勝利東二露天煤礦“6·25”運輸事故調查報告
2012年6月25日9時00分，內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司勝利東二露天煤礦在建二期外委剝離施工項目部發生一起運輸02manbetx.com
，造成3人死亡（傷亡人員情況見附件1），02manbetx.com
直接經濟損失290.9萬元。
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發生後，內蒙古煤礦安全監察局會同自治區監察廳組成02manbetx.com
督導組趕赴事故現場督導。
內蒙古煤礦安全監察局赤峰監察分局接到報告後立即派員趕赴事故現場，依據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，會同錫林郭勒盟安全生產監督管理局、錫林郭勒盟煤炭局、錫林郭勒盟監察局、錫林郭勒盟總工會、錫林郭勒盟公安局等單位組成事故調查組，並邀請了錫林郭勒盟檢察院參加。事故調查組經過現場勘察和調查取證，查閱各類資料115份，提取證人材料15份，其他材料66份。查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施，現將調查結果報告如下。
一、事故單位概況
（一）勝利東二露天煤礦隸屬情況
內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司由大唐國際發電股份有限公司、中國大唐集團煤業有限公司共同出資成立，負責勝利東二號露天煤礦項目的開發、建設和運營。
（二）礦井概況
內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司勝利東二號露天煤礦（以下簡稱大唐錫林浩特公司東二露天礦）位於勝利煤田的中部，礦權境界東西長7.3～8.0km，南北寬6.1～6.3km，麵積49.63km2。開采煤層為4～11號煤層，其中露天開采煤層為4、5、6號煤。總儲量7038.26 Mt，露天開采資源儲量為5318.72Mt，可采儲量3970.02 Mt，平均剝采比2.93m3/t。屬中灰、高揮發分、中硫、低中軟化、中熱值煤，發熱量(Qnet.d)為19.47-24.90MJ/kg，煤種為褐煤二號（HM2）。具有埋藏深、煤層厚、岩性軟的特點，露天開采最大深度623米。
該礦現有職工人數為1600人，勞動組織采用“三八製”作業方式。
該礦一期工程設計能力1000萬噸/年，實際生產能力為1000萬噸/年。證照齊全，且在有效期內，采礦許可證證號：C1000002010021110056345，有效期：2010.2-2040.2；安全生產許可證證號：（蒙）MK安許證字[2010]HG001，有效期：2010.7-2013.7；煤炭生產許可證證號：201525000433，有效期：2010.7-2035.7；礦長資格證證號：MK150801044，有效期：2012.4-2014.4；礦長安全資格證證號：蒙B310072，有效期：2010.6-2013.6；營業執照證號：1525022000222，有效期：2007.8-2037.8。職業危害申報備案證書證號：內煤職安健HG004。
（三）事故前礦井建設生產情況
2008年12月28日，內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司勝利東二號露天礦一期工程通過國家發展和改革委員會的核準（發改能源[2008]3633號）。該礦安全設施於2010年1月21、22日由內蒙古煤礦安全監察局牽頭組織有關部門進行驗收，經驗收符合有關規定通過竣工驗收。2010年3月14日通過內蒙古自治區煤炭工業局竣工驗收。2010年6月11日露天礦一期工程通過國家發改委竣工驗收，已形成10Mt/a生產能力，同年7月5日露天礦二期工程被國家發改委列為2010年西部大開發新開工建設的23個重點工程之一，2011年2月24日露天礦二期工程獲得核準（國發能源〔2011〕386號文件）。
事故發生時該礦處於二期工程建設期間。
（四）煤礦及外委剝離施工單位安全管理機構概況
內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司勝利東二號露天礦設總經理、黨委書記、生產副總經理、安全副總經理兼總工程師、其他2名副總經理、總經理助理以及7名副總工程師，均取得安全資格證，證件在有效期內。建立了以總經理為主任的安全生產管理委員會，下設安全環保部為安全監督管理辦公室，負責安全管理的日常工作。該礦按照國家相關規定，建立了安全生產責任製、安全教育培訓製度、事故隱患排查治理製度、安全01manbetx
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管理製度、安全監督檢查製度、安全投入保障製度、安全獎罰製度、安全會議等二十七項安全基本管理製度。
內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司勝利東二號露天礦二期擴建剝離工程采取外委招標形式進行，工程剝離分別由中國有色金屬工業第十六冶金建設公司大唐國際錫礦項目部（以下簡稱中色十六冶項目部）和廣西華南建設集團有限公司錫盟大唐項目部（以下簡稱廣西華南項目部）等八家剝離施工隊伍負責。大唐錫林浩特公司東二露天礦與剝離施工單位分別簽訂了剝離施工合同，同時簽訂了安全管理協議書，約定雙方各自的權利和義務。剝離施工單位負責製定落實本單位各項安全管理製度、安全生產責任製，建立安全管理機構，負責日常生產安全管理、安全教育。大唐錫林浩特礦業有限公司東二露天礦采礦部對外委施工單位進行安全監管，對外委施工隊伍資格審查、進場車輛審查及安全培訓等。安全環保部（安全檢查站）負責對外委施工隊伍人員培訓、考核。另外大唐錫林浩特礦業公司成立了有外委施工單位項目經理參加的大安委會，項目經理任副主任，每月召開一次大安委會會議，每個施工單位出2人成立大安檢辦，進行聯合檢查。外委施工單位對本單位進行日常生產管理及安全檢查，組織生產安全班前會議。
（五）事故地點概況
事故發生地點在內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司勝利東二號露天煤礦觀禮台下方丁字路口處。
（六）事故發生前政府及部門管理情況
依據錫林浩特市人民政府規定，錫林浩特市經濟與信息化局負責該礦安全監管工作。
二、事故發生及搶救經過
事故經過及搶險救援過程
2012年6月25日9時許，中國有色金屬工業第十六冶金建設公司項目部侯建成駕駛的14號自卸車在排土場卸完土後準備返回露天坑裝車地點，車輛行駛到運輸線下坡段距丁字路口80米處,侯建成心髒病突發(根據法醫鑒定)失去車輛駕駛能力,造成車輛失控，致使車輛沿下坡高速下滑,到達丁字路口處竄入重車道，先與滿載上行的廣西華南建設集團有限公司邢海濤駕駛的21066號自卸車相撞，隨後又與薛傑駕駛的正在對21066超車的21005號滿載自卸車相撞,將邢海濤和薛傑撞傷死亡，侯建成甩出車外，最終造成三名駕駛員死亡。
事故發生後事故調查組對現場進行了詳細勘察並03manbetx
觀禮台攝像頭捕捉的影像資料，發現侯建成駕駛的車輛在肇事前沒有使用刹車及扭動方向，沿下坡直線加速下滑最終發生事故。隨後事故調查組委托錫林浩特市公安局對侯建成做屍檢，由於錫林浩特市公安局沒有病理組織鑒定資質，又委托具有司法鑒定許可證的吉林大學司法鑒定中心對侯建成做法醫病理組織檢驗，錫林浩特市公安局根據吉林大學司法鑒定檢驗結果和屍檢做出刑事鑒定，結論為侯建成係由於心髒病突發，車輛失控進而發生撞車事故導致頸椎骨折、頸髓損傷死亡。
內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司、十六冶和華南公司在事故發生後立即開展善後處理工作，按有關規定對遇難者的家屬進行了撫恤和救濟賠償。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
中國有色金屬工業第十六冶金建設公司司機侯建成駕駛自卸車行駛到運輸線下坡段距丁字路口80米處,心髒病突發(根據法醫鑒定)失去車輛駕駛能力,造成車輛失控、超速下滑,到達丁字路口處直線竄入重車道，與滿載上行的廣西華南建設集團有限公司邢海濤駕駛的21066號重型自卸車和薛傑駕駛的21005號重型自卸車先後相撞,造成三名駕駛員死亡。
（二）間接原因
1、侯建成駕駛車輛時沒有係安全帶。
2、廣西華南建設集團有限公司的21005號自卸車重車對同為滿載重車的210066號自卸車違章超車時被撞，造成事故擴大。
3、發生事故路段車輛行車間距過小，安全行車距離不夠。
4、現場缺乏有效的安全監督、檢查、管理。
（三）事故性質
根據以上事故原因03manbetx
，認定這是一起責任事故，事故等級為較大事故。
四、責任認定和處理建議
（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1、苗義，中色十六冶項目部隊長，對作業人員駕駛車輛不係安全帶檢查不嚴格，對事故發生負主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰9000元。
2、韓義，中色十六冶項目部副經理，分管安全管理工作，對駕駛員未係安全帶的違章行為沒有嚴格監督，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰6000元。
3、程代貴，中色十六冶項目部經理，對駕駛員安全教育不到位，司機駕駛車輛不係安全帶，對事故發生負領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰9000元。
4、王偉，廣西華南項目部經理，安全管理不到位，21005號自卸車違章超車，對事故擴大負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰6000元。
5、董澤玲，大唐錫林浩特公司采礦部書記、副經理，中共黨員，分管該部外委施工單位安全管理工作，對外委剝離車輛違章隱患排查消除不徹底，對事故發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰5000元。
6、劉富有，大唐錫林浩特公司采礦部經理，中共黨員，對外委剝離單位安全管理不嚴格，對事故發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，給予其行政處罰5000元。
（二）對事故責任單位實施行政處罰建議
1、中國有色金屬工業第十六冶金建設公司項目部安全管理有漏洞，自卸車司機侯建成駕駛時沒有係安全帶，招收作業人員體檢工作管理不到位，自卸車司機侯建成行駛中突發心髒病，車輛失控導致發生運輸事故，根據發改能源[2010]709號文件規定項目施工單位中色十六冶對煤礦建設施工負安全主體責任，是事故直接責任單位，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條，給予該項目部行政處罰29萬元。
2、廣西華南項目部安全管理有漏洞，重車上坡行駛時車距過小，上坡超車，導致事故擴大，對事故負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條，給予該項目部行政處罰21萬元。
五、防範措施和建議
1、大唐公司及施工單位對從業人員入礦要嚴格把關，做好體檢及病史排查工作，杜絕不適合煤礦工作崗位的病症人員上崗作業。
2、加強安全管理，提高駕駛員安全意識，必須強製執行駕駛車輛係安全帶的措施。
3、大唐公司及施工單位要加強現場安全管理，嚴厲懲處違章超車及行車安全距離不夠的行為，杜絕行車安全隱患。
4、必須按有關規定對礦用自卸車進行檢測檢驗。
5、加強外用工的入礦培訓及教育，提高員工遵章守紀的自覺性。
附件：1、事故傷亡人員情況表
2、直接經濟損失計算與統計表
3、事故現場示意圖
4、事故調查組人員名單
內蒙古大唐國際錫林浩特礦業有限公司勝利
東二露天煤礦“6·25”運輸事故調查組
二○一二年九月六日
