煤礦安全生產許可證申請表(範本）

　　申請編號： 受理編號：

　　申請時間： 受理時間：

　　煤礦企業

　　安 全 生 產 許 可 證

　　申 請 書

企業名稱

礦井名稱 安順市西秀區樺槁林煤礦有限公司(朱有功)

經 辦 人 胡 琛

聯係電話 0853-3615605

填寫日期 2012-5-2

　　填寫說明

　　1.本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。

　　2.申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫。

　　3.申請安全生產許可證的企業(集團公司、總公司、礦務局、分公司)，填寫企業名稱、企業情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。

　　4.申請安全生產許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和自我評估表，其中礦井名稱應與采礦許可證一致。有主管企業的，填寫主管企業(集團公司、總公司、礦務局)的企業名稱和企業情況。

　　5.經濟類型、隸屬關係應與采礦許可證一致。

　　6.聯係電話一欄填寫固定電話號碼。

　　7.礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平峒或露天。

　　8.礦井核定能力一欄中新建礦井填寫設計能力，生產礦井填寫核定能力或改擴建後的核定能力。

　　9.企業和礦井申請領取安全生產許可證，應對照《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》中第二章規定的安全生產條件逐條進行自我評估，在申領煤礦企業安全生產許可證自我評估表中填寫評估結果，在自我評估意見欄目中填寫自我評估意見。其中，企業填寫序號第1-8項;井工煤礦填寫序號第1-7項和9-26項;露天煤礦填寫序號第1-7項和27-35項。表格填寫不下可另附文件說明。

　　10.企業、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。

　　企業情況名稱主要負責人

　　地址郵政編碼

　　經濟類型隸屬關係從業人員人數

　　礦井情況名稱安順市西秀區樺槁林煤礦有限公司(朱有功)主要負責人嚴孝文

　　地址安順市西秀區蔡官鎮尾巴寨村郵政編碼561003

　　經濟類型有限責任公司隸屬關係貴州天潤礦業有限公司從業人員人數332人

　　采礦

　　許可證發證機關貴州省國土資源廳證號5200000830804

　　投產驗收單位驗收批準文號

　　投產日期年 月可采儲量242.04

　　萬噸煤種無煙煤

　　礦井開拓方式平硐開采煤層共五層

　　礦井通風能力15萬噸/年礦井核定生產能力15萬噸/年瓦斯等級低瓦斯

　　礦(井)

　　意見主要負責人(簽字) 單位蓋章

　　2012年 5 月 2 日

　　煤礦或

　　分公司

　　意見主要負責人(簽字) 單位蓋章

　　年 月 日

　　集團公司

　　礦務局

　　(公司)

　　意見主要負責人(簽字) 單位蓋章

　　2012 年 5 月 2 日

　　申領煤礦企業安全生產許可證自我評估表

　　序號條款編號項目內容評估結果

　　1第五條建立、健全安全生產責任製、規章製度與操作規程。符合

　　2第六條安全生產投入符合要求，按有關規定提取安全技術措施經費。符合

　　3第七條設置安全管理機構，配備專職安全生產管理人員。符合

　　4第八條主要負責人和安全生產管理人員考核合格。符合

　　5第九條依法參加工傷保險，為從業人員繳納工傷保險費。符合

　　6第十條製定重大危險源檢測、評估、監控措施和應急預案。符合

　　7第十一條製定事故應急救援預案，設立救護隊或簽訂救護協議。符合

　　8第十二條製定特種作業人員、從業人員培訓計劃、職業危害防治計劃。

　　9第十三條(一)特種作業人員考核合格，有資格證書。符合

　　10(二)從業人員依法進行安全生產教育和培訓，經考試合格。符合

　　11(三)職業危害防治、綜合防塵、粉塵檢測、勞動防護符合要求。符合

　　12(四)依法進行安全評價，有安全評價報告。符合

　　13(五)製定符合實際的《礦井災害預防和處理計劃》。符合

　　14(六)1礦井、水平、采區和采煤工作麵安全出口符合要求。符合

　　152在用巷道淨斷麵滿足需要，各類巷道高度符合規定。符合

　　163有瓦斯等級鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。符合

　　174礦井通風係統、供風能力、設備、設施符合要求。符合

　　185瓦斯抽放、安全監控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。符合

　　196防塵供水、排水、防滅火係統和措施及消防等符合要求。符合

　　207礦井供電、電氣設備選型、綜合保護、三專兩閉鎖符合要求。符合

　　218礦井提升設備、設施、安全保護等符合要求。符合

　　229有通達礦內外、井上下和重要場所、主要作業地點通信係統。符合

　　2310按礦井瓦斯等級選用炸藥和雷管，有專職爆破工。符合

　　2411使用安全標誌管理目錄內的礦用產品有安全標誌。符合

　　2512礦井配備足夠數量的自救器。符合

　　2613有反映實際情況的各種圖紙，采掘麵有符合實際的作業規程。符合

　　27(七)1露天采場上下平盤之間設置人行通路或梯子，按規定設護欄。

　　282按規定設置柵欄、安全擋牆、警示標誌。

　　293實行分台階開采，台階高度符合規定;邊坡符合設計要求。

　　304電氣設備有過流、過壓、漏電、接地等保護裝置。

　　315爆炸材料的管理、使用符合規定。

　　326有勘查、測繪和邊坡穩定性評價資料並製定邊坡穩定措施。

　　337有防排水設施和措施。

　　348防火措施符合規定，開采有自燃傾向的煤層有防滅火係統。

　　359有反映實際情況的各種圖紙。

　　根據國家安全生產監督管理局(國家煤礦安全監察局) 《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》 (局長令第8號)的規定，煤礦企業申請領取安全生產許可證應提供以下文件、資料，並對其真實性負責。

　　(一)煤礦企業提供的文件、資料

　　1.安全生產許可證申請書(一式三份);

　　2.各種安全生產責任製(複製件);

　　3.安全生產規章製度和操作規程目錄清單;

　　4.設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件(複製件);

　　5.主要負責人、安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格的證明材料;

　　6.特種作業人員培訓計劃，從業人員安全生產教育培訓計劃;

　　7.為從業人員繳納工傷保險費的有關證明材料;

　　8.重大危險源檢測、評估、監控措施和應急預案;

　　9.事故應急救援預案和設立礦山救護隊的文件或與專業救護隊簽訂的救護協議。

　　(二)煤礦提供的文件、資料和圖紙

　　1.安全生產許可證申請書(一式三份);

　　2.采礦許可證(複製件);

　　3.各種安全生產責任製(複製件);

　　4.安全生產規章製度和操作規程目錄清單;

　　5.設置安全管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件(複製件);

　　6.礦長、安全生產管理人員考核合格的證明材料;

　　7.特種作業人員操作資格證書的證明材料;

　　8.從業人員安全生產教育考試合格的證明材料;

　　9.為從業人員繳納工傷保險費的有關證明材料;

　　10.具備資質的中介機構出具的安全評價報告;

　　11.礦井瓦斯等級鑒定文件;

　　12.礦井災害預防和處理計劃;

　　13.井工煤礦通風係統圖;

　　14.設立礦山救護隊的文件或與專業礦山救護隊簽訂的救護協議。