吳四圪堵煤礦“6·17”井下較大運輸事故調查報告

　　　2011年6月17日0時20分，鄂爾多斯市達拉特旗境內，內蒙古北聯電能源開發有限責任公司吳四圪堵煤礦準備隊14人乘坐024號躍進牌自卸農用車入井時，行至東輔運大巷聯巷與東輔運大巷拐彎處（距副井口1570米），撞在巷道壁上，造成6人死亡，8人受傷（傷亡人員名單見附件1）。02manbetx.com 直接經濟損失約932萬元。
02manbetx.com 發生後，內蒙古煤礦安全監察局和鄂爾多斯市委、市政府高度重視，內蒙古煤礦安全監察局主要領導對02manbetx.com 調查處理工作多次作出指示，並會同自治區煤炭工業局、安全生產監督管理局、總工會組成02manbetx.com 督導組趕赴事故現場進行督導。鄂爾多斯市委、市政府主要領導親自趕赴事故現場，對事故搶險救援、善後處理及事故調查處理作出明確要求。北方聯合電力公司和吳四圪堵煤礦對事故搶險救援極為重視，組織得當，工作有序，搶救有效。
　　　2011年6月17日5時，內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局（以下簡稱分局）接到鄂爾多斯市煤炭局事故報告後，立即派人趕赴事故現場,並依據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，於2011年6月17日下午，會同鄂爾多斯市煤炭局、監察局、公安局、總工會、達拉特旗人民政府等有關部門組成事故調查組（人員名單見附件2），並邀請鄂爾多斯市人民檢察院派員參加，展開事故調查工作。
　　　事故調查組先後調查詢問有關人員51人次,製作調查取證筆錄55份，收集各種材料54份，勘察事故現場2次。通過查閱大量資料、現場勘察、調查取證、技術認定和綜合03manbetx ，查明了事故發生的時間、地點、人員傷亡和財產損失情況，確定了事故性質、類別，並對事故原因、責任進行了03manbetx ，提出了對事故責任單位和事故責任人的處理建議，並對避免類似事故的發生提出了防範整改措施。現將調查結果報告如下：
　　　一、事故單位概況
　　　（一）吳四圪堵煤礦隸屬情況
　　　內蒙古北聯電能源開發有限責任公司是北方聯合電力有限責任公司的全資子公司，2004年12月正式注冊成立，代表北方聯合電力有限責任公司管理參股煤田、鐵路建設項目。吳四圪堵煤礦是北聯電能源開發有限責任公司下屬獨立核算單位。
　　　（二）礦井概況
　　　吳四圪堵煤礦位於內蒙古自治區鄂爾多斯市達拉特旗境內，行政區劃隸屬達拉特旗昭君鎮。該礦始建於2006年4月，2008年5月投入試生產，2009年3月通過竣工驗收開始正式生產。礦井設計生產能力為240萬噸/年，服務年限50.7年。該礦屬國有重點煤礦，現有職工715人。事故發生前，該礦六證齊全，且均在有效期內。
　　　吳四圪堵煤礦位於達拉特旗西部，井田範圍東西寬約4.8km，南北長約8km。麵積38.3641km2。井田內含可采煤層2層，6號煤為礦井主采煤層，可采厚度為1.35～18.50m，平均6.08m。全井田共有資源量234.56Mt，其中6煤層資源儲量為232.82Mt,4煤層為1.74Mt，設計利用儲量為230.6082Mt，可采儲量159.9866Mt。6號煤層頂板岩性為砂質泥岩及炭質泥岩，底板岩性為泥岩、砂質泥岩，夾矸岩性為砂質泥岩及炭質泥岩。
　　　礦井水文地質條件為簡單型，礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向等級為易自燃，煤塵具有爆炸性。
　　　礦井采用斜井單水平開拓方式。在工業場地布置主斜井、副斜井及回風斜井三條井筒（主斜井14°，副斜井6°，回風斜井18°），三條井筒見煤後沿6號煤層布置運輸、輔助運輸及回風大巷，形成礦井開拓係統。目前回采工作麵為WN62綜放工作麵，工作麵采用長壁後退式采煤方法，綜合機械化放頂煤回采工藝。
　　　雙回路電源引自高頭窯110KV變電站和草原110KV變電站，電壓等級35KV,供電距離1.0km。導線LGJ-１50mm2。礦井采用中央並列式通風係統，通風方式為機械抽出式，在回風斜井井口安裝兩台BDK-8-№22A對旋軸流通風機，其中1台工作，1台備用。礦井排水係統在井下設有中央水泵房，承擔礦井湧水向地麵的排放，安裝MD155-30X6型耐磨礦用離心泵3台，排水管路為Φ194×6mm無縫鋼管二趟。礦井裝備一套KJ95型安全監測監控係統，設有甲烷、一氧化碳、溫度、風速、設備開停等傳感器。礦井還裝備一套人員定位係統和火災束管監測係統。
　　　該礦勞動組織采用“三八製”作業方式。
　　　（三）事故前礦井生產情況
　　　事故發生前，該礦為正常生產礦井，開采6號煤層，開采工作麵為WN62綜放工作麵，工作麵剩餘回采長度已不足80m。掘進工作麵為WN64運輸順槽掘進工作麵，采用綜合機械化掘進。WN63工作麵為備采工作麵，井巷工程、巷道鋪底等已全部施工完畢，事故前正在安裝WN63運輸順槽皮帶。事故發生在東輔運大巷聯巷與東輔運大巷拐彎處，距副井口1570米。
　　　（四）煤礦安全管理機構概況
　　　吳四圪堵煤礦安全管理機構和行政管理機構配有礦長、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師及4名副總工程師，均接受培訓並取得了安全資格證。安全管理機構下設生產技術部、安全監察部、調度室、機電信息部、物資供應部、通風隊等。煤礦按照《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發[2010]23號）精神，建立了礦領導帶班入井製度，並在事故發生當天有帶班礦長帶班作業。
　　　（五）事故地點概況
　　　事故發生在東輔運大巷聯巷與東輔運大巷拐彎處，東輔運大巷聯巷於2007年施工完畢，巷道全長422.6m，起始與結束段各有10m平巷，中間部分6°下坡。巷道為半圓拱型斷麵，巷道淨寬5000mm，淨高4000mm。采用錨網噴支護，錨杆規格φ16×2100mm，間排距800×800mm，網片為φ6.5鋼筋網，網格100×100mm，噴漿厚度100mm，強度C20。鋪底厚度300mm，強度C30。東部輔助運輸大巷聯絡巷與東部輔助運輸大巷連接處巷道轉彎半徑7500mm，夾角90°，東輔運大巷與東輔運大巷聯絡巷規格相同。
　　　（六）事故前政府及部門管理情況
　　　達拉特旗煤礦安全監管工作由達拉特旗煤炭局承擔，旗煤炭局下設安監站，安監站分片對煤礦進行日常安全監督檢查，平均每月對所轄煤礦進行2-3次檢查，並派駐駐礦安監員進行隨時監督檢查。今年1-6月份達旗煤炭局共檢查吳四圪堵煤礦9次，但未發現該礦使用非防爆農用車載人入井的違規行為。
　　　二、事故發生及搶救經過
　　　2011年6月17日零點班，該礦準備隊班前會由隊長蔡福軍、副隊長高德新主持，安排本班人員到WN64備用工作麵運輸順槽安裝皮帶。當班出勤17人，其中：郝文堂、張強、李興偉3人被安排在地麵裝材料。開完班前會，由副隊長高德新、技術員龔業中帶領其餘12人於0時10分入井。14名入井人員經井口檢身後，由張磊駕駛，乘坐該礦024號躍進牌自卸農用車入井，其中高德新、龔業中坐在駕駛室，其餘11人坐在車廂內。該車入井後一路下坡（坡度為6°），在第一個拐彎前（副斜井長1147米）一直行駛正常，拐過第一個彎道到達火藥庫位置後，在車廂內乘坐的李生龍等人“發現車速突然加快，感覺車不帶擋，刹車也沒有了，車速越來越快。”幾秒鍾後，車輛在距離井口1570米處（東輔運大巷聯巷與東輔運大巷拐彎處）迎麵撞在巷道壁上。
　　　0時20分事故發生後，被中班掘進隊下班升井的兩名人員發現。掘進隊人員一麵用電話向地麵調度室報告，一麵開始組織搶救，並利用升井人車把受傷人員分批運往地麵。0時35分左右，礦長杜允文接到報告後，立即啟動應急預案，組織安監部工作人員、礦救護隊隊員趕往事故地點參與搶救，同時讓車輛在地麵待命，傷員出井後，立即送往醫院進行救治。除司機張磊外，其他13人於事故發生後半小時被運到地麵，緊急送往達拉特旗人民醫院搶救，但由於傷員傷勢嚴重，當晚3時多，6人經搶救無效死亡，其餘7人住院治療。由於汽車撞到巷道壁上後，駕駛室嚴重變形，司機張磊被卡在駕駛室內無法救出，施救人員用氣焊割開駕駛室外殼，直到淩晨4時才將張磊救出，隨後送往達拉特旗人民醫院救治。至此，現場搶救工作結束。
　　　經調查取證，煤礦於2011年6月17日3點10分左右將事故報告達拉特旗煤炭局。
　　　三、事故原因及性質
　　　（一）直接原因
　　　吳四圪堵煤礦違規使用運送材料的非防爆非載人農用車運送人員入井，駕駛員張磊駕駛不合格車輛（經事故後對該車進行檢驗，車輛製動係統，方向係統等均不符合國家的有關規定），在長距離巷道內下坡（1570米）行駛中，操作不當，致使車輛超速行駛（煤礦規定車輛在井下行駛的速度為：直道不得超過20KM/h，彎道不得超過5KM/h；實際撞擊時速度為78.5 KM/h）迎麵撞在巷道壁上，是導致事故發生的直接原因。
　　　（二）間接原因
　　　1.吳四圪堵煤礦違反已批複的《初步設計》和《煤礦01manbetx 01manbetx 》等有關規定，入井車輛管理使用製度執行不嚴格，是導致事故發生的主要原因。
　　　2.吳四圪堵煤礦安全教育培訓不到位，個別作業人員無證上崗，入井工人安全意識差，違章乘座非載人的運料車入井，是導致事故發生的又一主要原因。
　　　3.內蒙古北聯電能源開發有限責任公司安全監管不到位，對該礦違規使用非防爆農用車運送人員行為失察，也是導致事故發生的重要原因。
　　　4.達拉特旗煤炭局日常監督管理不到位，對該礦違規使用非防爆農用車運送人員行為失察，也是導致事故發生的原因之一。
　　　（三）事故性質
　　　根據以上事故原因03manbetx ，認定這是一起較大責任事故。
　　　四、責任認定和處理建議
　　　（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議
　　　1.張磊，群眾，吳四圪堵煤礦準備隊當班駕駛員，持有地麵機動車駕駛證，無煤礦井下崗位操作資格證。在巷道內長距離下坡行駛中操作不當，車輛超速行駛迎麵撞在巷道壁上，對事故發生負直接責任，建議由司法機關追究刑事責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，已被公安機關取保候審。
　　　2.高德新，群眾，吳四圪堵煤礦準備隊副隊長，負責當班準備隊工作。在帶領工人入井作業時，違章調用本隊運送材料車輛運送當班人員入井，對事故發生負直接責任，因其在事故中死亡，不予追究責任。
　　　3.蔡福軍，中共黨員，吳四圪堵煤礦準備隊隊長，持有煤礦安全資格證，全麵負責準備隊工作。實際履行職責中，對作業人員培訓教育不夠，安排無證人員上崗作業，現場管理不到位，對本隊人員違章乘坐運送材料的非防爆農用車入井行為未製止，對事故發生負主要責任，建議由司法機關追究刑事責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，已被依法批準逮捕。
　　　4.李兵，中共黨員，吳四圪堵煤礦安監部副部長，負責煤礦“一通三防”及工人“三違”安全監督檢查工作。實際履行職責中，對非防爆機動車入井和農用車載人等違規行為未及時製止，對事故發生負重要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議暫扣其安全資格證書三個月，並處以罰款8000元。
　　　5.龔凡冰，群眾，吳四圪堵煤礦安監部副部長，負責煤礦井下采掘作業及工人“三違”安全監督檢查工作。實際履行職責中，對非防爆機動車入井和農用車載人等違規行為未製止，對事故發生負重要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議暫扣其安全資格證書三個月，並處以罰款8000元。
　　　6.王天喜，中共黨員，吳四圪堵煤礦安監部部長，負責全礦的安全監督檢查工作，具體分管井口安全信息站，負責機電運輸專業安全檢查。實際履行職責中，對作業人員培訓教育不夠，對非防爆機動車入井和農用車載人車輛維修檢測不嚴格等違規行為未製止，檢查不到位，對事故發生負重要責任，建議由司法機關追究刑事責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，已被依法批準逮捕。
　　　7.石占忠，中共黨員，吳四圪堵煤礦總工程師，負責全礦技術管理工作。實際履行職責中，對非防爆機動車入井和農用車載人等違規行為未製止，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政記大過處分，並處罰款9000元。
　　　8.戰智民，中共黨員，吳四圪堵煤礦機電副礦長，負責全礦機電信息工作（包括入井車輛的檢測與維修）。實際履行職責中，對入井車輛檢修保養製度落實不到位，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政記大過處分，並處罰款9000元。
　　　9.劉吉師，中共黨員，吳四圪堵煤礦生產副礦長，負責全礦生產工作，分管準備隊。實際履行職責中，對作業人員培訓教育不夠，對分管單位非防爆機動車入井和農用車載人等違章行為未製止，安全生產監督管理不到位，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政記大過處分，並處罰款9000元。
　　　10.於忠東，中共黨員，吳四圪堵煤礦安全副礦長，負責全礦安全工作。實際履行職責中，對作業人員培訓教育不夠，對煤礦使用非防爆機動車入井和農用車載人等違規行為未糾正，安全監督檢查不到位，對事故發生負重要領導責任，建議由司法機關追究刑事責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，已被依法批準逮捕。
　　　11.杜允文，中共黨員，吳四圪堵煤礦礦長，黨委副書記，負責煤礦全麵工作，是安全生產的第一責任人。實際履行職責中，未嚴格執行安全生產管理製度，使用無證人員上崗作業，使用非防爆農用車載人入井，對事故發生負主要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定（處於上一年年收入40%的罰款），處罰款8萬元，建議由司法機關追究刑事責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，已被公安機關取保候審。
　　　12.姚步喜，群眾，北方聯合電力有限責任公司安監部駐礦安監員。在實際履行職責中，對吳四圪堵煤礦使用非防爆農用車載人入井等違規行為未製止或糾正，對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政記大過處分，並處罰款9000元。
　　　13.王耀龍，中共黨員，北方聯合電力有限責任公司安監部副經理，負責對公司所屬企業的安全監督檢查工作。實際履行職責中，對吳四圪堵煤礦違規使用非防爆農用車載人入井的行為失察，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政記過處分，並處罰款9000元。
　　　14.趙忠理，中共黨員，北方聯合電力有限責任煤炭公司生技部副經理，負責所屬公司煤炭生產技術工作。實際履行職責中，對吳四圪堵煤礦機動車入井的安全技術措施落實情況監督檢查不到位，對該礦違規裝備並使用非防爆農用車入井的行為失察，對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政記過處分，並處罰款9000元。
　　　15.李悅，中共黨員，北方聯合電力有限責任公司安監部經理，負責北方公司安全監督檢查工作。實際履行職責中，實際履行職責中，對吳四圪堵煤礦違規使用非防爆農用車載人入井的行為失察，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政警告處分，並處罰款9000元。
　　　16.嚴鴻，中共黨員，北方聯合電力有限責任公司煤炭生技部經理，負責所屬公司煤炭生產技術工作。實際履行職責中，對吳四圪堵煤礦機動車入井的安全技術措施落實情況監督檢查不到位，對該礦違規裝備並使用非防爆農用車入井的行為失察，監督檢查不力，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予行政警告處分，並處罰款9000元。
　　　17.郝光平，中共黨員，北方聯合電力有限責任公司副總經理，負責公司煤炭生產工作。實際履行職責中，對礦領導及有關部門的工作監督、管理不力，對吳四圪堵煤礦違規使用非防爆農用車載人入井的違規行為失察，對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予行政警告處分。
　　　18.路忠，群眾，達拉特旗煤炭局安監站副站長兼吳四圪堵煤礦駐礦安監員，負責對吳四圪堵煤礦的日常安全監督管理工作。在實際履行職責中，對該礦非防爆機動車入井和農用車載人等違規行為失察，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政記過處分。
　　　19.白萬興，中共黨員，達拉特旗煤炭局副局長，負責對達拉特旗煤礦的日常安全監督管理。在實際履行職責中，對該礦非防爆機動車入井和農用車載人等違規行為在監督管理上有漏洞，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政警告處分。
　　　（二）對事故責任單位實施行政處罰建議
　　　北聯電能源開發有限責任公司吳四圪堵煤礦，作為事故直接責任單位，安全管理製度落實不到位，現場安全管理混亂，安全隱患排查治理製度執行不嚴，違規使用非防爆農用車載人入井，導致事故發生。對事故發生負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規定建議罰款人民幣49萬元。煤礦使用非防爆農用車入井，依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條的規定，建議罰款150萬元，合並處罰款199萬元。
　　　五、防範措施
　　　1.內蒙古北聯電能源開發有限責任公司及相關煤礦，要認真貫徹《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發[2010]23號）精神，將企業安全生產的責任主體落實到位，嚴格執行礦領導帶班入井製度，加強現場監督檢查，認真執行各項安全管理製度和安全隱患排查製度，真正把煤礦安全生產各項規章製度和技術措施落實到作業班組和崗位，有效防範和遏製02manbetx.com 。
　　　2.吳四圪堵煤礦必須采用經審查批準的運輸方式、運輸工具進行作業，嚴禁非防爆機動車輛入井，嚴禁采用非專用人車運送井下作業人員。
　　　3.吳四圪堵煤礦井下采用無軌防爆膠輪車運輸時，必須嚴格遵守《煤礦01manbetx 01manbetx 》的有關規定，製定切實可行的安全技術措施。井下駕駛無軌防爆膠輪車的作業人員，必須持有機動車輛駕駛證和崗位操作資格證書。
　　　4.內蒙古北聯電能源開發有限責任公司及吳四圪堵煤礦應加強對從業人員的安全教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，未經安全生產教育和培訓合格人員，不得上崗作業，增強職工自保、互保意識，嚴格執行“三大01manbetx ”，堅決杜絕違章指揮和作業，






　　　　　　內蒙古北聯電能源開發有限責任公司吳四圪堵煤礦6·17”
　　　　　　　　　　　　　　　井下較大運輸事故調查組
　　　　　　　　　　　　　　　　二0一一年八月十二日