煤礦企業安全生產許可證延期申請書

申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：煤礦企業安 全 生 產 許 可 證延 期 申 請 書 企業名稱 礦井名稱 經 辦 人 聯係電話 填寫日期 國家煤礦安全監察局製樣填寫說明1．申請單位在安全生產許可證有效期內符合《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第二十二條規定，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續。2．本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。3．申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫。4．申請延期安全生產許可證的企業（集團公司、總公司、分公司），填寫企業名稱、企業情況和企業自我評估意見，不填寫礦井名稱、礦井情況欄目的內容。5．申請延期安全生產許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評估意見，其中礦井名稱應與采礦許可證一致。有主管企業的，企業名稱和企業情況填寫主管企業（集團公司、總公司、礦務局）的相應內容。6．企業或礦井申請延期安全生產許可證，應對照《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第二十二條規定的條件進行自我評估，填寫自我評估意見，在結論一欄中填寫合格或不合格。7．企業、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。

企業情況名稱主要負責人姓名地址郵政編碼原安全生產許可證編號礦井情況名稱主要負責人姓名地址郵政編碼原安全生產許可證編號企業或礦井申請延期自我評估意見條件結論嚴格遵守有關安全生產的法律法規和《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》取得安全生產許可證後，加強日常安全生產管理，未降低安全生產條件接受安全生產許可證頒發管理機關及煤礦安全監察機構的監督檢查未發生死亡事故礦（井）意見主要負責人（簽字） 單位蓋章 年 月 日縣級煤礦安全監管部門意見主要負責人（簽字） 單位蓋章 年 月 日市級煤礦安全監管部門意見主要負責人（簽字） 單位蓋章 年 月 日