事故致因理論與重大事故案例分析
個人簡介
朱紅青
中國礦業大學（北京）安全工程係
安全科學技術學院重大事故分析研究所所長
國家重大事故調查專家、救災專家，安全（預）評價評審專家
電話：010－62331942（辦公室），13641073772
Email地址：zhq@cumtb.edu.cn
1 前言
為什麼有人的不安全行為（三違）？
人的僥幸心理或漠視造成不安全行為。
舉例：
一些安全管理不到位的礦，從心理有一種“無所謂”的態度（礦風）。－不重視
認識上的漏洞：事故發生的小概率性，造成僥幸心理的產生。
對於具體礦井（例子）
一些安全管理到位的礦，從心理有一種“警覺”的態度。－重視
安全管理基本思想
（1）分析出煤礦生產瓶頸問題－安全（瓦斯或自燃）
（2）解決瓶頸問題
可提高掘進麵掘進速度和采煤麵產量。
（3）煤礦安全技術與現場管理的平衡性
通風、瓦斯、自燃（煤塵）防治平衡
對一個礦安全管理關鍵在於分析瓶頸並解決－達到解決礦井問題目標。
2 事故發生的必然性
事故發生的條件（以瓦斯爆炸為例）
原因、安全雙保護層（舉例）
煤礦瓦斯爆炸事故的易形成性
對於礦井，引發瓦斯爆炸的火災眾多
無數次瓦斯爆炸事例證明，煤礦井下能引燃(爆)瓦斯的火源有：自然發火、外因火災、放炮火焰、電火花、摩擦火花、衝擊碰撞火花、礦燈火花、電火焊、明火以及靜電火花等火源。
瓦斯積聚情形眾多
掘進工作麵（揭煤、開掘）
采煤工作麵（回采）
孔洞（衝擊地壓）
采空區
其它地方
瓦斯積聚和火源條件具備，即形成爆炸
3 事故致因理論
事故致因理論即事故模式對於人們認識事故本質，指導事故調查、事故分析、事故預防及事故責任者的處理有重要作用。目前世界上的事故模式有12種，而我國廣為認同的主要有人的失誤論、多米諾骨牌理論模型和綜合模型。
事故模式-綜合模型
事故的發生不是偶然的，有其深刻的原因，包括直接原因、間接原因和基礎原因。
事故是社會因素、管理因素和生產中危險因素被偶然事件觸發所造成的結果。
綜合模型—事故原因
1.直接原因
物的不安全狀態和人的不安全行為。這些物質的、環境的以及人的原因構成了生產中的危險因素（事故隱患）
2.間接原因
管理缺陷、管理因素、管理責任。
3. 基本原因
造成間接原因的因素.
綜合模型—直接原因
定義:物的不安全狀態和人的不安全行為。
不安全行為：操作生產設備的速度不當；設備操作人員不合格；設備誤操作；設備有缺陷；安全裝置未起作用；工人們沒有注意需重點保護的設備；沒有配置人身保護裝置；材料錯誤堆放和裝載；設備錯誤堆放；工作位置失當；搬運重物的姿勢不對；在設備運行時進行修理；惡作劇；酗酒。
不安全條件：井下危險的大氣環境(如含有瓦斯、煤塵、煙霧、蒸汽等)；支架或相應的保護裝置不合格；工具、設備或材料有缺陷；工作場所擁擠；報警係統出現問題；缺少稱職的管理人員；噪聲過大；井下照明不良；通風不良；輻射。
綜合模型-間接原因分類方法
定義：導致不安全行為、不安全狀態產生的深層次原因。
分類方法
（1）北川方法
（2）角本方法
（3）前蘇聯“特別調查文件”分類方法
（4）後藤方法
（5）GB6442—86方法
綜合模型-GB6442-86規定間接原因
技術和設計上有缺陷----工業構件、建築物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。
教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。
勞動組織不合理。
對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。
沒有安全操作規程或不健全。
沒有或不認真實施事故防範措施，對事故隱患整改不力。
其他
間接原因—分類原則
一般來說，間接原因（管理原因）應當包括：
1.對物的管理。有時稱技術原因。包括：技術、設計、結構上有缺陷，作業現場、作業環境的安排設置不合理等缺陷，防護用品缺少或有缺陷等。
2.對人的管理。包括：教育、培訓、指示、對作業任務和作業人員的安排等方麵的缺陷或不當。
3.對作業程序、工藝過程、操作規程和方法等的管理。
4.安全監察、檢查和事故防範措施等方麵的問題。
綜合模型_基本原因
定義:造成間接原因的因素
內容:包括經濟、文化、學校教育、民族習慣、社會曆史和法律等。
舉例：
懲罰製定的科學性、針對性（國家、所有礦）
對於管理層：職位與安全掛鉤；私人企業，經濟與安全掛鉤
聯想：企業內部安全管理，可從目標和針對性考慮
國家開始考慮，問責製出台（直接責任）
經濟（八礦）
美國：事故投資小於事故損失
3 案例分析
從技術、管理角度進行分析
主要介紹礦井概況、事故簡要經過與搶救過程、事故發生的時間、事故發生的地點、事故的直接原因和間接原因分析
任何大事故之前都有征兆
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