內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦“4·23”瓦斯爆炸事故調查報告
內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦“4·23”瓦斯爆炸02manbetx.com 調查報告
2012年4月23日0時30分許，內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦(以下簡稱興亞煤礦)2221掘進工作麵發生一起瓦斯爆炸02manbetx.com ，造成9人死亡，16人受傷(傷亡人員名單見附件1)，02manbetx.com 直接經濟損失996萬元。
02manbetx.com 發生後，內蒙古煤礦安全監察局和巴彥淖爾市市委、市政府高度重視。內蒙古煤礦安全監察局主要領導對事故調查處理工作多次作出指示，並親赴事故現場指導搶險救援，內蒙古煤礦安全監察局事故調查處和鄂爾多斯煤監分局領導親自下井，在井下第一現場協調指揮巴彥淖爾市礦山救護隊和興亞煤礦救援人員組織搶險救援工作。同時，內蒙古煤礦安全監察局會同自治區經信委、煤炭工業局、監察廳、總工會等部門對事故的調查處理工作進行了督導。巴彥淖爾市委、市政府主要領導親自趕赴事故現場，對事故搶險救援、善後處理及事故調查處理作出明確要求。興亞煤礦對事故搶險救援極為重視，組織得當，搶救有效。
2012年4月23日5時40分，內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局(以下簡稱分局)接到興亞煤礦的事故報告後，立即派人趕赴事故現場,並依據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，於2012年4月24日上午，會同巴彥淖爾市人民政府及其經信委、監察局、公安局、總工會等有關部門組成事故調查組(人員名單見附件2)，並邀請巴彥淖爾市人民檢察院派員參加，展開事故調查工作。
事故調查組先後調查詢問有關人員35人次,製作調查取證筆錄35份，收集各種材料38份，勘察事故現場3次。通過查閱大量資料、現場勘察、調查取證、技術認定和綜合03manbetx ，查明了事故發生的時間、地點、人員傷亡和財產損失情況，確定了事故性質、類別，並對事故原因、責任進行了03manbetx ，提出了對事故責任單位和事故責任人的處理建議，並對避免類似事故的發生提出了防範整改措施。現將調查結果報告如下：
一、事故單位概況
(一)興亞煤礦隸屬情況
興亞煤礦是內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭開發有限責任公司下屬生產礦井，為鄉鎮煤礦，法人代表郭明栓。
(二)礦井概況
興亞煤礦前身為地方國有烏拉特前旗煤礦，始建於1971年，1996年轉製為股份製民營企業，生產能力為9萬噸。2006年由有關部門批準，礦井建設規模由9萬噸/年升級到30萬噸/年，2009年12月投入試生產，2010年11月通過相關部門驗收，取得有關證照後，正式投產。事故前該礦六證齊全，且均在有效期範圍內。
興亞煤礦位於烏拉特前旗明安鎮境內，井田南北走向長1.8km，東西傾向寬0.6km，垂深0.3 km，井田麵積0.8827km2，設計保有地質儲量226.69萬噸，礦井設計可采儲量144.81萬噸。技改後設計生產能力30萬噸/年，服務年限3.7年。礦井屬低瓦斯礦井，瓦斯相對湧出量6.8立方米∕噸，煤塵具有爆炸性，2號煤為易自燃煤層，礦井水文條件為簡單型。
該礦主要含煤地層為侏羅係中下統，可采煤層共有3層，即1、2、3號煤層。3上、7號煤層為局部可采煤層，B、C、5、9號煤層為單孔可采煤層。現主采煤層為2號和3號煤層。
該礦采用片盤斜井開拓方式，走向長壁後退式開采，放炮落煤，主井采用提升機牽引箕鬥提升方式，副井采用提升機牽引礦車提升方式，井下平巷采用軌道、礦車運輸。礦井采用對角抽出式機械通風方式，主、副斜井進風，回風斜井回風，東、西風井各安裝2台FBCDZ-6NO12(B)防爆抽出式對旋軸流通風機，一台工作，一台備用，配套電動機為YBFh200L1-6型的電動機各兩台，其容量為N=2ⅹ18.5KW。主排水設備選用3台MD25-50×8型礦用離心泵，一台工作，一台備用，一台檢修，排水管路為2趟，沿主斜井敷設。
礦井供電電壓等級為10kV，電源線路為兩回架空線路，一回取自明安35kV變電所的饋出的10KV電源，長度為7km，導線型號均為LGJ-3X50;另一回取自小佘太35KV變電所饋出的10KV電源，長度為16km，導線型號均為LGJ-3X35。礦井裝備一套KJ78N型安全監控係統，事發前礦井安全監測監控係統由於22日下午礦井停電未啟動。礦井調度通信係統采用TC-24型數字程控調度交換機。
該礦現有職工123人，其中井下工人73人。勞動組織采用“三八製”作業方式。
(三)事故前礦井生產情況
事故前井下正在進行2231西翼岩巷、2221東翼煤巷、2231東翼石門掘進作業以及2231東翼回采工作麵作業。事故發生在2221東翼煤巷掘進工作麵。
興亞煤礦安全管理機構和行政管理機構配有礦長、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師，均接受培訓並取得了安全資格證。安全管理機構下設生產技術科、通風安全科、調度室、機電科等，但各職能科室未設專職負責人，由各分管副礦長兼任。煤礦建立了礦領導帶班入井製度，但在事故發生當班帶班礦領導未入井。
(五)事故地點概況
事故發生在2221東翼煤巷掘進工作麵，為梯形巷道，上寬2m，下寬2.6 m，淨高2.0m，變化帶地段采用工字鋼支護，煤巷地段采用木棚支護，棚距1.5米。巷道內設有甲烷傳感器。
2221東翼掘進工作麵采用爆破落煤，人工裝車，礦車運輸，使用2#岩石炸藥和秒延期電雷管，均未取得MA標誌，為非煤礦許用炸藥和雷管。在實際爆破操作中，采用分次起爆方式，每一循環分四次爆破，在事故前爆破後有瓦斯超限現象。
事故發生前，當班井下共有 25人入井，其中2221東翼煤巷掘進工作麵8人(4人為中班作業人員，4人為夜班等待接班人員)，2231西翼岩巷掘進工作麵2人，2231東翼石門掘進2人，2231東翼回采工作麵11人，主副井煤倉各1人。
(六)事故發生前政府及部門管理情況
2010年以前，烏拉特前旗煤礦安全監管工作由旗安全生產監督管理局承擔，2010年底烏拉特前旗政府機構改革後，將原由旗安監局承擔的煤礦安全監管職能移交旗經濟商務和信息化局，旗經濟商務和信息化局明確由行業管理辦公室承擔煤炭行業管理和煤礦安全監管職責。2012年3月中旬，烏拉特前旗人民政府下發了《關於開展2012年春季重點行業重點領域安全生產大檢查的通知》，並對旗內所屬煤礦防治水、通風、瓦斯管理工作進行了檢查，4月上旬又進行了一次檢查，但均未提出書麵檢查意見。
二、事故發生及搶救經過
2012年4月22日13時30分許，興亞煤礦中班人員陸續到達井口，由各班班長召開班前會布置工作任務後，各班人員相繼入井，進入各自作業地點工作。約16時30分，因明安變電站故障，興亞煤礦全礦停電，根據礦有關規定，停電後井下人員應撤出，約18時，井下中班人員全部升井。19時左右，礦井恢複供電，電工沈在平趕到地麵變電所，恢複了絞車房等地麵設備的供電，並給井下中央變電所送電，隨後和瓦檢員仝永平一起入井，到達中央變電所後，向各工作麵配電點送電，然後開始抽水，抽完水後升井。和電工沈在平一起入井的瓦檢員仝永平，先到西翼三水平2231掘進工作麵給局扇送電，又到到二水平給2221東翼掘進工作麵局扇送電，隨後，仝永平又到三水平，啟動了2231采麵的局扇和石門掘進局扇，於21時左右升井。2221東翼煤巷掘進工作麵中班作業人員由於停電未完成當班進米，送電後，閆立兵、石長鬆、劉斌、易立業四人於19時50分再次入井進行打眼放炮作業，西翼2231岩巷掘進麵、東翼2231采煤工作麵夜班作業人員分別於19時20分、20時50分入井，2221東翼煤巷掘進工作夜班作業人員於23時入井，到事故發生時，井下共有作業人員25人。
23日0時30分左右，井口信號工趙榮發現主井信號長鈴不斷，
副井渣車無法提升，井口有一股煙塵，以為是絞車故障，打電話向井長胡登永進行了彙報。約0時40分，胡登永到達井口，安排人員檢修絞車，但絞車未發現故障，於是安排準備上夜班的工人李傳青下井查看情況(1時20分左右)，李傳青下井40多分鍾後，未與地麵聯係，地麵電話也無法聯係他，隨後胡登永帶領王生雲入井查看情況。30多分鍾後也一直未和地麵聯係，井口檢身工張善雲意識到可能出事了，馬上打電話向礦長劉華彙報，劉華立即趕到井口，約3時左右，王生雲從主井升井，彙報說井下可能發生了瓦斯爆炸，破壞比較嚴重，隨後趕來的董事長郭明栓安排人員趕往風井檢測氣體，測得一氧化碳濃度超出500ppm，確定是瓦斯爆炸。劉華立即帶領人員入井搶救並恢複人車運行，郭明栓安排人員恢複通訊，隨後帶領王龍和張善雲入井救援，入井了解情況後，郭明栓安排張善雲升井通知副礦長菅和平，盡快給政府有關部門彙報，並請求救護隊救援。劉華帶領救援人員經過全力搶救，到5時40分左右，受傷的15名工人全部升井，緊急送往醫院救治，期間，一名工人從主井自行爬出。隨後劉華帶領有關人員進入災區，在三水平石門發現一名遇難人員，在2221東翼煤巷掘進工作麵巷口40米左右發現三名遇難人員，由於巷道冒落，風筒燒毀，2221東翼掘進工作麵處於無風狀態，一氧化碳濃度很高，救援工作暫時受阻。
4月23日5時20分，興亞煤礦副礦長菅和平向旗安監局報告事故情況，並分別於5時25分和5時40分向旗經信局和鄂爾多斯煤監分局報告事故情況，並隨即請求巴彥淖爾市礦山救護隊進行救援。巴彥淖爾市礦山救護隊接到通知後出動，於23日9時30分到達事故現場，展開搶險救援。在救護隊員和興亞煤礦救援人員的密切配合下，用局扇逐段排除巷道內有害氣體，恢複作業條件，經過緊張的搶救，到23日18時，9名遇難礦工遺體全部運出地麵送往殯儀館，事故搶險救援行動結束。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
興亞煤礦4月22日16時30分停電後，2221東翼煤巷掘進工作麵停風，造成瓦斯積聚，在礦井恢複供電後，瓦斯排放不徹底，且由於工作麵分次放炮，放炮落煤後，工作麵瓦斯大量湧出，導致作業區域瓦斯進一步積聚並達到爆炸界限。該礦2221東翼煤巷掘進工作麵使用非煤礦許用二號岩石炸藥，且采用分次放炮，在最後一次放炮時，抵抗線不足，放炮產生的高溫火焰引爆了積聚的瓦斯。
(二)間接原因
1、興亞煤礦未嚴格執行“一通三防”管理規定，未安排專職瓦檢員，未執行“一炮三檢”製度，未設置瓦斯電閉鎖裝置，局部通風管理不到位
2、興亞煤礦違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》有關規定，采購和使用非煤礦許用二號岩石炸藥和普通秒延期電雷管。
3、興亞煤礦安全管理人員配備不足，安全生產責任製落實不到位，安全管理基礎薄弱，未嚴格落實礦領導帶班入井製度。
4、興亞煤礦對職工的安全教育培訓不到位，職工對瓦斯的危害性認識程度低，思想麻痹大意，違章作業，自保互保意識差。
5、烏拉特前旗煤礦安全監管部門對煤礦的日常安全監督檢查不到位，安全監管工作存在漏洞。
6、烏拉特前旗火工品監管部門對煤礦行業所用雷管炸藥缺乏專業認知，審批工作存在漏洞。
(三)事故性質
根據以上事故原因03manbetx ，認定這是一起較大責任事故。
四、責任認定和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.閆立兵，男，群眾，興亞煤礦掘進隊放炮員、班長兼瓦檢員。未執行“一炮三檢”製度，違規在掘進工作麵分次放炮，對事故發生負直接責任，因其在事故中死亡，建議不予追究責任。
2.劉美麗，女，群眾，興亞煤礦監測監控係統地麵操作員。在工作期間擅離工作崗位，在礦井恢複供電後，監控係統未能及時啟動，致使監測監控係統未發揮作用，對事故發生負有責任，建議予以開除。
3.閆永平，男，群眾，負責興亞煤礦火工品申購工作。本人不具備煤礦火工品使用基本知識和相應資格，采購非煤礦許用炸藥和雷管供井下使用，對事故發生負有責任，建議予以開除。
4.胡登永，男，群眾，興亞煤礦井長，負責井下生產組織和安全管理工作。在實際履行職責中，違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》有關規定組織工人作業，對事故發生負主要責任，建議由司法機關調查處理。
5. 菅和平，男，群眾，興亞煤礦生產副礦長，持有《礦長資格證》和《安全資格證》，負責煤礦生產工作。在實際履行職責中，現場管理不到位，勞動組織混亂，對工人違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》有關規定的違章行為不製止，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議處罰款罰款人民幣9000元， 撤銷其《礦長資格證》和《安全資格證》。
6. 劉強，男，群眾，興亞煤礦安全副礦長，持有《礦長資格證》和《安全資格證》，負責煤礦安全管理工作。 在實際履行職責中，現場安全監督檢查不到位，對井下作業人員違規使用火工品及煤巷違規分次放炮等違章行為未製止，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議處罰款罰款人民幣9000元， 撤銷其《礦長資格證》和《安全資格證》。
7. 王和平，男，群眾，興亞煤礦機電副礦長，持有《礦長資格證》和《安全資格證》，負責煤礦機電管理工作。在實際履行職責中，礦井停送電管理製度執行不嚴格，2221東翼掘進工作麵未設瓦斯電閉鎖裝置，現場機電安全管理不到位，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議處罰款罰款人民幣9000元， 撤銷其《礦長資格證》和《安全資格證》。
8. 馬登月，男，群眾，興亞煤礦總工程師，負責煤礦技術管理工作，當班帶班礦領導。在實際履行職責中，掘進工作麵爆破安全技術措施編製審批不完善，未按照有關規定承擔總工程師“一通三防”管理職責，且事故當班未帶班入井，對事故發生負主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議由司法機關調查處理。
9. 劉華，男，群眾，興亞煤炭有限責任公司總經理兼煤礦礦長，負責煤礦全麵工作，當班帶班礦領導。在實際履行職責中，安全管理人員配備不足，安全監督管理工作不到位，對井下使用非煤礦許用火工品、違章爆破作業等行為未糾正，且事故當班未帶班入井，對事故發生負主要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議由司法機關調查處理。
10. 郭明栓，男，黨員，興亞煤炭有限責任公司董事長。負責公司全麵工作。在實際履行職責中，對所屬煤礦安全管理基礎薄弱、現場管理混亂、違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》有關規定等違規行為失察，存在管理不到位、監督檢查不到位等行為。對事故負重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定(處以上一年年收入40%的罰款)，建議處罰款人民幣8萬元。
11.楊健宇，男，中共黨員，烏拉特前旗經濟商務和信息化局副
主任科員，分管煤炭行業管理和煤礦安全監管工作。在煤礦安全監管職能劃轉過程中，未對煤礦組織實施有效監管，對煤礦違反《煤礦安全規程》有關規定的行為失察，對事故發生負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政記過處分。
12.王繼兵，男，中共黨員，烏拉特前旗公安局治安大隊大隊長，分管火工品審批及監督管理工作。在實際履行職責中，對煤礦行業所用雷管炸藥缺乏專業知識，致使非煤礦許用火工品進入煤礦使用，對事故發生負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政警告處分。
建議烏拉特前旗經濟商務和信息化局局長苗文忠向旗人民政府
作出深刻書麵檢查，並由烏拉特前旗監察局對其進行誡勉談話。
建議責成烏拉特前旗人民政府向巴彥淖爾市人民政府作出深刻書麵檢查。
(二)對事故責任單位實施行政處罰建議
興亞煤礦作為事故直接責任單位，安全管理製度落實不到位，現場安全管理混亂，安全隱患排查治理製度執行不嚴， “一通三防”管理製度執行不嚴格，導致事故發生，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規定，建議處罰款人民幣49萬元;該礦使用非煤礦許用火工品，違章爆破作業，依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條的規定，建議處罰款人民幣150萬元;發生事故當班沒有礦領導帶班下井，依據《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》(國家安全生產監督管理總局令第33號)第二十條的規定，建議處罰款人民幣50萬元;建議對興亞煤礦合並處罰款人民幣249萬元，並暫扣該礦《安全生產許可證》和《煤炭生產許可證》。
五、防範措施
1、興亞煤礦要認真落實《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發[2010]23號)精神，將企業安全生產的責任主體落實到位，完善安全管理機構，嚴格執行礦領導帶班入井製度，加強現場監督檢查，認真執行各項安全管理製度和安全隱患排查製度，真正把煤礦安全生產各項規章製度和技術措施落實到作業班組和崗位，有效防範和遏製02manbetx.com 。
2、興亞煤礦及烏拉特前旗所有煤礦企業井下使用火工品時應嚴格遵守《煤礦安全規程》有關規定，嚴禁沒有煤安標誌的炸藥和雷管入井。
3、興亞煤礦要切實做好從業人員的安全教育和培訓工作，保證從業人員具備必要的安全生產知識，增強職工自保、互保意識，嚴格執行“三大規程”，堅決杜絕違章指揮和作業。
4、興亞煤礦要嚴格落實《國務院辦公廳轉發發展改革委安全監管總局關於進一步加強煤礦瓦斯防治工作若幹意見的通知》(國辦發〔2011〕26號)關於“瓦斯超限，立即停產撤人，並比照事故處理查明瓦斯超限原因，落實防範措施”的要求，加強通風隊伍建設，完善“一通三防”管理機構，強化“一通三防”的管理工作，進一步建立健全瓦斯管理製度，落實瓦斯防治安全技術措施。
5、烏拉特前旗火工品監管部門要加強火工品監管力度，杜絕非煤礦許用火工品進入煤礦使用。
6、烏拉特前旗人民政府應盡快理順煤礦安全管理體製，明確職能、職責和人員編製，配備專業技術人員，加強對煤礦安全監督管理工作，確保對煤礦實施有效監管，切實履行好地方政府煤礦安全監管責任。
7、巴彥淖爾市及各產煤旗政府及煤礦安全監管部門要加強對煤礦的安全監管工作，要求煤礦企業必須認真落實國家七部委《關於加強小煤礦安全基礎管理的指導意見》和《內蒙古自治區加強煤礦安全基礎管理的實施意見》，建立健全煤礦安全管理機構，配齊配足專業技術和特種作業人員，切實加強安全基礎管理工作，盡快消除各類安全隱患，堅決杜絕各類事故的發生。
附件：
1. 內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦“4·23”瓦斯爆炸事故傷亡人員名單
2. 內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦“4·23”瓦斯爆炸事故現場示意圖
3.內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦“4·23”瓦斯爆炸事故直接經濟損失計算表
4.內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦“4·23”瓦斯爆炸事故調查組人員名單
內蒙古烏拉特前旗興亞煤炭有限責任公司煤礦
“4·23”瓦斯爆炸事故調查組
二0一二年五月二十八日
