對同一項檢修工作兩次無票進行工作，可見“兩票三製”的管理流於形式。

　　2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環節上分類不明確，責任未落實。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗收工作流於形式。

　　3.技術管理存在盲點，消缺工作不及時。對重要設備缺陷存在產生的危害缺乏足夠的認識。事故發生時，逆功率保護裝置拒動。雖然成套逆功率保護、逆功率保護由於原理性缺陷，從機組投產基本沒有正確動作過。對於保護裝置不能正確動作，有關專業技術人員和領導都十分清楚，但對於保護拒動後不能及時解列機組所產生的危害，沒有認真進行分析。更沒有製定技術措施和培訓運行人員。以至於在低油壓保護動作後，因逆功率保護拒動，擴大了事故。

　　4.人員責任心差，習慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經驗工作。違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.2.2條“油係統進行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網等)時，應在班長的監護下按操作票順序緩慢進行操作，操作中嚴密監視潤滑油壓的變化，嚴防切換操作過程中斷油”的要求。運行人員現場把關不嚴，對無票工作不僅未提出質疑，加以製止，反而給予默認，無形中慫恿了檢修無票工作。

　　5.設備特性不熟，無危險點分析預控措施。在工作開始前，檢修維護人員隻是將切換閥的圖紙找出來看了看，沒有進行細致地研究和分析，無《作業指導書》，更沒有製定針對性的危險點預控措施，致使異常擴大，軸瓦燒損。

　　6.《運行規程》修改不及時。機組運行後，集控運行規程還沒有頒布，運行人員仍使用原專業規程。且汽機專業與電氣專業規程的某些相關部分互相衝突，致使事故處理時，專業之間缺乏一致性，拖延了事故處理的時間。

　　7.培訓工作缺乏針對性、有效性。運行人員對機組“低油壓保護”的原理不熟悉，在低油壓保護動作，汽輪機跳閘，逆功率保護拒動的情況下，運行人員仍按照習慣倒廠用電，未能作出正確判斷，發電機被電網拖動運行了66秒，才切開主開關，導致了事故的擴大。

　　【防範措施】

　　1.加強管理，提高人員責任心。對設備管理、“兩票三製”管理、技術管理、現場管理要重心下沉、關口前移，針對現場存在的安全隱患，及時予以消除或者製定相應的防範措施，真正做到防微杜漸。實施“一級對一級管理，一級對一級負責”的管理，使安全生產責任製真正落實到位。

　　2.嚴格執行“兩票三製”，杜絕習慣性違章。嚴格按照運行規程和《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》規定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習慣性違章行為。開展反習慣性違章活動，規範《作業指導書》和危險點分析卡，使安全生產在控、可控。

　　3.加強培訓工作，注重培訓工作的針對性、有效性。開展現場考問、事故預想、反事故演習等多種形式的培訓活動，使檢修人員熟悉設備構造、原理、特性，運行人員熟悉設備運行特性，加強自身的防範意識，提高把關能力和事故處理能力。

　　4.及時製定、修改規程。要定期進行規程的修改工作，設備更新或技術改造後，要及時修訂運行規程，使運行人員有章可循，按章辦事。

　　管轄設備不清　越位檢修釀險

　　【簡述】2003年7月25日，某熱電廠在#9爐乙啟動燃燒器電磁閥檢修工作中，由於鍋爐檢修人員違章作業，造成工作越位，拆裝了熱工所管轄的電磁部分，由於不了解設備結構，致使閥芯開關位置裝反。此問題也暴露出設備消缺管理存在漏洞，檢查、監督、考核不嚴，檢修工作存在隨意性，是安全生產的一大隱患。

　　【事故經過】7月25日22時20分，#9爐點火油槍消缺檢修完工。22時36分運行人員恢複係統，吹掃油槍後，並開啟來油門，22時39分，就地檢查發現油槍油管漏油，關閉來油門，並繼續由檢修人員處理。26日1時漏油缺陷處理完畢後，再次準備投油槍，並開啟來油速關閥，盤前微機畫麵顯示有1500kg/h油量，就地檢查發現乙啟動燃燒器電磁閥內漏，並通知熱工人員查原因。2時35分#9爐乙啟動燃燒器電磁閥由熱工人員處理好，投運正常。

　　【原因分析】

　　1.設備缺陷管理製度不完善;檢修規程執行不嚴格。在設備消缺管理中，對於兩個專業共同負責的設備，沒有明確的工作界限分工和責任範圍。

　　2.檢修工作中習慣性違章嚴重，隨意性很大。支配習慣性違章的思想因素就是：自以為是、求快圖省事。為了盡快消除設備缺陷，鍋爐檢修人員拆裝了屬於熱工的乙啟動燃燒器電磁閥的電磁部分設備，就是習慣性違章的典型表現。

　　3.專業協調、配合不好，同時檢修工作中未嚴格的執行安全措施。鍋爐檢修人員在進行燃燒器啟動電磁閥門體更換時沒有要求電磁閥停電，也未聯係熱工人員配合拆除有關口線及電磁部分。

　　4.設備檢修技術管理不認真，檢修工藝標準執行不力。違反了檢修工作標準化、規範化的要求。鍋爐檢修人員在對燃燒器啟動電磁閥檢修時，檢修人員未有按照檢修工藝要求，按順序拆裝，做好標記，按順序擺放零部件，以便能夠正確回裝。檢修工藝要求不嚴，技術管理不認真，存在隨意性，是產生電磁閥回裝錯誤的主要原因。

　　5.在檢修工作中缺乏有效的檢查、監督、考核機製。致使各種規章製度在工作中不能真正得到落實。

　　【防範措施】

　　1.製定完善的設備缺陷管理製度和檢修工藝標準，並在工作中認認真真的落實執行。隻有設備缺陷製度完備，才有明確的設備分工，才不會造成越位檢修。隻有嚴格執行檢修工藝標準，才能保證標準化作業。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。

　　2.大力開展反習慣性違章活動，杜絕檢修工作中的“自以為是、求快圖省事”的做法。抓好職工的安全教育，隻有抓好職工的安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性違章的思想根源，起到超前預防的作用。

　　3.在安全生產管理中真正做到“凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循”。嚴格考核，實行安全生產的全過程管理。

　　4.結合實際情況，針對性的搞好職工的業務培訓工作。杜絕工作中的經驗主義，如果僅憑經驗，自恃“有一套”，很容易產生麻痹大意的問題，幹慣了，看管了，習慣了，而忽視了安全。有些經驗，多屬停留在感性認識階段，有片麵性和局限性。

　　5.嚴格執行工作票製度，安措中有需熱工人員采取停電、拆口線及有關熱工部分設備的，一定要聯係熱工執行。

　　某電廠“8.16”高加檢修燙傷人身事故通報6 ]# {8 u' @9 B8 L. T! Y; @& N. C2 |

　　* j6 b$ s$ P6 N8 O. J8月16日，某電廠在#1機#2高壓加熱器檢修作業中，因安全措施不到位，加熱器水室水未放淨，在拆除人孔門時，人孔芯頂出，熱水噴出，三人被燙傷。

　　" B! R4 d3 P5 p" `一、事故經過

　　. E2 p& U% T X }8 z1 G' J8月16日9時31分，#1機#2高加有泄漏現象，經點檢人員確認後，通知維護單位天津XX公司維護項目部。 $ r$ ~: q/ }6 V% Y

　　13時30分，XX公司工作負責人李X辦理工作票手續。運行人員根據工作票安全措施要求填寫操作票。14時40分，“#1機#2高加隔離措施”操作票執行完畢。由於水側壓力高，放空氣門處噴水大，放水管震動大，應該開啟的放空氣門與放水門實際上均隻是部分開啟。

　　, s( `# u! ]3 t' w# O" h. ]3 f+ H　　17時10分，接班後的運行三值#1機機組長徐X與主值班員羅X(從事本崗位工作1個月)就地核實工作票安全措施，發現#2高加水側放水門有汽排出，認為#2高加水側放水門有汽排出是汽側蒸汽由泄漏管子漏入水側造成，在此之前，8月13日在#3高加檢修時有類似現象。

　　2 o/ i: p: P2 l3 S9 d　　17時15分，設備部點檢員楊X(從事本崗位工作1個月)也到現場核實安全措施，判斷高加水側水放盡，具備開工條件。17時20分，機組長徐X辦理了工作票許可手續。 6 g. B0 e% }/ t- s

　　18時30分，原工作負責人辦理《工作班成員變更確認單》，將檢修工作臨時委托給藍巢另一工作負責人馮X(從事本崗位工作18個月，取得工作負責人資格1個月)，交代拆開人孔門進行高加降溫。

　　, p# $ ) P- c; o! e# @) a) O' r9 f e　　20時59分，工作負責人和工作班另兩名成員進入現場上架子進行作業，在拆除人孔門過程中，人孔門克鐵取出，取人孔門芯時，人孔芯頂出，噴出熱水，將檢修作業的三人燙傷，現正在救治之中。

　　9 X$ E+ a9 N3 U7 B0 i. j二、原因分析

　　- c) P5 ~$ q! q5 r0 p. W5 a　　經過初步分析，安全措施不到位，運行人員憑主管經驗，誤判斷，盲目辦理工作許可是事故發生的直接原因。由於高加水側放空氣門與放水門部分開啟，高加水側水仍未放淨，運行人員未認真核實安措，在#2高加水側放水到地溝處冒汽的情況下，沒有根據現場高加水、汽側壓力及溫度變化趨勢認真進行綜合分析判斷，更沒有進行揭開溝蓋板進行直觀檢查確認，而是依據“8月13日在#3高加檢修時有類似現象”的經驗，主觀認為汽側剩餘蒸汽漏入高加水側所導致，沒有準確判斷出高加水側的水仍未放淨，盲目辦理工作票許可手續。 , D8 K; l& Q# z+ P

　　工作負責人對作業所需安措是否正確完備以及所作安措是否符合現場實際情況不清，沒有認真核實#2高加溫度壓力、金屬壁溫許可情況下，盲目開始檢修工作，也是事故發生的原因之一。) C v O, V9 ?! D/ G4 J2 h

　　三、事故暴露問題

　　; [% }) K& n3 ] S　　1、對安全生產中暴露出的問題沒有采取針對性的措施。某電廠近一段時期的安全生產形勢不穩定，其中一個比較突出的問題是人員工作經驗欠缺，現場技能水平較低，對這一情況，該電廠沒有在生產組織和生產指揮時采取必要的針對性措施，沒有強化並采取針對性的培訓，導致一些年輕的運行與點檢人員不能完全勝任本職工作。在本起事故中，#1機組主值班員、點檢員、變更後工作負責人均在本崗工作一個多月時間，在實際工作過程中事先缺少必要的提醒，過程中缺少必要的指導，直接導致判斷失誤，釀成事故，教訓深刻。

　　' l$ j, r5 l1 F& J% i" y　　2、兩票管理存在標準低、執行隨意的問題。表麵上看，本次事故過程中兩票執行相對比較規範，但通過分析仍存在很大漏洞： , x, K" F" S" h0 Y; ~

　　工作票執行標準低，工作負責人變更手續不規範，執行本廠“工作班成員變更確認單”，沒有在票麵上履行變更簽字手續;操作票填寫不符合按照集團公司兩票規定，缺少重要操作的必要檢查確認項目，對已退出係統設備，應檢查其內部情況和表計指示，證實與其相連的熱源確已隔斷;操作票操作順序不正確，“關閉高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽側→關閉上一級高加正常疏水→解列水側→高加放水….”的停運解備作安措順序不符合相關運行規程操作規定;操作票存在漏項，沒有“開啟水側放空氣門”基本操作項;操作票與工作票中部分對應閥門名稱不一致，如“#1機給水管道#2高加入口放水門”與“#1機#3高加至#2高加給水管道放水門”等;危險點分析及預控工作的針對性及實效性有待提高，本次作業未辦理動火工作票，但在危險點控製措施票中出現“火災”及“必須辦理動火票”等措施，工作負責人在打開高加人孔降溫作業前沒有認真核實係統參數、金屬壁溫許可情況下實施作業，作業過程中缺少必要交代提醒。反映出該廠的兩票管理與集團公司關於“兩票三個100%”規定要求相差甚遠，需要從基礎進行逐步規範和不斷深化，要在可操作、可執行方麵下大功夫，讓兩票切實發揮作用。

　　0 t% x; Y7 E0 Z: a. n　　3、運行、點檢人員及工作負責人技術水平、安全意識與責任心均需要進一步增強。技術水平差表現在沒有通過全麵客觀分析判斷高加水側是否放淨;安全意識差表現在對於安全措施的重要性認識不到位，導致在工作中草率從事;責任心差表現在在技術水平較差的情況下沒有采取打開地溝蓋板等簡單有效的辦法進行核實，而且放水門在水側壓力降低的情況下始終沒有全部開啟，工作不夠細致努力。 / B( m3 Y# J2 j

　　4、對外委單位的管理仍需要進一步加強。本起事故雖然由於安全措施不到位造成，但承當維護工作的XX公司人員在工作前沒有判斷出安全措施是否到位，暴露出該公司人員安全技能和安全意識離現場要求仍存在差距。