二采區值班室“11.24”事故案例分析
二采區值班室“11.24”02manbetx.com
案例03manbetx
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經過
1986年11月24日八點班,二采區值班室安排運料隊給1267工作麵送支護材料。當班運料隊共出勤16人,隊長王應先安排大家上午一起裝8車料(4車竹笆,4車木柱帽)。中午12點後,王應先等16人將8車料一起推到南二軌道上車場。這時,負責南二軌道上車場與三段回風車場的信號工已下班了。隊長王應先分配田大春、楊漢良、陸小羊三人將8個放到三段回風車場,其餘人將料從三段回風巷車場倒入工作麵,並且叫田大春、楊漢良先下去檢查軌道上是否有雜物和搬好三段回風偏口的道岔。隊長安排後,田大春和楊漢良先下去了,陸小羊拉來鉤頭,將4個重車掛上,王應先就打點拉車,當4個料車提出道岔進入軌道下山開始均速下放後,陸小羊就跟著車子下去了,當陸小羊走至12124回風巷偏口,隊長王應先隨即也跟著下去,王與陸之間相隔不到20米,當車子運行到二段運輸石門岔口道接處,車速緩慢下來,此時王與陸相隔10米左右,陸招呼王說:“王應先,快下來攬住車子,我背住下麵掉道車。”陸說完,就去背住前麵兩個重車,當前麵兩個車子過了道後,王聽到陸哎喲一聲,陸就被第三個車與U形棚腿夾住頭部,王應先聽到陸的哎喲聲,急忙往下走,見4個重車全過了道接處,陸卻倒在軌道中間,頭朝巷道上方仰躺著。王應先慌忙下去抱住陸的上身,並呼叫田大春、楊漢良二人說:“上麵出事了,快來救人。”就在此時,從上麵下來的鄢國金等人也趕到現場,鄢國金立即幫忙抱住陸的下部身子,田、楊等人一起將陸抬送醫院,經搶救無效死亡。
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直接原因
①、違章作業和違章指揮
a王應先身為二采區運料隊隊長,不僅沒有製止陸小羊違章掛4個重車(超掛兩個重車),且分配陸小羊跟車行人,違背傾斜巷道“行車不行人,行人不行車”的規定。
b王應先本人不是打點工,卻違章作業,自行打點放車。
②、巷道定期檢查製度不嚴,分管該巷維護、負責該巷運輸行人安全的掘二區排除02manbetx.com
隱患不力。
a該巷的出事地段,雖經返修,但返修後的巷道沒有滿足運輸行車的安全距離,且兩幫堆積浮貨未處理。
b巷道返修後,應拔除的U形棚腿未及時拔除。
c軌道維護不力,兩軌之間接頭有錯誤,且還有高差12mm。
d負責在該巷上下車場的信號工脫崗。
10、事故的間接原因是
①、該南二軌道下山處在采礦動壓的包圍之中,雖經多次反複翻修,然而均未能控製底鼓和抗住幫、頂壓力,因而造成巷道斷麵嚴重縮小,巷道坡度起伏不一。
11、防範措施
①、定期檢查巷道失修情況,加強對失修巷道的維修,及時排除事故隱患。
②、嚴格維修質量,保證運輸行人所需要的安全距離(達到設計斷麵)。
③、加強運輸線路的檢查和維修,嚴禁兩軌道接頭存在錯距和高差。
④、嚴格執行傾斜巷道運輸“行人不行車,行車不行人”的安全製度,具體落實到上下把鉤工,信號工的責任之中。
⑤、加強崗位責任製,嚴禁脫崗,嚴禁違章操作。
12、事故責任劃分及處理意見
(略)