塬林煤礦“11·18”較大頂板事故調查報告

　　2011年11月18日3時10分，內蒙古錫林郭勒盟鑲黃旗塬林煤礦101高檔普采采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成5人死亡，8人受傷(傷亡人員名單見附件1)，02manbetx.com 直接經濟損失651.5萬元。

02manbetx.com 發生後，國家安全生產管理總局副局長、國家煤礦安全監察局局長趙鐵錘做出重要批示，內蒙古自治區政府副主席趙雙連親自趕到02manbetx.com 現場指揮救援。內蒙古煤礦安全監察局和錫林郭勒盟委、盟行署、鑲黃旗委、旗政府高度重視，內蒙古煤礦安全監察局和赤峰監察分局主要領導均及時趕赴事故現場協助錫盟行署和鑲黃旗政府組織搶救，對事故救援和調查處理工作多次作出指示，並會同自治區煤炭工業局、安全生產監督管理局、總工會組成事故督導組趕赴事故現場進行督導。錫林郭勒盟委、盟行署主要領導親自趕赴事故現場，對事故搶險救援、善後處理及事故調查處理工作作出明確要求。

　　錫盟行署迅速成立了以盟委副書記、盟長劉俊辰為總指揮的現場搶險救援指揮部，啟動應急救援預案，同時成立了事故救援、醫療救治、對外宣傳報道、維護穩定、後勤保障、綜合協調和家屬接待等七個工作組，先後調集多倫協鑫礦業公司搶險救援隊、錫盟礦山救護隊、平煤救護大隊和錫盟醫療救治專家指導組等單位的人員、設備全麵展開搶險救援工作。

　　2011年11月18日6時30分，內蒙古煤礦安全監察局赤峰監察分局(以下簡稱分局)接到塬林02manbetx.com 報告後，分局局長立即帶人在第一時間趕到事故現場,配合地方政府搶險救援。

　　這次事故搶險救援工作決策科學，組織得當，工作有序，搶救及時有效，現場救援人員科學施救、措施得力、以人為本，一線救援人員不怕疲勞、冒著生命危險，經過多方麵不懈的努力，11月19日淩晨5時25分、5時32分第一批被營救的兩名礦工安全升井;11月19日上午9時48分、10時02分、11時36分第二批被營救的三名礦工安全升井;11月20日淩晨2時15分和3時18分第三批被營救的兩名礦工安全升井，同時，還有兩名遇難礦工的遺體升井;11月20日15時18分和15時24分又有兩名遇難礦工的遺體升井;11月21日16時09分最後一名遇難礦工的遺體被抬出礦井。至此，這次事故被困的12名礦工中，7名幸存者安全升井，5名遇難者也已全部升井，救援工作結束。

　　2011年11月21日下午，依據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，赤峰監察分局會同錫林郭勒盟安監局、經信委、監察局、公安局、工會等有關部門組成事故調查組(人員名單見附件2)，並邀請錫林郭勒盟人民檢察院派員參加，同時展開了事故調查工作。

　　事故調查組先後調查詢問有關人員25人次,製作調查筆錄26份，收集各種材料103份，勘察事故現場2次。通過查閱大量資料、現場勘察、調查取證、技術認定和綜合03manbetx ，查明了事故發生的時間、地點、人員傷亡和財產損失情況，確定了事故性質、類別，並對事故原因、責任進行了03manbetx ，提出了對事故責任單位和事故責任人的處理建議，並對避免類似事故的發生提出了防範整改措施和建議。現將調查結果報告如下：

　　一、事故單位概況

　　(一)塬林煤礦隸屬情況

　　塬林煤礦為個人獨資企業，出資人為常占明，企業法人代表常亮係常占明之子，長年在澳大利亞定居，不參與煤礦經營管理，煤礦經營管理實際上主要是常占明負責。

　　(二)礦井概況

　　該礦井田位於錫林郭勒盟石匠山煤田。井田麵積10.423平方公裏，資源儲量1175萬噸，可采儲量743萬噸。該礦井田主要可采煤層為1、3、4號煤層，平均厚度分別為2.35米、1.74米、1.78米，為大部可采或局部可采的較穩定煤層，煤的工業牌號為無煙煤。井田基本構造形態為軸向北東-北東東的向斜構造，地層傾角一般10度左右，北部傾角大於20度，井田內褶曲較發育。該礦井為低瓦斯礦井，煤塵無爆炸性，煤層屬三類不易自燃煤層。礦井采用立井單水平開拓方式。回采工作麵采用走向長壁後退式采煤方法，高檔普采回采工藝。雙回路供電。礦井采用中央並列式通風方式，通風方法采用機械抽出方法。礦井裝備一套安全監測監控係統。

　　該礦現有職工人數為368人，勞動組織采用“三八製”作業方式。

　　塬林煤礦具有采礦許可證，證號:C1500002009061110020563，有效期限為2010年12月3日到2012年6月3日。目前升級改造項目已經完成環保、水保、消防等單項驗收。安全驗收和綜合驗收尚未進行，未取得煤炭生產許可證和安全生產許可證。營業執照注冊號:150000000002909，營業期限自2008年1月29日至2012年7月29日。礦長武月祥，礦長資格證號：MK15080213，有效期至2013年4月24日，已參加複審，礦長安全資格證號：蒙A310032，有效期至2013年4月24日，職業衛生資格證號：內職衛安培615號，有效期至2014年4月22日。

　　(三)事故前礦井建設情況

　　2009年4月14日，內蒙古自治區發展和改革委員會以內發改能源字[2009]723號文件核準錫盟塬林煤業公司塬林煤礦升級改造項目。2009年10月20日內蒙古自治區煤炭工業局以內煤局字[2009]503號文件批複錫林郭勒盟鑲黃旗塬林煤礦升級改造初步設計。2010年3月4日內蒙古煤礦安全監察局赤峰監察分局以內煤安赤監字[2010]8號文件批複鑲黃旗塬林煤礦升級改造初步設計安全專篇。

　　塬林煤礦升級改造項目2010年5月正式開工建設，主體工程於2011年9月份基本建設完成，2011年10月11日內蒙古自治區煤炭工業局以內煤局字[2011]413號文件批複同意該項目進行聯合試運轉，試運轉期限為2011年10月15日到2012年1月15日。

　　發生事故時該礦正在進行聯合試運轉。

　　(四)煤礦安全管理機構概況

　　塬林煤礦的礦長武月祥由投資人常占明聘任，礦長對投資人負責，礦長收入采用年薪製。礦長負責煤礦的日常管理，煤礦配有生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師及4名帶班副礦長，其中生產、安全、機電副礦長及總工程師取得了安全資格證。副礦長及其他人員聘用及管理均由礦長武月祥負責。投資人常占明不參與煤礦日常管理及人員任用。4名帶班副礦長無安全資格證常占民不知道。2011年安全副礦長武曉淵長期請假，礦安全工作由帶班礦長張前和負責，張前和無安全資格證。礦內設有安全科、技術科等職能部門。

　　(五)事故地點概況

　　事故發生地點為東一采區101回采工作麵，采煤工藝高檔普采。

　　(六)事故發生前政府及部門管理情況

　　依據鑲黃旗人民政府辦公室《關於印發鑲黃旗經濟和信息化局主要職責內設機構和人員編製規定的通知》之規定，塬林煤礦安全監管工作由鑲黃旗經濟與信息化局負責，經查該局未健全《煤礦安全監管製度》和成立相應的專門監管機構，所配備兩名兼職人員沒有相關專業知識和工作經驗，對該礦無法進行正規監管。今年以來隻下過一次井，也沒有到采煤工作麵，對采麵采空區大麵積懸頂不了解。

　　二、事故發生及搶救經過

　　事故經過

　　2011年11月17日21時，鑲黃旗塬林煤礦采煤隊副隊長楊彥魁布置晚班班前會，19人參加了班前會，楊彥魁安排晚班打放頂眼、加強工作麵支護質量(將原來柱距大的調整為0.8米、0.2米和加密切頂柱)，以及平時經常說的一些注意事項。其中黃群兵、唐道華2人打放頂眼，於穩學、蔡守軍、尹慧生、侯克軍、劉朝林、馮啟祥、李衛紅7人負責支護、郭新平、杜利法、楊軍、羅應平4人運送支護材料。班長牛建文和副班長張銀順及另外3人打超前支護，1人開液壓泵。下井後打眼工從機尾向機頭順序打放頂眼，眼深3米，眼距1-1.5米(之前已在工作麵中間用液壓鑽成排打了6米深的放頂眼)，7名支柱工從工作麵中間60米處向機尾方向順序調整支架。當支護工7人已經調整17-18架對棚(中間加了5-6架棚子)、打眼工打了20個放頂眼、運料工4人將材料運到7名支護工跟前時，突然“轟”的一聲一陣風吹來，工作麵頂板大麵積垮落，將在工作麵作業的13人埋壓在冒頂區內，打眼工黃群兵發現後連跑帶爬跑到上出口外。班長牛建文和副班長張銀順發現工作麵冒頂後先後打電話給副隊長楊彥魁報告情況，在井上休息的楊彥魁接到報告時是淩晨3點左右，楊彥魁與隊長黃龍華一起下井。下井後，他們在工作麵回風巷遇到了當班的牛建文、張銀順、楊正紅、劉彥書、段祥彬、杜建忠。楊彥魁、黃龍華當即又跑到工作麵機尾喊話、敲打采煤機線槽，沒有聽到回聲後，又繞到工作麵下出口機頭處喊話、敲打采煤機線槽，也沒有聽到回聲後，楊彥魁等人往外走。帶班礦長李守財知道發生事故時正在井下運輸大巷，於3時10分給值班室打電話告訴馬占錄發生事故，馬占錄馬上通知礦領導，武月祥、張前和、王文來到調度室，馬占錄、張前和、王文穿衣服下井，在軌道巷過橋處碰到帶班礦長李守財後向工作麵下出口走，正碰到楊彥魁等人往外走，簡單介紹情況後大家一起又向工作麵上出口走，到距機尾10米處發現了在巷幫躺著的黃群兵(自己爬出來的)。楊彥魁從冒落的大塊石頭縫兩次爬進去20多米遠搜尋，沒有找到被埋人員。副礦長王文等人升井組織搶救。

　　搶險救援過程

　　副礦長王文升井後組織開會，安排人員開始搜救，同時逐級彙報了事故情況。18日5時50分鑲黃旗安監局接到電話彙報，6時30分內蒙古煤礦安全監察局赤峰監察分局接到電話彙報。鑲黃旗領導及有關部門人員於7時到達事故煤礦，錫盟行署領導及有關部門也陸續趕到並下井勘察。赤峰監察分局於10時30分到達事故現場，並同盟、旗領導下井勘察。升井後馬上成立搶險救援指揮部和搶險救援組。這之前，已經通知錫盟救護隊、平煤救護隊參加搶險救援，同時請求多倫協鑫礦業公司救護隊和工人支援。多倫協鑫礦業公司救護隊和工人於12時30分到達事故煤礦，並下井進行勘察，提出初步施救方案。其他兩隊陸續到達後，搶險救援組製定搶險救援方案，即延煤壁炮掘2米斷麵巷道搜尋被困人員。搶險救援組在維護支架、打木垛並向裏喊話時，聽到被壓的人員有回話，得知有7名工人幸存，搶險救援組當機立斷改變施救方案，即貼煤壁清理塌方岩塊切割阻擋的單體和鋼梁、維護出一條救援通道、不進行爆破，防治頂板二次冒落。18日18時，多倫協鑫礦業公司工人和本礦工人分成8個班組，救護隊也分成8個組，分兩個地點(上出口從上向下、下出口從下向上維護出救援通道)，每個地點分四班進行搶險救援。經搶險救援組艱難奮力搶救，到19日5時25分，救出第1名生還者，到20日3時20分救出第7個生還者，20日上午4名遇難礦工被救出，到21日16時09分最後一名遇難礦工被救出。至此搶險救援組共救出於侯克軍、馮啟祥、李衛紅、郭新平、杜利法、楊軍和羅應平7名幸存者，救出於穩學、蔡守軍、尹慧生、劉朝林和唐道華5名遇難者。

　　具體搶險救援過程詳見內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司、錫盟礦山救護隊和平莊煤業救護大隊救援報告。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　101回采工作麵老頂堅硬，強製放頂老頂冒落未嚴，工作麵推進至此中段出現斷層，老頂初次來壓，造成采煤工作麵頂板大麵積垮落，將在該工作麵作業的12名工人壓埋。

　　(二)間接原因

　　1、強製放頂時未按《強製放頂安全技術措施》規定打木垛和戧柱。工作麵初次來壓前已有預兆，但調整支架施工順序違反采煤作業01manbetx 規定。工作麵支架密度不足、強度不夠。

　　2、對101采煤工作麵強製放頂老頂冒落不嚴的重大隱患認識不足，未采取有效安全措施，也未停止采煤作業進行有效放頂。

　　3、該礦安全生產技術管理機構不健全，職能職責沒有劃分，人員配備混亂，存在沒有安全資格證人員擔任安全生產管理工作。沒有認真落實礦長帶班入井等十餘項安全管理製度。

　　4、采煤作業01manbetx 和聯合試運轉方案中沒有明確初次放頂距離，缺少有關頂板管理等重要內容，不能有效指導安全生產，安全管理不到位。

　　5、鑲黃旗經信局對塬林煤礦安全生產缺乏有效的監管。

　　(三)事故性質

　　根據以上事故原因03manbetx ，認定這是一起責任事故。

　　四、責任認定和處理建議

　　(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　1、楊彥魁，群眾，采煤隊副隊長 、技術員、強製放頂領導小組副組長，作為采煤隊副隊長、技術員和強製放頂領導小組副組長應對采煤隊安全生產負責。對工作麵支護質量不符合作業01manbetx 失察。17日晚安排打切頂眼之前，未要求工人按強製放頂安全技術措施的要求打木垛和戧柱，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰6000元。

　　2、黃龍華，群眾，采煤隊隊長、強製放頂領導小組副組長，是采煤隊安全生產第一責任者，應對采煤隊安全生產負主要責任。沒有下井指揮全隊安全生產工作，對工作麵支護質量不符合作業01manbetx 失察。17日晚安排打切頂眼之前，未要求工人按強製放頂安全技術措施的要求打木垛和戧柱，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰7000元。

　　3、馬占錄，群眾，強製放頂領導小組組長，負責101高檔普采工作麵強製放頂工作。對強製放頂時老頂冒落不嚴，采空區出現老頂大麵積懸空的重大隱患未采取有效措施進行處理。11月17日晚安排打切頂眼之前，未要求工人按強製放頂安全技術措施的要求打木垛和戧柱，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰8000元。依據《刑法》第一百三十四條的規定，建議由司法機關追究其刑事責任。

　　4、陳潤喜，群眾，安全科科長，對101高檔普采工作麵中部向上17對支架柱距超過作業規程規定，工作麵支護強度不足的安全隱患未及時排查消除，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰5000元。

　　5、張前和，群眾，代理安全副礦長兼調度室主任，未履行安全副礦長職責，沒有組織礦井安全檢查，未召開全礦安全工作方麵會議及布置相關工作，對本礦101采煤工作麵采空區老頂人工強製放頂不能全部垮落，采空區懸頂麵積過大問題重視不夠，未采取安全措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰9900元。

　　6、王文，群眾，生產副礦長，對本礦101采煤工作麵采空區老頂人工強製放頂不能全部垮落，采空區懸頂麵積過大認識不足、回采過程中未對工作麵出現的斷層采取有效措施，仍然組織生產，對事故發生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰9900元。

　　7、張國傑，中共黨員，總工程師，分管該礦技術管理工作。負責製定的《強製放頂安全技術措施》、《采煤工作麵作業規程》和《礦井聯合試運轉方案》中沒有明確老頂初次強製放頂距離，未規定循環放頂步距，致使作業人員對采空區老頂大麵積懸空的重大隱患認識不到位。對101高檔普采工作麵采空區老頂采取強製放頂時不能全部垮落的重大隱患，未及時組織相關部門和技術人員進行專題研究，製定有效的安全技術措施，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰9900元，依據《刑法》第一百三十四條的規定，建議由司法機關追究其刑事責任。

　　8、武月祥，群眾，礦長，在101高檔普采工作麵的采空區老頂不能自然垮落，人工強製放頂又不能全部垮落情況下沒有組織相關部門和技術人員專題研究，製定有效的安全技術措施;在總工程師外出培訓期間未指定有資格人員代理總工工作，指定無礦長安全資格證的人員負責本礦安全工作;指定無安全資格證人員為帶班礦長代替礦長帶班，礦長帶班入井記錄簽字做假;技術科長、安全科長無任命文件。技術科科長由地質工程師兼任，隻有兩個人，煤礦配備技術人員數量不足沒有明確兩個科室的職責。因其在該礦發生事故後逃逸，沒有組織開展搶救工作，對事故發生負主要領導責任，依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>行政處罰暫行規定》第十三條規定，給予其處上一年年收入100%的罰款，共處罰款120000元，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，撤銷其礦長安全資格證和礦長資格證，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條和《刑法》第一百三十四條的規定，建議由司法機關追究其刑事責任。

　　9、新吉勒圖，中共黨員，鑲黃旗經濟和信息化局副局長，分管煤礦安全監管工作，對煤礦安全監管能力欠缺，對塬林煤礦的安全生產工作未能進行有效監管，對事故發生負領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條，建議給予其行政警告處分。

　　10、建議責成鑲黃旗人民政府向錫林郭勒盟行署作出深刻書麵檢查。

　　(二)對事故責任單位實施行政處罰建議

　　塬林煤礦作為事故直接責任單位，安全管理製度不落實，安全隱患排查治理製度執行不嚴，對101采煤工作麵采空區老頂不能自然垮落、人工強製放頂無效情況下未采取有效安全措施，采煤工作麵頂板大麵積垮落，導致事故發生，對事故發生負有責任，依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>行政處罰暫行規定》第十五條，建議給予該礦行政處罰29萬元。該煤礦違反《煤礦01manbetx 》第四十九條、第五十六條的規定，作業規程未明確初次放頂距離，又未停止采煤作業有效放頂。依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條、第十條的規定，建議給予該礦行政處罰150萬元，合並處罰款179萬元。

　　五、防範措施和建議

　　1、該煤層老頂頂板為厚層狀堅硬頂板，強製放頂效果不好，目前所采用的高檔普采回采工藝不適應該頂板條件。塬林煤礦須聘請相關專家論證，提出適應該煤礦頂板條件下的安全可靠的采煤方法。

　　2、結合本礦實際重新設置安全、生產、技術科室，充實具有煤礦相關專業技術的人員，與安全掛鉤明確各個管理崗位的責權利，使其能夠正確履行安全管理職責。

　　3、嚴格落實礦長帶班入井製度和事故隱患排查製度等各項安全生產規章製度及安全生產責任製。

　　4、鑲黃旗人民政府應配備具有煤礦安全生產專業知識和相關經驗的人員負責安全監管工作，鑲黃旗經濟和信息化局應健全煤礦安全監管製度，切實加強煤礦安全監管工作。

　　5、錫林郭勒盟行署應從事故中深刻吸取教訓，堵塞漏洞，加強煤礦安全監管部門的機構設置、人員配備，建立有效的安全監管機製，以滿足煤礦安全監管工作需要。

　　附件：1、事故傷亡人員情況表

　　2、直接經濟損失計算與統計表

　　3、事故現場示意圖

　　4、事故調查組人員名單

　　內蒙古錫林郭勒盟鑲黃旗塬林煤礦

　　“11·18”較大頂板事故調查組

　　二○一一年十二月二十日