良田煤礦“1.9”機電（觸電）事故案例分析
漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9”機電(觸電)02manbetx.com 調查報告
02manbetx.com 發生單位概況
㈠金田煤業公司概況
金田煤業公司屬普通合夥企業，於2008年11月注冊成立，公司共有股本金9000萬元，其中邱衛雄占股3600萬元，龔夢龍占股2700萬元，蘇世光占股1800萬元，羅平占股900萬元。公司設置董事會，由邱衛雄擔任董事長，龔夢龍擔任總經理兼法人代表，羅平為董事會成員。金田煤業公司下轄謝家衝煤礦和良田煤礦。
㈡良田煤礦基本情況
1、礦井基本情況
良田煤礦位於漣源市伏口鎮良相村境內，距漣源市城區34km，207國道從該礦東麵經過，交通十分方便。該礦於1986年建井，1987年建成投產，原係村辦集資企業，現為普通合夥企業。
2、礦井技改情況
良田煤礦為湖南省人民政府規劃保留技改擴能礦井，生產能力擬由1萬噸/年提高到6萬噸/年，其技改設計已由婁底市煤炭局於2007年11月6日以《婁市煤生監[2007]240號》予以批複，安全設施設計由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局於2008年7月21日以《婁煤安監[2008]235號》予以批複。設計在礦區中部新掘主斜井，利用原半塘煤礦的主井作風井，布置一個水平(+100m)、兩個采區：11采區和12采區。
新掘主斜井已經落底至+100m，正在進行+100m運輸大巷掘進和+198m三石門下山掘進。老井(平硐)主要在進行巷道的維修。
3、礦井作業製度
良田煤礦老井分兩班(早班：8：00-15：30、中班：15：30-22：30)進行維修作業，新井分三班(早班：8：-15：30、15:30 -22:30、22:30 -7:00)進行掘進作業。
礦井由龍飛任法人代表，負責礦井對外協調;礦長吳品軍負責整個礦井的井下安全生產工作，側重於新井;安全副礦長劉新平負責新井安全生產工作;生產副礦長李世雄負責老井安全生產工作;新井共配備有3名瓦斯檢查員(曾日清、劉尚欽和龍臥分)和3名安全員(曾豐龍、曾祥益和龔運吾);老井分別由生產副礦長李世雄和安全員李新華各帶一個班，沒有配備專職瓦斯檢查員和安全員。02manbetx.com 當班老井值班礦長為李世雄。機電副礦長吳高榮負責全礦機電管理，側重於新井;井下電鉗工李國華負責老井的機電管理，至02manbetx.com 發生時，李國華尚未取得井下電鉗工操作證。
5、礦井證照情況
良田煤礦的《采礦許可證》、《安全生產許可證》和《煤炭生產許可證》已過有效期，《工商營業執照》通過年檢。礦長吳品軍已通過礦長資格證和礦長安全資格證培訓學習，尚未取得證照。
6、礦井開采技術條件
礦井開采石炭係測水組煤層。其中5下煤層為礦井主采煤層，傾角一般為10°-20°左右，平均厚0.95m，煤層賦存不穩定，結構屬簡單類型。5下煤層偽頂為炭質泥岩、泥岩，一般厚1.0 m，隨采隨落。直接頂為深灰～灰黑色、薄層狀砂質泥岩夾粉砂岩，厚約8.Om。底板為灰黑色薄至中厚層狀砂質泥岩，一般厚4.0m。
礦井屬低瓦斯礦井，相對瓦斯湧出量為7.12m3/t，相對二氧化碳湧出量為4.7m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
礦井正常湧水量為20m3/h，最大湧水量為60m3/h，屬水文地質條件較中等的礦井。
7、礦井供電情況
礦井供電電源來自漣源市伏口鎮35kv變電站，LGJ-3×70mm2架空線10kv輸送到礦，供電距離3km。自備有一台150kw柴油發電機組作為備用電源。礦井在主井地麵安裝有二台變壓器，一台KS9-315/10/0.69型變壓器中性點不接地專供井下用電,一台S9-160/10/0.4型變壓器中性點接地供地麵動力和照明用電。老井安裝有一台S7-125/10/0.4型變壓器中性點不接地專供井下用電。因變電所進行改造進行了重新安裝，檢漏繼電器拆除後未安裝運行。
㈢事故地點概況
事故發生在老井+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處。該運輸大巷采用料石砌镟支護。沿新主井鋪設一趟MY1000,3×12O+1×70電力電纜至新、老井聯絡平巷，然後通過一台DW80-350饋電開關(位於+300m)控製後一路采用MYJV-3×16電纜向老井一級暗斜井絞車供電;一路采用MYJV-3×35電纜向+259m水平及以下供電，鋪設電纜440m至+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處由一個MBF-200A的接線盒分線向二級暗斜井絞車和+259m回風巷送電。下井電壓等級660V。
接線盒采用普通鐵絲懸掛於巷道進去方向左邦， 1月9日11時30分，生產副礦長李世雄在路過此處時發現接線盒因固定不牢墜落到地麵，被礦車碰撞後上蓋出現了一個0.1m×0.05m的破洞。
(詳見附件4：事故現場示意圖)
三、事故發生經過和事故救援情況
㈠事故發生經過
11時40分，李世雄找到老井井下電鉗工李國平，要他對+259m運輸大巷接線盒進行維修。由於到了出班時間，李世雄便沒有和李國平一起下井，準備組織召開中班進班會。
李國平接到指示後，於12時換好衣服開始下井。由於控製接線盒的饋電開關(DW80-350型)距離接線盒有440m，李國平想切斷電源太麻煩，恰好遇到準備去井底車場吃班中餐的二水平絞車司機鄧宗海，便喊上鄧宗海一起進行維修、更換接線盒，至12時30分李國平拆卸了5個端蓋螺母後，手不小心觸摸到接線盒內裸露的接線柱上，當即被高壓的電流擊倒在地，鄧宗海伸手去拉李國平時也觸電倒在地上。
㈡事故救援情況
由於井下作業地點固定，中班安排在三下山作業的維修大工趙立中和小工吳慶安沒有參加進班會，小工吳慶安首先在地麵準備支護材料，大工趙立中一個人先下井。13時，趙立中走到+259m運輸大巷時看到前麵倒了2個人，喊了一聲“你們是誰”。但是沒有回答，估計可能出問題了。趙立中有點害怕，便跑到地麵將情況向生產副礦長李世雄進行彙報。13時20分，生產副礦長李世雄和礦長吳品軍一起組織人員下井進行搶救，到達出事地點後，看到李國平倒在巷道左幫，鄧宗海倒在右幫，經檢查，兩人均已經死亡。於是，搶救人員將兩名遇難者運送到地麵，搶救工作結束。
㈢事故報告情況
事故發生後，法人代表龍飛於1月9日13時50分接到事故報告;1月9日20時，漣源市煤炭局接到良田02manbetx.com 報告;1月9日21時13分，漣源市安監局接到漣源市煤炭局關於良田02manbetx.com 的電話報告;1月9日22時7分，湖南煤礦安全監察局婁底監察分局接到漣源市安監局事故報告傳真。
四、人員傷亡及直接經濟損失
本次事故共造成2人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失62萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1、老井+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處接線盒懸掛不牢固，掉落後被礦車碰撞導致外蓋破損，接線柱外露。
2、李國平維修接線盒時，違章帶電作業觸摸到接線盒內接線柱觸電身亡;鄧宗海在沒有斷開電源便直接拖拽李國平時亦觸電身亡，擴大了事故。
㈡事故間接原因
1、機電管理混亂。一是接線盒懸掛維護不及時，且嚴重失爆;二是地麵變電所改造時，將井下供電主變壓器總開關出線側的檢漏繼電器拆除沒有及時安裝恢複使用，人體觸電時不能立即切斷事故地點的電源;三是仍使用淘汰的DW80係列開關(沒有漏電保護裝置);四是礦井沒有按規定填繪井上、下配電係統圖和井下電氣設備布置示意圖。
2、勞保裝備不全。電工作業時沒有佩戴絕緣手套、穿絕緣靴。
3、特種作業人員配備不足，且無證上崗。一是老井井下供電係統複雜，且線路嚴重老化，設備、線路維護工作量很大，隻配備一名沒有取得井下電鉗工操作證的電鉗工;二是老井分兩班維修作業，沒有配備專職瓦斯檢查員和安全員。
4、安全教育培訓不到位。一是井下作業人員缺少必要的機電方麵的安全常識;二是全員輪訓質量不高，內容不全，職工安全意識淡薄。
5、安全生產責任製落實不到位。一是安全、生產副礦長和機電負責人分別負責新井和老井安全工作，沒有納入統一管理，責任製不落實;二是生產副礦長安排電鉗工維修作業時，沒有及時通知撤離井下作業人員並要求斷電和懸掛“有人工作、不準送電”的警示牌。
㈢事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
㈠建議不再追究責任的人員
1、李國平，井下電鉗工。違章帶電作業。對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。
2、鄧宗海，絞車司機。實施搶救時沒有先斷開電源，拖拽施救導致事故擴大。對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。
㈡建議給予行政處罰的責任人員和單位
1、吳高榮，機電負責人。對井下電氣設備檢修督促不及時;井下供電主變壓器總開關出線側及時沒有安裝檢漏繼電器;沒有要求電工作業時佩戴絕緣手套、穿絕緣靴;沒有繪製井上、下配電係統圖和井下電氣設備布置示意圖。對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議給予罰款人民幣2000元。
2、李世雄，生產副礦長，負責老井井下生產安全工作。安排電鉗工維修作業，沒有及時通知撤離井下作業人員並要求斷電和懸掛“有人工作、不準送電”的警示牌。對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議給予罰款人民幣2000元。
3、劉新平，安全副礦長。安全教育培訓不到位，井下作業人員缺少必要的機電方麵的安全常識;全員輪訓質量不高，內容不全，職工安全意識淡薄。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議給予罰款人民幣1000元。
4、吳品軍，礦長。特種作業人員配備不足，且無證上崗。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條，建議給予上年年收入30%行政處罰。
5、龍飛，法人代表。礦井安全機構不完善，新老井的安全工作沒有進行統一管理;仍使用淘汰的DW80係列開關;事故發生後上報不及時。對事故發生負有重要責任。依據《《生產安全事故報告和調查處理條例》罰款處罰暫行規定》第十一條，建議給予上年年收入40%行政處罰。
6、良田煤礦發生了”1.9”機電事故，責令其暫停技改施工;並依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定進行行政處罰。
七、事故防範和整改措施
漣源市人民政府及煤礦安全監督管理部門要進一步加強煤礦安全監管工作，舉一反三，督促全市煤礦認真吸取良田煤礦”1.9”機電事故教訓，切實做好2010年安全生產工作。
㈠良田煤礦必須落實企業主體責任，加強安全管理。
1、良田煤礦必須確保向井下供電主變壓器總開關出線側檢漏繼電器正常運轉，必須立即組織合格的電工對+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處接線盒和井下所使用的DW80-350饋電開關予以更換。
2、老井必須停止生產，新井必須暫停技改施工，按照事故調查組提出的整改措施和要求進行認真整改，並製定整改方案，落實整改措施和安全技術規定;隱患整改到位後必須嚴格按照湘政辦明電6號的要求按照批準的技改設計和安全專篇組織技改施工，老井嚴禁組織原煤生產，下井人數不得超過20人。
3、配齊機電管理人員和操作人員，嚴格機電管理。一是井下電工必須按現場工作量要求配齊並經培訓合格持證上崗，非專職電工或非值班電氣人員不得擅自操作電氣設備;二是井下不得帶電檢修、搬遷電氣設備、電纜和電線。檢修或搬遷前，必須切斷電源，檢查瓦斯，在其巷道風流中瓦斯濃度低於1.0%時，再用與電源電壓相適應的驗電筆檢驗。所有開關的閉鎖裝置必須能可靠地防止擅自送電，防止擅自開蓋操作，開關把手在切斷電源時必須閉鎖，並懸掛“有人工作，不準送電”字樣的警示牌，隻有執行這項工作的人員才有權取下此牌送電;三是井下電工作業時必須戴絕緣手套，並穿電工絕緣靴;四是井下低壓饋電線上，必須裝設檢漏保護裝置或有選擇性的漏電保護裝置，保證自動切斷漏電的饋電線路，每天必須對低壓檢漏裝置的運行情況進行1次跳閘試驗。
4、及時更換淘汰設施設備。對井下使用的電氣設備必須及時統計，做出預算，籌集資金，逐步更換，嚴禁使用非阻燃電纜、風筒和DW80係列開關等淘汰產品。
5、健全安全生產管理機構，落實安全生產管理責任。一是良田煤礦必須健全安全生產管理機構，隻能一套係統，一套安全生產管理班子，明確專門的安全副礦長、生產副礦長和機電負責人，明確安全生產管理人員職責，落實管理責任，不得采取分片管理模式;二是切實完善礦領導跟班製度，做到班班有人盯守，對發現的隱患必須跟蹤整改到位;三是必須嚴格執行監管指令，並積極整改監管部門指出的安全隱患。
6、強化安全教育培訓。對新入礦工人必須進行72小時的入井前強製性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業人員具備必要的煤礦瓦斯、頂板、水災、火災和機電方麵基本知識，增強自保互保、自救互救能力。
7、嚴格事故上報。良田煤礦企業負責人接到事故信息報告後應當於1小時內報告事故發生地縣級安全生產監督管理部門、駐地煤礦安全監察分局，及時開展事故救援，盡最大可能性挽救生命，不得遲報、瞞報或謊報事故。
二、漣源市、鄉(鎮)人民政府及其各級職能部門要進一步加強對煤礦的安全監管。
1、針對本次事故，建議漣源市人民政府組織相關煤礦企業進一步召開事故03manbetx 會，通報事故情況，防止同類事故的再次發生。
2、繼續探索新思路、新舉措，想辦法解決煤礦存在資金不足、融資難問題。當今煤礦企業出現銀行貸款困難，資金不足，導致煤礦安全投入不足、隱患整改不到位、技改緩慢、非法違法生產等現象嚴重，因此各級各部門務必高度重視，務必從深層次、多角度考慮，繼續想方設法解決煤礦企業資金不足問題，引導煤礦企業按要求、按進度完成技改工程。
3、強化日常安全監管。一是臨近年關，煤炭市場回暖，要嚴查部分礦井為了效益，擴大生產，超能力生產，或以技改為幌子，違法組織原煤生產;二是對存在重大安全隱患的礦井，要掛牌督辦，跟蹤治理，逐一銷號，對一時難以完成整改的，要落實專人盯守，24小時嚴密監控;三是在春節和“兩會”期間，所有突出礦井嚴禁石門揭煤和突出煤層煤巷掘進，水文地質條件複雜礦井停止含水層岩石巷道掘進和水患威脅區域采掘活動。
附件：
⒈漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9”機電事故傷亡人員名單。
⒉漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9” 機電事故調查組成員名單。
⒊漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9” 機電事故直接經濟損失表。
⒋漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9” 機電事故現場示意圖。
⒌漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9” 機電事故技術鑒定報告。
⒍漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9” 機電事故資料清單。
漣源市伏口鎮良田煤礦“1.9”機電事故聯合調查組
二0一0年二月九日
