興盛園煤業典型事故案例彙編

興盛園煤業安全科宣傳培訓教材 序

安全生產事關礦工生命安全和企業財產安全，是煤礦永恒的主題。安全生產好，企業效益就會好;安全生產差，企業形象必然差。通過收集、整理、編輯全國、山西、焦煤、集團公司曆來發典型的02manbetx.com 案例，就是要通過真實記錄一次次驚心的安全02manbetx.com ，一段段不堪回首的痛苦經曆，一個個關愛生命、探知人性的02manbetx.com 案例，讓興盛園煤業的廣大幹部職工在反省中受到警示教育“哪些是錯誤行為，02manbetx.com 原因是什麼，如何讓我們少犯錯誤，避免事故發生;告誡安全生產，必須警鍾長鳴”。

回顧曆來發生的事故，這些事故責任者、受害者往往僅僅因為一次小小的疏忽、一個簡單的錯誤、一處不當的行為。“愚者用鮮血換來教訓，智者用教訓避免事故”，作為安全管理的重要一環，廣大幹部職工要認真組織學習反省，從思想根源上解決安全生產的思想和認識問題，切實用事故案例教育人，用事故案例警示人，用事故案例提升人，把落實安全責任作為遏製事故的重中之重，把杜絕違章指揮、違章作業作為遏製事故的有效手段;把安全第一的意識作為遏製事故的現場舉措;把生命至上作為遏製事故的終極目標。

隻要我們牢固豎立“安全第一，生產第二”的理念，認真吸取事故的教訓，強化安全管理的基礎，消除各類隱患，就能避免重大事故的發生。

典型事故案例彙編目錄

一通三防事故

三交河“4·21”瓦斯爆炸事故案例4

聖佛煤礦“5·29”瓦斯爆炸及煤塵燃燒事故 8

西山煤電屯蘭礦“2·22”瓦斯爆炸事故 15

同煤集團軒崗煤電焦家寨煤礦"11·5”瓦斯爆炸事故 22

攀枝花肖家灣煤礦“8·29”瓦斯爆炸事故 35

西山德順煤業“3·22”北回風巷一氧化碳超限事故 60

河津杜家溝煤業公司“11·25” 窒息死亡事故 66

生產事故

霍寶幹河煤礦“11·9”頂板事故 77

三交河煤礦“2·2”平硐口冒頂事故 82

辛置礦“2·3”南李莊風井梯子間垮落事故 87

運輸事故

李雅莊煤礦“8·11”礦車追尾事故 96

曹村煤礦“3·2”礦車追尾事故 102

機械傷人事故

什林煤業開拓二隊“5·27”噴漿傷人事故 107

華晉焦煤沙曲礦“1·25”井下鑽機傷人事故 110

呂梁山煤電洗煤廠“5·5”機械傷人事故 114

汾西礦業新柳煤礦選煤廠機械傷人事故 121

三交河礦洗煤廠“7·13”刮板輸送機傷人事故 124

李雅莊煤礦“11·7”綜掘機傷人事故 133

曹村煤礦“5·1”支架傷人事故 141

團柏煤礦“8·6"回撤支架傷人事故 151

曹村煤礦“1·31”機械傷人事故 161

地測防治水事故

華晉焦煤王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故 167

吉林省蛟河市豐興煤礦“4.6”重大透水事故 190

李雅莊煤礦“3·23”突水事故 201

鄭煤集團公司弋灣煤礦“8·9”透水事故 206

機電事故

金竹山礦業一平硐煤礦“9·9”機電事故 208

霍煤機電總廠辛置分廠“4·13”觸電死亡事故 212

店坪“5·9”35KV站停電事故 219

幹河煤礦“10·22”停電事故03manbetx 報告 227

幹河煤礦“10·24”主扇停電事故 231

李雅莊礦1#風井主扇“2·26”停電停風事故 235

其它事故

霍寶幹河建築工程多經公司“6·5”事故 239

西山煤電金城公司“3·11”墜落事故 245

辛置礦選煤廠“4·3”墜落傷亡事故 249

幹河礦“3·3”采區皮帶硫化失敗導致工期延長的03manbetx 257

三交河“4·21”瓦斯爆炸事故案例

1991年4月21日16時05分，山西省洪洞縣三交河煤礦發生了特大瓦斯煤塵爆炸事故，死亡147人，重傷2人，輕傷4人，直接經濟損失295多萬元。

一、礦井概況

洪洞縣三交河煤礦是洪洞縣地方國營企業，位於城西32km左木境內，屬霍西煤田三交河礦區，井田麵積28.5km2，工業儲量26800萬噸，可采煤層為上石炭紀2號、10號、11號，平均厚度7.4m，傾角4°～6°，煤層埋藏穩定，煤種為肥氣煤，煤塵爆炸指數為33.89%,有強爆炸危險，礦井瓦斯湧出量為5.81m3/t，屬低瓦斯礦井。1980年發生死亡30人的瓦爆炸事故後，按高瓦斯礦井管理。

該礦始建於1970年，1980年進行改擴建，新建平硐一個，設計能力為30萬噸/年，投資概算981.44萬元，於1989年底正式移交生產，現采2號煤，厚度2.3m，1990年實產原煤24.84萬噸，實現利稅112萬元，平硐共有職工784人(其中固定工135人，臨時工649人)，另有外包工60人。

采用平硐開拓方式，平硐和大巷內為架線式電機車1噸U型礦車運輸，盤區前進式開采，分上、下山兩個采區，采煤方法為倉房式，現有三個回采工作麵、五個掘進工作麵，一個開拓掘進隊，三班作業，采區上下山采用皮帶機和40型刮板運輸機運輸。主扇為4-32-No.20B型，最大排風量為3000m3/min，978回風巷設有容量為30m3的水窩，采用動壓對上山皮帶、輸送機頭灰塵灑水。供電由35kV經地麵變電所到井下變電所。礦井湧水量為30m3/h。

二、事故發生經過

4月21日早8點班下班前井下停電，約14時30分送電。下午4點班的工人，一采區采掘隊有66人，二采區采掘隊有41人，978大巷開拓隊有6人，通風隊有16人，其它7人，約15時左右共138人相繼入井，16時05分203掘進工作麵工人打眼試電鑽產生火花引起瓦斯爆炸，衝擊波揚起巷道積塵，又引起了全礦井煤塵連續爆炸，導致井下多處巷道支架被推倒，頂板冒落，平硐和大巷砌镟頂冒落103處、約530m，機電設備多數位移變形並遭到不同程度的破壞，井下通風設施(風門、風橋、密閉)全部摧毀。衝擊波把平硐口摧毀4m，附近房屋摧垮三間半，致使當班井下138人及8點班未出井的5人和當班正準備入井的4人共計147名礦工全部遇難，另有地麵2人重傷，4人輕傷。

三、事故發生原因

⑴、二采區202、203工作麵局扇區串聯通風，21日早八點班下班前井下停電、停風，造成瓦斯積聚，下午4點班上班後，啟動局扇通過串聯風機將202工作麵的瓦斯抽入203工作麵，使工作麵四順槽的瓦斯達到了爆炸深度，煤電鑽失爆，工人打眼試鑽產生火花，引起瓦斯爆炸，衝擊波揚起了全礦巷道的積塵，造成了全礦井煤塵多處爆炸。

⑵、該礦沒有認真吸取1980年6月8日瓦斯爆炸事故的教訓。通風、瓦斯、煤塵、電氣設備管理十分混亂，二采區集中運輸巷回風、溜煤眼回風、采空區回風、局扇區串聯風，通風係統極不合理;局扇無人管理，停電、停風時有發生，工作麵瓦斯經常有超限現象;礦井沒有綜合防塵設施，井下積塵嚴重;電氣設備失爆嚴重，失爆率高達33%;對多次安全檢查查出的上述通風、瓦斯、煤塵、電氣設備等重大隱患都沒有認真整改。

⑶、該礦實行承包後，其承包指標和一切管理製度很不完整，重生產、輕安全，重效益，輕管理，主承包人大撒手，以包代管，放鬆了對職工的安全、遵章守紀、政治思想的教育工作，挪用維簡費，采煤方法倒退，用工製度混亂，對新工人和特殊工種不按規定要求進行培訓，“三違”現象時有發生。

⑷、在設計改擴建時，初步設計中綜合防塵漏項，修改設計時考慮了動壓灑水，但沒有綜合防塵設施，分年度投資不足，建設工期長達8年，投產驗收把關不嚴，造成先天不足，安全工程虧欠嚴重。

四、事故教訓

⑴、通風瓦斯管理混亂，通風係統極不合理，局扇串聯通風，溜煤眼回風，采空回風，又加之停電停風，工作麵瓦斯經常超限作業。

⑵、礦井設計、驗收和生產都沒有綜合防塵設施及措施，隻有一處動壓灑水還很不正常，積塵嚴重，生產過程中煤塵飛揚也很嚴重。

⑶、機電設備管理差，電器失爆率嚴重，電煤鑽不完好，不使用綜合保護，局扇不搞“兩閉鎖”，井下作業中機電明火時有發生。

⑷、采煤方法不合理，原為長壁後退采煤，後改為舊式倉房采煤，工作麵作業點都形成無風區和瓦斯庫，造成多處隱患難以消除。

五、事故發生後采取的預防措施

⑴、認真吸取事故教訓，牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，對上級有關安全生產的方針、政策、指令、01manbetx 、規定要不折不扣地認真貫徹執行，做到人人皆知，遵章守紀。

⑵、全麵落實“一通三防”齊抓共管的責任製，加強通風瓦斯礦井管理，采掘工作麵都應采取獨立通風，局扇要有專人管理，不得隨意關停，嚴禁工作麵微風、無風、循環風、擴散風作業。礦井應按高瓦斯管理，嚴格執行“一炮三檢”製度，防止瓦斯積聚，杜絕違章作業，特別要引起重視煤塵管理，健全機構充實人員，改善裝備，完善灑水防塵係統，實行靜壓灑水除塵，工作麵必須使用水炮泥，放炮前後噴霧灑水除塵，各轉載點噴霧灑水，各主要進回風巷要設淨化水幕，各采區工作麵設隔爆設施，要定期清掃衝刷巷道，實現綜合防塵。

⑶、嚴格電氣設備的管理，建立防爆設備下井前的檢查驗收製度和井下電氣設備定期檢查維修製度，完善井下各種保護裝置，做到“三無”、“四有”、“二齊”、“三全”、“三堅持”，消滅井下各種電氣設備的失爆現象。

⑷、在承包中應聯係實際完善多項承包管理責任製，特別是對安全工作要與各項經濟承包責任緊密結合起來，建立安全目標管理責任製，克服重生產輕安全以包代管的短期行為。改變領導作風，加強現場管理，狠抓班組建設，各級領導幹部都要深入井下，做到發現問題在現場，解決問題在現場，狠抓“三違”，把不安全隱患消滅在萌芽狀態。

⑸、今後礦井設計、施工和驗收要嚴格按照國家有關規定實行“三同時”，即安全設施項目與主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用，礦井竣工驗收時不符合安全要求的決不予以驗收投產。采煤方法要改革，回采工作麵要布置長壁采煤。按規定提取維簡費，達到專款專用，其中安全設施費用必須提足管好，確實用到解決不安全隱患的安措工程上，保質保量提高礦井抗災能力。

聖佛煤礦“5·29”瓦斯爆炸及煤塵燃燒事故

1988年5月29日9時05分，霍州煤電集團(原霍縣礦務局)聖佛煤礦發生一起特大瓦斯爆炸及煤塵燃燒事故。爆炸發生在聖佛煤礦北下山采區327掘進正巷，並波及到325回采工作麵，引起波及範圍內煤塵燃燒，爆炸地點與波及範圍內當班共有57人，除3人經搶救脫險，4人受傷住院治療外，其餘50人全部遇難，事故直接經濟損失113.07萬元。該礦井於1990年2月份關閉。

一、礦井概況

聖佛煤礦於1958年6月興建，1961年12月轉產，核定礦井生產能力20萬噸，該礦井采用平峒集中下山方式多段開拓，礦井瓦斯相對湧出量為1.562m3/T，絕對湧出量為0.916m3/min，煤塵爆炸指數為31.1%,屬低瓦斯礦井。1987年實際生產原煤28.6萬噸，井下配備有兩個普采隊、一個綜采隊和三個掘進隊，實行礦隊兩級管理，兩班生產、一班檢修。北下山采區為該礦邊遠區域，距井口4500m，327工作麵的蓋山厚度為303m，該采區有一個回采工作麵(325工作麵)、兩個掘進工作麵(327正、副巷)。327正巷工作麵按8°～11°下山掘進284m;327副巷掘進304m，切巷掘進14m，已停掘。因正副巷高差大，經礦研究決定，327正巷工作麵自284米處停止向前掘進，退後80m施工切巷，切巷按18°～20°坡上山已掘進68m，正巷口以裏共掘進巷道352m，巷道毛斷麵5.4m2，淨斷麵3.7m2,采用梯形木棚支護。

礦井通風方式為中央並列式。礦井總進風量1724m3/min，總回風量1965m3/min，北下山采區總進風量529m3/min，其中325回采麵配風150m3/min，327工作麵正、副巷配風172m3/min，采用11KW局扇壓入式通風。323泄水巷回風同時和327正副巷串聯通風，且沒有安裝瓦斯超限自動斷電儀。

二、事故經過

北下山采區327正巷掘進工作麵5月14日被323放水巷湧出的采空區積水淹沒，5月16日開始清理維修巷道，19日排除積水，根據清理排水、維修巷道的情況，29日8點班準備在該巷道恢複掘進工作。

29日早班，掘一隊隊長耿某安排本班在距切巷口40m處支抬棚，準備做存車硐室，帶班長劉某在班前會上要求派放炮員準備本班放炮工作後，於6點45分入井，當班出勤12人。在325回采工作麵工作的采三隊35名工人在班前會由書記郭某、隊長張某安排完工作後，在帶班長王某的帶領下入井。當班下井的工人還有通風隊3人、機電隊4人、安全科2人，掘二隊水泵工1人。

8點左右，北下山采區波及範圍內當班工作的57名工人全部到達工作地點。

9點07分，礦調度室接到北下山采區321工作麵一部溜子司機吳某的電話彙報，工作麵冒出一股黑煙，此處停電。

9點08分，礦調度室分別給323變電所和325工作麵打電話聯係不通，立即通知礦長衛某、副礦長閻某、總工程師賈某、安監站長尚某。

9點10分，鄭家溝礦井風機房向調度室彙報：主扇運轉聲音不正常，出風口冒黑煙。礦調度室再次和323變電所和325回采工作麵打電話聯係仍然不通。即向局調度室進行了彙報。

9點13分，礦領導閻某、賈某、尚某等人趕往井下。

9點47分，局調度室接到事故報告後，立即通知局礦山救護隊。救護隊於10點10分到礦，10點14分下井進行搶救。隨後，局領導和有關處室的負責人也立即趕赴現場，並迅速組成了事故搶救領導組，使搶救工作順利進行。

汾西礦務局兩個救護小隊和臨汾地區煤管局兩個救護小隊也分別於17點20分和32分趕到聖佛煤礦參加搶救。

得到事故消息的省地縣有關領導同誌於事故發生的當天也陸續趕到現場組織搶救。

事故發生後，中央有關部委、省委、省人民政府給予了極大的關注。省人民政府領導也迅速趕到事故現場，對事故搶救和組織調查進行了具體指導。

經過兩天零九小時四十分的積極搶救，到31日18點40分，井下遇難者全部救出，搶救工作全部結束。

三、事故原因

經事故調查組調查，這次事故是一起特大瓦斯爆炸及煤塵燃燒的責任事故。

1、由於327正巷掘進麵風筒管理不善，風筒上有多處破口，跑風漏風嚴重，風筒出口處於微風狀態，造成巷道內瓦斯積聚達到爆炸濃度，當班帶班長劉某和工人趙某因電鑽啟動不了，打開距巷口80m處控製這部電鑽的80防爆開關蓋子，帶電操作，產生電火花，引起瓦斯爆炸，這是導致這起事故的直接原因。

2、該礦煤塵爆炸指數高達31.1%，不按規定切實加強防塵管理，防塵灑水設施長期失用，致使井下積塵嚴重，瓦斯爆炸的衝擊波將327正巷、北下山溜子巷、325正副巷以及工作麵的煤塵吹起參與燃燒，入井工人又沒有佩戴自救器，事故發生後，不能立即進行自救，使事故傷亡擴大。這是這起事故擴大傷亡的直接原因。

3、該礦通風、瓦斯、煤塵及機電設備管理長期以來處於混亂狀態。通風係統不合理、井下風量不足;局扇串聯並沒有指定人員管理，隨意時停時開;通風設施質量低劣，跑風漏風嚴重，瓦檢員不按規定檢查瓦斯，有空班漏檢現象;井下機電設備失爆率高、完好率低，井下防爆開關帶電操作的現象時有發生，這是導致這起事故發生的主要原因。

4、該礦對上級有關安全生產方麵的指示、指令貫徹落實不力，各項安全生產規章製度不能真正落到實處，礦領導對安監人員的工作支持不夠，帶頭違章，由此造成了工人不重視安全，勞動紀律鬆弛，有章不循，違章作業現象嚴重存在。這是導致這起事故發生的重要原因。

5、該礦長期以來不重視安全，不重視對工人的安全知識培訓和教育，重生產輕安全，對上級多次安全大檢查中檢查的問題口頭講的多，實際落實少，致使礦井在通風、瓦斯、煤塵、機電管理方麵存在的不安全隱患遲遲得不到解決。這是導致這起事故發生的又一個重要原因。

6、各級領導的安全第一的思想樹的不牢，工作作風不紮實，對該礦長期以來存在的重大隱患問題，沒有認真研究，采取針對性措施，也是導致這起事故發生的一個原因。

四、事故教訓

這次事故充分暴露了聖佛煤礦在安全管理工作中的漏洞，對安全第一的方針在思想上、管理上、作風上存在嚴重問題。主要有四個教訓值得我們牢牢汲取。

1、安全第一思想樹的不牢，重生產、輕安全。認為聖佛礦為低瓦斯礦井，是衰老礦井，對其安全質量標準化工作抓得不緊，要求不嚴格，監督檢查不力。由於安全第一的思想樹得不牢，反“三違”喊得多、處理的少。

2、管理工作不嚴。在瓦斯、煤塵、通風和機電管理上，規章製度執行不好，表現在基礎工作差、現場管理混亂，責任製不落實。如盲巷管理問題，巷道停止掘進就停止了通風，既不打柵欄也不密閉;恢複被淹巷道沒有嚴密的措施;瓦檢員不堅守崗位，漏檢、假檢;巷道恢複工作等，沒有嚴密的安全措施，不按規定進行瓦斯排放;機電設備管理沒有嚴格執行防爆管理製度，帶電明火操作;安全生產責任製不落實，不能按章辦事;防塵製度不執行，上班人員沒戴自救器，導致了這起事故發生。

3、安全教育工作不到位。職工隊伍的文化素質低，特別是對“一通三防”的知識教育培訓不夠。部分幹部和職工對瓦斯煤塵的危害性、機電設備防爆的重要性認識不足，不能自覺主動遵章作業;對停風和任意斷開風筒的後果沒有引起足夠重視;對不采取措施就恢複通風排放瓦斯也沒有引起高度警覺。這些充分說明職工安全思想沒有紮根，安全知識缺乏。也說明礦井平時對職工的安全教育培訓抓的不好，培訓的人員不少，而沒有培訓效果，以致“三違”現象屢禁不止，時有發生。

4、幹部作風不紮實。幹部作風不嚴、不細、不實，一些人思想上以承包代管理，對安全工作一般號召多，具體指導少，沒有把功夫下到規章製度和措施的落實上，在逐級負責、層層把關方麵缺少認真的考核。幹部深入現場了解情況、解決問題少。在作風上存在視而不見、說而不辦的現象。這次事故說明，煤礦工作沒有一個科學的、嚴謹的、老老實實的態度必然受到懲罰。

五、防範措施

為了認真吸取5.29特大事故的沉痛教訓，預防和杜絕同類事故的發生，提出以下防範措施。

1、從領導到職工要提高對黨的安全生產方針的認識，堅持安全第一方針，認真擺正安全與生產、安全與效益的關係。

2、進一步明確各級領導和各類人員的安全生產責任製，把安全生產的責任落實到人頭，從領導到職工人人各司其職，各負其責。定期召開礦長安全辦公會議，協調解決安全生產工作中存在的隱患問題，對不能按時按質完成的隱患問題要嚴肅考核追究。

3、加強職工遵章守紀教育，嚴肅認真的執行安全生產規章製度，使每一個職工都能自覺抵製違章指揮和違章作業，做到人人重視安全、班組確保安全，真正把黨的安全生產方針、政策、上級有關安全生產的規定和企業安全生產的規章製度落到實處。

4、加強對職工的安全技術培訓、安全知識教育和思想政治工作，努力提高職工隊伍素質，使每個職工牢固樹立煤礦工作“安全第一”的思想，熟練掌握煤礦安全生產知識和操作技能，在各自的崗位上盡職盡責，嚴禁特殊工種人員無證上崗。

5、領導幹部要徹底轉變作風，深入基層、深入井下，尤其是節假日期間跟班、值班領導要堅守崗位，跟班幹部要認真履行職責，要到邊遠區、薄弱區、重點區和非正常作業區進行督導檢查，發現隱患、限期整改，重大隱患問題要掛牌督辦，加大安全考核力度，嚴格考核兌現。

6、抓好安全生產的基礎管理工作，從井下采掘的一頭一麵和機電設備的一台一件抓起，嚴格工程質量和設備完好，搞好井下各種安全保護，確保安全生產。

7、加強01manbetx 措施的管理。凡遇巷道開口、貫通、舊巷恢複、過構造等非正常作業時，必須由領導牽頭組織現場辦公，結合現場實際情況，製定具有針對性的01manbetx 措施，指導現場安全生產。並且要抓好01manbetx 措施的貫徹落實，現場跟班人員要帶頭執行，各級管理人員入井要進行跟蹤督查，確保規程措施在現場真正落實下去。

8、突出抓好“一通三防”工作，加強通風、瓦斯、煤塵的管理，確保礦井通風係統合理，保證風量配備符合規定，提高通風設施構築質量、堅持“一炮三檢”，消滅瓦斯積聚和煤塵堆積，杜絕“一通三防”事故。

西山煤電屯蘭礦“2·22”瓦斯爆炸事故

1、事故概況

2009年2月22日2時20分，山西焦煤集團西山煤電公司屯蘭煤礦南四采區發生特別重大瓦斯爆炸事故。該礦位於太原市下轄的古交市，是年產煤500萬噸的高瓦斯礦井。有別於以往的非法小02manbetx.com ，屯蘭礦難發生於重點國有煤礦，瓦斯監測和井下通風係統完備，因此屯蘭礦難被認為“人禍”因素居主。

屯蘭礦屬於山西焦煤集團旗下的西山煤電集團公司，是山西焦煤集團西山煤電公司的一座現代化大礦，年生產能力460萬噸，屬高瓦斯礦井，瓦斯絕對湧出量為256立方米/分鍾。井田麵積73.33平方千米，工業儲量10.28億噸，可采儲量6.28億噸。

屯蘭煤礦是國有重點煤礦，在世界上首家將“大斷麵支護”用於煤礦開采，這一技術曾獲“國家科技進步一等獎”。

該礦還安裝了全套瓦斯監測係統，遺憾的是，爆炸發生前，瓦斯監測係統顯示完全正常，這令許多專家對其安全性產生懷疑。

2、事故原因

3月14日，山西省煤炭工業局局長王守禎在山西焦煤吸取屯蘭礦2.22特大瓦斯爆炸事故沉痛教訓，進行“安全全麵反思，理念根本轉變，瓦斯徹底整治，大打安全生產翻身仗”動員大會上講話時透露，屯蘭礦瓦斯事故調查技術組已經拿出技術報告。

從事故的直接原因來看，屯蘭礦這樣一個高瓦斯礦井，12403工作麵1號聯絡巷共37米長，有25米左右處於微風，導致瓦斯積聚，這是其一;第二是局部通風機和開關按規程設計應該在軌道下安裝，結果2月5日安放在了1號聯絡巷下;第三，我們的瓦斯檢查是在風機的吸風口進行的，沒有檢查到開關和電器附近，沒有在25米瓦斯積聚的地方檢查，事故直接原因就源於這三個方麵。開關內部爆炸，引起瓦斯爆炸，又引起瓦斯抽放管爆炸，連鎖反應導致這樣一起重大、慘痛的事故。

3、事故處理

山西省在事故發生後立即啟動了應急救援預案，國務院亦成立了山西焦煤集團屯蘭煤礦瓦斯爆炸事故調查組。

屯蘭礦難共造成78人死亡、114人受傷，直接經濟損失2386萬元。

41名事故責任人受到責任追究，並依法對屯蘭礦罰款400萬元。其中，六名責任人被移送司法機關追究刑事責任，包括屯蘭礦礦長尹根成、總工程師張文昌等。

此外，35名事故責任人受到黨紀、政紀處分。原西山煤電集團公司董事、總經理張能虎被撤職、並被撤銷黨內職務;山西焦煤集團董事、西山煤電集團公司董事長李建勝被行政降級、並給予黨內嚴重警告處分;山西焦煤集團董事長、黨委書記白培中被給予行政記大過處分。

二、吸取屯蘭事故教訓十六條規定

第一條觀念徹底更新，理念根本轉變。

堅決樹立“瓦斯不治，礦無寧日”，“瓦斯治理是企業生存和發展的“生命工程”、“和諧工程”“多抽一方瓦斯，多保一分平安”，“抽采瓦斯就是解放生產力，治理瓦斯就是發展生產力”等先進理念;全力推行開采保護層和區域預抽等最可靠、最有效的瓦斯治本之策;實現三個轉變，即治理瓦斯由“局部治理”向“區域治理”，由“過程治理”向“超前治理”，由“管理措施型”向“技術工程型”轉變，建設高標準的瓦斯綜合治理示範礦井。

第二條建立健全雙巷間橫貫、角聯巷道、高冒區等薄弱地點通風、瓦斯管理製度，消除盲區，消滅盲點。

消除井下風流不穩定的角聯巷道，減少雙巷間橫貫、高冒區，明確管理部門負責人，製定專項措施，並設點觀察，不間斷檢查，堅決杜絕無風、微風、瓦斯積聚。

第三條提高局部通風管理標準，嚴把局扇“五專一化一切換”關。

井下局扇必須嚴格按照《規程》要求安設在進風流中，做到“五專一化一切換”，即專項設計，專項措施，專人安(移)裝，專人驗收，專人管理;局扇采用“定置化”管理;推行局扇“單雙日切換”。

第四條簡化優化通風係統，提高礦井抗災能力。

簡化優化通風係統，礦每季度、子公司每半年、山西焦煤每年進行一次礦井通風係統安全可靠性評價;最大限度地減少礦井通風設施數量，強化並提高通風設施質量和強度。風橋原則上全部采用自然風橋，若確需施工人工風橋，必須製定專項設計、專項措施。人工風橋原則上澆注混凝土厚度不小於一米;風門全部永久化，並實現閉鎖;服務年限超過3個月的其它通風設施必須全部永久化。

第五條提高標準，嚴格瓦斯濃度掌控。

井下所有地點瓦斯濃度必須按《規程》規定控製，所有進風風流不超過0.5%;回風不超過1%，有條件的不超過0.8%;總回風不超過0.75%;專用回風巷中放瓦斯橫貫與回風橫貫間的特殊地段瓦斯濃度不得超過1.5%，任何人不得放限。

嚴格回采麵專用回風巷和專用回風巷內特殊地段的管理，必須設置柵欄，揭示警標，除瓦檢工外任何人不經批準不得入內。如遇特殊情況確需進入專用回風巷作業時，必須製定專項措施，逐級審批。並且要嚴格控製人數，明確專人負責、專人監管。

第六條瓦斯超限即是命令，瓦斯超限就是最大的隱患，瓦斯超限就是事故。

瓦斯超限即是命令，必須立即停止作業，切斷電源，撤出人員，逐級上報。

瓦斯超限就是最大的隱患，必須查明原因，采取措施，進行處理;隻有確認隱患消除，通風係統穩定，瓦斯不超限的情況下才能按程序逐步恢複生產。

瓦斯超限就是事故，瓦斯濃度超過1%、2%、3%，分別由礦、子公司、山西焦煤分級組織03manbetx 、追查，並製定整改防範措施;對同一地點、同一區域、同一礦井長時間、重複或反複出現的瓦斯超限事故提高一個級別由子公司和山西焦煤聯合組織03manbetx 、追查。

第七條加強礦井瓦斯監測監控建設和管理提高事故預警能力和反應能力

為充分發揮監測監控係統是煤礦預防瓦斯事故的“千裏眼”、“順風耳”作用，必須嚴格按照AQ1029-2007標準高質量、嚴要求，建立瓦斯監測監控係統，並加強管理。

監測監控係統必須做到：設備齊全、數據準確、斷電可靠、處置迅速;管理機構健全、人員到位。

出現故障就是事故，接事故分級進行追查處理，並按故障應急預案進行及時處置。

第八條所有電氣設備必須安設在進風流中，嚴禁安設在無風、微風、風流不穩定的巷道(峒室)內。

所有電氣設備包括開關必須按照規程要求安設在進風流中，嚴禁安設在無風、微風、風流不穩定的巷道(峒室)內。若不能滿足上述條件，必須製定專項措施，逐級審批，並配套設置瓦斯傳感器，設點檢查瓦斯。

第九條及時淘汰國家明令禁止使用的電氣設備，存在安全隱患的電氣設備一律不準入井。

按照國家規定及時淘汰國家明令禁止使用的電氣設備，對目前仍在使用的，由礦長組織，機電礦長負責定時間、定任務、定資金在年底內完成，最遲不得超過2010年底。

嚴把電氣設備入井關，對存在安全隱患的電氣設備入井的要嚴肅追查。

第十條采掘布置合理，銜接關係正常，抽、掘、采平衡，“四量”符合要求。

井下作業隊組一律不準超過《規程》規定，一個采區內同一煤層最多隻能布置2個回采麵和4個掘進頭;突出礦井突出煤層一個采區內最多隻能布置1個回采麵和2個掘進頭。

抽采達標煤量要求與準備煤量相一致，最低不能低於回采煤量，“四量”由礦長組織落實。在礦長任職期間，每年對“四量”進行考核。

第十一條全力以赴加大瓦斯抽采力度，千方百計實現達標生產。

高瓦斯礦井瓦斯抽采率要逐月遞增，回采麵必須在2009年底全部抽采達標，最遲不超過2010年6月底;所有礦井必須在2010年底前全部抽采達標，並爭取在“十二五”末實現高瓦斯礦井低瓦斯狀態生產。

第十二條提升煤與瓦斯突出礦井防治標準和水平。

煤與瓦斯突出礦井以及有煤與瓦斯異常湧出現象的礦井必須明確目標，製定規劃，確定重點，有計劃地推進保護層開采和區域預抽，做到“不采突出麵，不掘突出頭”，同時嚴格落實“四位一體”防突措施。

背、向斜構造，逆、正向斷層，衝刷剝(侵)蝕，滑(錯)動，以及煤體遇有軟分層等特殊地點;近距離煤層作業，揭煤，穿煤(包括不明煤層)等特殊作業必須編製專項防突設計，采取有效防突措施。

第十三條所有礦井必須限期淘汰過濾式自救器，全部使用隔離式自救器。

提高個人防護裝備標準，增強群體抗災能力，高瓦斯礦井、煤與瓦斯突出礦井必須在2010年6月底前，其它礦井在2011年底前，全部使用隔離式自救器。

第十四條嚴格控製井下作業人員數量。

每個礦井口、采區口、采掘頭麵必須設置牌板明確當班作業人數，嚴禁超定員入井、作業。礦長負責控製全礦井入井總人數，采區區長負責控製全采區入井總人數，隊長負責控製全隊組入井總人數。嚴格控製煤與瓦斯突出礦井人數：掘進頭不超過10人/班，采區不超過40人/班。

第十五條嚴格落實礦、科領導下井規定。

嚴格落實礦、科領導下井規定，推行礦副總以上領導零、四點班走動巡查製度。由調度室設定路線、時間、班次、人員，確保不留死角，不出現盲區;巡查領導，對所巡查頭、麵及沿途負安全管理責任。

特殊地點、特殊作業：過斷層、過構造、揭煤、貫通、排瓦斯、初采、初放、末采等，必須安排礦、科領導跟班、帶班。

由各級組織人事部門牽頭，定期或不定期對幹部下井情況進行檢查督導，每月通報。

第十六條強化標準規範學習，提高業務技術水平。

在全集團公司立即開展《煤礦瓦斯抽采基本指標》、《煤礦安全監控係統及檢測儀器使用管理規範》、《防治煤與瓦斯突出規定》等規定規範和標準的學習，考試成績納入個人安全績效考核中。

同煤集團軒崗煤電焦家寨煤礦"11·5”瓦斯爆炸事故

2006年11月5日11時38分，山西省同煤柒團軒崗煤電公司焦家寨煤礦發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成47人死亡、2人受傷，直接經濟損失1213.03萬元。

事故發生後，中央領導同誌高度重視，溫家寶總理、華建敏國務委員分別作出了重要批示。山西省人民政府省長於幼軍、剛省長靳善忠、安全監竹總局局長李毅中、國家煤礦安監局局長趙鐵錘以及監察部、全國總工會等有關同誌迅速趕赴現場，指導李故搶救和善後工作，組織開展事故調查，並慰問了參加搶險的救護隊員。

依照國家有關法律法規，並報經國務院同意，2006年11月10日成立了以李毅中同誌為組長，趙鐵錘同誌、監察部副部長陳昌智、全國總工會紀檢組組長張鳴起和山西省人民政府副省長靳善忠為副組長的國務院山西省同煤集團軒崗煤電公司焦家寨煤礦“11·5”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱書故調查組)，依法對事故展開調查，並聘請4名專家組成專家組協助進行事故調查。最高人民檢察院派員參與了事故調查工作。

事故調在組經過現場勘察、調查取證、查閱相關資料和技術鑒定，查清了事故的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下:

一、礦井概況

(一)同煤集團軒崗煤電公司概況

山西省同煤集團軒崗煤電有限責任公司(以下簡稱軒煤公司)的前身為軒崗礦務局，成立於1954年。2002年1月進人政策性關閉破產法律程序.同年6月由大同煤礦集團公司整體收購，重組改製成立軒煤公司。現該公司有劉家梁礦、焦家寨礦、梨園河礦和六畝地礦四對生產礦井。

(二)焦家寨煤礦礦井概況

焦家寨煤礦屆國有重點煤礦，隸屬於軒煤公司，位於山西省忻州市原平市軒崗鎮。該礦於1958年7月建井。1966年10月投產，原設計生產能力為60萬噸/年，經1993年改、擴建，礦井設計生產能力達150萬噸/年，2005年礦井核定生產能力為150萬噸/年。該礦證照齊全有效，屬合法生產礦井。全礦職工人數2478人。

該礦井田開拓采川立井、斜井、平炯單水平混合開拓方式，有主立並、副立並、副平硐、302回風斜井和2號回風斜並共5個井筒。礦井有221擴區、511采區兩個生產采區和521接續采區，全礦現有綜采隊2個，高檔隊1個，綜掘隊1個，炮掘隊2個，開拓隊2個，準備隊1個;2006年1-10月份生產原煤116萬噸。

礦井采用分區式通風方式，機械抽出式通風方法。2006年瓦斯鑒定全礦井瓦斯絕對湧出量為28.40mm³/min，相對瓦斯湧出量為11.61m³/t，二氧化碳絕對湧出量為15.13m³/min,絕對湧出量為6.17m³/t，為高瓦斯礦井。煤層有自然發火傾向性，發火期為3～6個月;煤塵爆炸指數為30.4～38.9%，有爆炸危險性。在51107工作而安裝了移動式瓦斯抽放係統。

該礦采用雙回路供電，一趟來自軒煤公司自備電廠，一趟來自忻州供電分公司軒崗變電站。地而現有兩個6KV配電室即301配電室、廣場配電室。301配電室輸出一趟3X95mm²電纜經主井井筒供給井下機軌巷配電室。廣場配電室配出兩趟3X150mm2電纜經副井井筒供給井下中央配電室，再通過高壓防爆開關、3X95mm²電纜與機軌巷配電室連接。礦井裝設了安全監控係統。

(三)事故地點概況

51108進、回風掘進工作麵布投在5並煤層.煤層厚度12-14m。兩個掘進而分別由2台2X30KW對旋局部通風機供風(各有一台備用)。51108進風掘進巷設計長814m，由掘進二隊從2005年10月開始施工，己施工完畢，正掘切眼;51108進風掘進工作而局部通風機安裝在1060配電點。進風巷裏、外口及運輸聯巷各安裝SGW-40刮板輸送機I部，中間安裝ssJ-800皮帶機1部，用來運送掘進煤。巷道內安裝JD-11.4調度絞車6部，用來運送材料。

51108回風掘進巷設計長809m，由掘進一隊從2006年3月開始施工，已掘724m，還有85m未掘。掘進工作麵局部通風機安裝在第一聯絡巷內，回風巷裏、外口各安裝SGW-40刮板輸送機1部.中問安裝SSJ-800膠帶輸送機1部。第一聯絡巷內安裝SGW-40刮板輸送機1部，用來運送回風巷掘進煤。

二、事故發生和搶險救災經過

(一)事故發生經過

11月5日早班.全礦共有393名工人人井作業。發生事故的511采區共有130人作業，其中:51105工作麵綜采煤一隊29人，51107工作而綜采一隊28人，51101工作麵綜掘隊15人，51108回風石門開拓一隊5人，51108回風掘進巷13人，51108回風皮帶隊5人。51108進、回風通風區6人.機電隊絞車司機1人，安檢站4人。51108進風掘進巷24人。

掘進二隊當班的主要任務是在51108進風掘進巷架設開切眼台棚;掘進一隊當班的主要任務是在51108回風掘進巷拆除皮帶.新鋪設一部40型刮板輸送機。

11月5月9時許，51108進風掘進工作麵停電停風，9時05分送電送風;9時25分，51108進風掘進工作麵第二次停電停風，9時33分送電送風;1111405分.51108進風掘進工作麵第三次停電停風，掘進二隊隊長高繼成安排機電維修工王治光到1060配電點送電.王治光開啟51108工作麵動力電開關後，緊接肴就聽到“砰”的一聲，工作麵發生了事故。

聽到爆炸聲音後，王治光和同班工友雙小敏往工作而跑，在51108進風掘進巷皮帶機頭發現一名遇難礦工.又趕緊跑回溜煤眼處用電話向礦調度室作了彙報。礦調度室接到井下作業人員關於51108掘進工作而發生事故的彙報後，立即逐級進行了彙報。公司有關領導隨即趕赴焦家寨礦調度室.成立了軒煤公司"11·5"事故搶險指揮部組織搶險救災.

事故發生後.在511采區作業的130中，有81人自行安全升井，2名受傷者經救援脫險，另47人被困井下。

(二)搶險救災經過

事故搶險指揮部立即啟動了緊急救援預案.及時開展了各項搶救工作，大同煤礦集團公司調集礦山救護隊和救援專家，協助搜尋被困人員。安全監管總局局長李毅中、國家煤礦安監局局長趙鐵錘、山西省人民政府省長於幼軍、副省長靳善忠以及省有關廳局負責人相繼趕赴現場，指導搶險救災工作。11月6日淩晨開始至7日8時50份51108工作麵瓦斯排放完畢，恢複了通風係統。11月9日淩晨4時30分，施工隊恢複了51108進風掘進巷運輸係統。截止11月16I110時.在這次事故中遇難的47名礦工遺體全部找到。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

51108進風掘進巷.局部通風機無計劃停電停風造成瓦斯積聚，並達到爆炸界限;由於瓦斯一電不閉鎖.在未采取排放瓦斯措施的情況下，違章送電、送風;距巷口630m處的動力電纜兩通接線盒失爆產生火花，引爆瓦斯。

(二)間接原因

1.焦家寨煤礦未嚴格執行國家有關安全生產法律法規，安全生產管理混亂。

(1)機電管理混亂。

未嚴格執行停送電製度，停送電工作票不簽字、無記錄;井下配電室、移動變電站沒有采取有效針理措施;沒有按規定對防爆電器進行下井前的檢測.對井下機電設備的隱患排查整改不力，機電設備失爆現象嚴重。

(2)通風和瓦斯管理混亂。

51108進、回風兩個掘進工作而共用一條回風巷，回風掘進工作麵局部通風機安裝位置不合理，造成兩個工作而通風係統不穩定，也造成了此起事故受災麵積擴大。51108掘進工作而瓦斯經常超限報警。雖然進行了治理，但一直未徹底消除隱患;工作麵停電、停風後工人經常不撤離，且在未按規定排放瓦斯情況下重新送電，繼續違章作業;事發當天，51108進風掘進工作麵三次停電停風.作業人員均未撤至安全地帶，瓦斯檢六員也未如實填寫瓦斯檢查報表。

(3)安全管理規章製度不健全，管理混亂。機電和瓦斯管理製度不健全，安全措施不具體，已有的規章製度也落實不到位。現場管理混亂存在違章停送電、瓦斯超限仍作業、違章用鐵絲插住開關按鈕致使瓦斯一電不閉鎖、探頭安放在風筒出口附近等嚴重違章指揮、違章作業問題;調度指揮管理混亂，事發當天，51108進風掘進工作麵曾三次停電，通風調度、生產調度和有關值班領份等均沒有采取措施將作業人員撤至安全地帶。

(4)超能力組織生產。

在2006年1-10月，焦家寨煤礦每月實際產量均超過軒煤公司下達月產址計劃的10%以上。其中4～6月實際產量分別超過月產業計劃的61%、52%和60%，分別超過核定生產能力月平均數的19%、11%和18%。

2.軒煤公司對國家有關煤礦安全生產管理的法律法規貫徹落實不力，安全生產責任製落實不到位.對焦家寨煤礦通風瓦斯管理混亂、機電管理混亂、超能力生產等問題督促檢查不力。

(三)事故性質

經調查認定.焦家寨煤礦“11·5”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對有關責任人員的處理建議

(一)免予追究責任人員

高繼成，焦家寨煤礦掘進二隊隊長，事故當班帶領工人在51108進風掘進工作而作業。2006年11月5日事故當班，51108進風掘進工作麵分別於9時許、9時25分和11時05分三次停電停風，不僅未及時帶領作業人員撤至安全地點，而且在瓦斯嚴重超限、未采取排放措施的情況下，違章指揮機電維修工王治光送電，導致瓦斯爆炸。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

(二)移交司法機關處理的人員

1.王治光，焦家寨煤礦掘進二隊機電維修工，負責51108掘進工作而的刮板愉送機和開關等維修工作。51108進風掘進工作麵在2006年11月5日11時05分第三次停電時，王治光按照掘進二隊隊長高繼成的安排，在工作麵作業人員未撤至安全地點、瓦斯嚴重超限且未采取排放措施的情況下，違章送電，導致距巷口630m處的動力電纜兩通接線盒失爆產生火花，引爆瓦斯。對事故的發生負有直接責任。於2006年11月19日被刑事拘留，目前已被逮捕。

2.張進德，中共黨員，焦家寨煤礦通風調度員，負責當班全礦井通風管理範圍內的調度工作。在多次接到井下停電、停風、瓦斯超限的報告後，未立即認真處理，未及時向礦調度彙報，事故發生後更改調度記錄。對事故的發生負有主要責任。於2006年11月21日被刑事拘留，目前已被逮捕。

3.郭建邦，中共黨員，焦家寨煤礦生產調度員，負責當班全礦的調度工作。2006年11月5日9時05分，軒煤公司調度室要求查明51108掘進工作麵瓦斯超限原因，郭建邦在了解情況後.未向礦調度主任做進一步彙報並認真研究處理;事發當天，51108掘進工作而三次停電、停風和多次瓦斯超限，未立即認真處理，未及時向礦領導彙報，未全麵記錄調度情況。對事故的發生負有主要責任。於2006年11月21日被刑事拘留，目前已被逮捕。

以上人員中涉及應給予黨紀、行政處分的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關按有關規定辦理。

(三)建議給予黨紀、行政處分的責任人員

1.栗年生，中共黨員.焦家寨煤礦機電科科長，負責機電管理工作。對未嚴格執行停送電製度，停送電工作票不簽字、無記錄問題管理不力;對井下配電室、移動變電站沒有采取有效管理措施;對井下機電設備失爆現象嚴重問題排查整改不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、留黨察看一年處分。

2.張忠貴，中共黨員，焦家寨煤礦通風區區長，負責通風和瓦斯管理工作。對51108進風掘進工作麵瓦斯經常超限等嚴重安全隱患排查治理不力;現場管理不力，對51108掘進工作麵停電停風後工人經常不及時撤離，且在未按照規定排放瓦斯情況下違章送電作業問題監管不力;對瓦斯檢查員不如實填寫瓦斯檢查報表行為未予以製止。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、留黨察看一年處分。

3.王利槐，焦家寨煤礦通風區黨支部書記，通風區事故當班值班領導。事故當班，接到通風區調度員報告51108進風掘進工作麵局部通風機三次停風後，沒有采取有效措施及時將該工作麵的作業人員撤至安全地帶。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予留黨察看一年處分。

4.崔文明，中共黨員，焦家寨煤礦安監站站長，負責全礦安全監管等工作。對全礦嚴重安全生產隱患監管不力，未能有效監管51108進風掘進工作麵經常停電停風且不撤人、違章停送電、瓦斯超限後繼續作業等違章行為;對51108進風掘進工作麵機電設備嚴重失爆問題失察。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

5.董未田，中共黨員，焦家寨煤礦礦長助理、調度室主任。事發當日軒煤公司調度室要求查明51108進風掘進工作麵瓦斯超限原因並及時報告，策未田將此事安排給當班調度員後.未進一步核實是否查清原因並向軒煤公司調度室報告;在接到當班調度員報告51108進風掘進工作而局部通風機停風後，未采取措施及時組織將該工作麵的作業人員撇至安全地帶。對事故的發生負有主要領分責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

6.郎全紅，中共黨員，焦家寨煤礦總工程師，主管通風、瓦斯管理等工作。參與決定在51108進、回風兩個掘進工作而之間布置兩條聯絡巷，存在安全生產隱患;對51108進風掘進工作麵瓦斯經常超限等嚴重安全隱患排查治理不力;事故當班，接到51108進風掘進工作麵停電、停風報告後，未及時組織將作業人員撤到安全地帶。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

7.李俊懷，中共黨員，焦家寨煤礦副礦長，主管機電管理等工作。對全礦未嚴格執行停送電製度，經常無計劃停電監管不力;對井下機電設備的隱患排查整改不力，對機電設備失爆現象嚴重問題失察;沒有按規定嚴格要求對防爆電器進行下井前的檢測。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

8.田歡澤，中共黨員，焦家寨煤礦副礦長，主管生產等工作。簽字同意在51108進、回風兩個掘進工作麵之間布置兩條聯絡巷，存在安全生產隱患;現場管理不力，致使51108進風掘進工作麵違章指揮、違章作業現象嚴重;違反規定超能力組織生產;對生產調度管不力。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

9.王彥懷，中共黨員，焦家寨煤礦副礦長，主管安全等工作。安全管理不力，未能采取有效措施製止51108進風掘進工作而經常停電停風且不撤人、任意停送電、瓦斯超限後繼續作業等違章行為;對51108進風掘進工作而機電設備嚴重失爆問題失察。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

10.李萬懷，焦家寨煤礦礦長、黨委委員。對全礦安全生產組織管理不力;違反規定超能力組織生產;對礦井經常無計劃停電、51108掘進工作麵瓦斯經常超限、機電設備失爆嚴重等安全隱患排查治理不力。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分;並建議吊銷其礦長資格證和煤礦企業主要負貴人安全資格證，5年內不得頒發。

11.郝煥金，焦家寨煤礦黨委書記，負責全礦幹部職工教育、管理等工作。未能認真落實黨的安全生產方針，對幹部不認真履行職責管理、教育不力，對職工的安全生產教育不到位。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

12.歲如明，軒煤公司機電處處長、黨支部書記.負責機電設備、供電等業務管理工作。貫徹執行有關煤礦機電管理的規定製度不力，對焦家寨煤礦經常無計劃停電、機電設備失爆嚴重等問題監管不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

13.朱林雙，中共黨員，軒煤公司通風處處長，負貴“一通三防”等工作。貫徹執行有關煤礦通風、瓦斯管理的規章製度不力，對焦家寨煤礦瓦斯經常超限、經常停電停風、工人違章作業等問題監管不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

14.問正，中共黨員，軒煤公司安檢處處長、安全副總工程師，負責安全業務管理工作。貫徹執行有關安全生產規章製度不力，對焦家寨煤礦經常無計劃停電、51108工作麵瓦斯經常超限和機電設備失爆嚴重等嚴重安全隱患監管不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.李來榮，中共黨員，軒煤公司生產處副處長，主持處內工作。負責組織各礦井生產係統的安全生產管理工作。對焦家寨煤礦51108工作而采掘布局不合理和該礦超能力生產問題失察。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

16.獄應直.中共黨員.軒煤公司調度室主任.負責調度工作。對焦家寨煤礦經常無計劃停電、瓦斯經常超限等問題調度指揮不力。對事故的發生負有敢要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

17.宋增鎖.，中共黨員，軒煤公司總工程師.分管“一通三防”等工作。對焦家寨煤礦“一通三防”工作檢查不到位;對分管的職能部門和相關人員不認真履行職責，監管不力;對焦家寨煤礦經常無計劃停電、瓦斯經常超限、瓦斯一電不閉鎖等通風瓦斯管理混亂的問題監督整改不力。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

18.王寶寶，中共黨員，軒煤公司副總經理，分管機電管理等工作。對焦家寨煤礦機電管理檢六落實不到位;對分管的職能部門和相關人員不認真履行職責監管不力;未組織製定和督促嚴格執行停送電製度;對焦家寨煤礦經常無計劃停電、機電設備失爆嚴重等機電管理混亂的問題督促整改不力。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重停告處分。

19.盧國梁，中共黨員，軒煤公司藍事長、總經理，同煤集團副總經理。作為軒煤公司安全生產第一責任人，對國家有關安全生產法律法規貫徹落實不力;安全生產責任製落實不到位;對有關職能部門、相關單位及人員不認真勝行職貴督促檢查不力;對焦家寨煤礦機電管理混亂、通風瓦斯管理混亂等問題督促檢查不力;對幹部職工安全生產教育不到位。對事故的發生負有領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。按照安全監管總局等七部門《關於加強國有重點煤礦安全基礎管理的指導意見》(安監總煤礦〔2006)116號)規定，建議吊銷其煤礦企業主要負責人安全資格證，3年內不得頒發，並免去軒煤公司總經理職務。

五、對焦家寨煤礦實施行政處罰的建議

焦家寨煤礦安全生產管理混亂，存在重大事故隱患.並因此引發了特別重大事故。根據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》，建議山西省人民政府有關部門按規定暫扣焦家寨煤礦的采礦許可證、煤炭生產許可證等有關證件，由山西煤礦安全監察局暫扣焦家寨煤礦的安全生產許可證。由山西省人民政府有關部門和同煤集團負責監督焦家寨煤礦停產整頓，限期整改。經驗收合格後，方能恢複生產;愈期驗收不合格，應依法實施關閉。

六、防範措施和建議

(一)軒煤公司要切實加強礦井供電管理。煤礦必須采用可靠的兩回路供電係統.當任一回路發生故障停止供電時，另一回路應能擔負礦井負荷，一回路運行時另一回路必須帶電備用.以保證連續安全供電;主要通風機、抽放瓦斯泵等主要設備，必須采用有兩回路直接由變(配)電所饋出的供電線路。嚴格執行停送電製度.加強電氣設備管理.非專職人員或非值班電氣人員不得擅自操作電氣設備。工作麵風一電、瓦斯一電閉鎖要設計好、維護好、使用好.不得隨意摘掉閉鎖裝置。當出現停電時，一定要查明原因、消除隱患後才能恢複送電。要加強井下電氣係統的防爆管理工作，嚴格電氣設備人井的防爆檢驗製度，強化井下在用電氣設備的日常防爆檢查，杜絕失爆現象。

(二)軒煤公司要加強安全管理力度。認真分析破產重組後存在的問題和差距，采取得力措施解決習慣性違章等突出問題。完善安全管理機構和各項安全管理製度，並保證落實到位。保障安全投人，及時淘汰落後、不具備安全生產條件的設備，提高煤礦的本質安全水平。合理優化所屬礦井生產係統，合理下達所屬礦井的生產計劃，減少采掘工作麵數量，控製入井人數。加強職工的安全教育培訓工作，不斷提高職工的安全技術素質和安全防範意識。

(三)軒煤公司要嚴格通風和瓦斯管理。加強對瓦斯監測係統的日常維護檢查，瓦斯傳感器要定期調試、校正，監控設備要每天進行檢查，保障係統正常運行。認真、科學地分析監測數據和瓦斯報表，查找瓦斯超限及監測數據異常的原因，及時消除事故隱患。管理人員發現井下作業地點突然停風和瓦斯超限時，必須切斷電源，撤出人員。針對屬於高瓦斯礦井的實際，建立永久瓦斯抽放係統，提高瓦斯抽放效果。

(四)軒煤公司要強化礦井現場管理和技術管理。健全隱患排查、治理製度，杜絕違章作業和違章操作，強化現場管理。認真複核礦井生產能力，按照核準的能力科學合理組織生產。根據礦井的實際情況，合理安排采掘接替工作，充實技術力址，加強對礦井開拓部署、采區設計、巷道布代及采掘接續等方而的管理。嚴禁不合理集中作業。科學編製作業規程和安全技術措施，並認真組織培訓、嚴格實施。

(五)同煤集團要切實加強對收購兼並礦井的監管。要建立健全安全管理製度和約束機製，層層落實安全生產責任製，加強對收購兼並企業的檢查和指導，督促下屬煤礦企業製定並落實各項規章製度和01manbetx 。尤其是要切實加大對軒煤公司的技術和資金支持力度，協助解決軒煤公司及焦家寨礦在整改過程中的困難。

(六)切實加強對國有重點煤礦的監管監察。煤礦安全監管監察以及煤炭行業管理部門要深刻吸取這起事故教訓，改進工作，做好國有重點煤礦的監管監察。煤礦安全監察機構要將國有重點煤礦的高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井，改建、改擴建礦井，兼並、重組礦井和采掘接續緊張礦井列人重點監察計劃。煤礦安全監管部門、煤炭行業管理部門要督促煤礦建立健全隱患排查、治理和報告製度，定期組織科研院所專家、安全評價機構和煤礦企業工程技術人員等力量對國有重點煤礦進行檢查，對一些短期內難以徹底解決的重大隱患和問題，就地進行研討，幫助煤礦解決技術難題。

調查組成員簽字表(略)

國務院山西省同煤集團軒崗煤電公司焦家寨煤礦

"11.5"特別重大瓦斯爆炸事故調查組

二00七年二月九日

攀枝花肖家灣煤礦“8·29”瓦斯爆炸事故

2012年8月29日17時38分, 四川省攀枝花市西區正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受傷，直接經濟損失4980萬元。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視，溫家寶總理、馬凱國務委員等領導同誌立即作出重要批示，要求全力以赴搶救被困人員，做好善後工作。國家安全監管總局局長楊棟梁，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華及有關領導同誌連夜趕赴事故現場，傳達中央領導同誌重要批示精神，協助並指導事故搶險救援工作。時任四川省委書記劉奇葆，時任四川省人民政府省長蔣巨峰、副省長劉捷以及攀枝花市委、市政府主要領導同誌迅速趕赴事故現場，全力組織開展搶險救援工作。

依據國家有關法律法規，並報經國務院批準，9月1日成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁為組長，時任四川省人民政府省長蔣巨峰，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華，監察部副部長郝明金，全國總工會副主席張鳴起，四川省人民政府副省長劉捷，國家煤礦安監局副局長兼總工程師王樹鶴，國家能源局副局長吳吟為副組長，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、全國總工會、國家能源局、四川省人民政府及有關部門人員組成的國務院四川省攀枝花市西區正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦“8•29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，聘請有關專家參與事故調查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入井下勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料和監控係統記錄，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員屍檢報告，並聘請專家成立專家組對事故原因進行技術分析鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

攀枝花市正金工貿有限責任公司(以下簡稱正金公司)肖家灣煤礦屬西區大寶鼎街道辦事處管轄，為資源整合礦井，設計年生產能力為9萬噸，是以原正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦(始建於1984年)為主體整合被關閉的峻峰工貿有限公司肖家灣煤礦(始建於1992年)而成。肖家灣煤礦整合改擴建工程於2010年5月開工，2011年2月建設完成。該礦采用平硐開拓方式，分為主平硐、輔助平硐和回風井。該礦為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。該礦合法開采區域(即設計及驗收批準生產區域)取得了營業執照、采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證及礦長安全資格證等證照。

正金公司實際控製人為蘭明才，法定代表人穀正華，總經理鄭長江，副經理穀正榮，總工程師李洪友。肖家灣煤礦礦長鄭長海。

(二)非法違法生產情況。

發生事故時，該礦合法開采區域開采標高+1464米～+1270米，有1個采區，在9號和10號煤層各有1個采煤工作麵，10號煤層有2個掘進工作麵。但該礦非法違法開采，在批準開采區域外的主平硐+1277米標高以下和輔助平硐+1327米標高以下的17個煤層中共布置41個非法采掘作業點。4個采煤隊在該區域內采用非正規采煤方法，以掘代采、亂采濫挖。經查，非法違法開采區域有9個煤層不在采礦許可證批準的煤層範圍內，在平麵範圍內巷道越界257米。自2011年至發生事故前，該礦在驗收批準的開采區域僅生產煤炭1.43萬噸，而在非法違法區域的產煤量達21.14萬噸。

肖家灣煤礦為了隱瞞非法違法開采區域的情況，逃避政府及有關部門檢查，采取偽造報表、記錄等原始資料和在井下巷道打密閉的方式對付檢查。該礦非法違法開采區域的巷道實際情況僅由測量人員和正金公司總經理掌握，沒有繪製圖紙。在有關部門檢查前，如果預先接到通知，就安排各采煤隊提前對所采區域共9處巷道進行密閉;如果麵臨突然檢查，就利用檢查人員在地麵看圖紙資料和做下井準備的間隙，由礦長或副礦長通知各采煤隊分別對所采區域的巷道進行突擊密閉。該礦采取活動式偽裝密閉，偽裝外表與巷道形式、形狀一致，隱瞞非法違法生產真相，蓄意逃避監管。該礦沒有一張能反映井下真實情況的圖紙，如“迷宮”般地亂采濫挖，冒險蠻幹。

二、事故發生及搶險救援經過

2012年8月29日中班，該礦各采煤隊分別召開班前會後，153名工人於15時至17時30分陸續入井，到非法違法區域作業。至事故發生時，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。應帶班的安全副礦長陽益友未按規定下井帶班。

10號煤層提升下山處於無風微風狀態，造成瓦斯積聚，17時38分，作業人員在操作提升絞車信號裝置時，因失爆產生火花，發生瓦斯爆炸，2名工人當場死亡。爆炸衝擊波導致+1220米平巷下部8號和9號煤層部分采掘作業點積聚的高濃度瓦斯發生爆炸。爆炸波及到10號煤層提升下山及上口附近、12號煤層下山、+1220米平巷、8號和9號煤層一平巷至五平巷及附近采掘作業點、5號和6號煤層采掘作業點。

事故發生後，在主通風機附近的機電副礦長何英虎聽到主通風機聲音異常，判定井下發生了事故，隨即打電話通知了技術副礦長王勇。王勇與安全副礦長陽益友組織人員入井施救並查看情況。18時11分，礦長鄭長海感到事態嚴重才向有關部門報告，並召請攀枝花煤業(集團)有限責任公司救護消防大隊救援。經自救和互救，共有115人升井，其中3人在送往醫院途中死亡，50人被困井下。

接到事故報告後，攀枝花市人民政府立即啟動煤礦安全生產應急預案。當晚，四川省人民政府決定成立攀枝花市肖家灣煤礦“8•29”瓦斯爆炸事故搶險救援聯合指揮部，由副省長劉捷任指揮長。搶險指揮部先後調集了省內外11支礦山救護隊、33個作戰小隊、341名指戰員火速趕到現場。國家安全監管總局局長楊棟梁會同四川省委、省政府主要領導同誌組織指揮救援工作，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安全監察局局長付建華親自下井了解事故情況，現場指導救援工作。截至9月15日，經過17天奮力營救，搶救出5名遇險人員，找到45名遇難人員遺體。至此，事故共造成48人死亡。

四川省、攀枝花市人民政府高度重視事故善後處理工作，精心治療受傷礦工，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區社會秩序穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

肖家灣煤礦非法違法開采區域的10號煤層提升下山采掘作業點和+1220米平巷下部8號、9號煤層部分采掘作業點無風微風作業，瓦斯積聚達到爆炸濃度;10號煤層提升下山采掘作業點提升絞車信號裝置失爆，操作時產生電火花、引爆瓦斯;在爆炸衝擊波高溫作用下，+1220米平巷下部8號和9號煤層部分采掘作業點積聚的瓦斯發生二次爆炸，造成事故擴大。

(二)間接原因。

1.正金公司肖家灣煤礦。

(1)非法違法組織生產，超層越界非法采礦。該礦在批複區域外組織4個采煤隊亂采濫挖、超層越界非法采礦，非法采煤量達21.14萬噸，且采用突擊臨時封閉巷道的辦法,隱瞞非法開采區域的真相，逃避政府及有關部門的監管。

(2)超能力、超定員、超強度生產。該礦在非法違法區域布置多煤層、多頭麵同時作業，礦井設計生產能力9萬噸/年，而2011年實際產量為14.17萬噸，2012年3-7月為8.4萬噸;礦井設計定員為274人，而事故發生時共有職工753人，其中從事采掘作業的職工共計661人。

(3)非法違法區域通風管理混亂。沒有形成穩定可靠的通風係統，采用局部通風機供風，經常發生停電停風現象，並存在一台風機向多頭麵供風的問題;采掘作業點之間形成大串聯，存在循環風，還與周邊礦井聯通，造成風量不足，部分采掘作業點無風微風作業;沒有安裝瓦斯監控傳感器，在瓦斯超限時不能報警、斷電，且瓦斯檢查製度不落實。

(4)技術管理缺失。該礦技術資料缺乏，+1277米標高以下非法違法區域無開采設計、無作業規程、無安全技術措施，且沒有與實際開采情況相符的圖紙。

(5)現場管理混亂。礦井提升絞車信號裝置沒有使用信號綜合保護;機電設備檢修不及時，且使用明令禁止的淘汰設備;未使用完的火工品亂扔亂放;入井人員不攜帶自救器;不嚴格執行出入井登記管理製度，發生事故後難以核清井下實際人數;不執行礦領導帶班下井製度，事故當班沒有礦領導入井帶班。

2.安全生產監督管理部門。

(1)攀枝花市西區安全生產監督管理局履行安全監管和煤炭行業管理職責不力，開展打擊煤礦非法違法生產經營建設行為(以下簡稱“打非治違”)工作流於形式，對肖家灣煤礦監督檢查走過場，未依據該礦作業規程和生產計劃對核定采掘工作麵推進情況、煤炭產量、火工品使用情況等進行核查，未發現該礦長期存在的在批複區域外非法違法組織生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等問題;對該礦建設期間的火工品審批工作審核把關不嚴，未按工程量核定火工品數量;對大寶鼎街道煤礦安全生產監督管理工作指導和督查不到位，對安全生產監督管理辦公室負責人和駐礦安監員失職瀆職的行為失察。

(2)攀枝花市安全生產監督管理局履行煤礦安全生產監督管理和煤炭行業管理職責不到位，組織開展煤礦“打非治違”和日常監督檢查工作不力;到肖家灣煤礦檢查或驗收時，未依據作業規程和生產計劃對核定采掘工作麵推進情況、煤炭產量、火工品使用情況等進行核查，對該礦非法違法生產等問題失察;指導、監督西區煤礦安全生產工作不力。

3.國土資源管理部門。

(1)攀枝花市國土資源局西區國土資源所未組織開展對轄區內煤礦井下違法問題的監督工作，未發現肖家灣煤礦長期存在的超層越界非法采礦行為。

(2)攀枝花市國土資源局西區分局開展礦產資源開發利用和保護工作不力，未發現2011年以來肖家灣煤礦長期存在超層越界非法采礦的問題;未按照《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院令第446號)和《攀枝花市人民政府關於加強煤礦礦政管理及安全管理工作的通知》(攀府發〔2007〕10號)要求，將本局2010年查結的肖家灣煤礦超層越界開采案件移送司法機關和有關部門處理;在該礦因超層越界非法采礦受到核查的情況下，未認真審核肖家灣煤礦采礦許可證辦理資料，把關不嚴，使其通過初審。

(3)攀枝花市國土資源局未正確履行礦產資源監督管理職能，組織開展礦產資源領域“打非治違”工作不力，對轄區內煤礦存在的超層越界非法采礦問題失察;對本局有關處室和西區國土資源分局礦產資源監管工作督促、檢查不到位。

4.公安機關

攀枝花市公安局西區分局及分局治安大隊、寶鼎派出所未正確履行民用爆炸物品安全管理職能，對肖家灣煤礦申請的火工品數量審查把關不嚴，未對該礦建設期間的建設實際工程量和生產期間的實際生產能力、需求量進行調查核實就審查同意企業申請的火工品數量。寶鼎派出所未督促該礦建立爆破員爆破工作日誌製度，在日常檢查中也未把爆破工作日誌列入檢查內容。攀枝花市公安局西區分局指導治安大隊和寶鼎派出所開展民用爆炸物品安全管理工作不到位，對該礦未建立爆破員爆破工作日誌製度等問題失察。

事故發生後，攀枝花市公安局西區分局對被控製對象蘭明才看管不嚴，致其跳樓自殺，嚴重影響了事故調查工作，攀枝花市公安局西區分局相關民警和領導對此負有責任。

5.地方黨委、政府。

(1)大寶鼎街道黨工委和辦事處貫徹落實上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不力。大寶鼎街道辦事處對轄區內煤礦安全生產日常監管工作流於形式，未發現肖家灣煤礦長期在批複區域外非法違法生產、非法采礦等問題;對分管安全生產工作的領導、安全生產監督管理辦公室負責人和駐礦安監員履行煤礦安全生產監管職責的情況督促檢查不到位。大寶鼎街道黨工委對街道辦事處煤礦安全生產監管工作督促不到位，對煤礦安全生產監管隊伍存在的違紀違法問題失察。

(2)攀枝花市西區區委、區政府貫徹落實黨和國家有關煤礦安全生產方針政策、法律法規不到位。西區人民政府組織開展煤礦“打非治違”工作不深入，多次組織檢查均未發現肖家灣煤礦長期在批複區域外非法違法生產、非法采礦等問題。西區區委、區政府對有關職能部門和大寶鼎街道黨工委、辦事處煤礦安全生產監管工作督促檢查不力，對黨員幹部監督管理不到位。

(3)攀枝花市人民政府貫徹落實國家有關煤礦安全生產法律法規不到位，對所轄西區人民政府及市人民政府有關職能部門煤礦安全生產監管工作督促指導不到位。

6.煤礦安全監察機構。

四川煤礦安全監察局攀西監察分局開展轄區內煤礦安全監察工作不力，在檢查肖家灣煤礦時，未認真核查該礦實際生產狀況，未發現其長期在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等問題。

事故調查組在調查過程中，還發現了安全生產監督管理部門、國土資源管理部門、街道辦事處有關公職人員涉嫌瀆職、收受賄賂等問題的線索，已責成地方有關部門調查處理。四川省、攀枝花市紀委已分別牽頭成立了專案組深入調查。

(三)事故性質。

經調查認定，四川省攀枝花市西區正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦“8•29”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議不再追究責任人員。

蘭明才，致公黨黨員，攀枝花市、西區兩級人大代表，攀枝花市正金公司實際控製人。鑒於其已於2012年8月31日在家中跳樓自殺身亡，不再追究其責任。

(二)司法機關已采取措施人員。

1.穀正華，中共黨員，攀枝花市正金公司法定代表人。2012年9月7日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

2.鄭長江，攀枝花市正金公司總經理。2012年9月7日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

3.李洪友，攀枝花市正金公司工程師。2012年9月8日，因患重大疾病被取保候審。

4.穀正榮，攀枝花市正金公司副經理。2012年9月7日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

5.鄭長海，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦礦長。2012年9月7日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

6.陽益友，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦安全副礦長。2012年9月7日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

7.王勇，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦技術副礦長。2012年9月7日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

8.鄭平，中共黨員，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦生產副礦長。2012年9月7日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

9.何英虎，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦機電副礦長。2012年9月11日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

10.劉金華，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦一隊隊長。2012年9月9日，因涉嫌非法采礦罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌非法采礦罪被執行逮捕。

11.田桂林，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦二隊隊長。2012年9月8日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

12.陳貴華，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦三隊隊長。2012年9月9日，因涉嫌非法采礦罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌非法采礦罪被執行逮捕。

13.唐孝純，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦四隊隊長。2012年9月9日，因涉嫌非法采礦罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌非法采礦罪被執行逮捕。

14.劉建清，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦安監組、通風隊隊長。2012年9月10日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，被執行逮捕。

15.李世奇，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦運輸隊隊長。2012年9月12日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌非法采礦罪被執行逮捕。

16.何興旺，攀枝花市正金公司肖家灣煤礦二隊副隊長。2012年9月12日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;9月27日，因涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪被執行逮捕。

17.王貴，攀枝花市西區大寶鼎街道辦事處駐肖家灣煤礦安監員。2012年9月19日，因濫用職權罪被刑事拘留;9月28日，被執行逮捕。

18.趙駿，中共黨員，攀枝花市西區大寶鼎街道辦事處安全生產監督管理辦公室負責人。2012年9月14日，因涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留;9月27日，被執行逮捕。

19.何鎔誌，中共黨員，攀枝花市西區大寶鼎街道辦事處副主任，分管安全生產工作。2012年9月14日，因涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留;9月27日，被執行逮捕。

20.夏彬崴，中共黨員，攀枝花市西區大寶鼎街道辦事處主任、安委會主任。2012年10月19日，因涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留;10月26日，被執行逮捕。

21.周正光，中共黨員，攀枝花市仁和區太平鄉煤管所副所長。2012年11月6日，因涉嫌受賄罪被刑事拘留;11月19日，被執行逮捕。

22.趙定國，中共黨員，攀枝花市仁和區環衛局局長，2008年至2012年5月任仁和區太平鄉煤管所所長。2012年11月26日，因涉嫌受賄罪被刑事拘留。

23.羅雪清，攀枝花市仁和區安全生產監督管理局副局長，2008年至2012年1月任仁和區太平鄉人民政府副鄉長，分管煤礦安全生產工作。2012年10月26日，因涉嫌受賄罪被刑事拘留;11月7日，被執行逮捕。

24.田地祥，中共黨員，攀枝花市西區安全生產監督管理局煤礦監督管理科副科長，2009年10月至2012年5月兼任煤礦技術服務中心主任。2012年10月19日，主動到檢察機關投案自首，同日被取保候審。

25.周貴賓，中共黨員，攀枝花市西區安全生產監督管理局副局長，分管煤礦安全生產工作。2012年9月14日，因涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留;9月21日，被執行逮捕。

26.範春揚，攀枝花市西區安全生產監督管理局局長、黨組書記，分管監察執法大隊。2012年10月19日，因涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留;10月31日，被執行逮捕。

27.謝良仲，中共黨員，攀枝花市國土資源執法監察支隊西區國土資源執法監察大隊隊長、攀枝花市國土資源局西區分局副局長，分管執法監察大隊、礦產資源管理科、西區國土資源所。2012年11月26日，因涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留。

28.敬小明，中共黨員，攀枝花市國土資源局西區分局局長。2012年10月18日，因涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留;10月26日，被執行逮捕。

29.劉正品，中共黨員，攀枝花市西區人民法院副院長。2012年11月26日，因涉嫌受賄罪被刑事拘留。

30.曾權，中共預備黨員，攀枝花市安全生產監督管理局監督管理三處處長，負責全市煤礦安全監管和煤炭行業管理工作。2012年10月27日，因涉嫌受賄罪被刑事拘留;11月8日，被執行逮捕。

31.劉小平，攀枝花市疾病預防控製中心預防醫學門診部主任。2012年10月30日，因涉嫌受賄罪被刑事拘留;11月13日，被執行逮捕。

以上人員待司法機關作出處理後，由有關單位按幹部人事管理權限及時給予相應的黨紀、行政處分。

(三)建議給予黨紀、行政處分人員。

1.陳兆平，中共黨員，2012年5月至今任攀枝花市西區安全生產監督管理局煤礦監督管理科科長兼煤礦技術服務中心主任，負責西區煤礦安全監管和煤炭行業管理工作，2012年8月起負責對肖家灣煤礦包礦監管。未正確履行煤礦安全生產監督管理和煤炭行業管理職責，2012年以來8次到肖家灣煤礦檢查，對該礦的資料審查和現場核查走過場，未依據該礦作業規程和生產計劃對核定采掘工作麵推進情況、煤炭產量、火工品使用管理情況等進行核查，未發現該礦長期存在的在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題;對大寶鼎街道辦事處煤礦安全生產監督管理工作指導不到位，對駐礦安監員工作情況督促、檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

2.羅方洲，中共黨員，攀枝花市西區安全生產監督管理局非煤監督管理科科員，2009年10月至2012年4月任西區安全生產監督管理局煤礦監督管理科科長。未正確履行煤礦安全生產監督管理職責，2011年以來9次到肖家灣煤礦檢查，對該礦的資料審查和現場核查走過場，未依據該煤礦作業規程和生產計劃對核定采掘工作麵推進情況、煤炭產量、火工品使用情況等進行核查，未能發現該礦長期存在的在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題;對肖家灣煤礦建設期間火工品審核把關不嚴，未按工程量核定火工品數量;對大寶鼎街道煤礦安全生產監督管理工作指導不到位，對駐礦安監員工作情況督促、檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

3.駱世海，中共黨員，攀枝花市西區安全生產監督管理局執法大隊大隊長，兼任西區“打非治違”領導小組副組長。未正確履行職責，2011年4次到肖家灣煤礦檢查，未認真核查現場情況，沒有發現該礦長期存在的在批複區域外非法違法生產、非法采礦等嚴重問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

4.吳順友，中共黨員，2011年12月至今任攀枝花市西區民政局局長，2008年9月至2011年12月任西區安全生產監督管理局局長。在任西區安全生產監督管理局局長期間，未正確履行煤礦安全生產監督管理和煤炭行業管理職責，開展煤礦“打非治違”工作走過場，未將合法礦井批複采掘工作麵推進情況、煤炭產量、火工品使用管理等納入日常檢查範圍;督促、指導分管領導和相關科室及大寶鼎街道安辦履行職責不到位，對肖家灣煤礦長期存在的在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題失察;對駐礦安監員工作督促檢查不力，對其失職瀆職行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

5.馮衛，攀枝花市安全生產監督管理局監督管理三處副處長，負責全市煤礦安全監管和煤炭行業管理工作。未正確履行職責，2011年以來3次到肖家灣煤礦檢查或驗收，核實資料、現場檢查不認真，未依據該礦作業規程和生產計劃對核定采掘工作麵推進情況、煤炭產量、火工品使用情況等進行核查，未能發現該礦長期存在的在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題;指導協調、監督檢查西區煤礦安全生產工作和行業管理工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職處分。

6.向光華，攀枝花市安全生產監督管理局副局長、黨組成員，分管監督管理三處。工作失職，組織開展煤礦“打非治違”和日常監督檢查工作不力，未有效督促監督管理三處工作人員到煤礦檢查時對核定采掘工作麵推進情況、煤炭產量和火工品使用管理等情況進行認真核查，對肖家灣煤礦長期在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題失察;指導協調、監督檢查西區煤礦安全生產工作不力，把關不嚴，使肖家灣煤礦在長期存在非法違法生產的情況下，仍通過安全標準化和安全高效礦井驗收。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

7.龐德，攀枝花市安全生產監督管理局局長、黨組書記。未認真貫徹執行有關煤礦安全生產的法律法規，履行煤礦安全生產監督管理和煤炭行業管理職責不到位，組織開展煤礦“打非治違”和日常監督檢查工作不力，未有效督促分管領導和相關處室認真履行職責;指導協調、監督檢查西區煤礦安全生產工作不力，對肖家灣煤礦長期在批複區域外非法違法生產、非法采礦等嚴重問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

8.陳學豔，中共黨員，攀枝花市國土資源局西區國土資源所所長。履行礦產資源管理職責不到位，未組織開展對轄區內煤礦井下違法行為的監督工作，未發現肖家灣煤礦長期存在超層越界非法采礦行為。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

9.陳亮，攀枝花市國土資源局西區分局礦產資源管理科科長，負責礦產資源管理等工作。履行礦產資源管理職責不到位，未深入煤礦井下現場檢查，未發現肖家灣煤礦長期存在超層越界非法采礦行為;未認真審核肖家灣煤礦采礦許可證辦理資料，2010年6月在肖家灣煤礦因超層越界非法開采受到核查的情況下，違規簽署意見，使該礦通過初審。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職處分。

10.於海，中共黨員，攀枝花市國土資源執法監察支隊副支隊長，主持工作。未正確履行礦產資源執法監察職責，開展巡查煤礦超層越界非法采礦工作不力，未發現肖家灣煤礦長期超層越界非法采礦問題;對西區執法監察大隊工作指導不到位，未督促西區國土分局按照有關法律法規和文件要求，將2010年9月查結的肖家灣煤礦超層越界非法采礦案件移送司法機關和有關部門處理。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

11.餘曉琴，攀枝花市國土資源局副局長、黨委委員，分管執法監察、法規監察等工作。貫徹執行國家有關礦產資源管理的法律法規不到位，未采取有效措施強化對煤礦超層越界非法開采問題的查處工作，對轄區內煤礦存在的超層越界非法采礦的問題失察;對市執法監察支隊、西區執法監察大隊的執法監察工作監督、指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

12.鄧浙林，攀枝花市國土資源局局長、黨委書記。貫徹執行國家有關礦產資源管理的法律法規不到位，組織開展礦產資源領域“打非治違”工作不力，未采取有效措施開展對合法礦井的礦產資源監管工作，對轄區內煤礦存在的超層越界非法采礦的問題失察;對局所屬有關處室和西區分局礦產資源監管工作監督、指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

13.徐永岐，攀枝花市公安局西區分局寶鼎派出所主任科員，民爆物品安全監管專職民警。未正確履行民用爆炸物品安全監管職責，執行有關煤礦火工品安全監管的相關規定不嚴格，監督檢查肖家灣煤礦火工品管理使用情況不力;對肖家灣煤礦長期未建立爆破員爆破工作日誌製度等問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級處分。

14.喬健，中共黨員，攀枝花市公安局西區分局寶鼎派出所所長、大寶鼎街道辦事處副主任。對煤礦火工品申請數量審查把關不嚴，在未核實肖家灣煤礦實際生產能力和火工品實際生產需求量的情況下，審查同意該礦火工品申請數量;未有效督促派出所民爆物品安全監管專職民警執行民用爆炸物品安全管理有關要求，對肖家灣煤礦長期未建立爆破員爆破工作日誌製度等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

15.闕建強，中共黨員，攀枝花市公安局西區分局治安管理大隊主任科員，民用爆炸物品專職民警。未正確履行民用爆炸物品安全監管職責，對煤礦火工品申請數量審查把關不嚴，在未核實肖家灣煤礦實際生產能力和實際工程量情況下，審查同意該礦火工品申請數量;未有效督促派出所民爆物品安全監管專職民警貫徹執行民用爆炸物品安全管理有關要求，對肖家灣煤礦長期未建立爆破員爆破工作日誌製度等問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

16.盛強，中共黨員，攀枝花市公安局西區分局治安管理大隊副大隊長，分管民用爆炸物品管理工作。未正確履行民用爆炸物品安全監管職責，對煤礦火工品申請數量審查、審批把關不嚴，未有效督促專職民警和寶鼎派出所核實肖家灣煤礦實際生產能力和實際工程量;未有效督促寶鼎派出所貫徹執行民用爆炸物品安全管理有關要求，對肖家灣煤礦長期未建立爆破員爆破工作日誌製度等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

17.王波，中共黨員，攀枝花市公安局西區分局治安管理大隊民警。作為西區分局執行控製任務的民警，在看管“8•29”事故煤礦實際控製人蘭明才回家籌款的過程中，沒有足夠重視被控製對象的安全問題，在蘭明才脫離視線後沒有及時跟隨，存在工作疏忽。對蘭明才跳樓自殺事件負有直接責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

18.李香銀，中共黨員，攀枝花市公安局西區分局清香坪派出所協警。作為西區分局執行控製任務的協警，在看管“8•29”事故煤礦實際控製人蘭明才回家籌款的過程中，沒有足夠重視被控製對象的安全問題，在蘭明才脫離視線後沒有及時跟隨，存在工作疏忽。對蘭明才跳樓自殺事件負有直接責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

19.羅勇，中共黨員，攀枝花市公安局西區分局特巡警二大隊副教導員，主持工作。在組織特巡警二大隊控製事故重要關係人的工作中，對被控製對象的安全問題重視不夠，安排布置控製工作不細致，沒有根據實際情況提出具體要求來確保被控製對象安全;在民警王波超時執行控製任務的情況下，沒有及時安排人員替換王波，造成王波在疲勞的情況下繼續執行控製任務。對蘭明才跳樓自殺事件負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

20.曹繼波，中共黨員，攀枝花市公安局西區分局副局長，分管治安管理大隊。未正確履行職責，貫徹執行國家、省市有關安全生產監管的法律法規和文件要求不力，對2011年肖家灣煤礦建設時期火工品數量審批把關不嚴;未有效督促治安管理大隊和寶鼎派出所貫徹執行民用爆炸物品安全管理相關規定，未有效督促治安管理大隊和寶鼎派出所對肖家灣煤礦開展火工品安全檢查，對該礦長期不建立爆破員爆破工作日誌製度等問題失察;在布置控製事故重要關係人的工作任務時，對控製對象的安全考慮不周，提出的要求不夠具體有效。對蘭明才跳樓自殺事件負有重要領導責任，對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

21.劉毅，中共黨員，攀枝花市西區人民政府副區長、市公安局西區分局局長。未正確履行職責，貫徹執行國家、省市有關安全生產監管法律法規和文件要求不力，未有效督促治安大隊和寶鼎派出所貫徹落實民用爆炸物品安全管理有關規定;未有效督促分管領導組織開展對肖家灣煤礦火工品使用管理的監督檢查;在布置控製事故重要關係人的工作任務時，沒有提出保證控製對象安全的具體要求。對蘭明才跳樓自殺事件負有重要領導責任，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

22.吳成勇，大寶鼎街道工作委員會書記兼武裝部部長，對街道安全生產工作負總責。落實上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不力，組織開展“打非治違”工作流於形式，未按要求將轄區內合法礦井的非法開采行為列為“打非治違”重點;2次帶隊到肖家灣煤礦檢查安全生產，工作不認真、不深入，未發現該礦長期存在的非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題;對煤礦安全一線監管人員的教育、監督、管理不力，未有效督促街道辦行政領導和安辦工作人員正確履行煤礦安全監管職責，對安辦負責人和駐礦安監員收受肖家灣煤礦錢物和失職瀆職問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷大寶鼎街道武裝部部長職務、撤銷黨內職務處分。

23.康文武，中共黨員，攀枝花市“兩新組織”工委組織處副處長，2008年5月至2012年1月任大寶鼎街道辦事處副主任，分管安全生產等工作。在擔任大寶鼎街道辦事處副主任期間，多次到被列為重點監控對象的肖家灣煤礦檢查，工作不深入，未發現該礦長期存在的在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題;在明知肖家灣煤礦2011年隻有最長6個月試運轉時間的情況下，仍向其下達超過其產能的5500萬元經濟指標;對安辦負責人和駐礦安監員疏於監督管理，對安辦負責人和駐礦安監員收受肖家灣煤礦錢物和失職瀆職的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

24.杜治勇，攀枝花市西區區委宣傳部常務副部長，2010年11月至2011年12月任大寶鼎街道辦事處主任。在擔任大寶鼎街道辦事處主任期間，未正確履行職責，到被列為重點監控對象的肖家灣煤礦檢查時，工作不認真、不深入，未發現該礦長期在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題;在明知肖家灣煤礦2011年隻有最長6個月試運轉時間的情況下，同意街道辦事處向其下達超過其產能的5500萬元經濟指標;組織開展“打非治違”工作不力，未按要求將合法礦井的非法開采行為列為監督檢查重點;對安全生產監管人員疏於監督管理，對安辦負責人和駐礦安監員收受肖家灣煤礦錢物和失職瀆職的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

25.代華，中共黨員，攀枝花市西區人民政府副區長，西區人大代表，負責安全生產工作，分管區安全生產監督管理局，事故發生後被停職。工作失職，貫徹落實上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不到位;對煤礦安全生產工作重視不夠，2012年3月負責安全生產工作以來，未執行四川省人民政府關於產煤縣(區)政府分管負責人每月下井檢查煤礦不少於1次的規定，僅下井檢查2次;對煤礦安全監察機構提出的西區安全生產監督管理局煤礦專業技術人員配備不到位、駐礦安監員履職能力差等問題，未采取有效措施及時解決;督促有關職能部門和大寶鼎街道辦事處開展煤礦“打非治違”工作不力，未發現肖家灣煤礦長期存在的非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題;疏於對西區安全生產監督管理局的監督管理，對西區安全生產監督管理局多人收受肖家灣煤礦錢物和失職瀆職問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

26.鍾禮彬，攀枝花市西區區委常委、宣傳部長，2008年5月至2011年11月任攀枝花市西區人民政府副區長，負責安全生產等工作，分管區安全生產監督管理局。在擔任西區人民政府副區長期間，貫徹落實黨和國家煤礦安全生產方針政策、法律法規和上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不到位;對煤礦安全監察機構和上級政府“打非治違”專項檢查中提出的西區部分煤礦在核定工作麵以外組織生產、對駐礦安監員管理體製不符合要求等問題，未采取有效措施及時解決;未有效督促有關職能部門和大寶鼎街道辦事處開展煤礦“打非治違”工作，對轄區內煤礦長期存在的非法違法生產等問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

27.陳力，攀枝花市米易縣委副書記、縣人民政府縣長，2009年2月至2011年9月任攀枝花市西區區委副書記、區人民政府區長。在擔任西區人民政府區長期間，未正確履行職責，貫徹落實黨和國家煤礦安全生產法律法規和上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不到位;未執行四川省人民政府關於產煤縣(區)主要領導每季度下井檢查不少於1次的規定，2011年僅下井檢查1次;未有效督促西區人民政府分管領導和有關職能部門研究解決煤礦安全監察機構和上級政府“打非治違”專項檢查中提出的西區部分煤礦在核定工作麵以外組織生產、駐礦安監員管理體製不符合要求等問題，對轄區內煤礦長期存在的非法違法生產等問題失察;對西區安監隊伍建設重視不夠，未按要求及時配齊區安全生產監督管理局煤礦專業技術人員。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

28.李興華，攀枝花市西區區委副書記，區人民政府黨組書記、區長，西區人民政府安全生產第一責任人。未正確履行職責，貫徹落實黨和國家煤礦安全生產法律法規和上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不到位;未執行四川省人民政府關於產煤縣(區)政府主要領導每季度下井檢查不少於1次的規定，僅2012年3月、8月各下井檢查1次;對安全生產工作和安監隊伍建設重視不夠，未有效督促區人民政府分管領導和有關職能部門研究解決西區安全生產監督管理局煤礦專業技術人員配備不到位、駐礦安監員履職能力差等問題;組織開展煤礦“打非治違”工作不力，未有效督促區人民政府分管領導和相關職能部門加強對合法煤礦的非法違法生產行為的監督檢查，對轄區內煤礦長期存在的非法違法生產等問題失察;對西區煤礦監管部門未正確履行煤礦安全生產監管職責、個別監管人員收受煤礦企業錢物和失職瀆職的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

29.趙中，攀枝花市西區區委書記。未正確履行職責，貫徹落實黨和國家煤礦安全生產法律法規和上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不到位;組織開展“打非治違”工作不力，措施不落實，未有效督促區人民政府和相關職能部門打擊合法煤礦存在的非法違法生產行為，對轄區內煤礦長期存在的非法違法生產等問題失察;對安監隊伍建設重視不夠，未按要求及時解決區安全生產監督管理局總工程師配備和駐礦安監員管理體製問題;對煤礦監管部門幹部教育、監督、管理不力，對幹部存在的失職瀆職行為和以權謀私問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

30.劉建明，攀枝花市人民政府副市長，負責全市安全生產工作，分管市安全生產監督管理局等部門。未正確履行職責，貫徹落實黨和國家煤礦安全生產法律法規和四川省委、省政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不到位;組織開展全市“打非治違”工作領導不深入，措施不到位，未有效解決轄區內煤礦非法違法生產的問題;督促、指導市級有關部門和縣(區)政府開展煤礦安全生產工作不力，對下屬工作人員履職不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

31.王南，中共黨員，四川煤礦安全監察局攀西監察分局監察一室副主任，負責攀枝花市西區煤礦安全監察工作。2012年7月9日對肖家灣煤礦進行專項監察，下井檢查過程中未認真核查工作麵的實際生產狀況，未發現煤礦在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

32.雷應軍，中共黨員，四川煤礦安全監察局攀西監察分局監察一室主任，負責攀枝花市西區煤礦安全監察工作。2012年7月9日帶隊對肖家灣煤礦進行專項監察，下井檢查過程中未認真核查工作麵的實際生產狀況，未發現煤礦在批複區域外非法違法生產、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產等嚴重問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

33.徐廷東，中共黨員，四川煤礦安全監察局攀西監察分局副局長兼總工程師，分管監察一室。組織開展轄區內煤礦安全監察不力，督促指導監察一室工作不到位，對2012年7月9日監察一室在專項監察中沒有發現肖家灣煤礦長期在批複區域外非法違法生產、非法采礦等嚴重問題失察;對攀枝花市、西區兩級煤礦安全監管部門檢查和指導不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

建議責成四川省人民政府向國務院作出深刻檢查。

(三)行政處罰建議。

肖家灣煤礦非法違法生產引發特別重大事故，且未執行煤礦領導帶班下井製度。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十七條和《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》(國家安全監管總局令第33號)第二十條的規定，由四川煤礦安全監察局對肖家灣煤礦處以罰款500萬元。依據《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第二十一條的規定，對肖家灣煤礦礦長鄭長海處以上一年年收入80%的罰款。

肖家灣煤礦在有關部門批複的開采區域外組織生產，且存在超層越界行為，2011年以來共非法違法生產煤炭21.14萬噸。根據《中華人民共和國礦產資源法》第四十條、《中華人民共和國行政許可法》第八十條等規定，責成攀枝花市人民政府沒收肖家灣煤礦非法違法所得，並處以罰款。

責成四川省人民政府相關部門及四川煤礦安全監察局依法吊銷肖家灣煤礦有關證照，由攀枝花市人民政府依法對肖家灣煤礦實施關閉。

五、防範措施

各產煤省(區、市)地方各級人民政府及有關部門、煤礦企業要認真學習領會黨的十八大對安全生產提出的新要求，堅持科學發展、安全發展，堅決貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，嚴格執行黨和國家有關安全生產的法律法規，深刻吸取這次事故教訓，從以下幾個方麵切實加強和改進煤礦安全生產工作：

(一)嚴厲打擊非法違法生產建設行為。地方各級人民政府要將“打非治違”作為安全生產工作的一項重要內容製度化、長期化，切實加強對“打非治違”工作的領導，進一步完善和落實地方政府統一領導、相關部門共同參與的聯合執法機製，形成工作合力，始終保持高壓態勢，集中嚴厲打擊各類非法違法生產經營建設行為，堅決治理糾正違規違章行為。要進一步強化地方各級政府特別是縣、鄉兩級政府的“打非治違”責任，切實將“打非治違”的各項要求和措施落到實處。肖家灣煤礦長期存在的嚴重“超能力、超定員、超強度”和超層越界非法違法生產行為，不是個案，應引起高度重視。國土資源部門要加強礦產資源的管理，嚴格采礦許可證的年檢和儲量的動態管理，主動檢查煤礦超層越界違法行為。對發現存在超層越界行為的礦井，要依法進行嚴厲查處，其有關人員涉嫌構成刑事犯罪的，要及時依法移交司法機關處理。安全監管監察部門要查明煤礦生產建設真相，監督煤礦嚴格在批準的煤層、開采範圍、開采方案和工作麵進行采掘作業，對隱瞞真實情況，逃避監管，非法違法生產的煤礦，一經查實，必須采取有力措施予以查處，直至吊銷證照，提請地方人民政府依法關閉。

(二)切實加大執法力度和提高執法效果。肖家灣煤礦長期非法違法生產、違規違章作業、安全管理混亂，相關地方人民政府及相關部門雖多次執法檢查，根本問題卻沒有得到及時發現和處理，以致釀成大禍，教訓極為深刻。地方各級人民政府和有關部門要進一步改進工作方式和方法，切實加大執法力度，提高執法效果。一是采取明查暗訪、突擊檢查等方式，防止煤礦弄虛作假、逃避檢查;二是建立完善舉報製度，鼓勵群眾舉報煤礦非法違法生產行為和存在的嚴重隱患，重獎舉報人員;三是加強對駐礦安監員管理，完善駐礦安監員的管理體製、機製、製度，充分發揮駐礦安監員在煤礦安全生產監管中應有的作用。對不負責任、知情不報甚至失職瀆職的人員要嚴肅處理。

(三)嚴格落實煤礦安全生產主體責任。地方各級人民政府和有關部門要針對這起事故暴露出的現場管理混亂、技術管理缺失等問題，督促煤礦企業認真吸取教訓，嚴格落實有關法律法規和《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)精神，健全完善嚴格的安全生產規章製度，嚴格落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》(國家安全監管總局令第58號)和瓦斯治理“十條禁令”，做到井巷布局和采掘部署合理，通風係統完善可靠，采用正規采煤方法，減少作業頭麵，圖實相符;深入推進煤礦安全質量標準化建設，推進煤礦機械化建設，提高技術裝備水平，堅決淘汰國家明令禁止的設備和工藝;嚴格落實入井檢身製度和出入井人員考勤製度，入井人員必須隨身攜帶自救器，嚴格落實煤礦企業領導帶班下井製度;加強職工培訓教育，提高從業人員的業務技能、隱患排查識別能力和防災避災技能等，職工未經培訓不得下井作業。對不具備安全生產條件的煤礦，堅決停產整頓;對停產整頓期間生產的或整頓後仍然不達標的煤礦，要依法提請關閉。

(四)全麵提升煤礦辦礦水平。四川省要結合本省煤礦數量多、規模小、災害嚴重、基礎薄弱的實際，按照“十二五”期間淘汰落後產能計劃抓好落實，下決心關閉不符合安全生產條件和產業政策的小煤礦，通過加強瓦斯防治能力評估、兼並重組和淘汰落後產能等方麵工作，切實提高煤礦辦礦水平，提升煤礦安全生產保障能力。要結合實際學習神華經驗以及山西、河南、河北等地煤礦企業兼並重組的好作法，支持和鼓勵安全管理水平高的大型煤礦企業兼並重組小煤礦，促進地方經濟和企業安全發展。

(五)切實加強煤炭行業管理和煤礦安全監管監察工作。各級煤礦安全監管監察部門、煤炭行業管理和其他負有安全生產管理職責的部門，要加強自身建設，深入基層，深入現場，做到嚴格執法、公正執法、廉潔執法。要健全完善安全監管、行業管理和執法體係，尤其要加強縣級和鄉鎮安全監管力量建設。煤炭行業管理部門要及時研究解決行業管理中涉及安全的重大問題，促進煤炭行業持續健康發展。建立煤炭行業管理與安全監管監察部門工作會商機製，充分發揮國土資源、煤炭行業管理、公安、監察、工會、工商等部門的協調聯動作用，加強對煤炭行業發展、生產、安全工作中重大問題的溝通和協調，及時研究解決，形成合力，促進煤礦安全生產形勢持續穩定好轉。

國務院四川省攀枝花市西區正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦“8•29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組

西山德順煤業“3·22”北回風巷一氧化碳超限事故

2012年3月22日2時40分，西山德順煤業公司井下北回風巷一氧化碳傳感器超限報警，報警時間長達1小時49分，超限濃度最大為486.00PPM。現將事故情況通報如下：

一、礦井簡要情況

西山德順煤業公司位於山西省孝義市西南方向約23km(直距)處，行政區劃屬孝義市驛馬鄉。礦井井田麵積4.3601Km2，井田內可采煤層為4號、5號、9號、10號、11號，主采煤層為9、10、11號，現開采9號煤層，礦井核定生產能力為60萬噸/年。

開拓方式：礦井采用立井開拓，在井田中部建有主立井、副立井、新主井、回風立井，分別擔負礦井主提升、輔助提升和回風任務。

供電係統：礦井現有兩回路10KV電源線路，主供電源引自驛馬35KV變電站10KV母線段為行電(線路另帶有汾西礦業正邦煤業等單位)，備用電源引自驛馬10KV變電站為農用電。入井電纜為雙回路，采用兩趟MYJV22-3×50型電纜，井下供電全部實現采掘分家，局扇實現三專兩閉鎖。地麵備有1000KVA(800KW)發電機一台，停電以後可承擔副井絞車、主要通風機的正常運轉。

以上兩趟供電線路，因架設質量差、構件老化、負荷重及其他用電單位故障頻發等原因，經常造成無計劃停電，據統計最少一個月無計劃停電7次，最多1個月無計劃停電達16次，最頻繁時1天停了4次。

通風係統：礦井通風方式為中央並列式，通風方法為抽出式，礦井采用主井、副井、新主井進風，回風立井回風,總進風量為1914.2m3/min，實際回風量為1953.7m3/min。主要通風機型號為FBCDZNO16，功率為2×75KW。

2011年瓦斯鑒定為低瓦斯礦井，瓦斯等級鑒定時絕對瓦斯湧出量為1.14m3/min，相對瓦斯湧出量為1.26m3/t;二氧化碳絕對湧出量為1.57m3/min，二氧化碳相對湧出量為1.74m3/t。

目前礦井有一個采煤工作麵(編號19201)應配風量為462m3/min，實配風量為567m3/min。一個備用工作麵(19302)應配風量為231m3/min，實配風量為289m3/min。兩個掘進工作麵，掘進一隊19201補道局扇配風量為308m3/min，掘進二隊19205局扇配風量為308m3/min。

監測監控係統：礦井原使用的是山西美安KJ160係統，運行不正常。2011年12月份開始安裝重慶煤科院生產的KJ90NA係統，目前係統正在調試階段。現井下使用瓦斯傳感器19台、一氧化碳傳感器4台、風門傳感器2台、溫度傳感器4台、風速傳感器2台、開停傳感器10台、饋電傳感器3台、分站使用數9台。目前因係統運行不正常，時有發生傳輸中斷、誤報警、傳感器失靈等故障。

井下隊組設置情況：1個采煤隊、1個采煤準備組、2個掘進隊、1個機電準備隊、1個通風隊。現有職工320人，“六長”配備齊全。

二、事故經過

3月21日夜班，西山德順煤業井下出勤74人，井下帶班的礦領導是總工程師李創進、財務科長王建新和機電隊書記龐拉生。井下4個生產隊組按計劃正常作業，掘1隊在19201付巷補道，掘2隊在19205正巷送順槽，采煤隊在19201工作麵回采，采煤準備組在皮帶巷機尾放炮拉底(拉底處距報警的一氧化碳傳感器150米)。

22日2：40分，監控機房值班人馬春景發現北回風巷一氧化碳超限濃度為486.00PPM，便立即彙報通風科長和礦調度。礦調度接到通知後立即彙報了通風科長曹永安、安監處長方偉、礦長馮安文和德威公司調度，並向采煤準備組工作麵詢問情況，井下彙報正常拉底，未發現異常。隨後，礦長馮安文安排通風科長曹永安等立即組織下井查明原因。

3：00時許，西山德威公司董事長李育泉、安全副總經理徐宣真、總工程師高學續及公司通風部雷恒太等接到報告後，於淩晨4時30分趕赴德順公司組織調查處理一氧化碳超限情況。

3：10分，礦調度通知負責掘二和采煤準備組工作麵的瓦檢員李海瑞到北回風巷檢查情況，李3：30分到達北回風巷後，發現一氧化碳傳感器還在報警，顯示濃度為240.00PPM，並檢查了該地點的瓦斯濃度為0.02%、二氧化碳濃度為0.04%。

4：00分，通風科長曹永安與監控組長曹崇進攜帶兩台便攜式一氧化碳檢測儀、一台一氧化碳傳感器趕到現場，發現北回風巷一氧化碳傳感器顯示值是305.00PPM，並保持不變，便攜式一氧化碳檢測儀顯示值為0，判定北回風巷一氧化碳傳感器出現故障，隨即進行更換。4點29分更換完畢，一氧化碳傳感器顯示值為0，與便攜式檢測儀數值一致。

4:00分，礦調度電話通知在井下采煤工作麵帶班的礦總工程師李創進，李隨即趕到現場。4：35分，在采煤準備組工作麵碰上通風科長曹永安、監控組長曹崇進、瓦檢員李海瑞等，通風科長曹永安向李創進總工程師彙報了事故情況，並一同到北回風巷查看了現場情況。

經現場勘查，造成北回風巷一氧化碳超限的原因是采煤準備組在北皮帶巷機尾整巷放炮作業，對一氧化碳傳感器造成衝擊，傳感器損壞不能及時複位。當班，采煤準備組在集中皮帶巷第四部皮帶機尾拉底整巷施工，約2：35分，打眼、裝藥完畢，共打眼13個，裝藥量5.8千克，放炮後造成北回風巷一氧化碳超限。

三、事故原因

1.安全監控係統為新安裝的係統，與聯網上傳均處於試運轉期間，運行不太穩定，尚未經過西山煤電及山西焦煤集團驗收，是造成事故的直接原因。

2、采煤準備組在北皮帶巷機尾整巷放炮作業，對一氧化碳傳感器造成衝擊，傳感器損壞不能及時複位，是造成事故的主要原因。

3、一氧化碳傳感器維護不到位，通風管理不到位，安全監管理不力，是造成事故的重要原因。

四、對責任者處理意見

1.監控組長曹崇進，平時對一氧化碳傳感器維護不到位，對事故負直接責任，罰款500元。

2.通風科長曹永安，對一氧化碳傳感器維護安排不到位，對事故負管理責任，罰款3000元。

3.總工程師李創進，平時對通風科安全管理要求不嚴不細，對事故負管理責任，罰款2000元。

4.安監處長方偉，平時對“一通三防”監督管理不嚴不細，對事故負監管責任，罰款1000元。

5、礦長馮安文，平時對一通三防監督管理不嚴不細，對事故負領導責任，罰款1000元。

五、事故教訓及采取措施

1、通風科要加強對各類傳感器的檢查維護和標校工作，且確保完好率、備用率達到規範要求。

2、通風科立即對全礦井下分站、傳感器等監控設備進行一次拉網式排查，對存在問題的要及時進行更換。

3、盡快購置工業級網絡交換設備、路由器、防火牆等，確保網絡暢通，有效防護各類病毒攻擊，保證數據的正常上傳及數據安全。

4、深刻吸取本次事故教訓，加強對職工的安全教育，防止類似事故的發生。

5、認真搞好監控係統的調試工作，盡快達到驗收標準。

6、全礦幹部職工要提高認識，認清形勢，切實抓好安全監控係統管理工作。

7、盡快配齊、配足便攜式一氧化碳檢測儀，瓦檢員下井時必須隨身攜帶便攜式一氧化碳檢測儀，以保證能夠及時的檢測各作業地點的一氧化碳濃度。

8、采掘工作麵(含整巷)在放炮時，必須按照作業規程要求裝藥，嚴禁超過作業規程規定的藥量作業。炮采工作麵要盡量的減少一次放炮眼數，以減小空氣中一氧化碳瞬時含量，同時，要求掘進工作麵實行分次放炮，必須按照《煤礦01manbetx 》的要求編製安全技術措施，由礦總工程師批準後執行。

9、加強對監控人員的培訓。熟練操作監控軟件，井下維檢員能及時處理各類傳感器故障。

10、掘進工作麵裝藥放炮嚴格按照規程措施執行。

11、要在監控室懸掛發生有害氣體超限、中斷(調試除外)等事故時的應急處置程序。

河津杜家溝煤業公司“11·25” 窒息死亡事故

一、礦井基本情況

霍州煤電集團河津杜家溝煤業有限責任公司由運城市杜家溝煤礦、河津市楊窪煤礦、山西河津高門溝煤業有限責任公司、山西河津朝陽煤業有限責任公司4座煤礦整合而成，企業性質為股份製企業，公司注冊資本金22010.21萬元，霍州煤電集團股比63.459%，三礦股比36.541%(楊窪煤礦占11.141%，高門溝煤業占12.626%,朝陽煤業占12.747%)。

礦井井田麵積8.79KM2，開采2號、10號煤層，核定生產能力60萬t/a,目前已取得采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證、礦長安全資格證，均在有效期內。礦井采用平硐開拓，主平硐進風兼混合運輸，副斜井回風。屬低瓦斯礦井。

通風係統：采用“一進一回”中央分列式、機械抽出式通風，安裝2台Y4--73№18D離心式風機，礦井總進風量2300m³/min，總回風量2543m³/min。

運輸係統：平硐采用ZK10-7/250型架線電機車、1t礦車配套38kg/m鐵軌運輸，采區運煤係統采用4部SPG-1000型帶式輸送機運輸，輔助運輸采用40KW調度絞車、24kg/m軌道運輸。

供電係統：現有35KV變電站1座,主變為2台S9-1000/35/6.3型，並聯運行,電源來自清澗110KV變電站385開關,供電容量2000KVA。采用中鋁山西分公司石灰石礦6KV電源作為礦井另一回路。

排水係統：現井下設有一個水倉，水倉容量80m3,泵房安裝3台7.5kw潛水泵，排水量54m³/h。主排水管路為Φ159mm無縫鋼管。

壓風係統：在井口工業廣場安裝2台LG90-10型空氣壓縮機，井下安裝Φ108×4無縫鋼管。

供水及綜合防塵係統：礦井在工業廣場建有一座100m3沉澱水池，生活區建有深井一座，配套100m3供水池，兩台250QJ32-154型水泵，供水管徑Φ76mm，供水總長度3200m，供水量為18m3/h。三級供水至風井靜壓水池，井下Φ89mm灑水管路送至各作業點灑水防塵。

安全監測監控係統：型號為KJ2000N型，運行正常。

井下作業人員管理係統：型號為KJ128A型,正在調試。

通訊係統：已更換為KT105型,運行正常。

采掘係統：10-607麵采用MXG一150/350WDH成套采煤機組，配套SGZ一630/220刮板輸送機，ZY3200/16/32型掩護式液壓支架，BRW315D/31.5MPa型乳化液泵站。

二、事故經過

根據礦井生產銜接安排，從9月21日開始，全礦井停產開展係統達標治理，綜采隊進行10-607麵安裝，兩個掘進隊、機運隊進行采區皮帶更換、安裝。目前10-607工作麵已安裝完成，正在進行正副兩巷達標治理。

2011年11月25日零點班全礦出勤80人，入井73人，帶班長是礦總工程師張常勝。綜采隊共出勤18人，帶班副隊長焦申林，當班主要安排成國軍、王玉龍、高洪傑、寧偉平、趙素元等五人在10-6072巷與六采區軌道上山巷交叉處起底整道，徐文軍、楊玉平、龐飛、關四賢、吳同賢等五人在10-6072巷中部開挖臨時水倉，尚力強、賈國章、張強、董博淵、趙奪元、雷濤、劉金鎖等七人工作麵切巷及正巷機電維修。7時12分，班長徐文軍在10-6072巷電話向調度室彙報，在尋找副隊長焦申林驗收工作時未找到，又同工人吳同賢一道尋找，在尋至10-6072巷與六采區膠帶上山巷交叉點處，發現原六采區膠帶上山巷閉牆打開0.7m寬左右，隨後安排當班作業人員采取通風措施，確認無危險後，用濕毛巾捂住口鼻進入密閉巷道尋找。在距10-6072巷口約130米處發現副班長成國軍、機電工高洪傑二人倒在地上，立即抬至新鮮風流處人工呼吸搶救並組織出井，同時繼續往裏在原六采區軌道上山巷盡頭發現副隊長焦申林倒在地上，立即抬出搶救。8時25分，將3人送到河津市人民醫院搶救，10時30分，經醫院搶救無效死亡，初步確認係窒息死亡。

三、事故發生時間

根據詢問筆錄及當班調度台賬記錄，推斷本次窒息事故發生時間為2011年11月25日2時-6時30分。

四、事故類別認定

經現場勘查和調查取證，認定這起事故為窒息事故。

五、事故發生地點

經現場勘查和詢問筆錄，認定這起窒息事故發生在原六采區皮帶巷和聯絡巷內。

六、事故原因

(一)直接原因

經調查認定，這起事故的直接原因是：零點班副隊長焦申林違章盲目進入被打開的密閉巷道內，導致其缺氧窒息死亡;當班帶班長徐文軍違章指揮成國軍和高紅傑兩人進入被打開的密閉巷道內尋找焦申林，導致二人缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1、綜采隊隊長楊建文在與生產礦長李建強、通風隊政工負責人師宏達協商未果的情況下，違章指揮本隊11月24日四點班帶班長黃運發組織當班職工違章打開六采區皮帶上山密閉牆，往外運渣。楊建文安排11月25日零點班職工繼續從打開的六采區皮帶上山密閉牆內往外運渣，是造成這起事故的主要原因。

2、該礦盲目拆除回采工作麵風橋，造成采區通風係統不完善;通風設施管理工作存在漏洞，未按照拆除風橋安全技術措施構築密閉，井下密閉不規範，管理不到位，相關人員發現密閉被打開後，未采取措施並及時上報，是造成這起事故的重要原因。

3、礦井安全管理人員配備不足，安全管理混亂;領導跟班下井製度不落實，存在空班現象;各項規章製度執行不嚴格;職工安全教育培訓不力，安全意識淡薄，自保、互保能力差，是造成這起事故的重要原因。

4、霍州煤電集團晉南煤業公司對該礦安全、技術、管理、培訓監督指導不力，安全生產監督檢查不到位，是造成這起事故的又一重要原因。

七、事故性質

經調查認定，這起事故是一起責任事故。

八、責任追究

依據霍州煤電集團公司《基本安全管理製度》、山西焦煤《“安全紅線”管理製度》、《安全生產問責製度》及國家安監總局33號令《煤礦領導幹部帶班下井及安全監管檢查規定》對相關責任人經濟處罰執行臨汾煤監分局事故調查組決定，行政處分如下：

(一)、對杜家溝煤業相關責任人責任及追究處理決定

1、焦申林，綜采隊當班安質副隊長，對當班工人職工違章從打開的六采區皮帶上山密閉牆內往外運渣，不予製止，且違章進入被打開的密閉巷道內，對這起事故負有直接責任，鑒於事故中已經死亡，不予追究責任。

2、綜采隊當班職工成國軍、高紅傑二人在帶班長徐文軍的安排下，違章進入打開的密閉巷道內尋找焦申林，是這起事故的直接責任者，鑒於事故中已經死亡，不予追究責任。

3、徐文軍，綜采隊當班帶班長，為當班安全生產第一責任人，違章指揮工人在密閉區域作業，違章指揮成國軍和高紅傑兩人進入打開的密閉巷道內尋找焦申林，導致事故擴大。事故發生後未如實供述真實情況，幹擾了事故調查，對這起事故負有直接責任，給予留用察看處分。

4、綜采隊當班職工王玉龍、趙素元、寧偉平三人違章進入打開的閉牆內往外清渣，違犯安全管理規定，對三人各罰款2000元。

5、高有傑，當班瓦檢員，負責當班巡檢區域的瓦斯檢查及沿途通風設施的檢查。發現事故區域的密閉牆被打開，未及時上報且未采取任何措施，對這起事故負有主要責任，給予留用察看處分。

6、肖祖軍，綜采隊11月24日4點班安質副隊長，對當班工人違章打開六采區皮帶上山密閉牆往外運渣不予製止，也未向礦上彙報，對這起事故的發生負有主要責任，給予行政撤職留用察看處分。

7、黃運發，綜采隊11月24日4點班帶班長，在隊長安排下違章指揮工人打開六采區皮帶上山密閉牆往外運渣，對這起事故負有主要責任，給予留用察看處分。

8、綜采隊11月24日4點班副帶班長朱國兵帶領暢曉光、閆大文、嚴國俊、趙二強四人違章打開密閉進入盲巷清渣，違犯安全管理規定，對以上五人各罰款2000元。

9、郝誌俊，綜采隊II月24日4點班瓦檢員，沒有認真履行職責，對四點班職工違章打開閉牆沒有及時發現製止，對事故負重要責任，給予留用察看處分。

10、楊建文，綜采隊隊長，違章安排綜采隊11月24日四點班帶班長黃運發組織當班職工打開六采區皮帶上山密閉牆，往外運渣;零點班又繼續安排工人從打開的六采區皮帶上山密閉牆內往外運渣，事故發生後未如實供述真實情況，幹擾了事故調查，對這起事故負有直接責任，給予行政撤職，留用查看處分。

11、張遠輝，綜采隊書記，作為當班跟班隊幹，未按規定下井跟班，給予撤銷黨內職務，留用察看處分。

12、李東澤，綜采隊技術員，現場安全生產技術管理不到位，給予撤銷技術員職務處分。

13、師宏達，通風區政工負責人，同生產礦長李建強、綜采隊長楊建文協商打開皮帶上山密閉牆後，請示通風區長張建平時，張建平不同意打開閉牆，但未及時反饋給生產礦長和綜采隊長.對這起事故負有主要責任，給予行政撤職，留用察看處分。

14、李國強，通風區技術員對現場一通三防管理混亂負技術責任，給予撤銷技術員職務處分。

15、王誌民，通風科主管，負責礦井“一通三防”業務工作，對一通三防現場存在的嚴重問題沒有及時檢查發現，並采取有效措施，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。

16、宋德華，安全培訓科副科長，未認真履行安全監督檢查職責，對職工安全教育培訓不到位，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。

17、趙晉良，調度室主任，對調度工作管理不到位，造成事故當班無帶班礦領導，對事故負一定責任，給予行政降級處分。

18、張建平，礦長助理兼通風區長，一通三防現場管理混亂，對這起事故負有主要責任，給予行政撤職處分。

19、李建強，生產副礦長，負責礦井生產組織管理，在協調打開皮帶上山閉牆沒有明確結果的情況下，沒有對此事進行進一步的詢問安排，導致綜采隊違章打開密閉進入盲巷取渣，對這起事故負有主要管理責任，給予行政撤職處分。

20、張常勝，總工程師，負責礦井“一通三防’’工作。現場“一通三防’’管理混亂，沒有嚴格執行幹部下井帶班管理規定，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。

21、侯利華，機電副礦長，為11月24日4點班帶班礦頜導，在帶班下井期間，檢查不到位，未及時發現並製止井下職工違章作業，對這起事故負有一定責任，給予行政降級處分。

22、胡建紅，安全處長，負責礦井安全生產監督檢查工作，未認真履行安全監督檢查職責，對職工安全培訓教育不到位，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。

23、徐滿錄，礦長，是本礦安全生產第一責任者，對礦井安全工作要求不嚴;對職工安全教育不重視;對領導帶班製度執行不力，對這起事故負有主要領導責任，給予行政撤職處分。

24、根據臨汾煤監分局事故調查組決定，對杜家溝煤業罰款50萬元。

25、根據集團公司《基本安全管理製度》之規定，對杜家溝煤業罰款300萬元。

26、根據集團公司《基本安全管理製度》之規定，否決杜家溝煤業3個月安全績效工資，並否決杜家溝礦班子成員全年安全績效和安全風險抵押，並扣除安全風險抵押本金。

(二)對晉南公司相關責任人責任及追究處理決定

1、崔海平，晉南煤業公司通風處長，負責公司所屬煤礦的“一通三防’’業務工作，對該礦通風管理混亂未及時發現和處理，對這起事故負有重要責任，給予行政降級處分。

2、王永魁，晉南煤業公司安全處長，負責公司所屬煤礦的安全監督檢查工作，對該礦安全生產監督檢查不力，對這起事故負有重要責任，給予行政降級處分。

3、衛學林，晉南煤業公司副總經理兼總工程師，負責晉南公司的生產技術工作，對杜家溝煤礦存在的安全隱患檢查不到位，對這起事故負有重要責任，給予行政記大過處分。

4、靳文虎，晉南煤業公司董事長、黨委書記，負責公司全麵工作。對杜家溝煤礦安全管理不力，對各級幹部安全生產責任製履行要求不嚴，對這起事故負有主要領導責任，給予行政記大過處分。

5、根據集團公司《基本安全管理製度》之規定，否決晉南公司班子成員及職能部室考核期內安全績效和安全風險抵押獎勵，並扣除安全風險抵押本金。

(三)、對集團公司相關責任人責任及追究處理決定

1、劉豔紅，集團公司通風部長，對本起事故負有通風業務管理不到位責任，給予行政記過處分。

2、朱學斌，集團公司礦管部長，對本起事故負有業務管理不到位責任，給予行政記過處分。

3、王海明，集團公司副總師兼安監局常務副局長，對本起事故負有安全監督不到位責任，給予行政警告處分。

4、焦永奎，集團公司安監局監察三處處長，負責資源整合礦井安全監督檢查，對本起事故負有監督檢查不到位責任，給予行政記大過處分。

5、李長春，集團公司副總師兼總調度室主任，對本起事故負有調度業務管理不到位責任，罰款3000元。

6、張建榮，集團公司副總經理，分管資源整合工作，對本起事故負有分管領導責任，給予行政警告處分。

7、李慎舉，集團公司總工程師，對本起事故負有技術業務分管領導責任，給予行政警告處分。

8、張金耀，集團公司副總經理兼安監局長，對本起事故負有安全指導監督領導責任，給予行政警告處分。

9、楊新華，集團公司總經理，對本起事故負有領導責任，要求在山西焦煤總經理安全辦公例會上作書麵檢查。

10、李國彪，集團公司董事長、黨委書記，對本起事故負有領導責任，要求在山西焦煤黨政聯席會上作書麵檢查。

九、防範措施

1、霍州煤電集團有限責任公司要進一步加強對整合礦井的安全管理工作，從安全、技術、管理、培訓等方麵予以指導及協調，強化安全監督檢查，加大重大隱患排查和治理工作，提高礦井抗災防災能力。

2、杜家溝煤業有限責任公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實各項安全生產責任製和規章製度，完善通風係統及設施，強化“一通三防”管理及監督檢查工作，加大重大隱患排查和治理工作，舉一反三，防止類似事故再次發生。

3、加強礦井通風管理，完善通風設施。井下施工密閉、風橋、風門等通風設施時，要嚴格從設計、施工、驗收、日常管理上把關，確保設計合理、施工規範、驗收達標、管理到位。

4、加強現場管理，規範操作行為，杜絕一切違章指揮、違章作業行為。井下拆除風橋、打開密閉、調整通風係統時必須製定專項安全技術措施，嚴格按照規程、措施施工作業，嚴禁破壞通風設施，嚴禁違章冒險作業。

5、加強對職工“一通三防”知識的培訓和教育，增強安全意識，提高自保、互保能力。所有職工上崗前必須經過崗前培訓，重點對崗位技能、操作規範、防災避災、應急處置、搶險救護等進行培訓，做到持證上崗。礦井要配足、配齊監測儀器，職工要熟練掌握自救器的性能及使用方法，確保在應對突發事故時能正確使用，做到自救、互救。

6、嚴格落實各項安全管理製度，切實加強現場安全監管。從體製、製度建設、人員配置、職責劃分等方麵進行整頓，查找存在的問題，製定整改方案，消除安全監管盲區。嚴格執行領導帶班下井製度，加強對井下重點部位、關鍵環節的巡查，及時發現和消除事故隱患。

霍寶幹河煤礦“11·9”頂板事故

一、事故經過：

2011年11月9日4點班，綜二隊在2-103切巷施工。切巷設計230米，已掘進185米。4點班班前會由書記鄒雲峰主持，當班出勤11人，安質副隊長趙俊強，帶班長劉記紅。

接班後，對工作麵頂板、支護及安全設施情況進行了檢查，16:00開始進刀割煤，掘進兩個循環進度後，安質副隊長趙俊強要求帶班長劉記紅升起機載臨時支護，進行敲幫問頂，劉記紅在沒有升起前探支護的情況下擅自進入工作麵準備測量切割後的巷道寬度，剛進工作麵，頂板落下來一塊約長1.5米，寬0.6米，厚0.2米的偽頂，呈三角形，將劉記紅砸倒，隨後趙俊強組織人員對劉記紅進行搶救，並在17:08向調度室彙報，調度室立即通知幹河礦衛生所做好搶救準備工作，17:25傷者出井搶救，17:50救護車到礦，經搶救無效死亡，診斷為雙小腿骨折，腹腔出血。

二、事故原因

1、主要原因：

(1)工作麵超循環掘進。

(2)機載支護未升起，人員擅自進入工作麵空頂區域。

2、直接原因

當班帶班班長劉記紅違章指揮作業，掘進現場未按過斷層措施規定短掘短支，超循環掘進，造成空頂距超0.6-1.1米;未按規定使用機載支護，未進行敲幫問頂，擅自進入工作麵空頂區拉尺子，偽頂垮落將其砸到受傷致死是這起事故發生的直接原因。

3、間接原因

(1)安全副隊長趙俊強對現場違章作業製止不利，現場安全監管不到位是這起事故發生的主要原因。

(2)煤礦相關管理部門對該隊安全生產監督管理部到位是這起事故發生的重要原因。

三、事故責任追究：

(1)綜掘二隊帶班長劉記紅，作為當班現場安全生產第一責任人，違章超控頂距作業，未按規定使用機載支護，未進行敲幫問頂，擅自進入工作麵空頂區拉尺子，對這起事故負有直接責任，鑒於其已死亡，不予追究。

綜掘二隊職工郝鐵兵互保意識不強，沒有及時製止劉記紅違章進入空頂區作業，罰款2000元。

(3)綜掘二隊跟班安全副隊長趙俊強，對劉記紅現場違章作業製止不力，對這起事故負有主要責任，給予行政撤職處分，並處罰1000元。

(4)綜掘二隊隊長李天平，是本隊安全生產第一責任人，對本隊現場安全管理不到位，對這起事故負有主要責任，給予行政撤職處分，並處罰2000元。

(5)綜掘二隊黨支部書記鄒雲峰，事故當班班前會議主持人，當班安全工作安排不具體，對職工日常安全培訓教育不到位，給予行政撤職處分，並處罰2000元。

(6)綜掘二隊技術員張延剛作為當班跟班隊幹，沒有按規定下丼跟班，對事故負有主要責任，給予撤銷技術員職務處分，兩年內不得從事技術工作。

(7)生產部長鄧躍東，負責礦井生產技術管理工作，對綜掘二隊過斷層期間安全技術措施執行情況檢查不到位，對本起事故負業務保安責任，罰款5000元。

(8)安全部副部長鮑加峰，主持安全部全麵工作，對本起事故負安全監督不到位責任，罰款3000元。

(9)生產副經理弓海軍，負責礦井生產組織工作。對綜掘二隊過斷層期間安全技術措施執行情況強調安排不到位，對這起事故負有領導責任，給予行政記過處分，並根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款35000元。(罰款交臨汾煤監分局)

(10)安全處長張勇，對本起事故負安全監管領導責任，給予行政警告處分，並根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款50000元。(罰款交臨汾煤監分局)

(11)礦長李民族、黨委書記宗亮亮，對本起事故負主要領導責任，分別給予行政警告處分，分別罰款2000元，並向集團公司寫出書麵檢查。

(12)根據臨汾煤監分局事故調查組決定，對該礦罰款15萬元。

(13)根據集團公司《基本安全管理製度》之規定，對該礦罰款50萬元。

(14)根據集團公司《基本安全管理製度》之規定，否決幹河礦11月份安全績效工資，並否決幹河礦班子成員考核期內所有安全績效和安全風險抵押。

四、事故教訓及采取措施

1、全礦全麵停產，認真吸取事故教訓，舉一反三，逐頭逐麵進行安全大檢查，查找存在和潛在的隱患，立即進行全麵整改，凡未經專業組驗收，不得恢複生產。同時在全礦立即組織開展大反思大討論大整頓，由分管領導牽頭、分係統、分區隊、分班組、對現行製度、機製、工藝、現場管理存在的問題和危及安全的隱性問題進行分析討論，製定專項措施，進行落實整改。

2、由分管領導組織現場辦公，對存在問題列出治理項目和重點，立即開展專項治理，明確責任獎罰，嚴格落實考核。不折不扣地將嚴禁超循環作業、不使用機載支護掛紅牌的措施落實到現場，並舉一反三，引深到各係統重點部位、環節。

3、嚴格認真開展幹部作風整頓，從思想認識、業務保安、現場管理、機製管理查找不足和差距，轉變思想，提高認識，切實提高幹部職工的安全意識。加強安全第一的思想理念，做到警鍾長鳴，消除麻痹、僥幸心理，防止思想滑坡，放鬆要求。

4、加強班組建設管理。要求所有隊組對職工思想動態進行排查，對思想、情緒不穩定人員不得上崗，當天的值班人員參加隊組班前會，班前會必須由隊長、書記組織。班組長必須認真組織召開班後會進行分析總結。嚴格執行手指口述，崗位確認。

5、加強對班組長、安質副隊長的管理，嚴把源頭關、過程關、細節關。從即日起對所有班組長、副隊長進行專門培訓10天，考試不合格人員不得上崗。對於現有班組長、安質副隊長進行民主測評，不能認真履行安全職責，安全責任心不強的班組長、副隊長不得任用。

6、狠反“三違”，狠抓職工規範操作。各級管理人員要嚴格按照規定要求，加大對三違人員的追處力度，三違人員要嚴格過關程序，嚴格考核兌現。特別是對習慣性違章、支架組裝、運輸、安裝和非正常作業，必須班班有領導跟班到現場，非正常作業工作票和措施必須落實到現場，落實到現場的每個人，貫徹不到位，技術員罰款500元。

7、狠抓幹部帶班、跟班管理。幹部必須帶著問題、課題下井，有重點有目的地查找生產過程中的不足和問題，安全科要對幹部下井質量每周進行一次評比，對二次下井質量差的人員，要作為典型進行批評，亮相。

8、狠抓現場安全質量標化管理，嚴格正規操作。各隊組要加大小班的質量驗收和把關，樹立工序過程質量一次達標的理念，提升標準，抓好過程驗收，班結班清，切實提高現場工程安全質量。

9、各單位各部門要全麵分析總結，高度重視當前的安全生產形勢，各業務科長、隊組三職隊幹連續跟班10天，要撲下身子，狠抓現場管理，確保安全生產。

三交河煤礦“2·2”平硐口冒頂事故

2011年2月2日4點班21：40，三交河煤礦開一隊施工平硐刷擴工程，在架設最後兩架棚子勾頂時，發生頂板塌陷、冒頂，造成平硐配風巷9架棚子損壞，運輸大巷堵塞，影響全礦安全生產8天。事故發生後，礦立即由礦長組織，分管領導及相關人員參加進行了現場辦公，對事故進行初步分析，並成立事故搶險組，製定搶險處理方案，全力以赴積極組織處理，截止2月11日，全部處理完畢，平峒恢複正常生產。現將事故情況報告如下：

一、平峒配風巷及平硐口刷擴施工說明

三交河礦平峒配風巷在978大巷9#點前30.37米開口，以79o方位平掘713.9米，然後再以20米半徑施工曲線段，共施工15.7米至34°方位後施工19.18米與主平硐貫通，然後刷擴主平硐，滿足通風要求，平硐口刷擴是平硐配風巷的一部分。

三交河礦以汾河焦煤三生字〔2009〕24號文上報了《關於平峒風速超限治理方案的報告》，集團公司生產部以霍煤電生字〔2009〕138號文下發了《關於三交河礦平峒風速超限治理方案的批複》，同意三交河礦治理方案。

平硐口刷擴工程平硐口擴刷工程共23米。原支護設計為三心拱砌镟支護，後由技術中心設計處改為半圓拱混凝土澆灌支護，三交河礦最後研究決定采用“U型棚+粉煤灰袋充填”的支護方式。2011年元月1日三交河礦開始對平硐口進行刷擴，由開一隊負責進行施工，利用0點、4點班進行擴刷，8點班保證正常運輸。

二、事故經過：

2011年元月1日三交河礦開始對平硐口進行刷擴，由開一隊負責施工，利用0點、4點班進行擴刷，8點班保證正常運輸。2011年2月2日下午4點班21：40，開一隊在刷擴至最後兩架棚子上部構頂時，現場發現有水、泥、石混合物往下流，當班隊幹及時組織撤人，隨後頂板出現了塌陷、冒落，摧壞棚子，共造成9架棚子損壞，其中施工地點2架，施工地點前部變形4架，後部變形3架，冒落物堵塞運輸巷道，造成本次事故。

三、事故原因

(一)直接原因

1、平硐口擴刷段上部為風氧化帶，岩石變薄、不穩定，上覆凍土層，由於氣溫變暖凍土解凍，形成泥石流，山體塌陷，摧壞棚子。

2、現場處理最後兩架棚子時，采取措施不當，安全技術措施落實不到位，現場把關不嚴。

3、現場的施工質量不高，導致局部漏頂，引發頂板大麵積塌落。

4、施工過程中，前後兩架棚子背頂不實，致使山體塌陷來壓時棚子失穩被摧壞。

(二)間接原因

1、三交河礦屬頂板較好、比較穩定的礦井，全礦上下對頂板管理認識上有欠缺、不到位。

2、生產技術部門對架棚支護考慮不全麵，對山體塌陷來壓沒有預防性措施。

3、三交河礦對特殊地質條件下施工的技術經驗不足，在施工最後階段現場技術指導和安全監督不到位。

4、業務保安責任落實不到位，一是平洞口擴刷和平峒開口屬同一性質，在施工過程中對相關的施工工藝、施工要求，沒有認真按照《煤礦01manbetx 》規定進行;二是地質資料雖然做了大量的工作，但在隊組施工過程中的應用方麵仍有差距，未能給施工隊組提供一個很明白的施工環境;三是支護設計和施工措施的編製不合理，針對性措施不強，未按照規定、標準去做，對原有巷道未加強支護，明知道合口段是應力集中區、壓力大，但未製定針對性專門措施。

5、勞動組織違反安全管理規定，23米巷道(38架棚子)，距離短、雙頭作業，合口結合處位置選擇不當，屬應力集中區、壓力大、頂板狀況不好，凍土解凍，形成泥石流，造成冒頂。

6、施工現場安全質量管理不到位，各級幹部跟班質量較差。

7、為過春節搶工期，違反安全技術措施，不按正規循環進行施工。

四、事故性質：責任事故

五、事故類別：一級非傷亡事故

六、責任追究

根據集團公司《基本安全管理製度》第十九項《事故報告和調查處理製度》對事故責任者追究處理如下：

1、對事故單位三交河礦生產礦長屈平、總工程師曹懷建、安全處長房建華分別處罰2000元，具體由集團公司執行。

2、要求三交河礦按照上述規定，對照相關條款對副處級以下人員進行認真分析追究，並將處理結果報集團公司安監局備案。

3、三交河礦發生一級非傷亡事故未在規定時間內向集團公司安監局彙報，對三交河礦處罰50000元，對三交河礦礦長張新蠻處罰3000元。

4、對事故責任者除按以上追究外，嚴格按照集團公司安全績效考核辦法對事故單位及相關責任人進行追究處罰。

七、防範措施

1、三交河礦要認真吸取本次事故教訓，全麵反思，加強頂板管理，要拚棄以往認為三交河礦頂板穩定，不需要下功夫管理的錯誤思想，嚴格按規定標準和程序進行管理。

2、三交河礦要針對本次事故，舉一反三，對現有的作業規程、安全技術措施和施工組織進行一次全麵檢查和修訂，使其能夠真正指導和服務於安全生產。

3、汾河焦煤公司要積極配合三交河礦對平硐所有支護方式進行一次重新考慮，必要時可以聯係科研院所一同攻關，拿出一整套全麵的關於平峒整治的完整方案，從平峒口上部到井下整體的支護方案，報集團公司批準後實施。

4、三交河礦要認真研究，製定出從交叉點到平硐口段人員乘車的管理製度和安全措施，確保運輸、行人安全。

5、三交河礦要組織新上任的所有年輕科隊長、技術人員認真學習相關的規定和安全質量標準，提高現場管理和技術管理的水平。

6、舉一反三的采取措施，集團公司今後在井口開工、對原有巷道擴刷，特別是資源整合礦實行技術改造時，都必須由礦長主持製定嚴密的技術組織管理方案，並報集團公司生產、地質、安全等部門備案。

7、舉一反三的加強地質資料的收集，地質報告的規範使用使用工作，集團公司所屬單位在井巷工程、采掘兩麵施工時，都必須有礦井(二級單位)及集團公司總工程師批準的地質報告(或說明書)，生產技術技術部門必須嚴格按批準的地質說明書進行設計和施工組織安排。

8、舉一反三的加強安全技術審批製度的貫徹落實，凡與煤礦01manbetx 不符的設計、施工等都必須經過上級總工程師的批準。

辛置礦“2·3”南李莊風井梯子間垮落事故

一、礦井基本情況：

1、辛置礦目前水平、采區及隊伍布置情況

辛置礦井目前有三個水平、三個采區，即：540水平東四采區開采10#煤，布置一采四掘;450水平五采區末端布置一個開拓頭(施工310水平東翼回風巷);310水平開采2#煤，一采區布置兩個掘進頭;310水平二采區為準備采區，布置二個掘進頭，綜采二隊2-559麵利用310水平係統開采2#煤。

2、事故發生前礦井供電係統情況：

辛置礦地麵建有三座變電站(所)，分別是老溝風井變電所、南李莊風井變電所及跑蹄35KV變電站。

老溝風井變電所下井2趟MYJV22-6/6KV-3×185-0.8km至五三口變電所，服務於東區。

北村變電所經桃溝風井下井2趟MYJV22-6/6KV-3×185-0.9km至450變電所，服務於五采區。

南李莊風井變電所下井3趟，其中2趟MYJV22-6/6KV-3×185-2km至南區4#變電所，1趟MYJV22-6/6KV-3×185-5.1km至310首采區變電所，服務於310采區。

跑蹄35KV變電站供兩台主扇，跑蹄進風井筒已敷設4趟240交聯電纜，預計今年5月份投運跑蹄供電係統，取締南李莊供電係統。

3、事故發生前礦井通風係統情況：

我礦通風為混合式通風方式。全礦有六個進風井：540平峒、矸石斜井進風井、540桃溝進風井、450桃溝進風井、南李莊進風井、跑蹄進風井。三個回風井：老溝回風井、南李莊回風井和上跑蹄回風井。老溝回風井裝有型號為2K58No-24、功率為315KW的主扇兩台，與矸石斜井構成東區通風係統，服務東區。南李莊回風井裝有型號為BDK-8-No31、功率為2×900KW的主扇兩台，單機運行，風葉角度為25°，服務左翼采區，左翼采區於2010年10月結束關閉，目前服務三部強力皮帶及五采區一個開拓工作麵;上跑蹄回風井裝有型號為FBDCZ-8-No-31、功率為2×560KW的主扇兩台，服務310采區。

4、南李莊進風井基本情況：

A、南李莊進風井概況：南李莊進風井設計直徑4.0m，深度405m，其中表土段204m，壁座2m，基岩段199m。南李莊進風井於1996年開始建設，於1998年底井筒及安裝工程完成，當時以回風井方式投用，2005年底南李莊新回風井投用後，原南李莊回風井改為進風井。

B、南李莊進風井井筒裝備設施情況

南李莊進風井井筒內安裝梯子間一套，φ185電纜四趟，原φ219管路一趟(已於2007年停用)，φ159管路兩趟(一趟備用，一趟使用)，一趟風機監測線、兩趟人員定位線、一趟通訊線。

2007年2月因南李莊進風井井筒壓風管漏風，維運隊人員從井底順梯子間向上巡查到中部時發現壓風管路膠墊損壞，由於在巡查中發現南李莊進風井梯子間護欄鏽蝕嚴重，多處已脫離，考慮人員安全因素，對漏風管路未進行處理，將原來的灑水管路改為壓風管路，同時，再未安排人員進入梯子間。附：南李莊進風井梯子間設計平麵圖

C、南李莊梯子間設計及施工安裝情況

南李莊梯子間原設計采用玻璃鋼或玻璃鋼、鋼複合材料製作，梯框采用扁鋼製作，護欄采用扁鐵製作，梯子間平台托架采用L45角鋼通過樹脂錨杆固定到井壁，梯子間小梁采用L45角鋼製作。

①梯子間平台板麵為6mm厚花紋鋼板。

②梯子間護欄改為：外框選用3/4寸焊接鋼管，彎頭連接;中心格條用20×3扁鐵焊接。

③螺栓、螺帽、墊圈、樹脂錨杆等連接件及被連接件空洞的外露部分等易被腐蝕的薄弱環節，仍采用樹脂膠泥封裹。

二、事故經過：

2011年2月3日15：56，南李莊進風井停電停風，礦調度室接到變電所彙報後，立即啟動“供電事故應急預案”，通知相關領導及業務科室到礦調度室協調指揮。期間主扇啟動後，由南李莊風井向井下供電時間歇性頂閘，造成主扇停風、井下南區供電係統中斷(此時南區通風係統由跑蹄風井支持，不受影響)，礦立即成立以礦長李斌為首的“應急事故搶險領導組”，下設臨時應急組、物資供應組、安裝工程組、技術保障組、安全監督組等五個應急小組，同時組織兩組人員分別前往南李莊進風井及風井井底。經風井人員搖測，三趟入井線路均無絕緣，決定暫不向井下供電(停電期間受影響範圍：310排水係統(310水平湧水量每小時60方，水倉容量2000方，水倉使用內倉排水，保持外倉1200方空倉容量)、310水平五個掘進頭(首采區裏兩個掘進頭、二采區兩個掘進工作頭、310東翼回風巷一個掘進頭)。17：05南李莊主扇運行恢複正常。期間派人下井檢查，發現南李莊進風井井筒內的梯子間及管路由於鏽蝕跨落，砸傷三趟入井線路，造成本次事故。

三、事故原因分析

本次事故發生後，礦領導組織，各級部門參加對本次事故的原因進行認真分析，存在以下三方麵原因。

1、南李莊進風立井投用後，未明確梯子間定期檢查製度，造成長時間梯子間無人檢查。

2、南李莊進風立井梯子間於2007年發現損壞後，未及時修複，造成人員無法正常檢查。

3、南李莊進風立井梯子間應使用具有煤安標誌的強度高、耐磨、耐腐蝕玻璃鋼材料，而現場梯子間使用的槽鋼材料未做防腐處理，且無煤安標誌，不具有耐腐蝕性，長期腐蝕導致梯子間垮落。

四、采取措施：

事故發生後，應急事故搶險領導組立即安排所有掘進工作麵人員全部撤到全負壓係統，工作麵口設警戒繩，由瓦檢員負責警戒，臨時應急組安排維護隊40人，立即下井打開310應急庫房，用沙袋對310變電所泵房進行堵水保護。同時立即研究製定了應急供電、壓風係統恢複方案：

1、形成南區310水平臨時應急供電係統

組織人員將南區1#變電所供三部皮帶強力機頭的6KV線路截斷與南李莊入井7548線路接通，供南區4#變電所8562、310泵房變電所9602，於2010年2月3日23：45完成，310水平排水係統恢複正常，安排瓦檢員對掘進工作麵進行瓦斯排放，由於工作麵均為岩巷，最大瓦斯濃度為0.12%，並嚴格規定臨時供電係統隻準通風排水、不得組織生產。

2、投用跑蹄供電、壓風係統，滿足310水平生產需要

①、由井上下9台高開及185電纜600米，臨時投用跑蹄井底中央變電所，形成南區供電係統。

②、從井上下6寸管路300米及相關材料，接通投用了跑蹄壓風係統。

到2月5日20：15，跑蹄井底中央變電所供電係統正式運行，310水平各係統全部恢複正常。

五、係統影響(前後)變化情況

(一)、通風係統情況

2月3日4點班南李莊進風井梯子間垮落事故發生後，當班安排通風隊所有測風員對我礦井下各進風井、回風井及各采區風量進行測定，見附表一，根據測定結果分析如下：

1、南李莊進風井梯子間垮落後，南李莊進風井比原先少304m3/min，南李莊回風井比原先少138m3/min，負壓增加26pa,跑蹄風量基本保持不變，能夠滿足安全生產需要。

2、井下東區和南區各巷道段不存在無風微風區，風流方向沒有發生變化，不存在瓦斯積聚現象。

附：1、回風井風量、負壓變化情況

主要回風井 南李莊回風井 跑蹄回風井 老溝回風井 礦井總回風量

負壓(pa) 前 1999 3459 2156

後 2025 3636 2274

風量(m3/min) 前 3240 9366 4614 17220

後 3102 9360 4620 17082

2、南區各風井風量變化情況：

主要進風井 540桃溝進風井 450桃溝進風井 南李莊進風井 跑蹄進風井 南區石門 南區總進風量 南區總回風量

風量(m3/min) 前 3400 2340 2904 1386 1890 11920 12188

後 3500 2400 2600 1400 1785 11685 12117

(二)、供電係統情況

(1)南區310供電係統現狀

南區310采區供電來源於南李莊風井變電所。南李莊風井變電所電源來自北村110KV。一回為2趟LGJ-185-7km線路，取自北村110KV變電站6KV部分，主要服務地麵1#主扇和1#、2#壓風機;二回為1趟LGJ-185-7km線路，取自北村110KV變電站至跑蹄35KV變電站的35KV部分(在線路中間T接)，經南李莊臨時35KV站內6300/35/6變壓器降壓為6KV，主要服務地麵2#主扇、3#壓風機及南區310采區通風、排水、運輸、生產係統。

南李莊風井共分3趟入井線路，一回為1趟MYJV22-3*185/6KV-2KM交聯電纜，主要服務於310首采區開掘隊的專用局扇;二回為MYJV22-3*185/6KV-2KM交聯電纜，三回為MYJV22-3*185/6KV-5.1KM交聯電纜，共同服務於310采區通風、排水、運輸、生產係統。

南區310采區共四個采區變電所，其中南區4#變電所2趟電源取自南李莊風井變電所，線路均為MYJV22-7.5/15KV-3×185-2km;310泵房變電所2趟電源取自南區4#變電所，線路均為MYJV22-6KV-3×185-1.1km;310首采區變電所一、二回路取自310泵房變電所，線路均為MYJV22-6KV-3×185-2km，三回路電源取自南李莊風井變電所，線路為MYJV22-7.5/15KV-3×185-5.1km;310首采區2#變電所2趟電源取自310首采區變電所，線路為MYJV22-6KV-3×185-1.1km。(供電係統圖附後)

(2)發生事故後現狀：

2011年2月3日15：56，南李莊進風井井筒梯子間和管路跨落後，造成三趟入井線路同時損壞，因井筒維修困難造成敷設電纜施工難度較大，短期內無法恢複供電。事故影響範圍：南區450運輸係統，310水平通風、排水、運輸、通訊係統及各工作麵生產用電。

(3)采取臨時措施：

首先在南李莊地麵及井下將入井一回路、三回路退出供電係統，再利用桃溝風井供電係統，在310二部強力皮帶巷650米處，將南區1#變電所供三部強力皮帶機頭的120電纜截斷;在南李莊進風井底，將南李莊變電所入井二回路7548線路截斷，然後進行連通，臨時保證南區450運輸係統，310水平通風、排水、運輸、通訊係統及各工作麵生產供電正常(供電係統圖附後)。

服務區域：南區450運輸係統，310水平通風、排水、運輸、通訊係統及各工作麵生產用電。

(4)為確保生產及時恢複，礦井決定投用跑蹄入井線路，具體實施方案如下：

1、將南李莊入井線路全部退出入井係統，改由跑蹄入井線路供電。

2、在310水平變電所安裝BGP50-6型高開10台及敷設185電纜600米後，形成井底中央變電所。

3、利用現有井筒2*240交聯電纜接入井底中央變電所，為井底中央變電所提供電源。

4、利用原井底配電點供電的一、二回路接入井底中央變電所，反供310首采區變電所，再由310首采區變電所向310泵房變電所、首采區2#變電所及南區4#變電所反供電源，然後逐步將變電所的反供改為正式供電方式。

六、吸取教訓及整改意見

1、通過此次事故，全礦各單位進行自檢、反思，組織礦井大係統檢查，重點加強對礦井邊遠區、薄弱區的檢查，對發現的問題召開專題會議，形成會議紀要，明確責任，拿出階段性整治方案，督促整改落實。

2、組織人員外出學習，在學習調研的基礎上，研究確定進出立井檢查的方法，同時建立完善立井等重要設施、設備的定期維護、保養製度。

3、完善進、回風立井檢查製度，明確檢查單位及責任人;落實現場定檢及維護工作，設立檢查、彙報記錄台賬，做到進、回風立井檢查製度化、責任化、定時化。

4、對礦井各進、回風立井進行全麵複查，對可能存在的安全隱患及時處理。對梯子間等配套材料的使用及安裝技術標準進行嚴格把關。

5、進一步完善供電係統，對南區供電係統進行優化、簡化。

6、利用探頭等科技手段加強對立井的日常檢查監控。

7、建立立井各設施聯合投入使用的驗收、考核製度。

李雅莊煤礦“8·11”礦車追尾事故

2011年8月11日8點班13點20分，李雅莊煤礦掘進一隊王雷明班組在六區一部車場運輸，發生一起一噸礦車與華子車追尾事故，造成職工景立鵬右手掌故骨折。晚上8點，安全處組織，值班長、安全科、生產科、機電科、調度室、掘一隊等相關人員參加，對此次事故進行了分析，具體如下。

一、事故分析情況：

分析時間：2011年8月11日20：00分

分析地點：綜合樓調度二層會議室

主持人：霍誠(安全處長)

參加人員：梁孟偉(黨委書記)劉建勝(生產礦長)

曹俊賢(安全科長)祁宏(工會副主席)宋海濱(調度副主任)

米春榮(機電科長)楊文忠(生產科長)馬寶珍(運輸區長)

李鬆(掘進一隊書記)王雷明(班組長)及當班職工6人

二、事故經過

8月11日8點班，王雷明班組出勤9人、當班安全員楊海生。此起運輸事故涉及7人，分別為：班組長王雷明，職工趙貴基、馬國鋒、張慶蘭、要銳雪、景立鵬、郝航。

班前會由隊長武增平、書記李鬆主持，主要安排兩點：一是由於八點班旬檢，安全員對工作麵進行檢查、處理隱患，同時帶2名職工協助隊幹迎接旬檢;二是本班其他人員將工作麵需檢修的40T溜頭運至六區一部平車場(出井)，再將六區一部車場的皮帶料和噴漿料運至6061巷材料存放點並卸車擺放整齊。

8點班接班後，王雷明帶領職工景立鵬、趙貴基等6人將6061工作麵待出井的40T溜頭裝車，13:30分運至六區一部車場後與一部車場25KW絞車旁存放的要進的4個料車(兩花子車皮帶管子，兩礦車三聯輥，四車料為進6061工作麵的皮帶料)頂牛。於是王雷明安排人員倒料車，王雷明、景立鵬、趙貴基等7人一起將第一車皮帶管子人工推過距一聯巷20m處的渡線道岔(推車方向為出井方向)，大約14:00左右第二車皮帶管子快進岔子時，職工張慶蘭、要銳雪、郝航未經班組長王雷明安排，主動去推後麵裝有半車三聯輥的礦車，此時王雷明、馬國鋒、趙貴基、景立鵬4人(王雷明和馬國鋒在花子車前，趙貴基和景立鵬在後;後麵兩人均在花子車兩側，一手推花子車側麵、一手拉住管子末端)繼續推第二車皮帶管子車。由於張慶蘭3人在推車過程中，未及時提醒前方4人，推車速度較快，導致礦車與裝有皮帶管子的花子車追尾，造成景立鵬右手第4、5掌骨骨折。

事故發生後，當班安全員楊海生在14點20分分別向安全信息站和礦調度室進行了彙報。礦調度員張金亮接到彙報會立即彙報有關領導並安排救護，15:30分向集團公司總調度室進行了彙報。

二、事故性質：責任事故

三、事故類型：運輸事故

四、事故原因

直接原因：職工張慶蘭等3人違反《煤礦01manbetx 》第362條及礦有關管理規定：人力推車一次隻能推一個車，嚴禁在礦車兩側推車，同向推車的間距在軌道坡度小於或等於千分之五時不得小於10米。現場作業人員違規作業，導致礦車追尾、造成景立鵬碰傷。

間接原因：

(1)班組長是當班安全生產第一責任者的意識不強，存在“重生產、輕安全”的不良傾向。經事故分析，從班前會隊幹安排、到現場班組長安排，隻注重工作任務安排，沒有安全注意事項安排或強調。

(2)基本管理製度執行不嚴格，倒料車作業涉及進入單軌無極車區域(運輸區盤區隊責任區)，班組長做為指揮組織的第一責任者，未能向盤區運輸人員聲明、私自安排作業，且“兩個及以上人員作業必須明確臨時安全負責人”製度執行不到位。

(3)區隊幹日常安全意識教育和培訓工作不到位，班組安全第一的意識不強、職工存在不規範作業行為，“手指口述、崗位描述”在工作過程中流域形式，職工對人力推車要求掌握不清、執行不嚴。

(4)運輸區作為盤區中運輸的責任主體單位，日常監督不到位、管理製度執行不嚴格。

(5)調度室做為盤區中運輸的管理科室，業務保安工作落實不到位;安全科日常監督落實不到位。

五、責任追究

根據礦《事故報告和調查處理製度》、《安全績效及技能賬戶風險抵押管理辦法》、《關於深入開展安全班組建設的決定》、《三三四結構工資考核規定》等相關安全規章製度，對本起事故追究處理如下：

1、班組長王雷明是本班安全生產的第一責任人，現場違章作業沒有起到應有的協調指揮作用，處罰500元，否決八月份安全賬戶工資100%，否決三季度安全抵押獎勵100%，進駐三違學習班學習15天，同時給予撤職處分。

2、職工張慶蘭、要銳雪、郝航違章作業，是本起事故發生的主要責任人，分別罰款500元，否決八月份安全賬戶工資100%，否決三季度安全抵押獎勵100%，從即日起進駐三違學習班，進行半個月的安全意識強化培訓學習。

3、職工景立鵬操作不規範，自保意識較差。罰款500元，否決八月份安全賬戶工資100%，否決三季度安全抵押獎勵100%。

4、以上人員否決2011年安全方麵的所有獎勵，否決2011年度任何安全先進評選資格。

5、當班安全員楊海生彙報不及時，罰款500元，否決八月份安全績效50%，否決二季度安全抵押獎勵50%。

6、隊長武增平是本單位安全管理的第一責任者，日常管理和職工安全教育不到位，班前安排不仔細、對非正常作業的特殊性認識不足、采取的措施也不到位，罰款1000元，否決八月份安全績效50%，否決二季度安全抵押獎勵50%。

7、書記李鬆、技術員高誌晶對職工安全教育不到位負管理責任，分別處罰500元，否決五月份安全績效50%，否決二季度安全抵押獎勵50%。

8、否決掘一隊管理人員2011年度安全先進評選資格，否決掘一隊2011年度一切先進集體評選資格。

9、否決王雷明班組職工八月份安全賬戶工資100%，否決其他4個班組八月份技能賬戶工資50%，同時取消掘一隊八月份安全生產型班組”排名資格，否決八月份“雙述”職工的評選資格。

10、按“三三四”結構工資考核實施辦法考核掘一隊八月份“三三四”結構工資30分。

11、運輸區做為盤區運輸管理的主體單位，六區軌道巷，特別是一部車場的車輛運輸、調度管理及車場安全秩序管理有差距、日常製度執行不嚴格，考核區長馬寶珍、支部書記王成祥當月安全績效各15%，盤區隊長趙海濱、安全隊長楊斌斌當月安全績效各20%。

12、調度室宋海濱負有業務保安責任，當月安全績效考核15%;安全科曹俊賢負有監督檢查和安全員教育不到位責任，當月安全績效考核10%。

13、聯點人員(王振、邸向進)負有安全教育責任，當月安全績效考核各10%。

14、聯責考核分管領導劉建勝、安全處長霍誠安全績效各10%。

要求：強化三違學習班工作均由培訓科負責落實，班組長免職由掘一隊和安全科負責落實，安全技能賬戶、安全績效考核由所屬單位和安全科負責落實。

六、采取措施

1、全礦各單位真正做好員工安全思想教育工作，把各項安全管理製度在現場的落實作為重點，把職工“遵章守紀、按章作業”的培訓教育作為重點，認真開展治理整頓，特別是要提高特殊崗位人員崗位職責履行、要提高員工現場執行力、要提高員工遵章守紀、按章作業、上標準崗、幹標準活的自覺性。

2、全礦各級管理人員要深刻吸取本起事故教訓，深層次查找安全管理上的問題和漏洞，自我剖析，提高安全認識。針對礦井實際抓好226工作麵末采、228工作麵的初采、6022大坡度高位鑽場施工以及綜掘機等大型設備安裝運輸等重點區域的安全管理，加大對崗位職責履行差、操作粗心、技能不熟、心存僥幸、經常“三違”以及安全意識差等各類不放心人員的安全監管，各級跟班管理人員、各級小分隊活動要對以上地點及人員進行重點監控，做到超前防範，不留死角。

3、明確安全規程在現場執行的嚴肅性，要把安全規程作為現場施工作業的第一“法律”，必須在現場得到不折不扣的貫徹執行，任何單位、任何人員不得例外。同時加強員工對作業規程、安全技術措施、“崗位描述、手指口述”等的培訓教育。

4、要求掘一隊進行一次隊內整頓，掘一隊的所用員工重新對“安全第一”、“零理念”、“安全與生產的關係”等進行學習，寫出安全保證書懸掛在班前，以期提高掘一隊的整體安全意識。

5、全礦各單位深刻吸取本起事故教訓，深入學習“河南煤化安全管理經驗和做法”，把安全“零”理念貫徹到職工中、落實到工作區，確實把安全生產作為壓倒一切的任務。

曹村煤礦“3·2”礦車追尾事故

2012年3月2日四點班18:10，運輸隊副斜井李建義在副斜井底提空車掛鉤時發生一起一噸礦車與一噸半車追尾事故，造成職工李建義左側鎖骨骨折。晚上21點，由安全處組織，值班長、安全科、機電科、調度室、運輸隊等相關人員參加，在礦調度室會議室對本起事故進行了分析，分析情況如下：

一、事故經過：

2012年3月2日四點班，班前由運輸隊書記蘇軍平安排，共出勤31人，其中：井下出勤16人，矸石山出勤9人，副斜井出勤6人。副斜井由班組長劉慶鎖和趙寶成在副井底清挖水溝;由郭忠平帶班負責副斜井進出料車，李建義在副斜井下部車場摘掛鉤，劉秋明負責副井工業廣場開蓄電池電機車，穀勳利負責副斜井口發送信號，郭忠平負責井口車場掛鉤;班前安排現場交接班後，先對運輸安全設施、鉤頭、鋼絲繩、軌道等進行認真檢查，符合運行要求。15:10副斜井口接班後，由班組長劉慶鎖對井上下運輸安全設施進行檢查，進行確認，於15:40開始下料及提礦車;18:10運輸隊職工李建義在副井底提掛第三鉤連第三個礦車與第二輛礦車期間，李建義用左手連車，麵向第三輛礦車，此時電機車司機閆賀民正在副井下倒空車，致使兩個1噸空車至車場變坡點沿軌道5‰坡度向下滑行撞擊到第三輛空車，第三輛空車將正在掛鉤的李建義左側碰傷，隨即班組長劉慶鎖彙報隊值班室，隊長李會平立即彙報調度室;同時組織出井將傷者李建義送往曹村礦分院，曹村礦分院初診為左側鎖骨骨折，立即安排送往集團公司總醫院，經總醫院診斷確認為左側鎖骨骨折，同時調度室安排安全科長王竹亮、調度室主任邰銀記、機電副科長高文軍立即下井勘察現場，曹村礦19:10將事故簡要情況彙報集團公司總調度室。

傷者：李建義，年齡43歲，2005年3月參加工作，農合工，係霍州市辛置鎮南下莊村人。

二、事故性質：責任事故

三、事故類型：運輸事故

四、事故原因：

1、直接原因：

①職工李建義將身體伸入兩車之間進行連車是本起事故的直接原因;

②電機車司機閆賀民倒車時，電機車未與礦車連接而頂車造成兩個1噸礦車下滑，是造成本起事故的主要原因。

2、間接原因：

①隊幹班前安排工作不嚴不細，安排工作不到位。

②基本管理製度執行不嚴格，在掛鉤時班組長做為指揮組織的第一責任者，安全意識不強，自保互保意識差，安排工作不嚴不細且不在現場。

③隊幹日常安全意識教育和培訓工作不到位，班組安全第一的意識不強、職工存在不規範作業行為，“手指口述、崗位描述”在工作過程中流於形式，職工對摘掛車要求掌握不清、執行不嚴。

④運輸隊作為副斜井運輸的責任主體單位，日常監督不到位、管理製度執行不嚴格。

⑤機電科做為大運輸的管理科室，業務保安工作落實不到位;安全科日常監督落實不到位。

五、事故責任追究

根據礦《事故報告和調查處理製度》、《安全績效及技能賬戶風險抵押管理辦法》等相關安全規章製度，對本起事故追究處理如下：

1、班組長郭忠平是本班安全生產的第一責任人，對現場違章作業沒有起到應有的協調指揮作用，處罰500元，撤除其班組長職務。

2、職工閆賀民違章作業，不按規定連接礦車頂車，未檢查頂車前方有無人員作業是本起事故發生的主要責任人，罰款800元。

3、職工李建義操作不規範，違章將身體伸入兩礦車之間進行連接掛鉤，自保意識較差，對其罰款800元。

4、隊長李會平、書記蘇軍平班前安排工作不嚴不細，沒有針對性，職工掛鉤沒有專人進行監護，對職工培訓教育不到位，對本起事故負安全管理不落實責任，分別處罰1000元，在周五安全會上做檢查。

5、技術員申凱文對安全技術01manbetx 落實不到位，培訓沒有達到應有效果，處罰800元。

6、對業務保安科室機電科科長聶增林，對業務保安管理責任落實不到現場，處罰300元，在周五安全會上做檢查。

7、對業務保安科室安全科科長王竹亮，對安全監督管理落實存在差距，處罰300元。

8、分管領導郝建成對本分管範圍安全工作落實不實不細，現場操作不規範，對其罰款1000元。

9、安全處長王晉敏安全監督與管理執行力不強，監督把關不嚴，罰款1000元。

10、職工技能賬戶考核：

①李建義、閆賀民個人技能賬戶當月扣除100%。

②郭忠平個人技能賬戶當月扣除25%。

③隊長李會平、書記蘇軍平、技術員申凱文技能賬戶當月扣除100%，否決當月安全獎勵。

④運輸隊其他人員技能賬戶扣除當月10%。

⑤包保人員運輸隊副隊長李增山扣除當月技能賬戶，並罰款300元。

11、抵押金考核：

①隊長李會平、書記蘇軍平、技術員申凱文扣除當月安全獎勵。

②聯點人員王為濤、郭文生、李三平、李小虎、劉鐵栓安全抵押扣除當月獎額的30%。

③機電科業務保安人員，扣除當月安全抵押金。

④否決運輸隊職工當月安全抵押獎。

六、防範措施

1、運輸隊副斜井必須配足人員，掛鉤工必須配雙崗，一人摘掛鉤，一人現場指揮協調，嚴禁單崗作業，各崗位人員必須堅守崗位，按章操作。

2、在車未停穩時嚴禁摘掛鉤，摘掛鉤期間，嚴禁進行倒車、頂車等與摘掛鉤無關的工作。

3、摘掛鉤人員嚴禁將身體伸入兩車之間進行作業。

4、副斜井下部車場倒車期間，車輛之間必須正規連接，嚴禁未連接進行倒車工作，必須有專人放好警戒，時刻與電機車司機保持聯係，確保倒車安全有序。由運輸隊進一步細化副斜井底摘掛鉤及倒車專項措施。

5、安全科加大監督檢查動態作業人員力度，嚴查重處，尤其是對動態操作過程中違章行為進行有效打擊，杜絕事故發生。

6、由機電副礦長郝建成牽頭，對全礦運輸係統進行一次全麵整頓，運輸係統所有人員重新對“安全第一，生產第二”、“零理念”、“安全與生產的關係”等進行學習，寫出安全保證書;對電機車司機、掛鉤工、絞車司機、調車員進行安全專項培訓。

什林煤業開拓二隊“5·27”噴漿傷人事故

2012年5月27日0點班，開拓二隊在主水倉口進行噴漿作業，在施工過程中由於處理堵塞的噴漿料管不當造成一起傷人事故。

一、傷者基本情況

楊文義，男，漢族，1970年出生，1993年參加工作，為全民合同製，工齡19年，在工傷前任開拓二隊二班班組長。

二、事故經過

2012年5月27日0點班，由隊長婁金山主持召開班前會，對當班工作量及安全注意事項進行了安排;二班共11人，當班實際出勤8人，跟班隊幹為技術員陳小春;在到達工作麵後班組長楊文義安排了具體工作，人員安排如下：任根來、陳堅堅、水偉、劉誌峰進行拌料上料工作，錨噴工周雙林和班組長楊文義輪換進行噴漿作業，檢修工王明勇負責檢修噴漿機及專職開停風，跟班隊幹陳小春負責對質量進行把關及驗收;正常施工至淩晨5:30分左右，由於輸料管堵塞，隊幹陳小春立即下達停風、停機命令，班組長楊文義隨即執行，但在處理料管堵塞過程中，楊文義急於完工，在料管內餘風未排完的情況下打開接頭，造成料管餘風未排完接頭突然彈起擊中其頭部使其受傷;在楊文義受傷後跟班隊幹陳小春立即組織傷者出井，並送往本礦職工醫院進行處理，本礦職工醫院建議轉院治療，支部書記王占榮隨時將楊文義送往霍州市人民醫院，經檢查確診為“顱骨破裂”，醫院建議轉院治療，當時支部書記王占榮將醫院診斷結果彙報給隊長婁金山，婁金山安排書記王占榮按照醫院建議進行轉院治療，書記王占榮隨時將傷者楊文儀送往臨汾市第四人民醫院進行住院治療。

三、事故原因

1、楊文義在噴漿過程中，因輸料管堵塞，急於生產，盲目打開接頭，未采取措施，造成事故的發生，是造成本次事故的直接原因。

2、跟班隊幹責任意識差，發現職工不規範行為未及時製止，現場管理差，是造成事故的重要原因。

3、開二隊在5月27日前就因噴漿管堵塞發生一次輕微傷人事故，此類事故再次出現，說明這類教訓沒有引起開二隊隊幹的高度重視，而且對職工日常安全教育培訓不到位，對職工作業管理不嚴格也是事故發生的重要原因。

四、采取措施

1、發生事故後隊內及時召開班組會議，對事故按照“四不放過”的原則進行了分析，對隊內存在的問題進行了全麵整頓。

2、強化職工操作規範，在周一、周三學習中，重點對職工的操作規範、“三違標準”、雙述工作進行了培訓。

3、全隊上下進行了反思，班前會、班後會回顧2012年5月27日噴漿傷人事故讓全隊人員吸取5.27工傷事故，使職工養成遵章守紀，按章操作的文明新工人。

4、組織隊內每月27號對5.27事故進行大反思，按照三查三整頓的標準進行落實工作，並積極讓全隊所有人員樹立敬畏生命、敬畏責任、敬畏製度的思想意識。

五、吸取教訓

通過“5.27”事故，讓礦井全體職工清醒的認識到安全工作來不得絲毫麻痹，切實提高安全意識，對安全管理、現場操作、措施執行方麵存在的問題進行認真剖析，通過查找在生產過程中存在的不規範行為，逐步規範職工自身行為，杜絕一切違章指揮、違章作業行為，切實做到“安全第一，生產第二”的紀律在現場的執行，確保正常的安全生產秩序。

六、事故點評

1、安全意識淡薄，“安全第一、生產第二”認識不到位，重生產，輕安全，職工存在未采取任何措施噴漿管路經敲打後就能疏通的僥幸心理，沒有采取有效措施的安全思想意識，不重視正常的噴漿作業流程。

2、隊組三職隊幹安全第一的思想樹的不牢，工作作風不紮實，對噴漿作業存在的一些隱患問題，沒有認真研究，采取針對性措施，看慣了、習慣了。

3、安全技術培訓工作抓得不紮實，特別是噴漿方麵知識的教育不夠，對噴漿工作的重要性、噴漿管堵塞所帶來的危害性認識不足，勞動紀律鬆弛，違章違紀嚴重，職工缺乏安全技術知識，素質差。

華晉焦煤沙曲礦“1·25”井下鑽機傷人事故

2013年1月25日3:30分左右，華晉焦煤沙曲礦發生一起井下鑽機傷人事故，死亡1人。現將事故基本情況通報如下:

一、事故發生時問:2013年1月25日淩晨03:30

二、事故發生地點：華晉焦煤沙曲礦15102膠帶巷

三、事故性質:死亡事故

四、死亡人數：1人

五、事故發生經過：

2013年王月24日21時30分沙曲礦鑽探隊值班隊幹部在鑽探隊會議室組織召開班前會，當日夜班出勤人員9人，班前會按照“三個十分鍾”要求召開，值班隊長安排工長馬德勝帶領李鎖平、李鵬飛、司晉賓3名職工到15102膠帶巷第20組打鑽地點施鑽，此地點位於距15102切眼367米處;安排跟班隊長李利軍帶領郭永峰、李永利、劉耀明等4人到14401軌道巷打預抽鑽孔.馬德勝等一行4人於23:20左右到達作業地點，現場排查無安全隱患後，開始組織打鑽，該地點按照設計要求共需要施工6個鑽孔，中班已經施工4個，夜班施工剩餘2個鑽孔和第21組鑽孔。當班3:20分第20組剩餘的2個鑽孔施工完畢，工長馬德勝準備組織將鑽機搬家至第21組鑽孔施工地點，挪移鑽機前馬德勝安排2人在鑽機前看電纜，另外1人看泥漿泵，自己操作鑽機移動，在鑽機後退過程中將自己擠到煤幫，頭部被鑽機後立柱與煤幫擠傷，受傷後，與馬德勝一起工作的3人立即組織現場急救，並通知在附近作業的鑽機三隊人員進行協助救援.‘3:36分，鑽機三隊職工楊亮珠向鑽探隊值班領導賈成飛彙報，賈成飛立即彙報給抽采公司調度，抽采調度立即彙報給礦調度。3:40礦調度接到通知後，立即通知礦主值班領導礦長王永、副值班地測副總工程師高海海及其他礦領導，礦長王永、地測副總高海海及其他礦領導立即前往礦調度，到達礦調度後，礦長王永要求立即啟動應急救援預案，同時安排救護隊、衛生科、安監處等相關部門下井進行救援，同時要求救護車輛在副立井井口等候救援，4:05分，受傷人員被救出井口，4:20分送至柳林縣醫院搶救，4:50分，傷者經醫院搶救無效死亡。

六、事故原因

事故發生後，礦井相關人員第一時間到達現場進行查看，並對事發現場人員進行了詳細詢問，初步認定事故原因，為:

1、當班工長馬德勝在操作鑽機時，未按《ZDY--4000L鑽機01manbetx 》和《15102膠帶巷上部4#煤采空區鑽孔施工安全技術措施》進行操作，操作過程中操作位置不當，對現場隱患排查不清，安全自保意識淡薄，是造成本起事故的直接原因。

2、職工一現場互保、聯保意識不強，是造成本起事故的間接原因。

3、安全教育培訓不到位，安全管理存在漏洞，幹部包保責任製落實差是造成本起事故的主要原因。

4,班前會對當班工作的主要安全注意事項安排不細針對性不強，是造成本起事故的重要原因.

七、防範措施

根據省煤炭工業廳通知和任董事長批示要求，特采取以下措施:

1、沙曲礦按照《山西省煤炭工業廳關於責令焦煤集團華晉焦煤有限責任公司沙曲礦停產整頓的通知》規定，立即停止生產進行為期1個月的整頓，並立即組成通風防塵、運輸、機電、供排水、.通訊網絡、采掘麵六個小組，由安全副總擔任總負責人，蹲點到沙曲礦分係統控製隱患排查處理，針對存在的各種安全隱患進行徹底整治，合格後報集團公司安監局組織驗收複產。停產期間，主扇、局扇一律照常運行，各個點上的瓦斯檢查照常進行，不能造成任何點上的瓦斯集聚。華晉焦煤要接受教訓，采取措施，積極整改，早日複產。

2、由集團公司安監局派1名副局長，通風部派1名副部長，機電、生產、調度各派I人組成工作小組，即日前往沙曲礦監督停產整頓並參與整頓和驗收工作。

3、各子分公司要汲取本次事故的教訓，嚴肅執行“安全第一，生產第二”的原則和紀律，堅持“裝備、管理、培訓”，並重並舉、預防大事故與預防零打碎敲事故並重並舉，采取有效措施，預防重大事故，有效控製零打碎敲事故發生。

4、各子分公司要認真貫徹落實省政府“1.8”安全生產視頻會議精神，認真學習貫徹執行《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安全生產工作的規定的通知》(晉政辦發〔201.2134號)文件精神和相關規定，紮實開展好集團組織的百日安全生產活動，強化責任落實，加大隱患排查治理力度，堅決做到不安全不生產，確保“兩會、兩節”期間安全無事故。

5、各子分公司要將事故通報迅速傳達到各基層單位、各級領導千部，按照集團公司《關於進一步完善和拓展“幹部上講台，培訓到現場”工作的安排意見》，紮實深入開展安全培訓，承擔包保責任的各級領導幹部要立即對所包保人員進行一次麵對麵的談話教育和現場安全培訓，學習“三規程一標準”相關內容，特別是01manbetx 及崗位責任製，確保每名職工都熟知自己的崗位操作流程、安全注意事項等。

6,名一級領導幹部要嚴格執行煤礦領導幹部帶班下井製度規定，按規定帶班下井，與職工同上同下，尤其要加強對分散作業人員的安全管理，特殊時期和特殊作業地點、臨時作業地點必須製定和采取特殊措施，必須給職工傳達貫徹到位，必須有領導幹部現場跟班指揮.

7、進一步加強班組安全建設，強化班組長安全責任落實和監督考核，真正發揮好班組長“兵頭將尾”作用。

呂梁山煤電洗煤廠“5·5”機械傷人事故

2009年5月5日11時40分許，呂梁山煤電有限公司洗煤廠重介車間發生一起橋式單梁起重機進行加介抓鬥掛鉤作業時，加介抓鬥側倒傷害人員事故，死亡1人。

死者李華強，男，漢族，出生於1981年1月1日，現年28周歲，高中文化程度，山西省洪洞縣萬安鎮上村人。2007年11月在呂梁山煤電公司洗煤廠重介車間工作至今。

一、事故經過

2009年5月5日八點生產班，7時30分重介車間召開班前會，車間主任張文平安排本班生產，強調了安全生產注意事項。帶班長李華強對出勤7人進行了崗位安排：一層泵場司機任春平、二層篩子司機李俊斌、旋流器司機高珍平、701皮帶司機李春海、702皮帶司機石常亮、703刮板司機劉健。7時45分散會到現場進行交接班。

9時10分，帶班長李華強根據濃介桶介質儲存情況，啟動854橋式單梁起重機進行加介作業時，發現起重機的小車風葉護罩掉，9時20分向調度室集控員劉莉園彙報後，將加介抓鬥放至921濃介桶上用操作手柄摘鉤後，把起重機開至檢修平台。

劉莉園接到彙報後通知電工組處理。10時20分電工郭偉、張建軍趕至檢修平台對854橋式單梁起重機電機進行了檢修，11時30分檢修完畢，試車正常後離開並告之李華強。

11時40分李華強在361刮板機頭平台，將起重機開至921濃介桶上方準備為加介抓舉鬥掛鉤，試掛幾次後仍未掛上鉤，李華強放下操作手柄越過361刮板機南側護欄，踩著管道下到921濃介桶上，獨自站在桶內橫管子上，爬到抓鬥上手工掛鉤，由於抓鬥放置傾斜及人為攀爬，導致抓鬥傾倒。將李華強胸部壓住，聽到其喊叫，生產班其它人員趕往現場救人，11時50分送往呂梁山煤電公司中心區衛生所進行搶救，12時35分經搶救無效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

帶班長李華強無證違章操作單梁起重機，違章翻越361刮板機頭護欄進入濃介桶平台，違章掛抓鬥造成抓鬥側翻，擠壓到胸部，導致左前胸6-12肋骨粉碎性骨折，伴心髒、脾髒破裂，是事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1、設備管理製度不落實，起重機維護保養、定檢不到位。

2、安全生產管理製度不健全、不完善。加介安全生產管理製度、安全生產責任製、職工崗位安全責任製製定欠科學合理，不完善、有漏洞。現場生產過程的安全管理製度製定不嚴密、針對性不強。

3、日常安全生產組織管理不嚴格，工藝過程控製崗位責任落實不到位，特殊崗位操作人員配備不足。管理人員現場查隱患、抓“三違”責任落實不到位。安全工作紀律執行不嚴格。

4、安全生產管理製度、安全生產責任製、職工個人安全崗位責任製現場執行有差距，落實考核不到位。

5、安全教育培訓不夠，職工安全意識不強、安全素質差。

6、重生產指標完成，輕安全生產過程管理，輕安全工作質量嚴細考核，落實“八條禁令”的措施針對性不強，執行不到位。

三、事故性質：責任事故

四、事故類型：機械傷人事故

五、事故責任劃分及追究：

1、李華強，重介車間當班帶班長，本人違反加介安全生產管理製度規定，無證擅自違章操作行車進行加介作業，違章翻越操作平台護欄摘掛鉤抓鬥，造成抓鬥側翻擠壓胸部，肋骨粉碎性骨折、脾髒破裂而死，對事故負直接責任，因已死亡，不予追究。

2、張文平，重介車間主任，當日值班，車間安全第一責任人，本人安全崗位責任落實差，安全管理鬆懈，形成了本車間帶班長李華強習慣性違章的惡習，放鬆對現場習慣性違章的管理，對事故負有主要責任，給予行政免職，並處罰款2000元。

3、劉元紅，機電科科長，是設備管理、檢修、使用的管理者，是設備按章操作的監督者，由於設備故障導致生產過程中斷，造成了安全生產隱患，對事故有主要責任，給予行政記大過處分並處罰款1500元，並寫出書麵檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。

4、許建中，生產科長，對安全生產組織措施不完善、工藝管理有漏洞負管理責任，對安全生產製度及相關規定負有現場監督管理落實責任，對事故有重要責任，給予行政記大過處分並處罰款1000元，並寫出書麵檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。

5、關彥貴，安全科長，對長期存在的習慣性違章操作行為沒有及時發現和製止，對職工行為規範監管不力，對安全生產責任製不健全負有安全責任，是事故發生的重要原因，對事故負重要責任，給予行政記大過處分並處罰款1000元，並寫出書麵檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。

6、邢宇峰，總工程師，分管技術和安全工作，對編製作業規程、操作規程、措施不完善負有把關不嚴責任，安全崗位責任履行不到位，對安全生產管理製度、安全管理責任製編製、貫徹落實、現場監管負有責任，對事故負主要領導責任，給予行政記大過處分，並處罰2000元，責令寫出書麵檢查，並在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。

7、張春輝，生產副廠長，生產管理組織製度不嚴謹，對安全生產管理製度不能嚴格貫徹落實，對安全生產部門現場落實監督責任不到位負領導責任，對事故負重要領導責任，給予行政記大過處分並處罰款2000元，責令寫出書麵檢查，在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。

8、劉立文，洗煤廠廠長，作為廠安全生產第一責任者，對安全生產管理製度的製定、現場安全生產秩序管理、員工按章作業負有主要領導責任，給予行政降職處分(由副處級降為正科級)，責令寫出書麵檢查，在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。

9、孫強，廠黨總支部書記。作為廠安全培訓教育第一責任者，安全培訓教育不到位，規範職工行為力度不夠，對事故負主要領導責任，給予行政降職處分(由副處級降為正科級)，責令寫出書麵檢查，在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。

10、張晉泉，呂梁公司分管洗煤副總經理，對洗煤業務負安全生產管理監督不到位領導責任，給予行政記大過處分，罰款2000元，並寫出書麵檢查在呂梁公司安全大會上做檢查。

11、臧思茂，呂梁公司分管安全副總經理，對洗煤廠安全監管不到位負分管領導責任，給予行政記過處分，罰款2000元，並寫出書麵檢查在呂梁公司安全大會上做檢查。

12、靳文虎，呂梁公司總經理，對洗煤廠安全生產管理負領導責任，給予行政警告處分，罰款2000元，並在呂梁公司安全大會做檢查，書麵檢查交集團公司。

13、劉繼平，呂梁公司黨委書記，對洗煤廠安全教育培訓工作負領導責任，給予行政警告處分，罰款2000元，並在呂梁公司安全大會做檢查，書麵檢查交集團公司。

14、張誌康，呂梁公司董事長，對洗煤廠安全生產負領導責任，給予扣除當月安全績效獎，並按獎勵額的50%給予處罰，寫出書麵檢查交集團公司，在集團公司安全講評大會上做深刻檢查。

15、高景嶺，集團公司副總工程師、兼煤質加工部部長，對事故負有責任，給予行政警告處分，並寫出書麵檢查交集團公司。

16、對呂梁公司洗煤廠按照集團公司安全績效考核辦法給予考核，否決呂梁公司洗煤廠及領導班子成員2個月安全績效獎勵，並對洗煤廠廠長、黨總支書記各處罰6000元。對呂梁公司洗煤廠沒有按規定時間上報死亡事故按呂梁市安監局處理規定執行。

17、集團公司責任部室煤質加工部，對洗煤廠負業務保安職責，對照集團公司安全績效考核辦法，否決5月份安全績效的20%。

18、集團公司領導班子按山西焦煤安全績效考核辦法執行。

六、防範措施

1、呂梁山洗煤廠立即進行停產整頓，開展“兩整頓、兩活動”，全方位從管理製度、操作規程、作業規程、施工措施、現場管理、隱患排查治理等方麵進行整頓，整頓期間呂梁山公司安監處負責監督把關，確保整頓效果和整頓期間的安全。整頓結束後，經霍州煤電集團公司驗收合格後方可恢複生產。

2、強化安全管理，嚴明安全工作紀律，從嚴處理安全管理上的失職失責行為，嚴厲追究安全管理上不作為的管理幹部，嚴格對照“八條禁令”和“八項特別規定”，查處安全上落實不到位、執行力軟弱的現象。

3、強化生產組織基礎管理、安全技術基礎管理、現場安全生產基礎管理，全麵反思糾正各項管理製度、責任製，檢查考核製度是否對照客觀實際符合管理技術標準，是否事事有人管，時時有人管;全麵反思糾正幹部安全第一的思想，安全工作作風是否紮實有效，安全管理製度執行是否有力。

4、立即對濃介質桶進行改造，將桶麵篦子進行加密，增設濃介桶操作平台和防護攔杆，為應急處理事故提供條件，避免事故狀態下的不安全操作。嚴格落實設備定期檢查、維護等管理製度，對所有設備、設施進行檢查，查找技術缺陷，補充完善;確保設備完好。

5、強化現場安全監督管理。要加強特殊工種證件管理，堅決杜絕無證上崗作業的違規行為;強化職工的操作行為和安全行為，實行全過程隱患排查，提升職工操作技能、崗位作業標準和工藝工序的能力和水平，確保遵章作業。

6、認真落實幹部跟班責任，必須明確各級跟班幹部的安全責任，增強工作責任心，細化現場作業管理，強化現場安全監管，切實監督檢查安全工作，確保萬無一失。

7、加強職工安全培訓教育工作。開好班前會，認真分析生產過程中可能存在的隱患和違章作業行為，要明確各崗位人員的職責，加強班前會安全措施的針對性，使每個職工都能將安全措施落實在生產的全過程。結合事故案例，有針對性地進行剖析和宣講，增強職工安全思想意識，提高職工現場自保、互保能力。

汾西礦業新柳煤礦選煤廠機械傷人事故

2012年2月k1日，汾西礦業集團公司新柳煤礦選煤廠洗煤二車間在354,號〔中煤)刮板運輸機頂梁處埠接照明燈架過程中發生機械傷害事故，造成1人死亡。

一、事故經過：

2012年2月3日下午15時40分，選煤二車一問電工組長長張孝宏安排劉世忠、任建國及申誌國(死者)在設備型號為xJ-1400/37KW重型刮板運輸機(設備編號354)上方頂梁處焊接安裝照明燈架。16時10分左右申誌國和劉世忠把電焊機、線拉到指定地點，任建國負資接線送電，送完電後，、取得聯係後，申誌國開始準備焊燈架，由於燈架計劃焊在頂梁上(走廊人行通道地板離頂梁高2.05m)，且要焊在刮板輸送機正上方的頂梁上，人站在走廊處不便操作，申誌國在運輸機運行過程中，未采取任何安全防範措施，便爬上刮板運輸機溜槽終沿上進行焊前除鏽準備工作，由於站位不當不慎踩落護網膚入溜槽中造成事故(此時為16時40分左右)，經醫院搶救無效於19時10分死亡。

二、事故原因

作業人員違章作業，在設備運行的刮板運輸機上作業時，將防護網踩脫掉入溜槽中將人拉傷致死，是造成事故的直接原因。

隊組違章指揮，在生產過程中(刮板運輸機運行時)安排人員在溜槽上方頂梁揮接燈架，也未製定專項安全技術措施，是造成事故的主要原因。

354重型刮板運輸機(XI-1000/ 37KW)設備防護設施不完善，安裝的防護網不合格，防護網固定鏈接不牢固，作業時將防護網踩脫;作業現場管理差，未嚴格執行“手指口述”安全操作確認法，管理不到位，現場隱惠排查不及時，監管不到位，是造成事故的重要原因。

三、工作要求

(一)要切實提高對安全生產工作重要性的認識。各子公司及各生產單位要深入貫徹落實集團公司2012年安全生產工作會議及I號文件精神，充分認識到安全生產形勢的嚴竣性、複雜性、艱巨性和長期性，進一步增強貴任意識和憂患意識，切實加強安全生產監管工作，有效防範和堅決遏製傷亡事故的發生。

(二)要切實加強安全宣傳教育工作。各單位要認真組織開展一次學習1號文件及安全工作會精神活動，營造濃厚的安全宜傳教育環境，使“安全第一、生產第二”的安全理念、意識，深入每個千部、職工的靈魂，堅決做到不安全不生產。

(三)要深入開展隱患排查治理工作。各子公司和各生產單位要認真總結並汲取這起事故教訓，舉一反三，深入開展安全反思活動;各單位主要領導要親自掛帥，親自組織開展一次井下、地麵安全生產大檢查，特別是對盲區、死角、邊遠地點、要害場所、關鍵環節以及安全防護設施等進行全麵排查，堅決消除安全隱患;對於存在安全隱息，必須停產整頓，待整改完畢、驗收合格後方可恢複生產。

(四)要切實加強員工安全培訓工作.各單位要盡快將“幹部上講台、培訓到現場”落到實處，增強員工自保互保意識，提高安全意識和素質，杜絕違章作業，堅決做到“不傷害自己，不被別人傷害，不傷害他人”。

(五)要切實加強施工安全監管工作。各單位要加強對臨時工程施工的安全管理工作，堅決製止違章指揮、違章作業，施工前必須製定嚴密的安全措施、應急預案，明確工作程序、時間，施工人員必須貫徹學習，施工前必須有完善的安全防護設施、並有監管人員在場時，方可進行相應施工.

〔六)要切實建立完答的安全防護體係。各單位要加強對施工地點安全防護設施建設工作，特別是在施工難度較大地點，應加大提示、警示及防護設施投入，確保施工安全。

三交河礦洗煤廠“7·13”刮板輸送機傷人事故

2009年7月13日16時20分許，汾河焦煤公司三交河礦洗煤廠浮選車間發生一起檢修工進入煤泥刮板輸送機作業時，刮板輸送機突然啟動傷人事故，死亡1人。

死者吳金，男，漢族，1960年10月5日出生，現年49周歲，山西侯馬人，1977年12月參加工作，2005年8月由聖佛洗煤廠調入三交河礦洗煤廠工作至今。

一、事故經過

7月13日，浮選車間主任韓春雷主持召開了八點班班前會，同時安排了生產和檢修工作。檢修班前會由機電主任劉玉明主持，安排檢修845、846壓濾機等五項主要內容，同時強調檢修時的安全注意事項。上午11時檢修完煤泥皮帶後，下午15時開始繼續其他檢修工作。

16時許，車間主任韓春雷臨時安排機電主任劉玉明落實煤泥刮板輸送機內鑄石板尺寸，劉玉明安排檢修工吳金帶領呂俊傑、王小波去二層852煤泥刮板輸送機測量。三人到刮板機後，吳金讓王小波上三層告知壓濾機司機待847(852對應配套的壓濾機)卸完料後不要再注料了，下麵刮板機要檢修。王小波上到三層告知正在操作847的司機薛春年、846的司機朱小慶，並在現場等候847卸完料後停機。二層現場留吳金、呂俊傑兩人。

隨後吳金又安排呂俊傑上三層壓濾機查看是否卸完料了並通知王小波去停電。呂俊傑上三層告知王小波後，返回852，刮板機還在運行中，過了一會兒，刮板機停機，吳金打著手電從852觀察孔進入刮板機內開始測量，呂俊傑負責在外記錄。當呂俊傑記到第三個數時，刮板機突然啟動，呂俊傑在外沒能拉住吳金，轉身喊人，巡查到附近的劉玉明，聽到喊聲急忙跑上三樓停機，呂俊傑與剛返到二層準備去停電的王小波緊跟其後。停機後，三人一邊喊人一邊往下跑，並電話告知車間主任韓春雷，韓春雷一邊通知洗煤廠調度室一邊趕往現場。劉玉明等三人將吳金救出時，吳金尚有呼吸，礦醫療所醫務人員實施了緊急搶救，並迅速將其送往集團公司總醫院。因左胸腹擠壓及失血性休克，在送往總醫院的途中死亡。

經調查，當吳金在852刮板機內測量時，恰逢861皮帶司機楊文增因皮帶機故障要求停止卸料，正在操作843壓濾機的薛春年急忙停了843、844壓濾機，然後緊跑到刮板機按鈕處，右手按下843、844配套的刮板機停機按鈕，左手無意中觸到了柱子左側852刮板機的開機按鈕，刮板機啟動。

二、事故原因

(一)直接原因

檢修工吳金違反設備檢修製度和停送電管理製度，冒險進入刮板輸送機內作業，刮板機突然啟動，擠傷右小腿和左胸腹部，是事故發生的直接原因。

(二)間接原因

司機薛春年在操作843、844壓濾機配套的刮板機停機按鈕時，左手無意中觸到了852刮板機的開機按鈕，違章操作，是事故發生的間接原因。

(三)管理原因

1、三交河礦洗煤廠各級領導安全意識淡薄，對安全工作管理不夠，工作作風不紮實，安全生產管理製度執行不到位，現場管理有漏洞，生產組織不嚴密，致使職工存在習慣性、群體性的違章作業現象。

2、洗煤廠中層領導工作作風飄浮，履行安全生產責任製能力不強，安全生產組織過程掌握不細致，隨機安排檢修任務，檢修過程中不落實設備檢修製度和停送電管理製度，也未到現場監督把關。

3、洗煤廠生產組織不合理，長期存在著生產班與檢修班同班作業，在設備運轉期間安排檢修工作。

4、洗煤廠執行山西焦煤“八條禁令”中的加強勞動組織管理規定進行崗位確認工作進展緩慢，開展不力。

5、職工安全意識淡薄，存在有章不循，違章操作、僥幸麻痹現象。安全自保互保意識不強，對違章操作的行為不能及時製止。

三、事故性質：責任事故

四、事故類別：機械傷人事故

五、事故責任劃分及追究

(一)吳金，浮選車間檢修工。本人違反設備檢修製度、停送電管理製度及檢修工作票製度，在未確認停電情況下冒險進入刮板輸送機內作業，對事故負有直接責任，因已死亡，不予追究。

(二)薛春年，浮選車間壓濾機司機。在操作843、844配套的刮板機停機按鈕時，左手無意中觸到了852刮板機的開機按鈕，違章操作，對事故負有間接責任，給予開除留用處分，並處罰金3000元。

(三)韓春雷，浮選車間主任。車間安全第一責任人，本人安全崗位責任製落實差，安全管理鬆懈，在本次檢修事故中，未能嚴格落實安全措施，對事故負有主要責任，給予行政撤職，並處罰金2000元。在事故調查過程中，指示相關人員隱瞞現場作業人數，追加罰金2000元。

(四)劉玉明，浮選車間機電副主任。是本車間設備管理、檢修、使用、按章操作的主要管理者，安排本次檢修時，對安全工作安排不細致，未到現場監督把關，對本次事故中設備檢修製度、停送電管理製度及工作票製度落實不到位負有主要責任，給予行政撤職，並處罰金2000元。

(五)呂俊傑，浮選車間檢修工。本人安全意識淡薄，互保意識差，未能及時製止死者吳金的違章作業，對事故負有重要責任，處罰金1000元。

(六)白凱軍，洗煤廠機電科長。是設備管理、檢修、使用的管理者，是設備按章操作的監督者，對本次事故中設備檢修製度、停送電管理製度及工作票製度落實不到位負有監督職責，對事故負有重要責任，給予行政記大過處分，處罰金1500元，並寫出書麵檢查，在洗煤廠安全會上做檢查。

(七)武茂龍，洗煤廠安全辦負責人，對洗煤廠長期存在的群體性、習慣性違章行為製止不力，對職工行為規範監管不力，對安全生產責任製落實不力，對規章製度落實不力，是事故發生的重要原因，對事故負有重要責任，給予行政記大過處分，處罰金1500元，並寫出書麵檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。

(八)許德虎，生產副廠長，分管生產和機電工作。不能嚴格貫徹落實設備檢修製度和停送電管理製度，生產組織管理不合理，對事故負有主要領導責任，給予降職使用處分(由正科級降為副科級)，責令寫出書麵檢查，在三交河礦安全會上做檢查。

(九)郭鋒賓，洗煤廠總工，分管安全和技術工作。對落實非正常作業製度把關不嚴、安全崗位責任製落實不到位，對安全生產管理製度的貫徹落實、現場安全監管負有責任，對事故負有領導責任，給予行政記大過處分，並罰款2000元，責令寫出書麵檢查，在三交河礦安全會上做檢查。

(十)邰辛平，洗煤廠廠長。作為廠安全生產第一責任者，對安全生產管理製度、現場安全生產秩序、職工按章操作負有主要領導責任，給予降職使用處分(由副處級降為正科級)，責令寫出書麵檢查，在集團公司安全講評會上做檢查。

(十一)孫明喜，廠黨支部書記。作為廠安全培訓教育第一責任者，安全培訓教育不到位，規範職工行為力度不夠，對事故負有主要領導責任，給予降職使用處分(由正科級降為副科級)，責令寫出書麵檢查，在三交河礦安全會上做檢查。

(十二)張新蠻，三交河礦礦長。對洗煤廠安全生產管理負領導責任，給予行政降一級工資處分，罰款2000元，在汾河焦煤公司安全大會上做檢查，書麵檢查交集團公司。

(十三)侯福明，三交河礦黨總支書記。對洗煤廠安全教育培訓負領導責任，給予行政降一級工資處分，罰款2000元，在汾河焦煤公司安全大會上做檢查，書麵檢查交集團公司。

(十四)武同威，汾河焦煤公司企管部部長兼管洗煤加工業務，對洗煤業務負安全生產管理監督不到位責任，給予行政警告處分，罰款2000元，並寫出書麵檢查，在汾河焦煤公司安全大會上做檢查。責令汾河焦煤公司對加工處按規定進行安全績效考核。

(十五)劉安杏，汾河焦煤公司副總經理，分管洗煤運銷工作。對洗煤業務安全生產管理監督不到位負監管責任，給予行政記大過處分，罰款2000元，並寫出書麵檢查在汾河焦煤公司安全大會上做檢查。

(十六)陳福明，汾河焦煤公司副總經理，分管生產、技術、安全工作，對洗煤廠安全監督不到位負監管責任，給予行政記過處分，罰款2000元，並寫出書麵檢查在汾河焦煤公司安全大會上做檢查。

(十七)秦雪貴，汾河焦煤公司董事長、總經理、黨委書記，對洗煤廠安全生產管理、安全教育培訓負監管責任，給予扣除當月安全績效獎，並按獎勵額的50%給予處罰，寫出書麵檢查交集團公司，在集團公司安全講評大會上做深刻檢查。

(十八)高璟嶺，集團公司副總工程師兼煤質加工部部長，對事故負有業務保安職責，寫出書麵檢查交集團公司。

(十九)對三交河礦洗煤廠按照集團公司安全績效考核辦法給予考核，否決三交河礦洗煤廠及領導班子成員2個月安全績效獎勵。

(二十)集團公司責任部室煤質加工部，對洗煤廠負業務保安職責，對照集團公司安全績效考核辦法，否決7月份安全績效的20%。

(二十一)集團公司領導班子按山西焦煤安全績效考核辦法及山西焦煤發[2009]351號文執行。

六、防範措施

(一)集團公司各級領導幹部要繼續深入開展“安全全麵反思，理念根本轉變，瓦斯徹底治理，大打安全生產翻身仗”活動，嚴格執行山西焦煤“六項管理措施”，認真落實山西焦煤發[2009]233號文件精神，加大幹部作風建設整頓力度，加大現場管理力度，嚴肅安全生產工作紀律，切實把安全生產工作放在第一位。

(二)三交河礦洗煤廠立即進行停產整頓，由汾河焦煤公司、三交河礦主要領導牽頭製定整頓方案，繼續深化安全全麵反思、幹部工作作風整頓、加強勞動組織紀律等工作，從各項管理製度貫徹落實入手，全員全崗位地針對管理製度、作業規程、安全措施、操作標準、現場管理等方麵進行整頓，整頓期間加強安全管理工作，公司、礦、廠領導要現場監督把關，整頓結束後，經集團公司驗收合格後方可恢複生產。

(三)三交河礦洗煤廠立即整改生產和檢修平行交叉作業問題，立即整改刮板運輸機控製按鈕位置缺陷，立即嚴格落實檢修期間的停送電管理製度、設備檢修製度和檢修工作票製度。集團公司各洗煤廠，要舉一反三，對類似隱患問題立即整改。

(四)針對本次事故教訓，由集團公司景春選副總經理牽頭，組織加工部、調度室、勞資部、機電部、安監局等相關部室，對全集團公司各洗煤廠的安全生產組織管理、崗位確認、幹部作風建設、車間班組管理、職工遵章守紀教育、生產特殊工種配備、現場安全質量標準化達標等方麵進行全方位排查整頓。

由趙耀東副總經理牽頭，組織機電部、調度室、加工部、安監局等相關部室，對全集團公司各洗煤廠的設備管理、集中控製的方式及範圍、緊急停機裝置配備、(特殊崗位、關鍵部位、要害場所)監控設施配備及功能確認、設備檢修管理製度、停送電管理製度的完善和確定等方麵進行全方位排查整頓。

(五)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化非正常作業和檢修的正規化管理，非正常作業必須做到：分管領導現場辦公;製定完善的安全措施;嚴格執行工作票製度;幹部在現場監督把關。

(六)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化幹部跟班帶班管理，嚴肅幹部跟班帶班工作效果考核，確保現場安全管理到位，實現安全有序生產。

(七)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化現場安全監督管理。開好班前會，認真分析生產過程中可能出現的隱患和違章作業行為，加強班前會安全措施的針對性，使每名職工都將安全措施落實在生產的全過程，杜絕臨時性安排工作、安排檢修現象，維護正常的生產秩序。

(八)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化職工安全培訓教育工作。要加強各工種特別是特殊工種證件管理，堅決杜絕無證上崗作業的違規行為;強化職工的操作行為和安全行為，實行全過程隱患排查，提升職工操作技能、崗位作業標準的能力和水平，確保遵章守紀，安全生產。結合事故，開展勞動紀律、操作規程、遵章作業的教育，切實提高全員按章作業、遵章操作的意識及自保、互保安全防範的意識。

二〇〇九年七月二十一日

李雅莊煤礦“11·7”綜掘機傷人事故

2011年11月7日8點班，李雅莊煤礦開三隊在六采區左回風巷工作麵施工過程中，因誤操作導致綜掘機拉傷職工宋萬俊，經搶救無效死亡。

傷者基本信息

姓名：宋萬俊生前為李雅莊煤礦開拓三隊職工

年齡：31周歲用工性質：農民工

參加工作時間：2006年5月籍貫：山西省運城瑤峰鎮周村

出生年月：1980年4月22日身份證：142730198004220314

住址：現住李雅莊家屬區公寓樓403

事故地點概況

1、六區左回風巷：位於六采區前進方向的左翼，與六區三條係統巷道成平行掘進，是六采區左翼主要回風係統。設計全長1584.5米，截止2011年11月7日，已施工315米。

2、巷道斷麵情況：采用直牆半圓拱形斷麵，淨寬4.6米，淨高4.1米，淨斷麵積16.58平方米。

事故具體經過

2011年11月7日早班班前會由隊長張祿主持，會上主要安排施工過程中嚴格敲幫問頂、控製巷道成型，同時落實安全員侯建華先排查工作麵隱患，認真填寫台帳、驗收巷道質量。

8:40左右，早班人員進入工作麵，簡單的交接班後班組長張杏峰(持有霍州煤電集團有限責任公司職工培訓教育中心頒發的綜掘機司機證件，證書編號：ME20100326)開綜掘機切割(在開機過程中，綜掘機照明燈正常，電鈴警報正常)，安排其他人員備料。大約10:00點左右，工作麵完成0.8米的上台階循環進尺，綜掘機後退3.2m後不能動了，司機張杏鋒發現綜掘機鏟板有問題，隨即下落截割頭，閉鎖操作台的總急停按鈕，卸掉綜掘機把手，把綜掘機把手放在了電控箱上蓋下。同時安排職工劉栓紅用護皮護好切割頭，安排維護工喬益民通知隊部。隨後班組長張杏鋒落實宋萬俊、馬彥平、劉栓紅進入工作麵施工錨杆、錨索，安排範海兵、武齊義、吉文文、張燕軍吊掛防塵網、起底(起底處距離工作麵約20米)。到事故發生時，工作麵錨索還未施工完畢(施工第三根錨索)。

中午12:30，機電副組長周國輝來到班前會議室，得知井下綜掘機鏟板有問題、不能正常升降。

中午12:45，隊長張祿主持召開交叉班班前會，安排檢修班下去查看綜掘機到底有什麼問題，處理好綜掘機後進行正常檢修。

中午14:50，檢修班人員到達工作麵，早班維護工喬益民交代：不隻是鏟板問題，小溜子和趴爪也不能運行，而且沒有壓力。隨後，周國輝安排燕耀文延長二部絞車信號、任建洪處理55KW絞車變形護板，自己和陳龍芳進工作麵檢修綜掘機。周國輝認為可能是綜掘機油泵壓力小，於是打開綜掘機側蓋、拆掉油泵電機護板，進行調壓，調壓後安排陳龍芳進行試壓。

陳龍芳在綜掘機左側電控箱上蓋下取出綜掘機把手，將電控箱開關手柄扳至“接通”位置(13#)，此時綜掘機前後照明燈亮，同時警鈴發出警報聲。然後走上操作台，啟動油泵電機(4#撥鈕)，警鈴再次發出警報聲。然後操作一運手柄(溜子手柄：從左側起第六個手柄)溜子啟動。周國輝對陳龍芳說：不用試溜子，看壓力表是多少就行。陳龍芳說：壓力表我看不懂。接著陳龍芳擦拭壓力表上的塵土(佩帶帆布手套)，無意中撥動截割頭電機啟動撥鈕(5#撥鈕為截割高速、6#撥鈕為截割低速)，截割頭轉動隨即絞住打眼機的風水軟管，連同宋萬俊一起拉到下台階。上台階作業的馬燕平取鑽杆轉身後發現宋萬俊被拉到綜掘機截割頭，馬上大喊“停機”，陳龍芳聽見後立即關閉油泵電機開關(4#撥鈕)，綜掘機截割頭停止轉動。此時大約是15:30左右。

隨後工作麵人員立即組織搶救(期間安全員向礦調度室和安全信息站進行了電話彙報)，16:19左右出井被送往北礦區醫院搶救。

11月8日19點左右，傷情嚴重。19:40在送往臨汾醫院途中死亡。

四、事故性質及原因

(一)事故性質

事故調查組認定這是一起責任事故

(二)直接原因

在檢修綜掘機的過程中，職工陳龍芳在擦拭壓力表上的煤塵時誤撥動截割頭電機啟動按鈕，截割頭轉動隨即絞住打眼機的風水軟管，連同正在打眼錨杆眼的宋萬俊一起拉到下台階綜掘機截割頭處，造成職工宋萬俊受傷死亡，是這起事故發生的直接原因。

(三)間接原因

1、開拓三隊在檢修綜掘機時，綜掘機未退至作業規程規定位置;檢修綜掘機作業與頂錨杆施工作業同時進行是這起事故發生的主要原因。

2、煤礦相關管理部門對該隊安全生產監督管理部到位是這起事故發生的重要原因。

五、責任追究

依據霍州煤電集團公司《基本安全管理製度》、山西焦煤《“安全紅線”管理製度》、《安全生產問責製度》及國家安監總局33號令《煤礦領導幹部帶班下井及安全監管檢查規定》對相關責任人處分如下：

1、開三隊職工陳龍芳在看不清壓力表的情況下擦拭壓力表上的灰塵，碰到了截割頭的啟動撥鈕，導致綜掘機截割頭轉動發生事故，是發生事故的直接責任人，給予留用察看處分。

2、機電副組長周國輝安排陳龍芳去操作台查看壓力表的壓力，沒有強調安全注意事項，是事故發生的間接責任人，給予留用察看處分。

3、班組長張杏峰沒有盯在工作麵的關鍵地方，對事故的發生負有現場管理責任，給予留用察看處分。

4、跟班安質副隊長侯建華，現場安全監督不到位，給予行政撤職處分，並處罰1000元。

5、開三隊職工劉栓紅、馬彥平，違章在檢修綜掘機的同時，仍然在工作麵施工錨索，違犯《作業規程》規定，對二人分別處罰2000元。

6、開三隊隊長張祿作為本隊安全生產第一責任者，對本隊安全管理不到位，勞動組織不合理，班前安全工作安排不具體，對本次事故負主要責任，給予行政撤職處分，並處罰2000元。

7、開三隊書記仝海峰負責本隊職工安全培訓教育，對本起事故負有安全教育不到位責任，給予行政撤職處分，並處罰2000元。

8、技術員申旺旺負有對職工技術培訓不到位責任，給予行政降級處分。

9、機電科科長米春榮，對隊組機電檢修檢查不到位，對該起事故負主要責任，罰款5000元。

10、生產科長楊文忠對本起事故負業務保安責任，罰款3000元。

11、安全科長曹俊賢對本起事故負安全監督不到位責任，罰款3000元。

12、勞資科長王旭東對職工換崗持證工作檢查不到位，罰款2000元。13、生產副礦長劉建勝，對隊組日常生產組織管理不到位，給予行政記過處分，並根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款49000元。(罰款交臨汾煤監分局)

14、機電副礦長朱俊彥對隊組機電檢修管理不到位，對本起事故負領導責任，給予行政記過處分，並根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款49000元。

15、安全處長霍誠對本起事故負安全監管領導責任，給予行政警告處分，並根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款50000元。(罰款交臨汾煤監分局)

16、礦長解俊祥、黨委書記梁孟偉對本起事故負主要領導責任，分別給予行政警告處分，分別罰款2000元，並向集團公司寫出書麵檢查。

17、根據臨汾煤監分局事故調查組決定，對該礦罰款25萬元。

18、根據集團公司《基本安全管理製度》之規定，對該礦罰款50萬元。

19、根據集團公司《基本安全管理製度》之規定，否決李雅莊礦11月份安全績效工資，並否決李雅莊礦班子成員考核期內所有安全績效和安全風險抵押。

六、吸取教訓和采取措施

1、根據集團公司“安全緊急通知”要求，立即組織全礦井上下安全隱患大排查，召開專題會議，對檢查存在的問題按“五定”要求采取針對性措施加以整改。

2、立即在全礦範圍內開展全員、全方位的安全事故大反思活動。深刻反思在生產管理過程中員工安全意識、職工規範操作、管理製度作業標準、崗位責任落實、現場治理等方麵存在的問題和不足，特別是每名職工是不是牢固樹立“安全第一”、“不安全不作業”的安全意識。反思活動要以係統、科隊、班組為單位對所有區域、每名職工進行排查，分管領導對分管係統人員及區域負責，深層次查找安全管理製度和環節係統存在的隱患問題和管理漏洞;業務科室、區隊負責查找管理製度、作業標準製定是不是每個作業過程、環節有無明確的標準和要求，能不能切實指導生產過程;區隊、班組負責對本單位每名進行摸排，看每名職工是不是確實能樹立堅定的安全第一意識，通過活動開展，對存在的問題舉一反三、采取針對性措施，加強過程管理，確保今後安全生產。按照製定的反思活動要求，11月15日前完成問題自查和措施製定。開三隊左回工作麵停產，事故班組配合事故調查，其他班組進行專題安全知識培訓學習，驗收合格後方可複工。

3、加強全員安全意識教育。重新製定礦、科管理人員安全聯點包隊辦法，聯點人員必須重點對員工安全意識情況進行調研，掌握所聯單位安全管理實際情況和安全管理存在問題，及時采取措施。要求聯點人員每天參加所聯單位的一次班前會，每周必須參加區隊周一安全會和周三學習會，每旬提交一份聯點包隊意見反饋書、每月進行聯點包隊情況總結，進一步增強職工的安全意識。

4、加強綜掘機司機、檢修維護作業人員等特殊工種和關鍵崗位人員的管理。一是明確綜掘機把手(綜掘機鑰匙)、采煤機司機遙控器的管理製度及停止斷電、閉鎖作業標準，執行司機負責隨身攜帶、崗位交接管理，不得隨意擱置;二是組織全礦檢修維護、操作人員的專題強化培訓，不合格人員一律調離工作崗位;三是加強特殊崗位人員作業資質的監督檢查，出現無證作業、不按規定作業的，責任者一律進駐三違學習班，並從嚴追究隊幹管理責任。

5、加強非正常作業管理。把變換工作崗位、地點，機電設備檢修，更換配件，進出設備大件等作為非正常作業管理的重點，生產過程中出現非正常作業情況，由當班安全員負責立即停止無關作業、彙報調度室、區隊幹，製定相應的安全措施、貫徹學習、措施到位、隊幹跟班到位後，方可進行處理。

6、加強各級管理人員管理，認真履行各自安全職責、增強安全管理人員的管理責任意識，進一步嚴格幹部帶班下井、旬檢小分隊活動質量，把下井檢查處理問題、隱患三違查處做為主要考核內容，嚴格執行“帶班下井製度”和“查隱患抓三違”有關規定。

曹村煤礦“5·1”支架傷人事故

2012年5月1日10:35時，霍州煤電曹村礦綜采一隊11-1107工作麵在更換94#端頭支架立柱時，發生一起支架傷人事故。事故發生後，山西焦煤安監局、機電部、霍州煤電安監局、總調度室、生產部、機電部、勞資部等部室及公司有關領導對事故進行了調查，基本情況如下：

一、事故工作麵概況

11-1107工作麵於4月15日安裝完成，走向長度400m，工作麵長度110m，采高1.8—2.2米，共74個支架，4月25日早班推至二切巷，並於25日四點班對工作麵進行延長，26日0點班完成與二切巷對接，工作麵延長至140米，增加21個支架，共95個支架，其中：機頭機尾端頭架各3個，型號為ZY3200--16/32型，中間架89個，型號為ZY3300--11/26型。采煤機型號為MG150/345-WDK，刮板輸送機型號SGZ-630/400型，轉載機型號為SZB--730/75。

二、事故經過

2012年5月1日8點班，綜采一隊當班出勤35人，班前由隊長劉月明安排，分五組分別在五個地點作業，主要任務是檢修機組、更換94#支架等，其中：張峰、劉雲峰、蘆光武3人更換機尾94#支架立柱，11人檢修采煤機，3人一部皮帶機頭更換龍門架，7人副巷整掛電纜，泵站司機1人，二采區清理巷道5人，送幹糧工2人、下料工3人。

7:50時交接班以後，按照班前會安排，由張峰負責帶領劉雲峰、蘆光武更換94#支架立柱，94#支架後立柱拆除後，三人用導鏈循環作業運送立柱，10:35時漏液立柱運到機尾，新立柱也運到94#支架位置，張峰和劉雲峰卸95#支架上的導鏈時，94#支架頂梁突然下落，將坐在機尾減速器上的蘆光武壓住，張峰立即喊人進行搶救，並用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆光武，運送出井。

與此同時，帶班長張永紅將事故情況彙報礦調度室、安全科、隊部。礦調度室接到彙報後立即啟動救援預案，通知礦領導和科室到調度室，同時通知曹村礦分院做好救護準備，11:30時，傷者蘆光武被抬出井，在井口搶救，於12:00時送往霍州煤電總醫院。礦安全處長王晉敏、機電礦長郝建成、安全科科長王竹亮、事故調查室副主任解宏偉、生產科科長柴俊虎、調度室副主任王偉濤下井到事故現場進行勘查，同時向集團公司做了彙報。

霍州煤電12:35接到彙報後，副總經理張金耀、趙耀東、副總工程師安監局副局長王海明、副總工程師生產部長楊增越、副總工程師總調度室主任李長春、機電部部長仇慧林及相關業務部室人員到曹村礦進行現場勘查和事故調查。

當班帶班礦領導生產礦長馬旭華、科室跟班人員調度室主任邰銀記、當班現場跟班隊幹采一隊隊長劉月明，事故發生時在二采區11-211工作麵安裝辦公，接到調度室通知後，趕往事故現場。

三、事故性質：責任事故

四、事故類別：機電事故

五、事故原因初步分析：

1、直接原因：更換支架立柱時，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆光武，致使蘆光武死亡，是事故發生的直接原因。

2、主要原因：職工安全意識淡薄，存在嚴重習慣性違章作業。

3、重要原因：

(1)勞動組織不合理，生產班和檢修班人員混用。

(2)班前會安排質量差，安排工作針對性不強。

(3)職工安全培訓教育效果差，職工自保、互保意識不強，對作業現場危險因素辨識能力低。

(4)幹部上講台、培訓到現場針對性不強，流於形式。

(5)現場安全監管力度不夠，主要作業地點無幹部跟班指揮。

(6)規程、措施貫徹、落實、執行不力，更換大型設備班前沒有重新貫徹學習措施。

六、采取措施

1、進一步加強宣傳教育，牢固樹立“安全第一、生產第二”的安全理念，確實轉變幹部作風，加強基層、基礎工作，加大基層隊幹、班組長管理力度，營造濃厚的安全氛圍。

2、曹村礦立即開展事故反思活動，立即停產整頓兩天，全員進行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實汲取事故教訓，其它各礦(包括資源整合礦井)進行針對性檢查，一是非正常作業檢查，主要檢查：計劃安排、措施製定、貫徹落實、幹部跟班、勞動組織、員工操作等情況;二是規程措施貫徹學習落實情況檢查，主要檢查：規程措施編製是否具有針對性，是否做到每項工作開始前均進行學習，是否針對規程、措施貫徹的有效性由礦科幹部下井下現場進行重點抽查;三是以支架為重點的設備完好狀況的檢查，主要檢查：各結構部件有無開焊、嚴重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線檢測、儀器儀表是否正常使用，支架是否執行定檢、消缺製度等。

3、各礦立即開展勞動組織大整頓，特別是要對檢修班人員專業知識、操作能力進行逐一檢查，不合格人員立即調整崗位，多工種平行交叉作業時必須有礦、科、隊領導現場協調指揮，嚴禁違反作業規程、操作規程組織安全生產。

4、對隊組、車間班前會議質量進行整頓，整頓隊組、車間班前會安排工作不細致、不認真現象;整頓班前會貫徹學習規程、措施不到位現象;整頓工作安排沒有針對性等現象。

5、強化“幹部上講台、培訓到現場”工作落實，要落實培訓到現場的重點是對職工安全意識和操作技能培訓的基本任務，要結合每一個工種作業環境、作業崗位進行基本安全技能培訓，進一步完善“幹部上講台、培訓到現場”各項管理製度，做到製度嚴密、過程閉合，培訓結果有據可查，真正提高培訓質量。

6、強化設備檢修質量管理，建立設備從入庫、出庫、下井、安裝完成以後的驗收製度和責任製，新安裝的大型設備必須由礦領導組織驗收合格後方可交與隊組使用。

附件1

死者蘆光武基本情況

蘆光武，男，40歲，1972年4月出生，山西省浮山縣北韓鄉唐閣河村人，現曹村礦家屬區居住，初中文化程度，1996年7月在南下莊礦參加工作，於2002年12月由農民合同製工人轉為城鎮合同製工人。2000年2月調曹村礦掘二隊工作，2004年元月到2011年12月曹村礦掘一隊安質副隊長，2012年元月調采一隊采煤工。曹村礦於元月4日到元月11日進行了轉崗培訓，頒發采煤工培訓合格證，證號：MB20125114。

經醫院初步診斷，盧光武腦部顱底骨折、左側肋骨骨折和胸部擠壓傷，主要死亡原因為腦部受傷所致。

家庭主要成員：

妻子劉瑞，1975年11月出生，在曹村煤礦礦區居住，戶口為浮山縣農村戶口。

女兒，盧雲帆，1999年1月出生，學生，礦區戶口。

兒子，盧雲哲，2002年12月出生，學生，礦區戶口。

附件2

關於曹村礦“5.1”事故

包保負責人“培訓到現場”情況調查

曹村礦“幹部上講台、培訓到現場”工作實施方案，以山西焦煤曹礦自救組發〔2012〕26號文件下發，2月28日曹村礦全體包保負責人與每位包保培訓對象簽訂了“培訓到現場協議書”，下發了“培訓到現場包保培訓記錄本”，並從3月1日開始開展“幹部上講台、培訓到現場”工作。

一、包保負責人基本情況：

包保人基本情況：包保負責人沈荃，礦紀委副書記，本科學曆，職稱經濟師，紀委副書記。

包保培訓對象為采一隊9名職工(李強、趙建榮、尚金龍、趙偉、蘆光武、劉雲峰、王強、李誌春、王文藝)，其中，劉雲峰、蘆光武在本次事故中共同作業，蘆光武工亡。

二、包保負責人培訓到現場情況：

從3月1日到4月30日，沈荃共到現場對包保培訓對象培訓了7次，其中：

1、3月1日，在采一隊會議室對蘆光武、趙建榮進行培訓，培訓內容：什麼是自救——自救就是礦井發生意外、災變事故時，在災區或受災變影響區域的每名工作人員避災和保證自己而采取措施及方法。

2、3月7日，采一隊11-1103工作麵對趙建榮、尚金龍進行培訓，培訓內容：清煤前先進行什麼?清煤前先進行灑水、滅塵。11-1103工作麵安全出口高度及寬度如何規定?高度出口不低於1.8米，寬度不小於0.7米。

3、3月12日，采一隊11-1103工作麵，培訓對象尚金龍、李誌春、王文藝，培訓內容：液壓支架分為幾種類型?有三種：①支撐式液壓支架;②掩護式液壓支架;③支撐掩護式液壓支架。

4、3月21日，采一隊11-1103工作麵，培訓對象蘆光武、趙建榮、尚金龍，培訓內容：在現場了解隊組人員工資分配情況是否存在分分不規範的現象。

5、4月13日，十一采區，培訓對象劉雲峰，培訓內容：礦井透水前有幾種預兆?有六種：①掛汗;②掛紅;③水叫;④空氣變冷;⑤出現霧汽;⑥壓力明顯增強。

6、4月19日，十一采區，培訓對象李強，趙建榮，培訓內容：液壓支架的支護方式分兩種：及時支護——在采煤機割煤後先移支架，後移運輸送;滯後支護——在采煤機割煤後，先移輸送機，後移支架。

7、4月21日，十一采區，培訓對象王強，李強，劉雲峰，培訓內容：①上盤相對下降，下盤相對上升，叫正斷層;②上盤相對上升，下盤相對下降叫逆斷層;③斷層兩盤成水平方位相對移動叫平移斷層;④斷層走向岩層走向垂直叫傾向斷層。

三、現場詢問調查情況

2012年5月1日晚10:30——11:50在曹村礦調度室對包保人及被包保人采取分別單獨詢問的方式進行詢問調查。

首先，詢問包保人沈荃，能夠回答出所包保培訓對象的姓名、基本情況、培訓次數和內容等。

其次，分別詢問被包保人李強、趙建榮、尚金龍、趙偉、劉雲峰5人，都能說出包保人的基本情況，並且簽過“培訓到現場”包保協議書，接受過包保人的現場培訓，但培訓次數和具體培訓內容記不清楚。

四、存在問題：

1、培訓製度欠完善，沒有被培訓人簽字，事後無法核實培訓地點，無法核實培訓班次，無法核實培訓記錄是否真實，是否真正進行了培訓。因詢問被培訓人什麼都不記得。

2、培訓內容針對性不強，培訓內容離職工個人作業環境、崗位性質、崗位安全基本要求太遠，因而培訓效果有差距，對被包保人員安全作業意識沒有實質性提高，有為培訓而培訓，為完成培訓任務而培訓之懷疑。

團柏煤礦“8·6"回撤支架傷人事故

2012年8月6日20:30，團柏礦綜采隊10-106工作麵回撤支架時發生一起工傷事故導致職工李富貴死亡

死者基本情況：李富貴，男，1961年6月13日出生，山西省臨汾市堯都區大陽鎮張村2組9號，1995年3月15日參加工作，農合工，絞車司機，2009年11月9日至2009年11月29日經礦職工培訓中心培訓合格，持證上崗。

事故發生後，山西焦煤安監局、當日值班長與集團公司安監局、總調度室、生產部、機電部、勞資部等有關部室人員以及公司有關領導對事故進行了調查分析，現通報如下：

一、工作麵概況

10-106工作麵於2011年9月26日安裝完成，走向長度820米，切巷長度185米，共安裝支架122個，工作麵支架型號為Y4600/15/33G型雙柱掩護式液壓支架，於2012年7月24日末采結束，綜采隊2012年8月5日4點班開始回撤。

二、事故經過

2012年8月6日4點班，綜采隊出勤17人，班前會由隊長衛誌強主持召開，安排當班主要工作任務為回撤、裝運支架，具體現場工作由當班帶班長秦耀東到現場後詳細安排。

當班副隊長劉進軍帶領馬玉堂、鮑建國、李富貴等17人乘坐16:00人車入井，17:10左右到達10-106工作麵現場。帶班長秦耀東安排：石國民在10-203排水;副隊長劉進軍、帶班長秦耀東負責帶領職工王忠林、馬玉堂、鮑建國裝支架;郭華軍、王文平開回柱絞車，副帶班長靳小兵負責帶領趙紅亮、賀紅兵、高興彥、袁紅民回支架;李富貴負責打信號聯係;範耀峰、韓國民、朱海兵拉繩，其中範耀峰、賀紅兵兼給支架掛鉤連接。約20:20開始抽13#支架，支架抽出後，範耀峰、賀紅兵用自製掛鉤將和鋼絲繩連接的大鏈與支架連接，連接完後，信號工李富貴在23#-24#支架中間發出拉架信號。回柱絞車牽引支架拄移6米時，約20:30左右絞車司機王文平突然發現絞車鋼絲繩回繩變鬆，於是停止絞車並告知距離自己2米外的班組長秦耀東說：估計鋼絲繩斷了。這時班組長秦耀東立即向13#支架跑去查看，到達24#支架跟前，發現信號工李富貴麵朝24#支架呆空區方向趴著，隨即叫當班職工過來幫忙，找擔架將信號工李富貴運送出井。

與此同時，綜采隊跟班隊幹張江波、劉進軍立即向礦調度室彙報，礦調度室當班調度員郝紅亮接到彙報後立即通知礦調度主任陳有鋼、礦值班長萬晉川、礦長張萬卯及其他礦領導、相關科室負責人，並通知當班井下帶班領導安全處長張建傑到現場，同時通知醫院值班大夫常平遠下井。20:37分值班人員陳豐斌、生產礦長張建設、安全科長石長青、值班大夫常平遠下井。工傷職工21:10分到井底，21:30分被送往醫院，21:30調度室主任陳有鋼向集團公司總調度室彙報，21:45李富貴經搶救無效確認死亡。21:50調度主任陳有鋼向集團公司調度室彙報李富貴工傷死亡。

21：30霍州煤電集團總調度室接到團柏礦調度室彙報後，立即啟動應急預案，並向調度主任、值班長、分管領導及主要領導彙報，並根據領導指示，安排值班領導及相關部室到團柏礦現場了解情況，分析事故原因。21：50霍州煤電總調度室向山西焦煤調度信息中心及臨汾煤礦安全監察分局進行了簡要彙報。

接到彙報後，兩級集團公司和礦有關人員到現場進行查看，經分析在10-106王作麵回撤支架過程中，回柱絞車牽引13#支架前行大概6米時，煤幫側連接支架與大鏈的掛鉤突然斷裂，鋼絲繩繩頭向采空區一側甩出，將站在23#、24#立柱外側的信號工李富貴頭部打傷，致其死亡。

三、事故性質：責任事故

四、事故類別：其它事故

五、事故原因初步分析

1.直接原因：

信號工李富貴站立位置不當，自保安全意識差，是事故發生的直接原因。

2.主要原因：

(1)連接支架的自製掛鉤斷裂，鋼絲繩繩頭甩出，將站在23#、24#立柱外側的信號工李富貴頭部打傷，是事故發生的主要原因。

(2)區隊現場安全管理不到位，安排工作不詳細，關鍵崗位沒有進行有效監管，是事故發生的重要原因。

(3)安全監督檢查不到位，隱患及職工不規範行為未及時發現處理，也是事故發生的重要原因。

六、事故處理意見

(一)根據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安全生產工作的規定的通知》(晉政辦發[2012]34號文)文件規定及山西省煤礦安全監察局臨汾監察分局調查處理意見，責令礦井自2012年8月6日到9月5日停產整頓一個月。

(二)依據國家安監總局33號令《煤礦領導幹部帶班下井及安全監管檢查規定》，山西焦煤《事故報告和調查處理製度》、《“安全紅線’’管理製度》、《安全生產問責製度》及霍州煤電集團公司《基本安全管理製度》，對相關責任人處理如下：

1.李富貴，綜采隊當班信號工，是這起事故的直接責任者，鑒於其已死亡，不予追究。

2.李鋒，安全監察大隊安全員，負責當班綜采隊現場安全監督管理工作，對這起事故負有主要責任，調離工作崗位，吊銷其安全員資格證，並罰款1000元。

3.靳小兵，綜采隊當班副帶班長，負責當班回轍支架現場管理工作，回撤支架安全技術措施落實不到位，對這起事故負有主要責任，給予留用查看處分，並罰款1000元。

4.秦耀東，綜采隊當班帶班長，負責本班安全生產工作，現場安全管理不到位，對這起事故負有主要責任，給予留用查看處分，並罰款2000元。

5.劉進軍，綜采隊副隊長，作為當班現場跟班隊幹，現場安全監督不到位，對這起事故負有主要責任，給予行政撤職處分，並罰款2000元。

6.張江波，綜采隊主管技術員，當班跟班隊幹，工作麵回撤安全技術措施編製針對性不強，職工日常技術培訓不到位，不能認真履行崗位職責，對事故負有主要責任，給予行政降一級處分，調離技術工作崗位(一年)，並罰款2000元。

7.衛誌強，綜采隊隊長，作為本隊安全生產第一責任人、事故當班班前會議的主持人，工作安排簡單，未對主要作業程序、安全注意事項進行詳細安排，對這起事故負有主要領導責任，給予行政撤職處分，並罰款3000元。

8.張連貴，綜采隊書記，對職工安全培訓教育不到位，對本起事故負有主要責任，給予黨內撤職處分，並罰款3000元。

9.任凱鵬，綜采隊生產技術員，作為“幹部上講台，培訓到現場’’工作中李富貴的包保幹部，對包保製度不落實，包保培訓針對性不強，罰款2000元。

10.陳有鋼，調度室主任，負責106回采工作麵回撤協調指揮工作，對本起事故負業務保安責任，給予行政記過處分，並罰款1000元。

11.張建設，生產副礦長，負責礦井采、掘隊組及生產、調度業務科室管理工作，對這起事故負有直接領導責任，給予行政記過處分，並罰款4.2萬元。

12.張建傑，安全處長，負責礦井的安全監督檢查及安全培訓教育工作，當班帶班礦領導，現場跟班監督把關不嚴，對這起事故負有重要領導責任，給予行政警告處分，並罰款4.2萬元。

13.張萬卯，礦長，作為礦井安全生產第一責任者，對本起事故負主要領導責任，對其罰款5.3萬元(罰款交臨汾煤監分局)，在集團公司副處級以上幹部大會上做檢查，並由集團公司領導進行約談。

14.黨委書記李文華，作為金礦職工安全培訓敦育的主要領

導，對本起事故負主要領導責任，罰款3萬元，在全集團公司召開的二級黨委(總支、支部)會議上做檢查，集團公司領導進行約談。

15.根據山西煤礦安全監察局臨汾監察分局調查處理意見，對團柏礦罰款20萬元。

16.根據山西焦煤發[2012]83號文件規定，對團柏礦罰款300萬元，並給予黃牌警告，同時根據集團公司《基本安全管理製度》和霍煤電辦字(2011]227號文件規定，否決團柏礦事故當月安全績效工資551.2萬元，二者相抵後，實際否決團柏礦8月份安全績效工資251.2萬元;否決團柏礦班子成員三季度所有安全績效27.096萬元和安全風險抵押獎勵22.5萬元，共計45.596萬元。

17.根據集團公司《基本安全管理製度》和霍煤電辦字[2011]227號文件規定，否決集團公司責任職能部室(總調度室)三季度安全績效30%，其他業務保安部室三季度安全績效20%，集團公司副總經理級以上領導安全績效執行山西焦煤相關規定;否決集團公司分管領導和責任職能部室(總調度室)三季度安全風險抵押獎勵30%，否決集團公司主要領導、其他分管領導和業務保安部室三季度安全風險抵押獎勵20%。

七、防範措施

1.進一步牢固樹立“安全第一、生產第二”的安全理念，繼續把“安全第一，生產第二"形象化、具體化作為安全基礎管理的具體工作任務來抓，真正貫徹到科隊和崗位。以落實集團公司“五個一”管理製度為切入點，嚴格各級領導安全生產責任製、各工種崗位責任製，進一步健全完善各工種操作規程，並嚴格落實到各項工作中。繼續抓好集團公司二季度安委會擴大會議精神的落實力度，強化各級幹部下井下現場的質量和數量考核，強化礦長小分隊活動質量和數量的監督和檢查，強化區域公司履行安全管理主體責任的監督和檢查，各礦井要加大對現場辦公製度、甸檢月驗製度、非正規作業製度、作業規程、操作規程、施工措施貫徹學習等製度的檢查和考核。

2.進一步提高安全意識，樹立02manbetx.com 可控可防的理念。在日常工作安排部署中要始終堅持安全第一的思想，優先處理安全問題，要堅持出台有利於安全生產的政策、規定;要堅持決策和指揮行為符合安全管理的規定及要求;要堅持規範有序、正規循環的生產組織秩序，解決當前我們存在的急功近利、急於求成的不良心態;要通過提高管理水平、裝備水平，紮實安全管理基礎，出實招、辦實事、解決具體問題，實現最終杜絕事故。

3.進一步剖析事故原因，全麵開展事故反思活動。要充分認識事故並不是一個單純的事件，而是一係列相關的事件導致的結果，不能總是盯住事故的直接原因、工人的違章、工人的不規範行為，要切實深層次俞析是不是安全管理製度執行不嚴格、幹部安全生產責任製履職不認真，要在直接原因的背後找出管理原因和根本性的原因。

4.進一步明確搬家倒麵工作組織機構，明確搬家倒麵的責任領導是生產礦長、業務保安科室是調度室。要把搬家倒麵作為重點工程進行安排部署，要在計劃安排、工藝選擇、勞動組織、措施製定、貫徹落實、幹部跟班、員工操作等方麵嚴格把關;要進一步規範安裝、回撤工作麵進出支架過程配套的工具、操作程序，對絞車司機要有可靠的防護設施;回撤安裝前要對回撤安裝工作麵現場設備、運輸係統、安全設施進行全麵檢查，存在隱患的要立即整改，否則不能開始回撤安裝。

5.進一步明確工藝過程，樹立對違反安全管理規定“零容忍”的理念。在日常的安排部署中要杜絕安排自己感覺沒把握的事、安排存在風險大的工作，在生產組織過程中要選擇安全風險最小的作業方式和工藝，要選擇按規程作業的方式和工藝，要擯棄選擇所謂“快”的作業方式和工藝，確保選擇的工藝和方式的風險性最小。各礦在綜采工作麵安裝、回撤過程中，要根據工作麵長度、支架噸位大小、工作麵頂底板狀況進一步優化工藝流程，對使用單體支柱配合的工藝、對支架的調向、裝車、運輸、卸車等關鍵環節要明確作業標準，明確現場操作者和監督者，隊幹必須時刻盯住這些關鍵部位和環節。

6.進一步明確回采工作麵搬家倒麵必須執行昀管理製度，即集團“321’’和“121"管理製度。從掘進移交安裝到工作麵投產，執行“321”管理製度，即進行掘進移交安裝、安裝移交生產、工作麵投產驗收三個辦公，落實好安裝(運輸)、初采等安全技術措施、施工組織措施兩個措施，做好安裝及初采工作總結;從采煤工作麵末采到設備回撤結束，執行“121’’管理製度，即進行末采及工作麵回撤、設備運輸現場辦公，落實好末采及工作麵回撤、設備運輸等安全技術措施、施工組織措施兩個措施，做好末采及回撤工作總結。違反“321"和“121”管理製度的就是嚴重“三違’’。

7.進一步規範非標件的管理，完善非標件的使用標準。明確非標件的製作、驗收、入井相關規定，同時明確現場管理的標準，自製件必須製定每班或定期檢查的責任人。各單位要對在運輸、起吊過程中使用的聯接件和緊固件進行摸底，並將使用計劃報機電部，由機電部安排機電總廠負責製作符合要求非標件，各單位根據計劃領用，嚴禁自行加工使用。

8.進一步強化培訓管理，提高職工整體素質。職工更換崗位必須按照規定進行換崗培訓，采用新工藝、新技術或使用新設備、新材料時，要對有關人員重新進行針對性的培訓學習。按照培訓到現場的要求，包保幹部要對所包保職工進行以職工安全意識和操作技能的培訓為重點的現場培訓。

9.進一步規範重點工作、重點工程管理，做到一月一明確。各單位每月要由礦長親自組織，對本單位安全重點工程、重點工作要按照輕熏緩急梳理排序，排在首位的重點工作、重點工程必須做到帶班礦領導全程跟班，帶班期間不能幹與重點工程無關的工作。井下現場辦公、小分隊活動、安全檢查不能與帶班合並，更不能代替礦領導帶班作業。在重點工程、重點工作現場關鍵環節、關鍵細節上要明確檢查人、監督人的責任，在回撤調架過程必須有隊幹和安全員在現場，否則要追究礦主要領導責任。

10.進一步規範區隊九職隊幹帶班管理，切實發揮他們的作用。各單位製定隊幹帶班製度，每月由區隊排出隊幹帶班表報礦調度室及安全科，確保區隊現場每班必須一名隊幹進行帶班作業，與工人同上同下。區隊幹部與工人同上同下帶班作業，區隊長、書記、主管技術員帶班不得少於10次，其餘班次由其它隊幹帶班。安全檢查、現場辦公不能與隊幹帶班合並，更不能代替隊幹帶班，不允許用副隊長帶班頂替區隊正職隊幹帶班。

11.進一步規範規程、措施管理，樹立尊重規程、敬畏規程的理念。要擯棄用經驗來指揮安全生產的思想，要嚴格按照規程組織安全生產，杜絕用經濟手段刺激任務的做法，學規程、用規程，做到違反規程的事不幹、違反規定的事不做。由各礦總工程師牽頭，從規程、措施的編製、審批、監管、落實各個環節嚴格把關，確保措施編製規範、內容具體、流程清晰、監督有力。在特殊工藝、特殊作業過程中，安全生產口的科長、技術員要在井下跟班，參與全過程，增強技術人員的實踐經驗，杜絕團柏礦艦程、措施換個礦名、工作麵名稱就可以通用的現象。

12.進一步強化工傷急救管理，各單位發生工傷事故後要及時與醫院聯係，各級醫院要建立工傷急救製度，實現應急救援無縫連接，及時對受傷人員進行救治。

曹村煤礦“1·31”機械傷人事故

2013年元月31日8點班，曹村礦采二隊2-1203安裝工作麵工作溜子試運行期間發生一起機械傷人事故，造成1人工傷。

曹村礦於2月1日9：50分彙報集團公司總調度室，接到曹村礦彙報後於11:50左右安監局、總調度室先後向臨汾煤監局、山西焦煤進行了彙報，同時立即組織安監局、總調度室、生產部、機電部等有關部室人員赴曹村礦2-1203安裝工作麵進行了事故勘查和調查分析。現將事故基本情況通報如下：

一、工傷人員基本情況

郭偉榮，男，年齡42歲，初中文化，1971年3月出生，山西省吉縣文城鄉古賢村人，1996年1月在曹村煤礦參加工作，城鎮合同製工人，現任采煤二隊安全副隊長。

郭偉榮為事故當班帶班隊幹，事故發生後於當日13:10分送往霍州市人民醫院治療，在霍州人民醫院完成手術後於2月1日13:00分送往臨汾市人民醫院重症監護室治療。

二、事故工作麵基本概況

2-1203工作麵位於十二采區右翼，設計為綜采工作麵。正巷長度為207m，副巷長度為206.58m，切巷長度為57.90m，麵積為10138.607㎡，工業儲量45134.95T，可采儲量42878.20T。工作麵準備安裝選用MG250/630-WD型雙滾筒采煤機，選用SG2-764/630型刮板輸送機，順槽選用一部SZB-730/75橋式轉載機並配套一部SSJ-1000型膠帶輸送機運煤。工作麵安裝ZY4600--18/37型雙柱掩護式液壓支架40架。

元月27日工作麵進入安裝階段，截止事故發生時已安裝皮帶機一套、轉載機一套、工作溜子一部，事故當班對工作溜子進行試運行。

三、事故經過

2012年1月31日8點班，采二隊班前會由隊長王建雙主持召開，安排當班接班後對工作溜子、緊鏈調試，溜子運轉正常後清理2-1203切巷浮煤及安全注意事項。采二隊當班出勤16人，當班帶班趴幹安全副隊長郭偉榮，帶班長高林忠，驗收員鄧本誌。人員具體分工：郭偉榮、帶班長高林忠、陳文傑等5人完善工作溜子;鄧本誌、範誌輝等9人2-1201切巷回撤水泥蓋板、鋼帶等雜物，回撤完後清理2-1203切巷浮煤;劉建雲在2-1201副巷硐室看材料，李五娃為泵站司機。

9：50分交接班後，郭偉榮彙報隊部工作溜子已轉圈、鏈鬆不能正常運行。10:20分郭偉榮帶領高林忠、陳文傑等5人緊工作溜子大鏈，陳文傑站在溜子機尾後5.5米處觀察，郭偉榮站在溜子機尾右前方3.3米處觀察，由於工作溜子底鏈鬆，溜子運行期間別斷靠老山側大鏈的一個鏈環，造成刮板傾斜，通過機尾鏈輪頂住機尾架上的蓋板(長880mm、寬600mm、厚20mm)，把固定蓋板的兩條螺栓(30mm×70mm)切斷，蓋板彈出，擊中郭偉榮，造成其左胳膊擦傷，腰部左側碰傷。現場人員高林忠、陳文傑等4人及安全員陸化文立即組織現場急救，並通知在副巷作業的鄧本誌等人進行協助救援。

調度室接到彙報後，立即啟動應急預案，通知當日值班領導王晉敏、調度值班主任王為濤、礦長孟毅、生產礦長馬旭華、機電礦長郝建成等礦領導、相關業務科室負責人到調度室，並通知曹村礦分院做好救護準備，12:40傷者升井，13:10傷者就近送往霍州市人民醫院搶救。(附：事故現場示意圖)

四、事故原因

(一)直接原因：

由於工作溜子底鏈鬆，溜子運行期間別斷靠老山側大鏈的一個鏈環，造成刮板傾斜，通過機尾鏈輪頂住機尾架上的蓋板，把固定盞板的兩條螺栓切斷，蓋板彈出，擊中站在距機尾3.3米處老山側的郭偉榮。

(二)間接原因：

1.元月31日零點班人員對接工作溜子大鏈不認真，安裝工作溜子鋪設大鏈時，溜子底鏈未拉緊、拉展，溜子鏈過鬆，是造成此次事故的主要原因。

2.在工作溜子機尾護罩不完善(上護板四條螺栓隻固定了靠近機頭側的兩條，側護板未安裝)、安全防護設施不全的情況下，點動工作溜子，是造成這起事故的主要原因。

3.現場工作人員在發現工作溜子大鏈鬆時，采取的處置方法不當，未采用停機查明原因，而是采用點動的方式，是造成事故主要原因。

4.曹村礦區隊安全管理不到位，郭偉榮作為帶班隊幹，不嚴格執行安裝措施，違章站在溜子機尾右前方僅3.3米處觀察，是造成本起事故的原因之一。

5.曹村礦雖然將2-1203工作麵安裝列為1號工程，但在安排領導帶班時有空班現象，不能保證每個班都有礦領導帶班指揮安裝工作，也是造成這起事故的一個重要原因。

五、事故責任追究

根據傷者治療情況，將根據《事故報告及調查處理製度》對事故有關責任人進行嚴肅追究處理。

六、防範措施

1.各單位要“舉一反三’’地汲取曹村礦“1.31”事故教訓，認真剖析事故原因，全麵開展事故反思活動，讓廣大幹部職工結合崗位、對照製度，查找不規範的操作行為，形成人人遵章作業、人人保安全的良好王作氛圍。

2.各單位要認真貫徹落實省政府元月8日安全生產視頻會議精神，按照霍煤電辦字(2012)33號文件要求，紮實深入開展“百日安全生產活動”，堅定不移地執行“安全第一、生產第二”的原則和紀律，把主要精力放在現場管理上，全麵開展安全質量標準化達標治理和隱患排查治理，實現全員、全方位、全過程動態達標，有效控製零敲碎打事故和堅決遏製重特大事故。

3.各單位要認真貫徹落實元月22日集團公司安全生產緊急會議精神，紮實深入開展“三項活動”。一是認真按照霍煤電辦字[2013]32號文件要求開展狠反三違活動，將嚴格查處、嚴厲打擊“三違’’行為與開展事故案例教育相結合，進一步提高幹部職工的安全意識與責任意識，嚴格規範“幹部管理行為、業務部門保安行為、職工操作行為’’三種行為;二是按照霍煤電辦字[2013]34號文件要求認真開展“三自查”，即“自揭傷疤、自找短板、自查缺陷’’活動，對查找的問題要采取果斷措施進行整改;三是認真按照山西焦煤發[2013]52號文件要求進一步完善和拓展“幹部上講台、培訓到現場”工作，紮實深入開展安全培訓，承擔包保責任的各級領導幹部要立即對所包保人員進行一次麵對麵的談話教育和現場安全培圳，學習“三規程一標準”相關內容，特別是操作規程及崗位責任製，確保每名職工都熟知自己的崗位操作流程、安全注意事項等，充分調動廣大職工學技術、懂業務、會操作的積極性。

4.各單位要認真貫徹落實元月9日集團公司安全工作會議精神，進一步規範重點工作、重點工程管理，做到一月一明確。各單位每月要由礦長親自組織，對本單位安全重點工程、重點工作要按照輕重緩急梳理排序，確定1號重點工作、重點工程1號重點工程必須做到帶班礦領導全程跟班，帶班期間不能幹與重點工程無關的工作，要盯住現場關鍵環節和關鍵部位，安全檢查、現場辦公、小分隊活動不能代替全程跟班。

5.各單位要認真貫徹落實元月9日集團公司安全工作會議精神，進一步規範區隊班子管理，完善區隊班子成員帶班、隱患排查及抓三違、值班、參加會議、班前會議、月度職工考試等製度，區隊作業地點每班必須由隊幹進行帶班作業，與工人同上同下。

6.各單位要強化安裝回撤搬家倒麵工作的管理，一是要把搬家倒麵作為重點工程進行安排部署，要在計劃安排、措施製定、貫徹落實、幹部跟班、勞動組織、員工操作等方麵詳細安排，確保安全生產;二是要進一步規範安裝、回撤工作麵各種工藝過程的操作程序;三是要立即對回撤安裝工作麵現場設備、運輸係統、安全設施進行全麵檢查，存在隱患的要立即停產整頓，對“三違”行為要嚴格管理、嚴肅追究;四是要立即對回撤安裝工作麵的施工安全技術措施和施工組織方案進行全麵審查，發現不到位和針對性不強的要進行修改;五是回撤安裝隊組的職工包保責任人，必需立即組織一次包保職工現場培訓，重點是職工安全意識和操作技能的培訓，確保安裝回撤工作順利進行。

7.各單位要強化非正常生產管理，非正常作業必須做到：一是由分管領導組織現場辦公;二是工程技術人員必須親自到現場進行情況了解，然後製定安全技術措施;三是區隊幹部負責組織參與作業人員進行措施貫徹學習考試，考試合格後方可上崗;四是有各級幹部全過程跟班指揮生產，做到區隊幹部親自帶隊、親自指揮、親自組織。

8.各單位發生工傷事故後必須及時彙報，並及時與醫院聯係，各級醫院要建立工傷急救製度，實現應急救援無縫連接，及時對受傷人員進行救治。

白龍礦“4·19”機具傷人事故

2013年4月19日0點班5時30分左右，施工隊在采區皮帶巷二部皮帶距回風六聯巷30米擴幫點發生一起機具傷人事故，造成當班帶班長***左手食指第二節中間受傷。4月20日上午9點30分由安全處長***組織，通風助理***、安全科長***、生產科長***、安全科事故調查室主任***、施工隊支部書記***、技術員***及當班全體人員對事故進行了調查分析，2013年4月23日經公司有關領導研究確定了處理意見，事故分析追究處理情況如下。

一、事故經過

2013年4月19日0點班，施工隊支部書記***主持班前會，該小隊當班出勤11人，跟班隊幹朱**，小隊長郭**。班前會上，書記***對本班工作做了具體安排，強調注意安全，正規操作。小隊人員到達工作現場正常交接班後，由跟班隊幹朱**先對擴刷點地點進行敲幫問頂，然後對平台搭接的穩固性及皮帶運行急停按鈕完好性進行檢查，確認符合安全生產條件後，本班帶班長郭**安排五人擴幫打錨杆、五人距擴幫點前25米處起底，擴幫打錨杆處由盧**和劉**負責頂錨杆施工，饒**、衛**、成**三人負責擴幫打幫錨杆，5點20左右，帶班長郭**從起底施工點到擴幫施工點查看施工情況時，發現施工進度較慢(小班計劃打頂錨4排，共計16根錨杆，5點20分左右共施工13根)，於是安排劉**拆鑽杆，郭**和盧**共同施工第14根錨杆，在錨杆錨固完成退鑽過程中，發現鑽機錨杆連接器咬死，郭**手抓鑽機保護欄搖動鑽機，此時盧**已將鑽機泄氣，鑽機與連機器突然分開，鑽機因自重急劇下降，使鑽機的保護欄與平台支架的豎杆碰撞，致使郭**食指第二節受傷。事故發生後，跟班隊幹朱**、安全員武**立即向隊部及安全科進行彙報，同時對郭**手指進行簡單處理並派人護送出井。

二、事故類型：機具傷人事故

三、事故性質：責任事故

四、事故原因：

(一)直接原因

施工隊帶班長郭**是本班安全生產的組織者，也是本起的操作者受傷者，工作組織不力，對機具操作標準不熟悉，崗位環境危險源辨識不清，自保意識差，致使鑽機退鑽過程中傷及左手食指是本起事故的直接原因。

(二)間接原因

1、當班跟班隊幹朱**隱患排查不到位，對重點區域隱患未能及時發現，是事故發生的間接原因。

2、施工隊職工盧**互保意識不強是事故發生的間接原因。

3、當班安全員武耀峰作為現場安全生產重要負責人，安全監管不到位，是事故發生的重要原因。

4、綜采隊隊長武二平、書記畢毅華對職工安全教育不深、不細，班前安排不嚴不細，對現場可能存在的隱患辨識不到位，是導致此次本起事故的間接原因。

5、技術員張江波對規程措施學習不到位，對崗位操作規程培訓不到位，是本起事故的間接原因。

6、現場施工管理技術負責人孫**，對施工隊伍監管不到位是導致本起事故的間接原因。

7、現場施工安全負責人對施工現場安全監管不到位，安全員日常管理不嚴不細是本起事故的間接原因。

8、現場工程管理組對施工隊伍日常管理不到位，在日常檢查中未能及時發現現場可能存在的隱患，是導致本起事故的間接原因。

9、包保人員陳**、武**對所包保人安全培訓不到位，沒有起到應有效果，是導致本起事故的間接原因。

10、綜合分析：本起事故表麵看是一起個人操作不當發生的事故，但是透過現象看本質，實質是一起管理原因導致的管理責任事故。施工隊帶班長郭**是本班安全生產的組織者，忙於完成生產任務，忘記了安全規定，不讓熟悉操作的人操作，自己忙中出錯發生問題，是一起典型的違反“安全第一、生產第二”的原則紀律的管理責任事故，暴露出我們的現場管理中違反安全生產客觀規律的問題十分突出，加強安全教育迫在眉睫，暴露出我們的現場管理中確實需要加強班組建設工作，特別是需要培養一支高素質的班組長隊伍十分重要，暴露出我們的現場管理中確實存在操作素質不適應安全要求的問題，需要針對性地開展崗位操作技能訓練。暴露出我們的現場管理中確實存在監督管理不到位的問題，需要加強監督管理培養遵章守紀的良好操作習慣。為此需要我們認真思考，舉一反三結合實際製定有效措施強化 管理確保安全生產。

五、責任追究

根據公司《事故報告和調查處理製度》對事故相關責任人處理如下：

1、施工隊職工郭**是事故發生的主要責任人，當月技能賬戶不注入，個人技能賬戶清零，待傷愈後住三違學習班進行強化培訓。

2、當班人員互保意識差，是事故發生的間接原因，當月技能賬戶不注入，個人技能賬戶清零。

3、當班安全員武**現場監管不到位，處罰500元。

4、當班跟班隊幹朱**隱患排查不到位，對重點區域隱患未能及時發現，處罰1000元。

5、施工隊長武**為本隊安全生產第一責任人，對職工安全意識教育不深不細，處罰5000元。並寫出書麵檢查，在安全會上做檢查。

6、施工隊書記畢**為本隊職工安全教育第一責任人，對職工安全教育不到位，班前安排不嚴不細，處罰5000元。並寫出書麵檢查，在安全會上做檢查。

7、技術員張**、劉**、閆**對現場崗位操作規程培訓不到位，處罰主管技術員張**3000元，分管機電、生產技術員各2000元。

8、工程現場管理組對所屬區隊業務保安不到位，對項目經理郭**罰1500元、對派駐現場負責人孫**處罰1500元。現場安全負責人潘**處罰1000元。管理人員趙**、常**各處罰1000元。

9、包保幹部武**、聯保幹部陳**對被包保人培訓不到位，對包保幹部武**否決4月份安全績效，聯保幹部陳**處罰500元。

10、公司生產科負有對支護機具操作指導不力的責任，聯責處罰生產科長王**500元。

11、公司機電科負有對機械工具正常保養、檢修、使用指導不到位，聯責處罰機電科長裴**500元。

12、公司安全科負有現場監督檢查不到位責任，聯責處罰安全科長武**500元。

13、根據礦業公司《班組建設管理製度》、《六好區隊建設管理製度》規定，否決郭**班組4月份班組建設評選資格。否決施工隊4月份六好區隊獎勵。

14.公司班子成員負有領導責任，按照集團公司有關規定聯責考核。同時對公司總經理、黨委書記、安全處長、生產經理各處罰1000元。

以上處罰由安全科負責在安全考核中兌現。

六、防範措施

1、隊幹班前會嚴格執行班前“七步法”，安排工作要細化，強調當班安全生產的注意事項，落實到每位職工。

2、隊組跟班隊幹在作業期間，要盯住現場，嚴格按照執行規程措施要求進行施工，親自安排組織，保證安全生產。

3、加強職工培訓教育，特別是崗位操作規程、規程措施在現場的落實，發揮手指口述、崗位描述在現場的作用，增強職工自保互保意識。

4、要求公司所屬區隊開展崗位危險源大討論活動，要形成氛圍，並在所屬工作麵現場開展隱患大排查、大治理活動。認真落實 “安全第一、生產第二”的原則紀律，堅持有序組織，不搶進度。確保安全生產。

華晉焦煤王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故

2010年3月28日13時12分，華晉焦煤有限責任公司(以下簡稱華晉焦煤公司)王家嶺礦在基建施工中發生透水事故，造成38人死亡、115人受傷，直接經濟損失4937.29萬元。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理，中央政治局常委、中央紀委書記賀國強，張德江副總理和馬凱國務委員等領導同誌作出重要指示，要求采取有力措施，調動一切力量和設備，加大排水力度，千方百計搶救井下人員，嚴防發生次生事故。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率領有關部門負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援工作並作出全麵部署。國家安全監管總局局長駱琳，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長趙鐵錘帶領工作組迅速趕到事故現場指導協助山西省全力開展搶險救援。時任山西省委書記張寶順、山西省省長王君帶領有關部門和企業負責人及時組織開展搶險救援。各有關方麵認真落實黨中央、國務院的決策部署，按照張德江副總理提出的“排水救人、通風救人、科學救人”的救援方針和方案，並在張德江副總理全過程指導下，搶險救援指揮部“不拋棄、不放棄”，周密組織，排除困難，經過8天8夜艱苦奮鬥，搶險救援工作取得重大成效，成功救出115名被困礦工。

依照國家有關法律法規，並報經國務院同意，於4月13日成立了以國家安全監管總局局長駱琳為組長，山西省人民政府省長王君，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長趙鐵錘，監察部副部長郝明金，全國總工會副主席張鳴起，山西省人民政府原副省長陳川平，國家煤礦安監局副局長兼總工程師王樹鶴為副組長，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、國務院國資委、全國總工會和山西省人民政府及有關部門人員組成的國務院華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故調查組，聘請有關專家參與事故調查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調查工作。調查期間，事故調查組就中央電視台記者反映施工單位在事故發生後補填安全考卷、工人安全培訓存在弄虛作假行為的問題進行了核查，查明了真相。

事故調查組經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，並提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)王家嶺礦概況。

王家嶺礦區地處山西省運城市河津市、臨汾市鄉寧縣境內，為基建礦井，設計生產能力600萬噸/年。該礦采用平硐-斜井開拓方式，設計分2個水平開采，按高瓦斯礦井設計。可采煤層共5層，自上而下分別為2、3、7、10、12號煤層。設計首采工作麵為20101和20102兩個綜采工作麵。該礦區範圍內小窯開采曆史悠久，事故發生前該礦井田內及相鄰共有小煤礦18個。

(二)王家嶺礦建設情況。

王家嶺礦由華晉焦煤公司開發建設。

1988年10月，中煤西安設計工程有限責任公司(以下簡稱中煤西安設計公司，原煤炭工業西安設計研究院)編製了《王家嶺礦井可行性研究報告》，1993年4月17日，原國家計委以計能源〔1993〕646號文件進行了批複;1993年12月，該院編製了《王家嶺礦井初步設計》，設計能力600萬噸/年;1994年3月，經原國家能源投資公司批複，並將其列為國家“九五”重點建設項目，後因煤炭市場需求下滑，未開工建設。

2003年2月，以中煤西安設計公司為主重新編製了《王家嶺礦建設可行性研究報告(修改)》。2005年9月，國家發展改革委以發改能源〔2005〕1563號文件對王家嶺礦項目核準進行了批複。2006年11月，山西省發展改革委以晉發改設計發〔2006〕513號文件對王家嶺礦項目初步設計進行了批複。2006年12月，國家煤礦安監局以煤安監函〔2006〕30號文件對王家嶺礦初步設計安全專篇進行了批複。2009年10月，因原首采區三維地震勘探發現多處采空區、陷落柱、斷層，設計修改將首采的兩個回采工作麵向北移500米，山西省煤炭工業廳在2009年11月23日以晉煤辦基發〔2009〕283號做了批複，安全專篇尚未做相應的修改和審批。

該礦於2007年1月16日開工建設，截至2010年3月27日，礦井一期工程已完成98.3%,剩餘工程量418 米;二期工程已完成55%，剩餘工程量2921 米;三期工程的20101、20102采煤工作麵等巷道已完成23.1%，剩餘工程量9302米。建設單位計劃於2010年9月上旬開始聯合試運轉、10月投產。

(三)王家嶺礦建設項目組織管理情況。

1.建設單位：華晉焦煤公司，由中國中煤能源集團有限公司(以下簡稱中煤能源集團)和山西焦煤集團有限責任公司(以下簡稱山西焦煤集團)合資組建，各占50%股份。下設王家嶺礦區建設指揮部負責建設工作。

2.施工單位：發生事故的王家嶺礦碟子溝項目井巷工程由中煤能源集團下屬的中煤建設集團有限公司(以下簡稱中煤建設集團)中煤第一建設公司(以下簡稱中煤一建公司)第六十三工程處(以下簡稱中煤一建六十三處)施工。中煤一建公司具有礦山工程施工總承包特級資質。

3.監理單位：北京康迪建設監理谘詢有限公司(以下簡稱康迪監理公司)，為中煤建設集團的全資子公司。主要承攬房屋建築工程監理、礦山工程監理等監理任務，具有房屋建築工程監理甲級、礦山工程監理甲級資質。

4.設計單位：中煤西安設計公司，隸屬於中煤建設集團，具有甲級設計資質。

5.井下物探項目單位：西安研究院，隸屬於中國煤炭科工集團，資質等級為甲級。西安研究院電法勘探研究所2007年開始承擔王家嶺礦一期工程井巷探測項目。2010年1月27日，與王家嶺礦區建設指揮部就王家嶺礦井巷二、三期探測工程有關事項進行協商，形成了“王家嶺礦井巷探測工程會議紀要”，紀要明確由西安研究院負責王家嶺礦井巷二、三期探測工程，探測手段為電法和瑞利波。

(四)碟子溝工程項目施工情況。

碟子溝工程項目進、回風斜井井筒於2008年7月開工，分別於2009年3月底、4月底完工。2009年5月進入二期工程施工。2009年10月開始三期工程施工。事故發生前，井底車場、臨時變電所、臨時煤倉、臨時水倉、泵房等措施工程已完成。中央運輸大巷、中央輔助運輸大巷、中央回風大巷等三條大巷正在施工。

發生事故的首采工作麵20101回風巷，由中煤一建六十三處27隊負責施工。該工作麵於2009年11月10日開工，截至事故發生時已掘進797.8米。采用直流電法、瑞雷波物探方法進行井下超前探水。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生經過。

2010年3月28日早班，入井人員分別在20101回風巷、20101皮帶巷等15個開拓、掘進工作麵及運輸、供電等輔助環節作業。10時30分，在20101回風巷掘進工作麵作業的工人發現迎頭後方7-8米處的巷道右幫滲水並報告當班技術員吳卓，吳卓和碟子溝項目部生產副經理曹奎興經查看在底板向上約20-30厘米的煤壁上有明顯的出水點，曹奎興即命令暫停掘進，加強排水，對已掘巷道兩幫補打錨杆。約11時25分，吳卓又和碟子溝項目部技術副經理張軍偉到現場實地查看，發現水流沒有明顯變化，且水質較清無異味，也要求停止掘進、加強支護並觀察水情，隨後升井並在約11時55分向項目部經理薑世傑彙報了情況。12時10分，薑世傑向西安研究院電法與瑞利波勘探項目現場技術負責人王益谘詢情況，但均沒有做出正確判斷，也沒有采取有效防範措施。

13時15分，當班瓦檢員李敏付在20101回風巷與總回風巷的聯絡巷下口處休息時，突然聽見風筒接口處有異常響聲，並看到有約20厘米高的水從20101回風巷向外流出，且巷道中煤塵飛揚，於是他轉身向外跑，並沿途喊：“27隊出水了，快跑”。13時40分，李敏付跑到進風斜井底的電話處向地麵調度室進行了彙報，調度室當即向薑世傑進行了彙報，薑世傑立即打電話通知各隊升井，此時20101回風巷掘進工作麵電話已打不通。

13時45分，碟子溝項目部緊急召集有關人員開會，通報井下情況，並安排人員分頭查看水情。約14時10分，張軍偉跑到井下總回風巷，發現20101回風巷與總回風巷的聯絡巷上口已全部淹沒，輔助運輸大巷內的水位上漲很快，於是向地麵調度室及有關領導進行了彙報。

14時5分，薑世傑向中煤一建六十三處進行了彙報。14時15分，又向王家嶺礦區建設指揮部進行了彙報，王家嶺礦區建設指揮部即向山西煤礦安監局臨汾監察分局和華晉焦煤公司進行了彙報;15時，華晉焦煤公司分別向山西焦煤集團、中煤能源集團報告了事故情況。隨後，山西焦煤集團、中煤能源集團分別向山西省有關部門、國家有關部門報告了事故情況。

事故發生時井下共有作業人員261名，事故發生後有108人升井，153人被困井下。

(二)搶險救援經過。

事故發生後，胡錦濤總書記、溫家寶總理和張德江副總理即作出重要批示，要求采取有力措施，千方百計搶救井下人員，嚴防次生事故發生;要求盡快摸清井下情況，加大排水力度，堅定信心，周密組織，千方百計，爭分奪秒，全力以赴救人。當晚，張德江副總理率領有關部門負責人緊急趕赴王家嶺礦事故現場，指導事故搶險救援工作。山西省成立了搶險救援指揮部，共設現場救援、後勤保障、醫療、善後等10個工作組，全力展開搶險救援工作。

搶險救援指揮部按照張德江副總理提出的“排水救人、通風救人、科學救人”的重要指示精神，立即細化了抽調大功率排水泵排水、平峒打孔向南大巷導水、地麵打鑽排水及輸送營養液等全麵救援方案，全力搶救井下被困礦工。同時，抽調10支礦山救護隊投入救援。中煤能源集團、山西焦煤集團調集了4000餘人參與救援。

4月1日，地麵2號鑽孔與井下輔助運輸大巷打通，14時12分，井下傳出敲擊管道的聲音，第一次傳出井下有生命跡象的信號。

4月4日22時10分，水位下降15米後，被淹沒的回風大巷頂板露出，救護隊在回風大巷看到了被困人員晃動的燈光，立即向搶險救援指揮部報告。並於4月5日0時30分，將第一批9名被困人員成功救出;至4月5日14時10分，又有106名礦工陸續成功獲救。

按照張德江副總理提出的“水排幹、泥挖盡、人找到”的要求，經過艱苦努力，至4月25日11時15分，將最後一名遇難人員找到。此次事故153名被困人員中，115人成功獲救、38人遇難。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

該礦20101回風巷掘進工作麵附近小煤窯老空區積水情況未探明，且在發現透水征兆後未及時采取撤出井下作業人員等果斷措施，掘進作業導致老空區積水透出，造成+583.168米標高以下的巷道被淹和人員傷亡。

(二)間接原因。

1.地質勘探程度不夠，水文地質條件不清。

未按照設計要求完成201盤區三維地震勘探，未查明老窯采空區位置和範圍、積水情況。建設、施工和井下物探單位未嚴格執行《煤礦防治水規定》(國家安全監管總局令第28號)，對物探成果沒有認真進行審查，對探測出的異常現象沒有按照設計要求預留20米進行鑽探驗證。

2.水患排查治理不力，發現透水征兆後未采取有效措施。

在井下巷道施工過程中曾經兩次揭露小窯老空巷道和采空區，其中進風斜井底主水倉揭穿的老空巷道從2010年1月以來一直湧水，但未徹底查明原因。水害隱患排查治理工作不力，對小窯老空區積水的重大隱患未引起高度重視，事故當班20101回風巷掘進工作麵出現透水征兆後，未正確辨識和引起重視，沒有采取停止作業、立即撤人等果斷措施。

3.施工組織不合理，趕工期、搶進度。

在一、二期工程沒有全麵完成，主要排水係統尚未建成，三期工程施工組織設計尚未編製審批、安全技術措施未經監理單位審查、20101回風巷作業規程尚未報批情況下，趕工期、搶進度，違規進行三期工程施工作業。

4.安全培訓不到位。

未對職工進行全員安全培訓，對部分新到礦的職工未進行培訓就安排上崗作業;部分特殊工種人員無證上崗。

事故發生後，施工單位中煤一建公司第六十三工程處27隊技術員吳卓(事故後在山西省臨汾市蒲縣北峪煤礦打工)組織工人補填安全考卷、安全培訓弄虛作假屬實，沒有人授權、屬個人行為。

(三)事故性質。

經調查認定，華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故是一起責任事故。相關單位的責任分析認定如下：

1.施工單位存在的問題。

中煤一建公司六十三處碟子溝項目部在事故當班發現透水征兆後未正確辨識和重視，沒有采取停止作業、立即撤人等果斷措施;在三期工程施工組織設計尚未編製審批、安全技術措施未經監理單位審查、20101回風巷作業規程尚未報批的情況下，違規組織三期工程施工作業;沒有按照要求配足探放水鑽機，沒有嚴格執行《煤礦防治水規定》進行探放水，對日常發現的水患治理不力;勞動用工管理混亂。

中煤一建公司六十三處對碟子溝項目部每周上報的安全生產隱患和問題未及時研究並提出處理意見;沒有按照規定編製王家嶺煤礦三期工程施工組織設計並報中煤一建公司審批，對碟子溝項目部違規組織三期工程施工作業的問題未予以製止。

中煤一建公司對王家嶺礦的安全生產工作檢查針對性不強，對碟子溝項目部三期工程施工組織設計未報批就違規施工的問題失察。

中煤建設集團未認真開展安全隱患排查和治理工作，對中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。

中煤能源集團貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規不到位，對中煤建設集團、中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。

2.建設單位存在的問題。

華晉焦煤公司王家嶺礦區建設指揮部沒有嚴格執行《煤礦防治水規定》，未按照設計要求完成201盤區三維地震勘探，在未查明采空區位置和範圍、積水情況下，趕工期、搶進度，違規安排三期工程施工;對西安研究院提交的物探成果未認真進行審查，隻是照收照轉，沒有嚴格按照設計要求進行驗證;《王家嶺礦井初步設計》變更後，未及時組織修改和報批安全專篇;未及時糾正施工單位沒有配足探水設備、沒有建立專業探水隊伍等問題。

華晉焦煤公司貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規不到位，重效益、輕安全，趕工期、搶進度，違規安排王家嶺礦三期工程施工;對王家嶺礦區建設指揮部長期對西安研究院提交的物探成果不認真組織審查、照收照轉的問題督促檢查不力;對王家嶺礦區建設指揮部沒有嚴格落實《煤礦防治水規定》的情況督促檢查不到位。

3.監理單位存在的問題。

康迪監理公司王家嶺項目監理處對碟子溝項目部在三期工程施工組織設計尚未編製審批、安全技術措施未經審查、20101回風巷作業規程尚未報批的情況下違規施工問題，未依照規定下達工程暫停令，也未向上級有關部門報告;對防治水措施審查把關不嚴，明知20101回風巷施工圖中標注有兩條老空巷道，但在審查作業規程時，沒有提出針對性的監理意見;未認真履行對安全生產管理人員和特種作業人員資格進行合法性審查的監理職責;對《王家嶺礦井初步設計》和《安全專篇》提出的每個掘進工作麵均配備探水鑽機的要求監理不力。

康迪監理公司沒有按照要求為碟子溝監理處配齊監理人員，並對碟子溝監理處不正確履行職責的情況管理監督不力。

4.物探單位存在的問題。

西安研究院在電法超前探測發現巷道前方有三處異常，現場技術負責人明知“探測過程中巷道後方較長一段距離積水較深、對數據采集有一定影響”的情況下，沒有按照規定將探測結果報技術專家審查，也沒有按照規定建議對異常區進行鑽探驗證，而是作出富水性不強的錯誤結論，並向王家嶺礦區建設指揮部提出“總體上看，在探測區段內可正常掘進”的錯誤建議。

5.設計單位存在的問題。

中煤西安設計公司在王家嶺礦井首采工作麵位置變更後，礦井安全設施設計尚未進行修改、報批，且首采盤區三維地震勘探報告也未提交的情況下，違規交付首采盤區施工圖。

6.政府有關部門存在的問題。

山西省煤炭工業廳基本建設局作為煤礦基本建設監管部門，自2009年以來，未按照要求組織對王家嶺礦開展安全生產監督檢查工作，對王家嶺礦基本建設中存在的探放水措施不落實、違反施工建設程序、違規施工作業、隱患排查治理不力等問題失察。

四、責任追究建議

(一)司法機關已采取措施的人員(共9人)。

1.賈劍勇，王家嶺礦區建設指揮部工程技術部部長，負責工程技術部全麵工作，分管地測、防治水等工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

2.吳東紅，王家嶺礦區建設指揮部工程技術部地測、防治水工作組組長，負責礦圖、探放水、地質測量等管理工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

3.薑世傑，中共黨員，中煤一建六十三處副處長兼碟子溝項目部經理。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

4.張軍偉，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項目部技術副經理。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

5.曹奎興，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項目部生產副經理。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

6.常世坤，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項目部安監站站長。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

7.鄒達山，中煤一建六十三處碟子溝項目部地質水文負責人(副經理待遇)。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

8.王益，中共黨員，西安研究院電法勘探技術研究所職工，王家嶺礦井巷工程二、三期巷道井下電法與瑞利波勘探項目現場技術負責人。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

9.葛廷福，中共黨員，康迪監理公司王家嶺礦項目監理處碟子溝項目監理部總監代表，負責碟子溝項目監理部的全麵工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

以上9人目前處於審查起訴階段，待司法機關作出處理後，由有關單位按幹部人事管理權限及時給予相應的黨紀、政紀處分。

(二)建議給予黨紀政紀處分的人員(共30人)。

1.張書國，中煤一建六十三處碟子溝項目部黨支部書記、副經理，分管項目部黨務等工作。工作失職，貫徹落實黨和國家有關煤炭安全生產方針政策、法律法規不力，開展安全宣傳教育工作不到位，對項目部幹部職工教育、管理、監督不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

2.王國元，中共黨員，中煤一建六十三處安監處處長，負責安全生產監督監察工作。開展隱患排查治理工作不徹底，對碟子溝項目部安監站上報的多頭多麵作業施工、2#老空水源不明等隱患，未及時研究並提出處理意見;違規將新工人培訓工作委托各項目部負責。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

3.呂誌江，中煤一建六十三處總工程師、處黨委委員，負責工程技術管理、職工培訓等工作。對第六十三工程處及所屬碟子溝項目部的技術管理工作不力，未按規定組織編製《碟子溝項目井巷工程(三期)施工輔助係統說明》並上報審批;對碟子溝項目部違規組織三期工程施工及20101回風巷作業規程未經審批即實施等問題未有效製止。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

4.周德紅，2005年2月任中煤一建六十三處黨委書記、副處長，2010年3月26日任中煤一建六十三處處長、黨委副書記。督促所屬單位貫徹執行黨和國家有關煤炭安全生產的方針政策和法律法規不力，落實安全生產責任製不到位，對幹部職工教育、管理、監督不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

5.李振東，中煤一建十處處長、黨委副書記。在2008年6月至2010年3月25日任中煤一建六十三處處長、黨委副書記期間，在王家嶺礦安全專篇未修改報批和2#老空積水問題未查明的情況下，違規組織施工;未認真吸取駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故教訓，組織開展隱患排查工作不深入。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

6.徐培忠，中共黨員，中煤一建安監局局長。貫徹落實國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不力，組織開展防治水工作專項檢查針對性不強，存在漏洞;對碟子溝項目部違規組織施工的行為失察;對職工安全技術培訓工作組織不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

7.蒲耀年，中煤一建公司總工程師、黨委委員，負責工程技術管理、質量管理等工作。對所屬部門和單位的技術審批工作管理不到位，對第六十三工程處違規審批《碟子溝項目井巷工程(三期)施工輔助係統說明》的問題未予以糾正。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

8.葛惠永，中煤建設集團副總經理，中煤一建公司總經理、黨委副書記。貫徹落實國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不力，督促檢查安全生產責任製落實不到位;對第六十三工程處和碟子溝項目部隱患排查治理不落實等問題失察;對碟子溝項目部違規組織施工行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

9.劉憲斌，康迪監理公司王家嶺礦項目總監理工程師，負責王家嶺項目監理處全麵工作。對施工單位在王家嶺礦三期工程中違規組織施工問題未下達工程暫停令，也未向上級有關部門報告;對防治水措施審查把關不嚴，對掘進工作麵未配足探水鑽機的問題監理不力;在首采盤區三維地震勘探報告尚未提交的情況下，違規同意施工單位施工。對事故發生負有主要領導責任，建議解聘其職務，依法吊銷其注冊監理工程師資格證書。

10.趙靜良，中共黨員，康迪監理公司副總經理，負責公司安全和生產工作。工作失職，沒有按照要求組織審查王家嶺礦施工組織設計，對王家嶺礦三期工程施工組織設計尚未編製、審批就違規施工的問題失察;對王家嶺項目監理處不正確履行職責的問題督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

11.張欽邦，康迪監理公司總經理、黨委書記。工作失職，沒有按照要求組織審查王家嶺礦施工組織設計，對王家嶺礦三期工程施工組織設計尚未編製審批就違規施工的問題失察;對王家嶺項目監理處不正確履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

12.王衛東，中共黨員，中煤西安設計公司副總工程師，王家嶺礦井設計項目負責人。在王家嶺礦井首采工作麵位置變更後，礦井安全設施設計尚未進行修改、報批，且首采盤區三維地震勘探報告也未提交的情況下，違規交付首采盤區施工圖。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

13.常勝秋，中共黨員，中煤建設集團副總工程師、安全監察局副局長。對所屬礦建施工企業安全監管不力，未有效組織開展隱患排查治理工作。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

14.王希達，中煤建設集團副總經理、黨委委員，分管土建施工、招投標協調和安全生產工作。對公司所屬礦建施工企業安全生產工作督促檢查不到位，對康迪監理公司未認真履行監理職責的問題失察。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

15.王金餘，中煤建設集團執行董事、總經理、黨委副書記。貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規不力，對公司安全生產責任製不健全、不落實的問題督促檢查不到位;對中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

16.洪宇，中煤能源集團副總經理、黨委常委，負責集團公司生產、安全、科技等工作。對集團所屬企業貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規的情況督促檢查不力，對中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

17.宋建國，中共黨員，王家嶺礦建區建設指揮部常務指揮、總工程師，兼華晉焦煤公司派駐王家嶺礦區建設指揮部安全負責人。工作失職，組織落實防治水工作不力，對井下物探探水結論審查工作管理不力;對首采盤區三維地震勘探報告尚未提交、水文地質資料不清的情況下就進行三期工程施工作業的問題沒有糾正。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

18.席北明，華晉焦煤公司董事、黨委副書記、工會主席、王家嶺礦區建設指揮部黨總支書記。工作失職，貫徹落實黨和國家有關煤礦安全生產方針政策和法律、法規不力，對王家嶺礦建工程未執行防治水有關規定的問題檢查不力，對工程指揮部安全管理沒有實施有效監督，對幹部職工教育、管理、監督不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

19.孫守仁，華晉焦煤董事、副總經理、黨委常委、王家嶺礦區建設指揮部總指揮。貫徹落實國家有關煤礦安全生產法律法規和國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不力，未督促建設指揮部嚴格執行防治水措施，對水患排查治理和井下物探探水結論審查工作管理不力;在王家嶺礦初步設計變更後，未及時組織修改和報批安全專篇;對首采盤區三維地震勘探報告尚未提交、水文地質資料不清的情況下就進行三期工程施工作業的問題沒有糾正。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

20.李寶柱，中共黨員，華晉焦煤公司基本建設處處長、離柳礦區建設指揮部總指揮、質檢站站長。未正確履行職責，對王家嶺礦區建設指揮部和施工、監理等單位監管不力，對三期工程違規施工、隱患排查治理工作不力等問題督促整改不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

21.趙和平，華晉焦煤公司副總工程師、安全監察局副局長，主持安全監察局日常工作。對王家嶺礦區建設指揮部未嚴格執行防治水措施、隱患排查治理不到位等問題督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級處分。

22.王淩鶴，中共黨員，華晉焦煤公司副總工程師、調度室主任、生產技術處處長。對王家嶺礦區建設指揮部防治水工作指導、檢查不力，對井下物探探水成果審查、水害預報工作督導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

23.李進鵬，中共黨員，華晉焦煤公司總工程師、瓦斯綜合治理研究所所長，負責公司全麵技術管理。對公司防治水安全技術管理工作領導不力，督促王家嶺礦區建設指揮部執行防治水措施不到位;對違規組織三期工程施工作業等問題沒有糾正和督促整改;對生產技術處等部門履行職責不力的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

24.周亞東，華晉焦煤公司副董事長、總經理、黨委副書記。貫徹落實國家有關煤炭安全生產的法律法規不到位，組織落實煤礦防治水措施不力;對違反基本建設程序，違規組織三期工程施工作業問題沒有及時糾正;對所屬相關部門不正確履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

25.溫百根，華晉焦煤公司董事長、黨委書記。貫徹落實黨和國家有關煤炭安全生產的方針政策、法律法規以及國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不到位，督促指導防治水工作不力，對違反基本建設程序，違規組織三期工程施工的問題沒有及時糾正;對王家嶺礦區建設指揮部管理不力，對領導班子及相關部門落實安全生產責任製不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

26.遊浩，山西焦煤集團董事、黨委常委、總工程師，負責企業煤炭資源、地質勘探、設計、礦井技術等工作，協助集團總經理分管安全監察局工作。貫徹落實國家有關煤炭安全生產的法律法規不到位，對華晉焦煤公司防治水工作指導不力，督促華晉焦煤公司履行安全生產監管職責不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

27.曾方祿，西安研究院電法勘探技術研究所技術專家，王家嶺煤礦井下物探項目技術負責人。未正確履行職責，未認真對井下電法超前探測成果表進行審核把關，對《碟子溝20101工作麵回風巷井下電法超前探測成果表》作出的錯誤結論和錯誤建議失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級處分。

28.王信文，西安研究院電法勘探技術研究所所長、黨支部書記。違反規定允許王家嶺礦井下物探項目現場技術負責人未經西安研究院審查就以西安研究院的名義，向王家嶺礦區建設指揮部提交153份電法和瑞利波超前探測成果表;對《碟子溝20101工作麵回風巷井下電法超前探測成果表》作出的錯誤結論和錯誤建議失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

29.李恒堂，中共黨員，西安研究院副院長。對本院電法勘探技術研究所王家嶺礦井下物探項目現場技術負責人未經西安研究院審查就以西安研究院的名義，向王家嶺礦區建設指揮部提交153份電法和瑞利波超前探測成果表的問題監督檢查不力;對《碟子溝20101工作麵回風巷井下電法超前探測成果表》作出的錯誤結論和錯誤建議失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

30.趙國源，山西省煤炭工業廳基本建設局局長、黨總支書記，負責全省基建礦井的安全監管工作。未認真履行監管職責，自2009年以來，未按照要求組織對包括王家嶺礦在內的基建礦井開展安全生產監督檢查工作，對王家嶺礦存在的探放水措施不落實、違反基本建設程序、違規施工作業、隱患治理不力等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

建議責成山西省人民政府向國務院作出深刻書麵檢查，中煤能源集團公司向國務院國資委作出深刻書麵檢查。

(三)行政處罰。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，由山西煤礦安全監察局依法對華晉焦煤公司處以罰款225萬元，對中煤一建公司處以罰款210萬元。

五、防範措施建議

(一)認真吸取事故教訓，切實加強煤礦安全生產工作。山西省和中煤能源集團要認真貫徹落實《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)精神，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，積極調整煤炭產業結構，全麵加強企業安全管理，夯實安全生產基礎。中煤能源集團要深刻吸取近年來所屬基建施工單位多次發生事故的教訓，舉一反三，加強對所屬企業尤其是基建施工單位的管理、安全檢查和業務指導力度。山西省以及有關地市安全生產監管部門、行業管理部門，對當地企業包括中央、省屬企業實行嚴格的安全生產監督檢查和管理，督促煤礦以及施工單位嚴格執行領導帶班下井製度，強化生產過程管理的領導責任。要針對當前兼並重組、資源整合的情況，按照《國務院辦公廳轉發發展改革委關於加快推進煤礦企業兼並重組若幹意見的通知》(國辦發〔2010〕46號)要求，落實監管責任，加強過程監管，嚴防非法違法生產。同時要加快建設完善井下安全避險“六大係統”，提高礦井安全保障能力。

(二)全麵加強建設項目管理，嚴格落實建設工程主體責任。山西省和中煤能源集團要加強對基本建設項目的管理和安全監督檢查工作，嚴格落實建設、設計、施工、監理、監管等各方安全責任，把安全生產責任製落實到基本建設的全過程;加強對基本建設項目的技術管理工作，特別是要加強對施工單位安全作業規程和安全技術措施的檢查審核工作，確保建設工程安全施工。要嚴格施工組織管理，按照批準的施工組織設計要求，科學合理組織施工，不得違反施工程序，把安全生產設施與主體工程“三同時”工作真正落到實處。

(三)加強防治水基礎工作，嚴格落實探放水措施。煤礦企業要認真落實《煤礦防治水規定》，建立健全水害預測預報製度、水害隱患排查治理製度、水害防治技術管理製度，不斷促進礦井防治水工作製度化、規範化。存在水患的煤礦企業，要采用適合本礦井的物探、鑽探等先進適用技術，查明礦區水文地質情況，特別是本礦區範圍內及相鄰煤礦的廢棄老窯情況，準確掌握礦井水患情況。采掘工作麵物探不能代替鑽探，必須進行打鑽探放水。探放水要製定專門措施，由專業人員使用專用探放水鑽機進行施工，保證探放水鑽孔布孔科學合理並保證一定的超前距離，探放水鑽孔必須打穿老空水體;探放水時，要撤出探放水點位置以下受水害威脅區域的所有人員，發現有透水預兆時，必須立即撤出所有受威脅區域的人員，並采取有效措施治理隱患，水患消除後方可繼續施工作業。

(四)認真排查治理安全隱患，堅決遏製重特大事故。煤礦企業要建立重大隱患整治效果評價製度，立足於查大係統、治大隱患、防大事故，全麵深入開展隱患排查治理工作。要建立和完善重大隱患分級掛牌督辦製度，隱患治理措施、責任、資金、時限、預案“五落實”製度等，實現隱患排查治理工作常態化、規範化，務求隱患排查治理取得實效。

(五)加強隊伍建設，加大安全培訓教育力度。中煤能源集團要進一步加大對職工的安全培訓教育工作力度，提升員工素質和安全意識。要定期開展警示教育活動，以案說法，使安全教育深入人心。要嚴格安全培訓，未經培訓合格的不得上崗作業，特殊工種人員必須持證上崗。針對礦區水文地質情況，並製定科學完善的應急預案和現場處置方案，開展有針對性的應急演練，從而提高企業的安全生產保障能力。

附件：國務院華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故調查組成員簽名表。

國務院華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”

特別重大透水事故調查組

二○一○年十二月二日

吉林省蛟河市豐興煤礦“4.6”重大透水事故

2012年4月6日9時55分，吉林省蛟河市豐興煤礦井下南一上順+40米標高掘進工作麵發生一起重大透水事故，造成12人死亡，直接經濟損失1370萬元。

事故發生後，國務院領導高度重視，馬凱國務委員作出重要批示，要求全力解救被困人員。國家安監總局原局長駱琳，國家安監總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華立即研究部署事故救援工作，派出由國家煤礦安監局副局長黃玉治帶領的事故救援督導工作組及時趕赴事故現場指導搶險救援工作。吉林省委書記孫政才、省長王儒林、副省長王祖繼分別作出批示，要求全力進行施救，千方百計搶救被困人員，防止發生次生事故。副省長王祖繼立即帶領相關部門負責同誌及時趕赴事故現場，指揮事故搶險救援工作。4月7日，省長王儒林從外地緊急趕赴事故現場，聽取事故搶險救援彙報，就事故搶險救援、家屬安撫和事故調查工作作出重要指示。

根據《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，4月17日依法成立了以吉林煤礦安全監察局局長商登瑩為組長，由吉林煤礦安監局和吉林省監察廳、安監局、公安廳、總工會、吉林市政府相關人員組成的事故調查組，並邀請吉林省人民檢察院派員參加，依法對事故開展調查。

事故調查組通過現場勘察、調查取證和技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

豐興煤礦位於蛟河市拉法鎮，原為蛟河市國有地方煤礦，1985年開始建設， 1996年3月企業由地方國有煤礦改製為私營企業，並更名為蛟河市豐興煤礦。2008年9月豐興煤礦轉為股份製經營。該礦改製後(法定代表人未按規定及時進行變更，而且是掛名)，一直負責改製前原地方國有煤礦150名工人和20名工傷人員的工資等費用。該礦2008年10月提出進行礦井技術改造，有關部門於2008年12月底前先後批複了《蛟河市豐興煤礦礦井技術改造初步設計》和《蛟河市豐興煤礦礦井技術改造初步設計安全專篇》，礦井設計能力6萬噸/年(改造前核定能力為4萬噸/年)。2011年12月13日，礦井先後經過有關部門驗收，取得了相關證照，轉為正常生產礦井，事故發生前，該礦采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、工商營業執照、礦長資格證、礦長安全資格證均在有效期內。

礦井采用斜井片盤式開拓，中央並列抽出式通風，雙回路供電。該礦井田水文地質條件屬中等類型，礦井正常湧水量為40～60 m3/h，最大湧水量100m3/h。該礦井為兩段排水，主排水泵房設在主井底+108m水平，安裝有MD150-30×8水泵3台，輔設兩趟Φ159無縫鋼管排水管路，將水從主泵房排至地麵(+324.8m標高)。+108m標高以下設有臨時排水係統。

該礦現有職工217人，分三班作業。

(二)事故區域情況

透水事故發生在運輸下山+40m標高南一上順槽掘進工作麵,煤層厚度2～3米，煤層傾角6°～15°。該掘進工作麵於2012年2月1日開工掘進，錨杆支護，打眼放炮掘進，人力推車。該巷道設計長度400米，至事故發生時已掘進188.4米。除透水事故工作麵外，事故區域還安排有3個掘進工作麵，均在透水點標高以下，分別為運輸下山+25m標高南二下順槽掘進工作麵、運輸下山+16m標高掘進工作麵、回風下山+17m標高掘進工作麵。

+40m標高南一上順槽在掘進過程中沒有湧水，在其上部有一已開采多年的采空區，留設了40米防水煤柱。在該巷道掘進施工初期，在+38.3距車場30米處打了2個探放水鑽，共放水約8000立方米。

二、事故發生和搶險救援經過

(一)事故發生經過

4月6日白班，全礦入井作業人員共70人。其中，+40m標高南一上順槽出勤5人，運輸下山掘進麵出勤8人(含1名電工)，回風下山掘進麵出勤6人 ，+25m標高南二下順槽無人作業。該礦當班帶班礦領導為礦長王化祥。

+40m標高南一上順槽掘進工作麵作業人員在班長李雲濤的帶領下，8時入井，入井後留1人在+38.3米標高的運輸下山車場倒車,李雲濤等4人進入工作麵作業。在打了11個炮眼、放了6個掏槽眼後，李雲濤在打靠右幫的頂眼時，發現右幫已裝完藥的輔助眼(在右幫中部)向外淌水，就大聲喊“跑”，4人跑出約20～30米後，聽到掘進麵有轟隆聲，透水事故發生了。

(二)事故搶險救援經過

透水事故發生後，李雲濤等4人快速跑到+40m標高南一上順槽與回風下山聯絡巷處，碰到機電礦長孫希祥、通風負責人高國財，剛彙報完，這時水就已經跟過來了。於是，他們一起撤到+38.3m標高回風下山，看到回風下山+36米標高探煤巷口的2名倒車工，告訴他倆趕緊撤，這時水又跟過來了，他們就順回風下山往上撤。撤到+108米運輸大巷時，碰到礦長王化祥和技術礦長劉明星，對透水情況進行了彙報。然後，李雲濤和孫希祥、王化祥、劉明星4人沿運輸下山往下邊走邊查看情況，這時，水已經淹沒+38.3米標高聯絡巷，王化祥和劉明星隨後安排全井撤人，清點人數後發現12人失蹤，該礦立即向蛟河市煤炭管理局報告了事故。

吉林市、蛟河市兩級黨委、政府及有關部門接到事故報告後，立即啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，主要領導靠前指揮、全力組織、科學施救，搶險救援工作緊張、有序運行。至4月15日23時10分，累計排水59000立方米，水位標高由+78.3m下降至+21.9m，12名遇難人員遺體全部找到，搶險救援工作結束。

當地政府積極開展善後工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩定。

三、事故原因及性質

(一)事故直接原因

礦井未準確掌握原老空區下限位置，+40m標高南一上順槽掘進工作麵巷道測量出現偏差，致使在圖紙上標注的40米防隔水煤柱實際上已經不存在，導致巷道掘進過程中掘透老空積水;安排作業人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使透水事故發生後人員無法逃生。

(二)事故間接原因

1.豐興煤礦探放水工作存在明顯漏洞。該礦違反《煤礦防治水規定》，在初次探放+40m標高南一上順槽掘進工作麵上部采空區積水前沒有準確估計積水量，在初次放水近8000立方米後，未對放水效果進行總結評估，沒有掌握探放水實際效果就盲目安排掘進;編製的掘進施工探水鑽孔措施違背《煤礦防治水規定》要求，隻打兩個探水鑽孔循環前進，沒有按規定在平麵和豎麵形成扇形布設，滿足不了探放水效果要求，致使在掘進過程中掘透老空積水;沒有按照編製的《南一上順槽+40m標高打鑽放水設計》在180米位置打鑽放水，致使該巷道在掘進到188.4米時掘透老空積水。

2.豐興煤礦技術管理存在嚴重問題。一方麵該礦未能準確掌握礦井老空位置、積水區間和水量等礦井水文地質資料，實際采空區下限比圖上標注的要低;另一方麵在巷道上部有積水的情況下，一直采用羅盤儀對+40m標高南一上順槽進行測量，沒有及時用經緯儀進行複測，造成礦井在測量工作中出現重大偏差，實際工作麵位置比圖上檔注位置向采空區一側偏差平距達24米。由於這兩方麵的問題，導致在圖紙上標注的40米煤柱實際上已經不存在，致使+40m南一上順槽掘進工作麵施工時透老空區。

3.豐興煤礦冒險組織生產。該礦沒有執行“預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後采”的防治水工作原則，在明知上部采空區有積水的情況下，沒有及時采取措施有效治理，急於組織生產，安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使發生透水事故後，人員無法撤離。

4.豐興煤礦防治水管理工作不到位。礦井雖然成立了防治水機構，但沒有真正承擔起防治水工作責任，且專業技術人員配備力量不足，防治水領導小組的多數成員不清楚防治水工作職責，防治水責任製沒有落到實處;探放水措施和作業規程貫徹不到位，礦井部分管理人員不知道作業規程和探放水措施的相關內容，沒有按規定對探放水工作進行檢查和管理;忽視安全培訓工作，安排無證人員進行探放水作業。

5.當地政府及煤礦安全監管部門監督管理不到位。蛟河市煤炭管理局其內部機構設置和人員配備職責不清、落實上級有關煤礦安全生產工作要求不到位，未嚴格執行監管計劃，對豐興煤礦監督檢查不到位，對防治水重大隱患失察。蛟河市政府在監督職能部門履行煤礦安全監管職能上工作力度不夠，落實上級有關煤礦安全工作要求不到位。

(三)事故性質

經調查認定，這是一起責任事故。

四、責任劃分及處理建議

(一)建議移交司法機關處理人員

1.劉明星，豐興煤礦技術礦長，負責礦井技術和防治水管理工作。違反《煤礦防治水規定》，在初次探放+40m標高南一上順槽掘進工作上部采空區積水前，沒有準確估計積水量，在放水近8000立方米後，未對放水效果進行總結評估，在不掌握探實際放水效果的情況下就盲目安排掘進;編製的掘進施工探水鑽孔措施嚴重違背《煤礦防治水規定》要求，隻打兩個探水鑽孔循環前進，沒有按規定在平麵和豎麵形成扇形布設，滿足不了探放水效果要求;沒有按照編製的《南一上順槽+40m標高打鑽防水設計》在180米處打鑽放水;未能準確掌握礦井老空位置、測量工作中出現重大偏差。對事故發生負有主要責任，建議移送司法機關依法處理，吊銷其安全管理人員資格證書。

2.王化祥，豐興煤礦礦長(2012年3月18日任職)，同時代理行使安全副礦長職責，負責礦井安全生產全麵工作，事故當班帶班礦領導。沒有執行“預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後采”的防治水工作原則，在明知有上部采空區有積水的情況下，沒有及時采取措施治理，急於組織生產，安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使發生透水事故後，人員無法撤離;礦井雖然成立了防治水機，但沒有承擔起防治水工作責任，防治水領導小組成員不清楚防治水工作職責，防治水責任製沒有落到實處;探放水措施和作業規程貫徹不到位，礦井部分管理人員不知道作業規程和探放水措施的相關內容，沒有按規定對探放水工作進行檢查和管理;忽視安全培訓工作，安排無證人員進行探放水作業。對事故發生負有主要責任，建議移送司法機關依法處理，吊銷其主要負責人安全資格證書和礦長資格證書，終身不得擔任煤礦礦長。

3.黨國政，中共黨員，豐興煤礦股東之一，代表主要投資人負責管理包括豐興煤礦在內的三個煤礦(2012年3月18日前兼任豐興煤礦礦長)。沒有執行“預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後采”的防治水工作原則，在明知有上部采空區有積水的情況下，沒有及時采取措施治理，急於組織生產，安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使發生透水事故後，人員無法撤離;作為豐興煤礦防治水領導小組組長，未能將防治水工作職責，防治水責任落到實處。對事故的發生負有主要責任，建議移送司法機關依法處理，吊銷其主要負責人安全資格證書和礦長資格證書，終身不得擔任煤礦礦長，待司法機關作出處理後，再由有關部門給予相應的黨紀處分。

(二)建議給予行政處罰人員

1.高國財，豐興煤礦通風負責人，防治水領導小組副組長，具體負責礦井探放水工作。作為豐興煤礦防治水具體工作負責人，探放水設計和作業規程貫徹落實不到位，沒有對探放水工作進行檢查和管理。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(安監總局令第15號)第四十四條第一款第一項規定，建議對其實施經濟處罰5千元。

2.關世祥，豐興煤礦生產副礦長，負責礦井生產管理工作。作為礦井主要安全生產管理人員和防治水機構成員，探放水設計和作業規程貫徹落實不到位，沒有對探放水工作進行檢查和管理。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(安監總局令第15號)第四十四條第一款第一項規定，建議對其實施經濟處罰5千元，同時吊銷其安全管理人員資格證書。

(三)建議給予行政處分人員

1.田文傑，中共黨員，蛟河市煤炭管理局行業管理科科長，負責轄區內煤礦防治水工作。作為蛟河市煤炭管理局煤礦防治水工作具體負責人，落實上級有關煤礦防治水工作要求不到位，對豐興礦在防治水工作上存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。

2.孟繁軍，蛟河市煤炭管理局監管科副科長，負責轄區煤礦安全生產監督管理工作。作為蛟河市煤炭管理局煤礦安全監管職能科室負責人，落實上級有關煤礦防治水工作要求不到位，未嚴格執行監管計劃，對豐興煤礦日常監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

3.趙繼平，中共黨員，蛟河市煤炭管理局副局長，分管安全監管業務工作。作為蛟河市煤炭管理局分管煤礦安全監管業務工作的領導，對內部監管機構設置和監管人員職責不清、責任落實不到位問題重視不夠，對豐興煤礦監督檢查工作不細、不實、不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

4.修正倫，中共黨員，蛟河市煤炭管理局局長，負責全麵工作。作為煤炭管理局主要領導，在內部監管機構設置和人員配備上存在職責不清、責任不落實等問題，落實上級有關煤礦安全工作要求不到位，對煤礦安全監管工作要求不嚴。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

5.馬輝，中共黨員，蛟河市人民政府副市長，分管安全生產工作。作為蛟河市政府分管安全生產工作的領導，在監督職能部門履行煤礦安全監管職能上有差距，工作力度不夠，落實上級有關煤礦安全工作要求不到位。對事故發生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

根據《吉林省行政問責暫行辦法》規定，建議由地方紀檢監察機關對蛟河市人民政府市長謝義實施行政問責。建議責成吉林市人民政府向吉林省人民政府做出深刻書麵檢查。

五、對豐興煤礦實施行政處罰和處置的建議

經調查，豐興煤礦對這起事故發生負有責任，根據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》(安監總局令第42號)第十六條規定，建議由吉林煤礦安全監察局對該礦處以100萬元罰款。鑒於該礦具有近500萬噸的儲量並有曆史遺留問題，建議取消豐興煤礦辦礦資格，由吉林市、蛟河市兩級政府組織將該礦與國有重點煤礦進行整合重組。

六、防範措施

(一)嚴厲打擊非法違法行為。要在當地政府統一領導下，按照國務院和省政府要求，嚴厲打擊安全生產機構不健全、安全生產責任製不落實、從業人員未經培訓以及礦井在瓦斯治理、水害防治上存在重大隱患仍繼續生產的非法違法行為。要把“打非治違”與煤礦隱患排查治理、推進井下安全避險“六大係統”建設完善有機結合，全麵加強煤礦安全生產基礎工作。

(二)切實加強礦井防治水基礎工作。煤礦企業必須嚴格堅持“預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後采”的防治水工作原則，認真收集、調查和核對相鄰煤礦及廢棄老窯的情況，積極采用物探、鑽探、化探等綜合探測技術，確保能夠準確查明礦井或采區水文地質條件。凡礦井水源不清、周邊老窯位置不清以及開采煤層上部存有老窯水、未按規定留足隔離煤柱、未按規定采取探放水措施及受水害威脅的煤礦，一律不得進行生產和施工。凡礦井存在重大水患以及在生產和施工中發現透水征兆的，必須立即按規定撤出人員。

(三)從嚴煤礦探放水工作。煤礦企業要嚴格按照《煤礦防治水規定》要求，認真編製探放水設計，確保探放水設計的科學性、嚴謹性和可靠性。探放水施工必須由有證人員進行操作，同時每次探放水結束後，必須進行探放水總結分析，對探放水效果進行嚴格評估，不能確定積水全部放出的，不得解除水害威脅。要牢固樹立安全第一思想，按規定配備滿足需要的防治水專業技術人員，建立健全水害防治各種製度，嚴禁安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業。

(四)切實加強企業技術管理和特種作業人員管理。煤礦企業必須嚴格執行安全生產法規標準和規程，嚴格規程措施的製訂、審查、審批和落實，確保法規標準和規程措施在作業現場得到有效執行。有關部門要切實重視和加強煤礦各類專業技術人員的培養和配備，積極采取委托培養、定向培養等方式，加強煤礦安全技術隊伍建設。煤礦企業要嚴格按規定配備各類特種作業人員，瓦斯檢查工、探放水工、監測工、安全員必須持證上崗，不得兼職從事其他工作。

(五)切實加大煤礦安全監管力度。煤礦安全監管部門要真正提高監管執法質量，強化監管執法效能，嚴肅認真的履行煤礦安全監管職責。對安全管理混亂、不落實《煤礦防治水規定》以及在水害治理、“一通三防”管理上存在重大隱患的礦井要堅決責令停產，嚴厲處罰，直至提請地方政府實施關閉。

(六)妥善做好礦井整合重組工作。吉林市政府和蛟河市政府要認真組織製定該礦井與國有重點煤礦整合重組的實施方案，妥善處理好曆史遺留問題，保持社會穩定。

李雅莊煤礦“3·23”突水事故

2011年3月23日4時29分，霍州煤電集團公司李雅莊煤礦在進行六采區末端泵房峒室擴刷過程中，六采區末端水倉1#、4#吸水小井掉渣片幫，2#小井井壁大量湧水，淹沒六采區末端聯巷，造成風流短路、造成六采區停產的安全生產事故。3月28日20:00時，由集團公司總經理楊新華帶隊，集團公司副總經理張金耀、戎生權、趙耀東、總工程師李慎舉、副總劉永洲、李先貴等相關業務部室負責人，李雅莊礦礦長、黨委書記，礦生產、技術、機電、安全分管領導及相關業務科室參加，對這起事故進行了分析，具體情況如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

李雅莊煤礦由設計生產能力150萬噸/年的礦井、入洗能力330萬噸/年的洗煤廠組成。礦井於1990年開工建設，1997年正式投產;井田麵積30.4km2，設計服務年限64年，截止2010年12月底保有儲量為1.48億噸，可采儲量為6947萬噸。2009年經煤科總院沈陽研究院鑒定為不突出礦井，2#煤層為Ⅱ類自然發火煤層，煤塵爆炸性指數為33.2%-38.9%，有煤塵爆炸危險性，2010年經煤炭工業廳鑒定為高瓦斯礦井，礦井絕對瓦斯湧出量34.53 m3/min,相對瓦斯湧出量14.21 m3/t。礦井帶壓開采，2#煤層最大帶壓值3.1MPa，正常湧水量93～100 m3/h，井田地質條件複雜，已開采區域揭露斷層密度為96條/km2，陷落柱密度為58個/km2。礦井現開采水平+355水平1#、2#合並煤層，生產采區為二采區，準備采區為六采區。

(二)礦井排水係統

礦井355水平設有副井底中央泵房和2號風井底水泵房。副井底中央水倉容量2300 m3、最大排水能力800 m3/h，主要承擔二、三采區排水任務。現二、三采區(含主副斜井滲水)湧水量為80 m3/h;2#風井底水倉容量2800 m3、最大排水能力1500 m3/h，主要承擔六采區的排水任務。出水前六采區正常湧水量為50 m3/h。六采區為三級排水：六采區末端水倉——六采區中部水倉——2號風井底水倉——2號風井地麵。具體情況：

1、2#風井底水倉容量2800 m3，安裝D650、D280型水泵各兩台，配套Ø325管路兩趟，每台水泵實現雙回路供電，最大排水能力為1500 m3/h。

2、六采區中部水倉容量1800 m3，安裝四台D280型水泵，配套Ø273管路兩趟，每台水泵實現雙回路供電，最大排水能力為1000 m3/h。

3、六采區末端臨時排水係統，安裝兩台37KW水泵和一台55KW水泵，配套一趟6寸管路和一趟4寸管路，最大排水能力為150 m3/h。另外，按設計要求在皮帶巷安裝了兩趟273排水管路1200米至中部水倉，由於末端水倉未投用，兩趟273排水管路未接通。

(三)六采區末端水倉基本情況

六采區末端水倉設計長度為280m(其中內倉長度為：120m，外倉長度為：160m)，2010年6月開始施工，11月底內倉、外倉巷道工程施工結束。巷道斷麵全部采用直牆半圓拱，支護方式采用錨網梁索+錨噴支護;水倉的有效容量為1210 m3，其中外倉910 m3內倉300m3;現施工有四個吸水小井，小井深度為4.8m，其中2#、4#小井分別與內外倉連接，1#、2#、3#、4#之間通過配水巷接通，2#小井井底標高為+233m;為優化末端水倉設計，決定將原末端回風聯巷調整為水泵房(泵房長度為82m)，2月中旬礦井安排隊伍對六采區末端回風聯巷進行擴刷，截至出水前巷道已擴刷47m;巷道擴刷施工期間的積水通過風動排水泵經4寸排水管路排至六采區皮帶巷末端臨時水倉。

二、事故經過

2011年3月23日4時29分，調度室值班員張景亮接到井下開拓準備隊隊長範新龍電話彙報，六采區末端水倉1#、4#吸水小井掉渣片幫，2#小井井壁出水，並有水從2#與3#小井間配水巷流出，伴有硫化氫氣味。接到彙報後，礦調度室立即彙報值班長樊啟文、礦長解俊祥及相關礦領導。隨後礦長安排地質副總及相關人員下井核實，同時啟動應急預案，首先安排受出水威脅的掘進工作麵撤人、斷電，隨後立即開展搶險排水工作。下午3:00彙報集團公司調度室，楊新華總經理帶領集團公司相關領導和部室趕赴現場了解情況後，立即啟動集團公司應急搶險預案，全力開展搶險工作。

事故出水點為六采區末端水倉內外兩倉靠近小井的通道，該點巷道底板標高為+233m，層位為2#煤層底板下4m，下距太原組k4灰岩含水層約34m，距O2灰岩106m。太原組灰岩含水層靜止水位標高為+478m，帶壓2.45Mpa;奧陶係灰岩含水層靜止水位標高為+520m，帶壓2.87Mpa。該巷道在掘進過程中曾揭露落差為3.5m正斷層，初步分析，因巷道圍岩壓力較大，受斷層影響，致使在泵房安裝準備工程中斷層滯後出水。

水量變化情況：3月23日4時29分開始滲水水量約10m3/h，8時湧水量約70m3/h，12時達到約230m3/h，晚22時達到350m3/h，根據五天的監測數據，湧水量基本穩定在350m3/h左右。

三、搶險排水過程簡述

3月23日18時20分，第一趟Ø273管路配套3台37KW水泵投用;

3月23日22時40分，第二趟Ø273管路配套2台37KW水泵及1台75KW水泵投用;

3月24日10時30分，第三趟管路恢複原皮帶巷Ø159靜壓水管配套1台75KW水泵於投用;

3月24日14時30分，第四趟新敷設Ø159管路1500米配套1台75KW水泵投用;

3月25日03時30分，第五趟又新增Ø159管路1500米配套1台55KW潛水泵投用;

3月25日23時34分，第六趟在軌道巷重新安裝Ø219管路1600米配套1台140KW潛水泵投用。

截止3月28日，末端出水點排水能力達1000 m3/h以上。共安裝和改裝Ø159管路3600m、 Ø219管路1800m，運送入井各類型號水泵26台(投用12台)，各類開關14台件，局部通風機兩台。目前，六采區末端排水點共有7台水泵配7趟管路，額定排水能力為1450m3/h。

四、事故性質：責任事故

五、事故類型：一級非傷亡事故

六、事故原因

1、事故的直接原因：

(1)礦井生產指揮部門和分管領導安排六采區施工時，未按設計規定施工六采區末端水倉，同時六采區末端排水係統在未形成的前提下，施工回采工作麵順槽。臨時排水係統不完善，能力不匹配，采區預計最大湧水量200 m3/h，臨時水倉排水能力僅為150 m3/h。

(2)在施工六采區末端水倉時揭露3.5m的斷層，巷道圍岩破碎，同時礦井受高地應力和構造應力影響，巷道底板受到破壞，礦井技術部門及分管領導未能及時采區措施，造成斷層滯後出水。

(3)分管防治水工作的部門負責人、分管領導防治水意識不強，履行查明礦井水文地質條件職責，執行水文地質物探標準不具體，可操作性差，未能提供相關水文地質基本情況，未能嚴格執行防治水業務職責。

2、事故的間接原因

(1)各級管理人員對防治水重要性認識不夠，“安全第一”的思想不堅定、執行政策規定不堅決，有僥幸心理。

(2)相關業務部門對六采區末端水倉工程建設把關不嚴，造成水倉投運滯後。

(3)今年礦井事故應急救援預案修改後，未能及時組織事故應急救援演練，應急物資儲備數量不足、常用工具準備不到位，事故發生後未能及時向集團公司彙報。

七、事故吸取教訓、采取措施

㈠、集團公司做好八方麵的工作

1、各單位要認真吸取本次事故教訓，全麵開展一次礦井防治水工作的大反思、大討論活動，從幹部思想作風、職責履行等方麵尋找差距、抓落實、抓整改，切實增強各級幹部、管理人員做好防治水工作的緊迫感、責任感。

2、立即在全集團公司開展防治水安全大檢查，要求各生產礦井、資源整合礦井，由礦長親自組織，從4月1日開始全麵進行自查，對防治水工作中存在的問題，要拿出具體的整改方案、措施、資金、責任人、時間，於 4月10日前將自查整改情況上報集團公司地質部、安監局。

3、集團公司在四月中旬組織對各礦井水文地質情況及礦井排水係統進行一次全麵的檢查，對礦井排水能力不足、排水係統未形成、水文地質資料不清、采區水倉未按設計要求施工、采區、采掘工作麵、老空、老窯未進行物探的，達不到基本安全生產條件的礦井，堅決停下來，進行全麵治理，經驗收合格方可組織生產。

4、集團公司4月上旬籌備召開防治水工作專題會議，製定霍州煤電集團公司防治水特別規定，對防治水工作進行全麵動員部署。

5、全麵加強集團公司防治水技術工作。成立集團公司防治水研究中心，設立防治水研究所和物探研究所，同科研院校建立中長期技術服務合作關係，開展深層次的防治水基礎工作研究，為防治水工作奠定基礎，同時培養一批防治水人才。

6、加強資源整合礦井安全監管。複工、複建(技改)的礦井，必須按照施工組織設計進行施工，一期工程未完成的、不能開工二期工程，沒有形成完整的安全生產係統，不能開工水平、采區、工作麵。

7、強化防治水安全監管。集團公司業務部室要全麵加強防治水工作的執行力度，嚴格按照防治水工作標準和要求履行好監管責任，做到守土有責。

8、加強應急搶險救援工作。集團公司從裝備、材料、物資儲備、演練、處置能力、保障工作上重新研究應急搶險工作。

㈡、李雅莊礦做好五方麵的工作

1、要強化六采區現場排水工作的管理。對現場有害、有毒氣體要進行全方位有效的監測監控，製定相應的安全保障措施，落實各級幹部、管理人員跟班到現場的保證措施，確保在搶險過程中的安全。

2、要對現有的水文地質情況進行認真分析，加快礦井水文地質勘探工程及六采區末端排水工作，排出水文地質勘探工程的工作量、工作目標、落實責任人;同時針對礦井太灰水資料少的情況，盡快同設計單位一起拿出補充設計，完善太灰水的水文地質資料，全麵夯實防治水基礎工作。

3、礦井要重新設計、施工六采區末端水倉，嚴格按設計標準施工，六采區末端水倉正式投用前，停止六采區一切采掘活動。

4、對二采區出水點情況進行研究分析，摸清水文地質情況，製定專項措施上報集團公司地質部。

5、礦井要從通風、排水、生產等方麵綜合考慮六采區排水、供電係統，同時完善六采區現有的臨時排水係統，要求臨時排水係統能力必須提升到1000 m3/h。

山西陸合集團基安達煤業“8·1”透水事故分析

一、事故簡述

陸合集團基安達煤業是煤礦資源整合重組後的主體企業，隸屬於山西陸合集團，是一座年產120萬噸的建設礦井。

該礦在取得主體企業預核準名稱後，從2010年就利用原礦井生產係統組織生產，井下布置多個采掘工作麵。2012年8月1日的透水事故就是在生產過程中發生的。發生透水的生產區域是該礦的東采區，是未批準生產和建設的區域。新建礦井設計中也沒有涉及到該采區的采掘巷道布置，並且設計的巷道是在11#煤層，該礦就把該采區的采掘活動設定為隱蔽區域，開采的是10#煤層，遇到檢查時就封閉起來。發生透水事故的工作麵為1002綜采麵，該工作麵巷道長度是900米，采麵寬度是120米，於2011年11月份安裝綜采支架便開始出煤，出事這幾天白天不生產，晚上偷偷生產，到出事前該回采麵已回采300米。當天晚上上班人數為22人，割煤過程中頂板塌下，水從頂部漏下、水量很大，該隊工人迅速逃跑幸免遇難，最後水流通過中間低窪處的一條巷道灌道附近的1006掘進巷道內，1006掘進巷道內當班有12人幹活，4人在工作麵迎頭打眼，8人在巷道低窪處維修設備。水到了麵前已來不及逃跑，最後8人不幸遇難。工作麵的4個人接到電話往外跑，看到水已淹了起來，跑不出去了，就躲到後麵的高處幸存下來。這就是山西陸合集團基安達煤業8.1透水事故的基本情況。

二、事故性質：責任事故

三、事故類型：特大水害事故

四、事故原因

1、安達煤業屬於違規生產建設礦井，沒有講過技改，就利用原煤礦巷道布置采掘麵進行生產。

2、對原小煤窯采空區分布情況不清楚。

3、回采麵回采前沒有執行探放水相關規定，對回采麵進行物探、鑽探作業，探放積水。

4、沒有施工必要的防水設施，回采麵發生透水事故後，出水快速蔓延，淹沒了附近的掘進工作麵。

鄭煤集團公司弋灣煤礦“8·9”透水事故

2002年8月9日，鄭煤集團公司弋灣煤礦新平井1102上副巷掘進工作麵發生透水事故，造成10人死亡，直接經濟損失90萬元。

8月9日8點班，新平井共有51人下井，其中1103工作麵采煤41人，東探巷掘進工作麵3人，1102上副巷探放水1人、開泵1人，跟班人員1人，機電工4人。9時許，采煤隊跟班副隊長劉軍堂來到1102上副巷掘進工作麵迎頭，看到探放水人員孫曉飛和開泵的魏金彪正在打鑽，已打過的第一個眼向外流水，水量約1m3/h。過了一會，跟班人員朱結實也來到1102上副巷掘進工作麵迎頭。孫小飛和魏金彪先後打了第二和第三個眼，眼深約7m，發現沒有出水後，拔出鑽向第一個鑽眼捅。進了約7m時，聽到頭頂撲通兩聲響並伴有水聲，發現頂板開始掉渣，並有水湧出，4人就先後向外跑。劉軍堂去1103工作麵撤人，朱結實去東探巷撤人，撤出人員後又去1103工作麵撤人，魏金彪跑到皮帶機頭處打電話通知調度室。10點10分，調度室值班人員李銀偉接到井下魏金彪打上來的電話後，立即通知礦井有關領導。經清點有20人安全升井，31人被困井下。經過搶救，最終救出21人，其餘10人全部遇難。

1、事故直接原因

弋灣煤礦新平井掘進工作麵違反規定探放水，探放水超前距離不足，違章用煤電鑽打探水孔，且在探放水期間仍安排工人在受水害威脅的區域作業，是造成透水事故發生的直接原因。

2、事故間接原因

礦領導安全意識差，對探放水工作不重視，對1102工作麵采空區積水估計不足，安全思想淡漠，重生產，輕安全，是造成事故的主要原因。

對職工安全教育培訓不到位，工人安全生產意識淡薄，違章作業，也是造成這次事故的重要原因。

金竹山礦業一平硐煤礦“9·9”機電事故

2009年9月9日，金竹山礦業有限公司一平硐煤礦發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失26.6萬元。

一、礦井概況

金竹山礦業有限公司為湖南省煤業集團二級法人單位，屬國有企業，下轄一平硐、土朱、托山、塘衝四對生產礦井。一平硐煤礦位於湖南省婁底市冷水江市金竹山鄉境內。礦井開采漣邵礦區金竹山井田測水組煤層。礦井采用長壁後退式工作麵回采，爆破落煤，單體液壓支柱配絞接頂梁支護，全部垮落法管理頂板，采用刮板運輸機集中控製運輸;掘進工作麵采用風鑽、電煤鑽打眼，爆破落煤(矸)，采用金屬支架和金屬網錨噴支護，采用電機車運輸或人力推車。

二、事故發生經過

2009年9月9日7時30分，109采煤隊副隊長黃楚長主持召開了進班會，參加進班會共有13人，其中副隊長黃楚長，值班長(副班長)謝新求，大工李向利、劉利先、謝國先，小工周誌長、曹長躍、向林、曾建強(遇難者)、林建平、夏澤喜、康朝東、範鋒華。當班安排在2128中段下塊工作麵采煤作業。黃楚長交待了有關安全事項後，謝新求對當班的作業人員進行了分工，其中安排3名小工在機巷開刮板運輸機，曾建強負責開第7台刮板運輸機和處理第6台刮板運輸機的故障。

8時10分，作業人員開始下井，8時30分，作業人員相繼到達2128中段下塊工作麵作業地點。由於上班水泵出現故障，第6台刮板運輸機機尾處積存有水，進班後作業人員先修好水泵排除積水。

10時30分積水排幹後，工作麵開始打眼放炮，當班共打了19個炮眼，放炮後支了9個單體液壓支柱、出煤8車。

13時40分，值班長謝新求發現機巷刮板運輸機停了，立即從工作麵出來，到達第6台刮板運輸機機頭時，看到運輸機司機曾建強正在機頭離合器處處理斷銷故障。曾建強上好離合器上的木銷後，蹲在機頭電機旁喊站在第6台刮板運輸機控製開關旁(距機頭6m)的謝新求啟動刮板運輸機，謝新求問了曾建強刮板運輸機開關是否閉鎖及開關的正、反順序後，按下啟動按鈕。剛按下啟動按鈕，即發現第6台刮板運輸機機頭跳動向上翹起近1m高，並向巷道左幫傾斜，謝新求隨即斷掉電源，並立即跑到機頭處察看曾建強，發現曾建強坐在機頭電動機旁邊，麵對電機、背靠巷幫、麵部流血、不能說話，但不斷呻吟。

三、事故搶救經過

事故發生後，值班長謝新求安排檢修工謝群歡立即將所有刮板運輸機停止運行，並立即向礦井調度室報告事故情況。同時，謝新求跑到工作麵向副隊長黃楚長報告了事故情況。黃楚長即組織工作麵的其它作業人員趕到事故地點，用風筒布做了一個臨時擔架，將曾建強抬到21采區-25m車場。

14時，調度室接到謝群歡的事故報告電話後，立即通知金竹山礦業公司駐礦救護隊。14時10分，救護隊立即出動6名救護隊員下井救援。14時38分，救護隊員在21采區-25m車場碰到被抬出來的傷員曾建強，對其傷情進行詳細檢查，發現傷者頭、臉部受傷嚴重，神誌不清，隨即向外轉送。此時，接到事故報告的礦長王忠華、安全副礦長歐陽洪承也趕到21采區-25m車場，了解情況後，隨救護隊員一起護送傷員出井。

15時10分，傷員被護送到地麵，經醫生檢查，發現傷員呼吸、心跳、脈搏微弱，於是立即送往冷水江市人民醫院，經冷水江市人民醫院搶救無效死亡。至此，事故搶救結束。

四、事故原因及性質

㈠事故直接原因

1、2128中段下塊工作麵長時間停產，受頂板淋水影響，煤壁受潮、煤體濕潤，采落的濕煤易造成堵鏈壓溜;2128機巷第六台刮板運輸機由下向上運輸，底鏈帶回煤，造成負荷增大。

2、運輸機司機曾建強在運輸機底鏈被卡住後沒有清空底槽回煤、沒有撤離到安全地點的情況下，違章通知副班長謝新求啟動運輸機，造成運輸機機頭上翹打橫，將蹲在機頭處的曾建強撞傷至死。

㈡事故間接原因

1、刮板運輸機機頭、機尾固定措施不力。第六台運輸機機頭隻有一個壓柱，固定力不夠;機頭壓柱支撐板太窄，壓柱支撐不牢。

2、隱患排查處理不力。2128中段下塊工作麵機巷第六台刮板運輸機在事故發生前曾多次出現因過負荷運轉燒斷電機保險絲和拉斷負荷插銷，但109采煤隊一直沒有采取有效措施消除事故隱患。

3、機電設備日常維護、檢查製度執行不嚴。采區內的機電設備投入使用後交由采煤區隊管理，日常維護、檢查、使用和管理不嚴、不細，沒有按規定要求進行檢查、維修和處理故障，責任製不落實。

4、礦井現場安全管理不到位。礦安監部門的監管人員對2128中段下塊工作麵機巷固定刮板運輸機機頭、機尾的壓柱不牢和壓柱缺失檢查不細，督促區隊整改不力;沒有嚴格要求區隊定期處理刮板運輸機底槽板內沉積淤結的煤炭，致使刮板運輸機時常超負荷運行。

5、安全檢查不嚴格。礦井8月22日-9月6日因故停產，9月5日進行複產前的安全檢查時，對2128中段下塊工作麵檢查不細，沒有發現機巷第六台刮板運輸機機頭壓柱缺失，機頭固定不牢，至使隱患得不到及時消除。

6、職工安全教育培訓不到位。新入礦工人72小時強製性培訓、職工輪訓、崗前培訓內容不全、質量不高，職工安全意識淡薄。

霍煤機電總廠辛置分廠“4·13”觸電死亡事故

2011年4月16日上午，由集團公司組織，副總經理張金耀主持、副總經理趙耀東、集團公司安監局、總調度室、機電部、組織人事部J、勞資部、紀委、工會、保衛、霍東公安分局、機電總廠及辛置分廠等部門有關人員參加，對4月13日機電總廠辛置分廠電子班組發生一名職工觸電死亡一事故進行了調查分析，現將事故分析結果通報如下：

死者基本情況：

張紅強，男，漢族，1974年9月出生，初中文化程度、山西省洪洞縣廣勝寺鎮板榻村人。1998年4月被李雅莊煤礦招為企內工，2000年3月轉為正式合同製工人戶2007年7月調到辛置礦機分廠從事維修電工，2010年11月隨辛置機分廠接收到機電總廠至今。2008年12月28日取得電工特種作業資格證(證廠號：l4100101080958),2014年12月25日到期。

一、事故經過

4月13日下午14:00時上班後，辛置分廠電子班組組長荀林澤安排李誌強、孟保平繼續檢修早上未完工的400雙速開關和80方殼開關，安排張紅強到電機車間測試上午檢修的本體是否烤幹，安排完工作後，組長荀林澤配穀李誌強用行車把工作台上的400開關吊到地上，李誌強提出升關本體展木板上需鑽個眼，荀林澤就去本廠木工房借電鑽。隨後，張紅強並沒去烤房測試上午已修的80開關本體，而是自行檢修紫晨煤業送來的120換向開關，在試驗台測試120開關本體。大約14:40時，孟保平、李誌強突然聽到“啊、快停電”，回頭一看，張紅強已躺在地上，李誌強立即跑向電源箱拉斷總電源和分路開關，當時張紅強左手抓著120開關本體一相電源線，右手拇指和食指有燒痕.在同一廠房內工作的電機車間劉根生立即到廠辦向當日值班副廠長郭新民彙報，郭新民立即到現場組織人員搶救約5分鍾，同時分廠廠長劉晉蓬向辛置礦區醫院彙報，醫院副院長賈建業帶一名護士趕到現場進行搶救，約15分鍾後搶救無效死亡。事故發生後，辛置分廠廠長劉晉蓬私自做主，未向機電總廠業務科室和各級領導彙報。

二、事故原因

死者張紅強未聽從班組長荀林澤的安排，私自(為了多賺計件工資和挑選容易檢修的開關)檢修120開關，在試驗台做本體試驗，違反停送電製度，在未斷電(660V)的情況下，直接用手拆除開關電源線，導致觸電是本次事故的直接原因。

2、主要原因

(1)身為電子檢修班組長荀林澤對當班工作安排不具體不到位，隨意離開工作場所借電鑽，造成死者張紅強在沒有嚴格執行操作規程和無監護的情況下冒險帶電作業，是造成這次事故的主要原因.

(2)分廠廠長劉晉蓬沒有認真履行安全第二責任者的職責，對安全管理製度和操作規程落實不到位;書記王宏建對職工安全思想教育下安全培訓教育不到位;安全副廠長郭新民對現場作業環境不達標的情況沒有履行監督把關職責;生產副廠長姚虎重組織生產不嚴不細是這次事故的又一主要原因。事故發生後，隱瞞不報，書記、副廠長態度默許。

3、管理原因：

(l)機電總廠對分廠整合後、未能在體製機製上實施有效的管理，安全管理不到位二造成現場作業環境差，質量標準化水平低，設備設施不能切實保障安全.

(2)分廠對操作規程貫徹學習不到位，落實不到位，停送電工作製度未能嚴格執行，同時生產組織環節比較混亂，重視生“產進度、忽視現場安全管理.

(3)業務保安部門、安全監管部門安全監督監察不到位，沒有履行好業務保安職責和安全監管職責。

三、事故類別

觸電事故

四、事故性質

責任事故

五、事故責任與追究處罰：

(一)根據霍煤電安字〔2011〕2號文件《基本安全管理製度》中“事故報告和調查處理製度”和“安全生產問責製度”的有關規定，對相關責任者及單位做如下處理：

1、直接責任

當班電子檢修工張紅強未聽從班組長的工作安排，私自檢120開關本體，違反停送電規定，在未斷電的情況下違章作業，直接用手拆除電源線導致觸電，是事故的直接責任者。鑒於其已死亡，免於追究。

2、主要責任

(1)電子檢修班組長荀林澤對當班工作安排不到位，離開工作崗位時未能明確現場安全監管的責任者，給張紅強違犯規程冒險帶電作業留下監管上隱患，對事故負主要責任，給予留用查看處分，並處2000元罰款。

(2)分廠廠長劉晉蓬未認真履行安全第一責任者職責，對安全管理製度和操作規程落實不到位，給予行政撤職處分，並處3000元罰款;書記王宏建對職工安全思想教育、安全培訓教育不到位，給於行政記過處分，並處5000元罰款;生產副廠長姚虎重組織生產不嚴不細，在現場作業環境不具備安全生產條件下繼續組織生產，給予行政記大過處分，並處3000元罰款;安全副廠長郭新民對現場作業環境不達標的情況未履行監督把關職責，給予行政記過處分，並處5000元罰款。

3、管理責任

(1)業務保安科室生產部部長申士強對分廠的安全生產組織監管不到位，未能履行好業務保安職責，造成分廠現場生產組織混亂，對事故負有管理責任公給予行政記大過處分，並處2000元罰款。

(2)安全質量部部長廉行安對分廠的安全生產監督不到位，隱患排查整改落實考核不到位，對事故負有安全管理責任，給予行政記過處分，並處2000元罰款。

(3)生產副廠長高明軒對分廠的生產組織管理不到位，對事故負,有生產組織管理責任，給予行政免職處理，並處5000元罰款。

(4)總工程師孫社民對分廠的安全監督管理不到位，工作失察失責，對事故負有安全管理責任，給予行政記過處分，並處5000元罰款。

(5)總廠廠長孫國慶、黨委書記侯福明作為安全生產的第一責任者，衡安全工作重視不夠，對分廠現場安全質量標準化建設推進力度不夠，裝備投入不足，對事故負有領導責任，給予行政記過處分，並處5000元罰款。

(6)由山西焦煤主要領導對事故單位主要領導進行約談。

(7)給予集團公司業務保安部門負責人仇慧林行政警告分。

(8)給予集團公司分管領導機電副總劉興旺興行政警告處分。

(9)給予集團公司分管副總經理趙耀東行政警告處分

(10)對事故責任單位機電總廠取消年度評先評優資格，並給予黃牌警告。

(二)對其他相關責任者及單位的安全績效獎和安全風險抵押金，執行霍煤電辦字〔2011〕227號文件規定。

六、教訓和措施

1、機電總廠要立即在全廠開展大反思、大討論活動，認真查找管理和現場中存在的問題和隱患，對查出的重大隱患要製定措施，定期整改，尤其是辛置機分廠要立即停產整頓，由機電總廠牽頭，集團有相關部門參加驗收，合格後方可恢複生產。

2、機電.總廠整合礦井機分廠後，要明確總廠與分廠的安全職責，健全完善各分廠的安全管理機構、各項規章製度，規範各分廠的安全檢查，提高各分廠的整體質量標準化水平。

3、機電.悠廠對整合後的各礦井機分廠各專業班組的生產工藝、手段、裝備、環境、安全設施等要進行一次全麵摸底，根據行業標準，通過先進技術等手段加以改進，該投入的要重點投入，給職工創造一個良好的安全生產環境。

4、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓，認真學習貫徹兩級集團公司年初安全工作會議精神，貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，堅持“管理、裝備、培訓”三並重原則，樹立建設本質安全型企業的堅定信念，從各級幹部教育、管理上入手，建設以安全為中心的企業管理體製、機製、製度和文化，為建設本質安全型企業創造保障。

5、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓，加強各級幹部作風建設，切實把各級幹部落實安全生產責任製管理和考核做為第一管理任務。加大各級幹部下井、下現場質量考核，對不認真履行安全生產職責的各級幹部要及時進行批評教育和處理。

6、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓，加強職工安全培訓教育，認真貫徹落實對廣大員工安全第一思想培訓教育的管理規定，通過事故案例教育等方法，提升全員安全意識，提升全員安全技能，增強全員自保互保能力，杜絕嚴重“三違”行為，打造本質安全型員工。

7、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓，重點對供電係統、臨時用電、設備檢修、停送電工作、非正常作業等製度、執行方麵查隱患、堵漏洞、搞整改，不斷完善各項技術措施、作業規程，實現本質安全。

8、集團公司所屬各單位要認真執行集團公司規定的事故報告和調查處理製度，嚴格事故報告程序，同時要製定本單位的事故報告程序，否則要按規定嚴肅處理。

店坪“5·9”35KV站停電事故

2013年5月9日21:55分和23:11分，店坪35KV變電站1#主變高後備過流保護動作，造成店坪礦全礦停電兩次，主扇分別停運3分鍾，10-2001巷瓦斯超限。5月15日由集團公司安監局牽頭，集團公司副總經理趙耀東、機電部、通風部和集團公司“三查三整頓”第一工作小組、呂梁公司機電副總、安全副總及機電處、供電工區、店坪礦、二次保護廠家等參加，在店坪礦調度會議室進行了事故分析,現將事故分析通報如下：

一、基本概況：

1、店坪35KV變電站事故前運行方式

中心區35KV變電站——店坪35KV變電站Ⅰ回3303線路運行;

大武35KV變電站——店坪35KV變電站Ⅱ回3304線路熱備;

1#主變運行、2#主變熱備，6KVⅠ、Ⅱ段並列運行。

2、店坪10-2001巷基本情況

10-2001巷掘進工作麵屬煤巷機掘，使用EBZ160型綜掘機，巷道斷麵14.88㎡(4.8m*3.1m)。工作麵坡度2°上山，已掘進95m。支護方式為錨網梁加錨索支護。使用FBD-NO.6.3型2*30KW局扇，配備800mm風筒，出口風量260m³/min。據人工檢測和安全監測監控係統顯示正常掘進期間，工作麵瓦斯濃度0.16%-0.32%，回風流瓦斯濃度0.20%-0.35%，瓦斯絕對湧出量0.52m³/min-0.91m³/min。

2013年4月委托山西省煤炭工業廳綜合測試中心編製的《霍州煤電集團有限責任公司方山店坪煤礦礦井下組煤瓦斯湧出量預測報告》中：以200萬t/a產量生產，開采下組煤時，礦井最大絕對瓦斯湧出量12.24m³/min，礦井最大相對湧出量為2.86m³/t;回采工作麵最大絕對瓦斯湧出量為3.72m³/min;掘進工作麵最大絕對瓦斯湧出量為1.48m³/min。綜掘二隊施工的10-2001巷在4月27日正式開口施工，為下組煤首個開掘工作麵，施工前店坪礦已針對下組煤瓦斯升高的趨勢采取了增大局扇功率、風筒直徑等措施。

二、事故經過：

店坪35KV變電站於5月5日—9日進行Ⅰ段保護升級技改工作，5月9日16時工作完畢投入運行。9日21:55分，店坪35KV變電站1#主變高、低壓開關掉閘，店坪礦井上下停電，保護裝置顯示“高後備過流跳閘”信號。調度員李飛鵬立即通知礦長王欽浩、書記任林旺及值班領導、科室負責人到調度室集中，啟動預案組織處理事故，同時用應急廣播係統通知各隊組組織撤人。21:57分35KV變電站恢複供電;21:58分主扇運行正常;22:21分除綜二隊10-2001巷瓦斯超限外，其餘掘進頭局扇全部運行正常。

9日23:09分店坪35KV變電站1#主變高、低壓開關再次掉閘，店坪礦井上下停電，故障顯示與上次相同。23:11分35KV變電站恢複供電;23:12主扇運行正常;23:39分除綜二隊10-2001巷外，其餘掘進頭局扇全部運行正常;23:34分，店坪礦通風科長許珍珍彙報10-2001巷風機開關處瓦斯為0.00%，通知送專用風機電;23:35分專用風機電送出;23:58分許珍珍彙報10-2001巷瓦斯排放完畢;10日0點11分，全礦供電正常。

停電停風瓦斯變化情況及處置程序：

第一次停電停風後至22:03分瓦斯監控探頭顯示：綜掘二隊10-2001巷工作麵瓦斯探頭顯示1.00%，22：54分工作麵瓦斯探頭顯示1.88%達到最大值，排放5分鍾後至23點12分回風流瓦斯探頭顯示1.66%達到最大值。其它掘進工作麵、回風流瓦斯濃度均不超過0.3%。

23:09分第二次停電停風，瓦斯監控係統顯示瓦斯情況：綜掘二隊10-2001巷工作麵瓦斯顯示1.42%、回風流1.02%，其它掘進工作麵、回風流瓦斯濃度均不超過0.2%。

瓦斯排放過程：

第一次排放：22:11分礦長王欽浩指示開始對瓦斯不超過0.3%的掘進工作麵送電送風，22:21分工作麵局扇全部啟動送風，礦長王欽浩安排通風科長許珍珍下井到綜掘二隊10-2001綜掘工作麵組織排放瓦斯。通風科長許珍珍22時54分到達綜掘二隊10-2001巷綜掘工作麵局扇處，檢查完局扇前瓦斯濃度為0.00%，並彙報調度室給10-2001巷綜掘工作麵送專用局扇電，開始排放綜掘二隊10-2001巷綜掘工作麵瓦斯，局扇運行5分鍾在排放過程中出現第二次主扇停電停風。

第二次排放：23:27分開始對瓦斯不超過0.2%的掘進工作麵送電送風，23:39分除10-2001巷外全部恢複正常通風。23:34分許珍珍彙報綜掘二隊風機開關處瓦斯為0.00%，通知調度室送綜掘二隊專用局扇電，送電後開始組織進行10-2001巷瓦斯排放，23:58分許珍珍彙報瓦斯排放結束，工作麵瓦斯傳感器顯示值0.00%，人工檢測0.02%，回風流瓦斯傳感器顯示值0.10%，人工檢測0.12%。10日0點11分，井下工作麵全部恢複正常供電。

三、原因分析：

1、停電原因分析

①店坪35KV變電站保護升級改造，保護定值仍采用原呂梁電力公司所計算的整定值，經計算校核定值偏小(原整定值為117A，估算整定值應在135A以上)，是這起事故的主要原因。

②廠家保護改造是在處於停電狀況下進行調試的，對礦井全負荷運行沒有充分預測，對新舊產品更換、技術升級後可能出現的後果也未告知礦方，是造成此次瓦斯超限的次要原因。

③保護升級改造後，曾出現過一次6KV分盤保護裝置二次監測電流瞬間驟升現象，這種閃變現象有引發開關誤動作的可能。

2、瓦斯超限原因分析

①因店坪35KV變電站1#主變高後備過流保護動作，主變掉閘，導致店坪全礦兩次停電，兩次主扇停運，共計停運時間6分鍾。在此期間10-2001巷局扇兩次停運，工作麵累計停風1小時34分鍾，是造成10-2001巷瓦斯超限的主要原因。

②2012年7月份礦井瓦斯等級鑒定中礦井絕對瓦斯湧出量3.42m³/min，相對瓦斯湧出量1.09m³/t，回采最大絕對湧出量1.15m³/min，掘進最大絕對湧出量0.24m³/min，鑒定為瓦斯礦井。2012年采掘工作麵全部布置在上組煤層。

2013年4月山西省煤炭工業廳綜合測試中心編製的《霍州煤電集團有限責任公司方山店坪煤礦礦井下組煤瓦斯湧出量預測報告》中：以200萬t/a產量生產，開采下組煤時，礦井最大絕對瓦斯湧出量12.24m³/min，礦井最大相對湧出量為2.86m³/t;回采工作麵最大絕對瓦斯湧出量為3.72m³/min;掘進工作麵最大絕對瓦斯湧出量為1.48m³/min。

根據上述情況表明下組煤煤層瓦斯含量明顯升高，瓦斯湧出量較大。

③掘進麵為煤巷綜掘工作麵，因停風時工作麵正在割煤(已割2/3)，導致瓦斯在短時間內升高。

四、事故類別：機電事故

五、事故性質：責任事故

六、責任追究：

1、呂梁公司供電工區副區長王超，對店坪35KV變電站保護整定值未及時計算校核，負主要責任，給予罰款1500元。

2、呂梁公司供電工區區長唐海龍，對現場施工組織和安全管理不到位，負管理責任，給予罰款1000元。

3、呂梁公司機電處長李中奎，作為業務保安部門負責人，技術管理工作不到位，措施落實不到位，負業務保安責任，給予罰款1000元。

4、保護廠家超前預測能力差、技術履責不夠，要求廠家認真吸取事故教訓，對相關人員作出相應處理，並在5月20日前由二次保護廠家負責對1#主變的高、低後備保護裝置及1#主扇分盤保護裝置免費更換，對呂梁供電工區進行相應技術培訓，呂梁公司機電處配合落實。

七、防範措施：

1、此次事故暴露出呂梁公司機電處責任不明確，機構不健全，技術管理欠缺等問題。要求呂梁公司及其它區域公司要充分吸取此次事故教訓，舉一反三，查找不足，從業務管理與技術管理等方麵明確責任，完善機構，配備配全專業技術管理人員。

2、加強技術管理力度，尤其要加強繼電保護技術管理工作。要求呂梁各礦井重新申報用電清冊及負荷情況，呂梁公司機電處對35KV變電站所有保護定值重新計算校核，五月底前完成二次保護整定工作。

3、對於類似保護升級改造工作，必須對保護裝置進行全麵試驗並出具試驗報告，對所涉及的所有二次係統回路進行全麵檢查(含所有端子排、線纜聯接處進行緊固及絕緣檢查)。另要求對新設備實行72小時運行熱檢驗，對於運行方式發生變更後需對原保護定值進行相應變更的規定。

4、按照集團公司要求，嚴格執行“四熟悉”、“三必須”製度。對重要檢修及非正常作業時分管領導必須現場辦公並製定方案、措施，必須由領導跟班作業。對35KV及以上變電站檢修，檢修單位必須製定詳細的“三措兩案”並書麵通知用電單位，用電單位要製定相應的預案。

5、嚴格執行集團公司機電部下發的機電部[2013]1號文《關於下發機電設備檢修、故障處理及事故搶修實施意見的通知》，按文件規定做好機電檢修、故障處理和搶修等方麵工作。

6、店坪礦負責製定加強下組煤瓦斯管理安全技術措施，報呂梁山公司進行審批備案。呂梁公司負責督促木瓜煤礦認真吸取店坪礦瓦斯超限事故教訓，認真做好下組煤開采期間的瓦斯管理工作。

7、李雅莊礦瓦斯實驗室負責對店坪礦下組煤進行現場采樣，對瓦斯參數進行測定分析，並在一周內完成。

8、樹立“低瓦斯礦井高瓦斯管理”的理念。店坪煤礦要結合目前開展的“人人都是通風員”活動，開展培訓教育活動，提高思想認識，正確認識到瓦斯礦井也可能變成高瓦斯礦井，也可能導致瓦斯事故的發生，要求每名員工都要懂一通三防和瓦斯知識。

9、嚴格按照山西焦煤(2013)386號文件要求，由總工簽頭，機電礦長、生產礦長配合，按采掘工作麵回風流瓦斯濃度不超過0.5%的要求，反算切割速度，對采掘設備切割速度采取合理限速措施，嚴格按照執行。

10、嚴格落實“變下為上”的規定，重新對采掘工作麵配風進行驗算，嚴格按上限配風，對局扇選型進行重新驗算，確保采掘工作麵配風合理。

11、加強瓦斯管理，由店坪礦負責配備足夠的瓦斯檢查員。下組煤采掘工作麵配備專職瓦斯檢查員，每班檢查不少於3次。

12、加強監測監控係統管理，保證采掘工作麵按標準配備瓦斯傳感器、安裝到位，並及時進行調校，要立即對井下監控分站後備電源蓄電能力進行排查處理，確保瓦斯監控係統正常，檢測數據準確。凡傳感器出現故障、監控係統上傳中斷，工作麵必須停產。

13、加強局部通風管理，保證局扇完好。要做到局扇單雙日切換運行，局部通風機風筒距掘進工作麵迎頭不得超過6米。

14、加強地質預測預報工作，提前對工作麵構造進行預測，凡預報發現構造要及時采取相應安全技術措施，限製生產強度、加強人員跟班，嚴密監控瓦斯變化情況。

15、集團公司需加快供電體製改革步伐，盡快實現區域+專業化管理模式，強化礦井安全供電管理工作。

霍州煤電集團公司

二O一三年五月十七日

幹河煤礦“10·22”停電事故分析報告

2008年10月22日11時55分，雲廈建築工程公司幹河項目部施工隊，在幹河礦動篩車間旁的蓄電池充電車間工地挖土方時，將一根直埋的6kv電纜挖斷，致使電纜短路、359開關保護動作掉閘，造成全礦停電50分鍾的事故。10月23日，由集團公司副總工程師劉旺興主持，集團公司安監局、機電部、總調度室、幹河礦、水電熱力公司、煤矸石熱電廠、雲廈建築工程公司和幹河項目部施工隊等有關人員參加，對本次事故進行了調查分析，現將事故分析情況報告如下：

一、事故經過

由雲廈建築工程公司幹河項目部劉三元施工隊施工的蓄電池充電車間，是幹河礦的一個在建項目，位於幹河礦動篩車間東南方。

事故的前一天(21日)，施工隊在挖土方時曾發現一根埋設的電纜，向礦方作了彙報並設置了警示牌。22日早班前會後，礦工程科、機電科負責人到現場對施工隊有關人員就電纜埋設區域如何施工進行了具體安排，明確要求挖土方時必須人工開挖，防止挖斷該區域的高壓電纜。

11時55分，幹河35kv變電站突然全站停電，經查問得知，煤矸石熱電廠35kv變電站的359開關掉閘，致使煤矸石熱電廠35kv變電站至幹河35kv變電站的Ⅰ回路停電。12時5分，礦調度室接到施工隊彙報，知在其挖土方時違章使用機械設備，將一根由35kv變電站通往動篩車間的高壓電纜挖斷，造成停電事故。

因19日—23日水電熱力公司在幹河35kv變電站Ⅱ段母線上檢修，無法投運Ⅱ回路，故電調值班員令煤矸石熱電廠試合359開關，擬繼續投運Ⅰ回路。試合359開關沒合上，經查發現359開關合閘線圈燒。煤矸石熱電廠立即組織人員更換線圈，12時35分故障處理完畢並合閘送電，12時45分幹河礦正常供電。影響幹河礦供電50分鍾。

二、事故原因

1、直接原因：

施工單位違章作業。雲廈建築工程公司幹河項目部劉三元施工隊，沒有按措施進行作業，在知道該施工區域內埋設有電纜的情況下仍用機械設備挖土方，沒按要求進行人工倒土開挖。

2、主要原因：

施工隊沒有配備足夠數量的安全管理人員;重要施工地段，主要領導沒有在現場監督把關，監理不在現場，沒有執行“土建施工，監理必須旁站”的監理旁站製度;事故後，沒及時向調度室彙報，延誤了處理時間。

3、其它原因：

⑴、雲廈建築工程公司各級管理人員對現場監督管理不到位，對施工隊伍缺乏監管;在技術管理上不細致，技術措施不到位。

⑵、水電熱力公司電氣設備保護定值不合理，越級跳閘，擴大了事故範圍。

⑶、煤矸石熱電廠在事故後試合359開關時因日常維護保養不到位，造成合閘線圈燒，延誤了送電時間。

⑷、幹河礦對施工隊在重要施工區段的施工監督管理不到位，沒有安排專人現場監督施工隊施工。

三、事故類別

供電事故

四、事故性質

一級非傷亡事故

五、事故責任與追究

1、雲廈建築工程公司幹河項目部劉三元施工隊，負主要責任罰款10000元(罰雲廈建築工程公司，雲廈建築工程公司從施工隊工程款中扣除)。

2、雲廈建築工程公司生產經理韓學文負安全管理責任，對其罰款1000元。

3、雲廈建築工程公司幹河項目部經理劉清河負現場安全管理責任，對其罰款500元。

4、煤矸石熱電廠電氣車間主任秦銀才設備日常維護不到位，對其罰款500元。

5、根據安全績效考核規定，否決雲廈建築工程公司班子成員1個月安全績效獎。

六、事故教訓及應采取的措施

幹河煤礦是集團公司采用立井開采的第一個礦井，對供電的連續性要求很高。這次停電事故暴露出事故單位各級管理人員對安全工作重視不夠，在安全管理上不嚴不細，各級安全生產責任製落實不到位，事故防範意識不強。要求有關單位立即采取以下措施：

1、雲廈建築工程公司應立即召開事故反思會，在全公司內開展事故反思活動，重點要從思想上、管理上找根源，堅決杜絕以包代管，切實抓好現場的安全管理，把各項安全管理製度嚴格落實到行動上。特別是幹河項目部，要抓好各項工程後期的安全管理，為幹河礦創造一個良好的安全生產環境;

2、幹河礦要加強對各施工單位的現場管理，杜絕違章操作，對有可能影響到本礦安全生產的所有單位的違章行為必須加以監督;

3、重要的施工地段，各方監管人員必須堅守施工現場，在埋設管、線的地段施工時，必須采取人工倒土，嚴禁機械開挖;

4、水電熱力公司要加強保護定值的技術管理，重新校驗各開關的保護動作值，杜絕越級跳閘;要加強檢修工作的管理，合理安排檢修時間，提高檢修質量，減少停電時間，確保安全供電。

幹河煤礦“10·24”主扇停電事故

2008年10月24日23.時07分，因幹河35kv變電站6kvⅠ段母線失電，造成礦井主扇停電1小時15分鍾，形成重大事故。10月25日，由集團公司副總經理楊新華主持，集團公司副總工程師劉旺興及集團公司安監局、機電部、總調度室、幹河礦、水電熱力公司有關人員參加，對本次事故進行了調查分析，現將事故分析情況報告如下：

一、事故前運行情況

事故前幹河35kv站2#主變運行，供6kvⅠ段、Ⅱ段母線。幹河礦1#主扇運行，由6kvⅠ段536開關供，運行情況正常。

35kv變電站值班人員：楊文奎、李國棟

幹河礦主扇風機值班人員：王麗霞、董紅英

二、事故經過

2008年10月24日23.時07分，幹河礦通風機房突然停電，1#主扇停止運行，礦調度室立即打電話給幹河35kv變電站值班員，詢問停電情況，值班員彙報說沒有發現開關掉閘。隨後幹河礦的有關領導和人員相繼到變電站，也未發現開關掉閘，但通風機房仍彙報說沒電。變電站值班員隨即準備合546開關給通風機房的二回路(備用)送電，在倒閘操作過程中，發現6kv母聯開關534在分閘狀態，由此造成6kvⅠ段母線停電，隨即停止546開關的操作，合母聯534開關，恢複Ⅰ段母線供電，合536開關給通風機房供電。23時24分通風機房值班員彙報有電，準備啟動主扇，此時已停電17分鍾。

23時24分通風機房恢複供電後，幹河礦的有關領導和人員在場立即組織啟動1#主扇，但由於操作人員對相關設備不熟悉，多次啟動反複都不能啟動，經排除和逐步恢複，最後於0時22分啟動主扇，操作時間長達58分。

本次事故造成主扇停風1小時15分。

二、事故原因

1、直接原因：

⑴、35kv變電站6kv母聯開關534故障掉閘，造成通風機房停電主扇停風。

⑵、裝備不完善，事故音響報警不正常。35kv變電站6kv母聯開關534掉閘後，變電站值班人員也沒有在第一時間發現停電。

⑶、基礎工作差，職工素質低，不能及時發現和排除故障。35kv變電站值班人員在幹河礦反映停電的情況下，沒有認真進行故障檢查，沒有發現電腦顯示屏及開關的斷開信號，造成送電延誤，恢複供電長達17分鍾;幹河礦主扇操作人員及維護工，在事故情況下，不熟悉設備的操作方法及操作回路的基本原理，不能迅速排除故障，造成主扇送電的進一步延誤，恢複供電啟動主扇長達58分鍾。

2、主要原因：

⑴、6kv係統的運行方式不當，主扇風機房的Ⅱ回路沒有按規定熱備(空送線路)，Ⅰ回路失電後，主扇風機房不能立即從Ⅱ回路獲得電源。

⑵、通訊不完善，變電站及風機房沒有直通電話，沒有專門停送電聯係人，停送電聯係聯係協調配合查。

3、管理原因：

⑴、對特殊工種的培訓教育重視不夠，培訓效果查;操作人員應知應會能力不夠，責任心差及履行崗位職責查。

⑵、機電現場管理差，設備設施缺陷和隱患多。

⑶、各級領導及管理人員作風不紮實，管理不到位，不能深入現場及時發現和解決問題，造成隱患不能及時排查。

三、事故類別

供電事故

四、事故性質

一級非傷亡事故

五、事故責任與追究

1、水電熱力公司幹河35kv變電站值班員李國棟、楊文奎不能及時發現開關掉閘，延誤送電時間，負有主要責任，分別罰款200元;

2、幹河礦主扇風機房值班員王麗霞、董紅英，不熟悉設備性能，不能及時啟動主扇風機，延誤主扇開機，負有主要責任，分別罰款200元;

3、水電熱力公司幹河35kv變電站主管隊長李永東，作為事故單位隊組領導，對所轄範圍內安全管理負責，給予罰款300元;

4、幹河礦機運隊長李潤剛，對所轄範圍內主扇性能及操作不熟悉，現場指揮恢複啟動主扇延誤時間，給予罰款300元;

5、水電熱力公司生產副經理張雲龍，負有現場安全管理責任，給予罰款500元並作出書麵檢查交集團公司安監局;

6、幹河礦機電礦長孫社民，負有現場安全管理責任，給予罰款500元並作出書麵檢查交集團公司安監局;

7、水電熱力公司經理劉福喜，對供電安全管理重視不夠，安全教育培訓製度不落實，給予1000元罰款;

8、幹河礦礦長李天智，對供電安全管理重視不夠，安全教育培訓製度不落實，給予1000元罰款;

9、根據安全績效考核規定，否決幹河礦班子成員1個月安全績效獎。

六、事故教訓及應采取的措施

1、加強對要害場所的管理，認真實施領導幹部兩下兩抓，水電熱力公司、幹河礦要對重要的變電站、風機房調整得力人員;

2、完善基礎管理工作，特別是變電站和控製係統，要求幹河礦和水電熱力公司對各變電站設備進行一次檢查，對問題全麵排查;

3、加強機電領導幹部管理工作，整頓工作作風，由機電部牽頭，對機電有關製度進行完善。並由機電部、安監局製定現場違規及工作不到位的處罰意見;

4、加強職工培訓工作，采取多種形式，分階段有重點對職工進行培訓，由安監局、機電部出台製定特殊工種培訓管理辦法;

5、加強變電站的運行，調整運行方式，完善應急預案，定期進行反事故演練。

李雅莊礦1#風井主扇“2·26”停電停風事故

2月26日18：50分，因李雅莊35kv站2#主變停電造成1#風井主扇停風事故，從18：50分停電至18：54分恢複供電，1#風井失電4分鍾，至19：02分風機起動運行，主扇共停運12分鍾。27日由趙耀東副總經理、劉旺興副總工程師主持、安監局、機電部、總調度室、水電熱力公司、李雅莊礦有關人員參加，進行了事故分析，現將停電經過及原因分析報告如下：

一、停電前運行方式：

李雅莊矸石電廠365開關—供李雅莊35kv站—2#主變(372開關、761開關)—6kvⅠ、Ⅱ段母線—風井756—1#風機。

二、事故經過：

2月26日18：50分，李雅莊35kv站2#主變掉閘(761、372開關保護動作)，根據送電程序，值班員盧誌強、高風江隨即進入6kv高壓室拉開6kv各出線分盤，然後立即對2#主變送電。當試送主變372開關時，由於機構過位脫鉤，試送兩次不成功，隨即改送1#主變，合369、751開關。18：54分風井Ⅱ回路線路帶電，但礦井在起動1#風機時，發現電壓不穩，判斷是缺相，不敢開風機，風井值班人員立即彙報礦調度室，礦調隨後命令風井變電所合母聯開關700，值班員操作後電壓顯示正常，隨即合風機開關，19：02分風機起動，總計風機運12分鍾。停電事故發生後，水電熱力公司經理荀文龍、總工郭榮旺組織有關人員第一時間到達現場，組織對主變372、756開關檢查、風井Ⅰ回路線路巡視，排除可能存在的隱患。

三、停電原因：

1、直接原因：

經過26日、27日兩天的查找，發現事故原因為2#主變瓦斯保護控製線間斷性接地，相當於瓦斯保護接點閉合，引起瓦斯繼電器保護誤動作，2#主變372、761開關聯動掉閘。

2、重要原因：

⑴35kv變電站安裝時控製線沒有保護套管，且在安裝時控製電纜可能存在損傷(2.5平方毫米電纜)，日久天長受損部位老化加之下雨，引發回路間斷性接地，長期工作中也沒有檢查發現存在的缺陷。

⑵35kv變電站值班員業務不熟練，影響了恢複送電時間，礦風機房值班員發現電壓不穩，誤判為缺相，影響了風機啟動時間。

3、管理原因：

⑴對老舊設備設施可能存在的問題未引起足夠重視，日常巡視檢查不到位，工作安排、督查、落實不認真、不嚴格。造成開關操作機構穩定性差，纜線老化破損。

⑵對高瓦斯礦井供電設施管理不到位，針對性措施不夠完善、製度有欠缺，管理有漏洞。

四、事故性質：

機電責任事故。

五、處理意見：

1、直接責任：

(1)李雅莊35kv變電站站長楊俊林，對開關設備和控製線日常維護管理不到位，不能及時發現主變瓦斯繼電器傳輸電纜破口，隱患問題長期得不到消除，負有直接責任，罰款600元。

(2)李雅莊35kv變電站當班值班員蘆誌強、高風紅，在停電恢複時，應急處理不當，影響送電時間，負有直接責任，各罰款200元。

2、間接責任：

(1)李雅莊服務隊隊長郝建民、供電副隊長吳增軍，對現場工作檢查落實不到位，隱患排查不力，負有安全責任，各罰款600元。

3、管理責任：

(1)水電熱力公司經理荀文龍，對安全工作重視不夠，高瓦斯礦井供電隱患排查、應急演練不到位，負有管理責任，罰款1000元。

(2)水電熱力公司副經理張雲龍，對現場檢查落實和檢修消缺安排落實不到位，負有管理責任，罰款800元。

(3)水電熱力公司總工程師郭榮旺，對特殊崗位作業人員培訓學習、應急演練落實不到位，負有技術管理責任，罰款800元。

(4)水電熱力公司供電科長武海民，對現場業務督查檢查不到位，負有業務保安責任，罰款300元。

六、防範措施：

1、加強學習，提高認識，認真落實焦煤公司八項禁令要求，完善措施，落實製度，對不同的礦井、不同的地點的供電都要製定針對性措施。

2、加強崗位運行人員業務技術培訓，規範操作，做好準軍事化管理工作，強化事故應急演練，提高事故狀態下應急處置能力。業務能力不勝任、不合格的人員不準進入崗位。要加強勞動紀律，各特殊崗位、值班司機堅守崗位，認真執行操作規程，勤看(各種儀表指示)、勤聽(運轉聲音)、勤摸(設備震動)、勤記(各種記錄)。

3、加強巡回檢查，運用電纜探傷儀等先進設備，對一些隱蔽的線路進行檢查，室外鋪設的電纜、控製線進行認真的外觀檢查，有損傷的及時修補或更換。各單位機電科組織，維運隊參加，對轄區內的供電網絡，特別是主扇、主水泵、主提升、主扇風機等大型固定設備動力和控製線路、設施、保護進行詳細的檢查和隱患排查。水電熱力公司認真吸取事故教訓，舉一反三擴大檢查範圍，利用春檢機會，對所管理的35KV、6KV變電站(所)所有的供電設備、纜線等所有設施詳細過一遍，不留死角。同時要有計劃地加快淘汰更新老舊設備，尤其對高危礦井供電設施，要消滅油開關和動圈式反時限繼電器。

4、加強備用設備的檢查和日常試驗，保證機構靈活，性能可靠，真正起到備用作用。

5、加強調度協調，認真執行工作票、操作票製度，各種倒接、停電檢修填寫操作票，上報局電調，對涉及停電和降低供電可靠性的單位，要及時通知，做好準備和預案，並認真組織演練，保證事故影響控製在最短時間內，杜絕無計劃停電事故。由機電部牽頭，拿出加快供電網絡改造、線路倒接的具體方案和應急預案。

辛置礦9.2跑蹄輔助工業園區3#壓風機事故

調查分析報告

2012年9月2日晚20:47,跑蹄輔助工業園區3#壓風機著火，造成壓風係統中斷，21:17滅火結束、清掃現場，22:25恢複1#、2#壓風機正常運行。

2012年9月3日—4日，霍州煤電集團公司機電部仇慧林一行三人，優耐特斯廠家技術人員、太原理工大學教授(壓風機專家)及辛置礦機電礦長段根保、機電科相關人員共同對本次事故原因進行調查、分析。

2012年9月5日，由機電礦長段根保組織，礦長李斌、事故調查室主任孔新文、機電科長段玉馬、調度室機電主任鄭栓虎、組織部長高培、紀委薛自文、勞資科史進、維運隊隊長郭學忠及現場相關人員參加，對事故進行了調查分析，形成事故報告如下。

一、壓風機房基本情況：

1、安裝時間：2009年10月 投用時間：2010年1月

2、壓風機房設備情況：

安裝UD250A-8壓風機4台(3台使用、1台冷備)

3、當前運行情況：生產期間運行2台，備用1台。

本次事故發生時1#、3#壓風機運行，2#壓風機備用。

4、當班壓風機司機：

李記鎖，1967年6月出生，霍州市南李莊村人，1988年8月參加工作，1999年至今在維運隊工作，從事本工作6年。

二、事故經過：

2012年9月2日4點班，由維運隊隊長郭學忠、書記李國順組織召開班前會，強調壓風機司機等各工種崗位職責、巡查要求安全注意事項。15:30，當班壓風機司機李記鎖現場接班，進行巡回檢查，1#、3#壓風機運行正常。

2012年9月2日20:47,3#壓風機運行聲音出現異常，隨即發生冒煙、著火，壓風機司機立即通知6KV變電所配電工停高壓電源，及時向礦調度室、維運隊彙報，並組織跑蹄相關人員進行現場滅火搶救。礦調度室接到彙報，立即通知礦調度值班長、礦長、書記、生產礦長及相關業務科室人員趕赴跑蹄壓風機房現場。21:03，礦調度室彙報局調度室。21:17，現場火已滅，組織相關人員調查原因，礦調度室彙報局調度室。22:25恢複1#、2#壓風機正常運行。

三、事故類型：機電事故

四、事故性質：責任事故

五、事故原因：

1、維運隊當班司機李記鎖對3#壓風機油氣筒油位裝置完好情況檢查不到位，未及時發現油氣筒油位裝置漏油，是事故發生的主要原因。

2、3#壓風機油氣筒油位裝置材質為高壓橡膠軟管，因老化漏油，造成螺杆空壓機缺油運行，螺杆副溫度升高著火，引發管路內部油燃燒。經高溫高壓氣體衝擊管路薄弱點爆裂，火焰噴出，引燃壓風機隔音海綿體及電氣線路，造成著火擴大，是事故發生的次要原因。

3、維運隊對壓風機司機崗位職責日常培訓、管理不到位，對集團公司開展的事故案列學習活動貫徹執行落實不到位，是事故發生的主要管理原因。

4、機電科業務保安工作職責履行不到位，對維運隊日常監管和業務保安工作不到位，是事故發生的管理原因。

六、事故教訓及采取措施

1、針對本次事故，要求維運隊進行以下整改：

①舉一反三、認真反思，對本隊各大型設備司機進行崗位職責強化培訓，提高責任心，並拿出具體整改措施，9月8日前交分管領導、機電科監督落實。

②對大型設備各項保護嚴格按規定進行定期試驗，對聯鎖、閉鎖裝置及傳感嚴格按規定檢查，並做好試驗、檢查記錄。

2、由機電科負責，聯係廠家，對壓風機進行改進：

①壓風機隔音材料應更換為阻燃材料。

②油氣筒油位裝置應更換為鋼化玻璃材料。

③加裝斷油保護裝置。

④壓風機油氣筒處應增設觀察孔，便於人員檢查油位。

3、由機電科負責，加強業務保安管理職責，進行以下整改：

①聯係有資質的檢測單位，對礦井設備壓力容器、安全閥、壓力表進行校驗，並做好記錄存檔。

②針對本礦現場實際情況，拿出大型設備專項管理辦法，並嚴格落實到現場。

③對礦各特殊工種崗位作業場所增設監控設施，加強對特殊工種人員上崗作業行為及崗位職責履行情況監督。

④對壓風機房值班室加裝後台監控報警裝置，確保設備達到實時監控。

⑤配備潤滑油脂化驗設備，對潤滑油脂的閃點進行檢測。

⑥由機電科負責，完善各類事故應急預案(壓力容器事故、特種設備事故等)，並定期組織應急預案演練，提高特殊工種人員對事故應急的能力。

⑦機電科聯係，聘請專家，定期組織對特殊工種作業人員進行技能培訓，提高特殊工作作業人員技能水平。

⑧機電科提高現場落實力度，每旬嚴格對特種設備的檢查、實驗情況進行把關、驗收，對存在的問題及時進行整改。

辛置煤礦

二0一二年九月五日

霍寶幹河建築工程多經公司“6·5”事故

一、事故概況

2008年6月5日上午9時，集團公司建築工程多經公司幹河項目部李興旺工程隊負責施工的霍寶幹河煤礦工業廣場汙水管道工地，發生一起土方坍塌導致兩名作業人員死亡事故。

二、死者基本情況

員加喜，男，43歲,洪洞縣趙城鎮石灘村村民。

馬駒，男，43歲,霍州市辛置鎮北益昌村村民。

三、事故責任單位

建築工程多經公司

四、事故類別

坍塌事故

五、事故性質

責任事故

六、事故經過

6月5日早上，建築工程多經公司幹河項目部李興旺工程隊共7人上班，班前會帶班長員加喜(死者)安排完工作後，7：30開工，8：30左右土方工程機械開挖完工，帶班長員加喜在作業現場兩幫沒有放坡並未采取擋土板支護的情況下，安排王文龍和馬駒兩人下去清理前一天被埋管口的積土。項目部安全員範長星和工程監理任尚彪發現後進行製止，王文龍上來了，馬駒沒有上來。而帶班長員加喜不聽勸阻，又擅自下去作業，此時發生土方坍塌，將員加喜、馬駒二人當場掩埋，現場人員立即開始救護9：05分挖出第一人員加喜，緊急送往集團公司總醫院，9：35分搶救無效死亡。9：10分挖出第二人馬駒，送往礦衛生所，進行行搶救，9：21分搶救無效死亡。

七、事故原因

l、直接原因

施工作業人員員加喜、馬駒素賃低下，安全意識淡薄，不聽項目部安全負責人和工程監理人員的勸阻，仍然冒險在沒有采取安全措施的情況下違章冒險蠻幹進行作業，是造成本起事故的直接原因。

2、主要原因

建築工程多經公司項目部施工隊隊長(農民工)李興旺對安全工作不重視，在施工現場存在安全隱患的情況下，沒有采取相應的安全技術措施，沒有停工整改;項目部安全員範長星對現場安全技術措施執行不堅決、不徹底，對違章冒險蠻幹行為製止不力，都是造成本起事故的主要原因。

3、間接原因

一是建築工程多經公司作為獨立的經營單位，對施工組織管理不嚴不細，各級安全管理責任製落實不到位，安全技術措施貫徹執行不堅決，職工培訓教育製度不完善;二是山西煤炭建設監理谘詢公司現場安全監管無力，安全製度執行不嚴;三是多經局作為事故責任單位上級管理部門，對安全管理日常工作監管不到位;四是霍寶幹河煤礦作為工程建設安全質量的監管主體，對施工現場安全監督，監管職能發揮不好，現場安全管理製度、措施落實不力。

八、事故責任與追究

根據霍煤電黨發、霍煤電安字(2008)1號文件，霍煤電安字(2008)95號文件及事故分析追究處罰製度的有關規定，對相關責任人及單位做如下處理：

(一)直接責任者

1、當日帶班長員加喜在沒有采取安全技術措施的情況下違章冒險蠻幹，不聽勸阻，無視安全，對事故負直接責任，鑒於已經死亡，免於追究;當班工人馬駒不能辨識安全危險情況，不聽勸阻，冒險作業，對事故負直接責任，鑒於已經死亡，免於追究。

(二)主要責任者

1、建築工程多經公司幹河工程項目部施工隊隊長(農民工)李興旺對安全工作不重視，在施工現場存在安全隱患的情況下，沒有采取相應的安全技術措施，沒有停工整改，對事故負有主要責任，予以清退，再不使用。

2、建築工程多經公司幹河工程項目部專職安全員範長星對現場安全技術措施執行不堅決、不徹底，對違章冒險蠻幹行為製止不力，對事故負有現場安全監管責任，給予降兩級工資處分，並寫出書麵檢查交本單位。

(三)間接責任者

1、建築工程多經公司幹河項目部經理王保有對施工現場安全技術措施貫徹不到位，對員工培訓教育不夠，撤銷項目部經理並處2000元罰款，並寫出書麵檢查交本單位。

2、建築工程多經公司安全生產部部長薑文英安全業務管理不到位，給予撤職處分，並寫出書麵檢查交本單位。

3、建築工程多經公司安全副經理李戰安全現場管理不到位，給予降兩級工資半年處分，並處2000元罰款，在多經局全體幹部大會上作檢查。

(四)其它責任者

1、建築工程多經公司作為獨立經營單位，是安全責任主體，安全第一責任者經理崔永將、書記趙翠對安全工作重視不夠，安全管理不到位，分別給予降兩級工資半年處分，掛黃牌警示，寫出書麵檢查交集團公司領導，在集團公司大會上作檢查。

建築工程多經公司全體班子成員，否決6個月安全獎勵，扣除3個月的工資，隻發生活費，對管理人員否決當月安全獎勵。同時按照安全結構工資辦法，對建築工程多經公司自6月份起連續三個月否決安全績效獎勵(安全績效獎占工資總額15%)。

2、山西煤炭建設監理谘詢公司作為工程質量、安全監管、施工進度、投資控製的專業監管機構，安全管理製度不嚴不細，對施工現場安全重視不夠，采取措施不力，參照《建設工程安全生產管理條例》第五十七條規定，處罰3萬元，並拿出整改意見報集團公司。

山西煤炭建設監理谘詢公司工地監理任尚彪，作為安全技術措施現場把關的專業監理，對開挖土方不按技術措施施工、沒有采取停工措施，對現場冒險蠻幹行為沒能製止住，建議監理公司辭退其工程監理工作，罰款1000元。

3、多經局作為事故責任單位上級主管部門，對事故負有安全管理責任。對分管安全副經理單永安罰款2000元，並在多經局安全會議上作檢查;對主持工作的常務副局長、副總經濟師侯建太、副書記劉文明各罰款2000元，並寫出書麵檢查報集團公司領導;多經局機關全體人員否決三個月安全績效獎。

4、霍寶幹河煤礦作為工程建設安全質量的監管主體，對本區域內施工現場安全負有不可推卸的業務監督領導責任，對主管地麵安全的土建科長安伯濤罰款2000元，並在礦安辦會上作檢查;對分管土建項目的副經理郭永平罰款2000元，礦安辦會上作檢查;對分管安全的副經理喬方平罰款2000元，礦安辦會上作檢查，並寫出書麵檢查報集團公司;對幹河礦安全第一責任者礦長李天智、總支書記陳宏元各罰款2000元，並寫出書麵檢查報集團公司領導。要求幹河礦針對工程建設監管問題進行專題研究，並製定整改措施報集團公司安監局備案。

5、集團公司領導班子成員及機關部室追究處理執行山西焦煤集團公司安全管理的有關規定。

九、采取措施

l、各有關單位要認真吸取本次事故教訓，全麵開展事故反思教育活動，舉一反三查隱患、堵漏洞，提高安全生產意識，從整頓幹部作風紀律入手，認真搞好自查自糾，抓好重大安全隱患排查治理整改，促進雙建雙達工作。

2、所有礦井、地麵有類似委外掛靠隊伍的單位，立即停工整頓，對各工程施工隊伍的資質及安全技術措施落實情況進行自查自糾，消除現場安全隱患。堅持不合格的隊伍給以辭退，不合理的施工現場不準生產，經主管部門和單位專項檢查驗收合格方可生產，並將落實情況報安監局備案。

3、各單位要完善和健全安全管理製度和安全生產責任製，並認真貫徹落實，嚴格進行考核，減少各類事故的發生。雲廈公司、多經局等對掛靠施工單位立即按程序進行規範管理整頓，改善製度，並將相關管理製度報安監局。

4、強化現場管理，提高現場管理標準，做到高標準、高境界、嚴要求，各項標準、製度必須落實到現場，現場決不能有違反標準、製度的現象存在。

5、加強職工安全教育培訓，提高職工業務技術素質，從根本上杜絕安全事故的發生。

西山煤電金城公司“3·11”墜落事故

2009年3月11日，西山煤電金城公司第七項目部發生一起墜落事故，死亡1人，事故發生後，集團公司與西山煤電聯合成立了事故調查組，於3月12日上午對事故進行了調查分析，分別提出了事故調查處理報告。現將事故情況通報如下：

一、事故經過

金城公司第七項目負責貴虎勝街葡萄園棚戶區改造工程22#樓施工任務，3月9日未經開工前驗收，擅自組織人員進場進行複工前的準備工作。3月有10日由第七項目部副經理樊寶秋通過勞務公司勞務隊隊長王健安排馬有林、王連喜及崔潤斌、卜栓虎四人進行22#東側SEM16型提升機的拆除作業。3月11日下午15：55，由王連喜、崔潤斌、卜栓虎三人在天梁上部作業，馬有林在下部做其它工作，在天梁下降過程中天梁鋼絲繩突然斷裂，致使卜栓虎從天梁上墜落，造成重傷，下午16：05送醫院經搶救無效於當晚23：40死亡。

二、事故原因

1、金城公司沒有認真落實集團公司“八條禁令”，第七項目部未經批準擅自開工;

2、拆除作業實施前第七項目部未對圍欄、鋼絲繩等設施進行檢查;

3、職工個人未係安全帶，違章操作。

三、事故處理

根據事故原因分析和事故性質的認定，按照山西焦煤集團公司《事故調查分析追究處理製度》、《關於加強安全生產特別規定的緊急通知》和《實施細則》、《山西焦煤集團公司安全生產“八條禁令”的通知》規定，西山煤電對有關責任者作出了嚴肅處理。

1、卜栓虎，金城公司勞務隊職工，負事故直接責任，因已死亡，不予追究。

2、溫偉，金城公司第七項目部安全員，負事故主要責任，給予解除勞動合同關係。

3、王健，金城公司勞務隊隊長，負事故主要責任，給予解除勞動合同關係。

4、樊金秋，金城公司第七項目部副經理，擅自開工，違反“八條禁令”等規定，負事故直接管理責任，給予撤職處分，並罰款3000元。

5、王建國，金城公司第七項目部經理，擅自開工，違反“八條禁令”等規定，負事故主要領導責任，給予撤職處分，並罰款2000元。

6、殷彥恩，金城公司第七項目部支部書記，安全監管不到位，負事故主要領導責任，給予撤職處分，並罰款2000元。

7、李智、金城公司黨委書記、安監處長，安全監管不到位，未認真落實“八條禁令”有關規定，負事故主要領導責任，給予降職(級)處分(正處級降為副處級)。

8、楊貴元，金城公司董事長、總經理，安全監管不到位，未認真落實“八條禁令”有關規定，負事故主要領導責任，給予降職(級)處分(正處級降為副處級)。

集團公司對西山煤電有關領導同時做出了處理決定：

1、薛占儒，西山煤電集團公司副總經理，作為西山煤電集團公司對口分管領導，未認真履行“八條禁令”中規定的“承辦督導第一責任人”的職責，給予行政警告處分。

2、李建勝，西山煤電集團公司董事長，作為西山煤電集團公司行政主要領導，未認真履行“八條禁令”中規定的“第一責任人”的職責，責令在集團公司安全大會作深刻檢查。

3、西山煤電在“3.11’事故發生後，未按規定要求及時上報，對西山煤電集團公司給予通報批評。

四、防範措施

1、各子分公司、各有關單位都必須認真吸取西山煤電金城公司“3.11”事故暴漏出的政策規定執行力差、工作落實不力不到位等問題的深刻教訓，嚴格貫徹落實集團公司安全生產“八條禁令”規定，堅決消除管理盲區，堅決杜絕有令不行、有禁不止、工作不落實等現象。

2、各級主管領導和分管領導要按照“八條禁令”要求切實落實好第一責任人和督導第一責任人的職責，對所負責和分管的工作加強監管，嚴格製度，嚴明紀律，完善措施，明確責任，落實到位。

3、所有地麵單位必須逐條逐句對照“八條禁令”要求，深入細致地開展隱患大排查，無論是停工還是正常生產的單位和作業地點，要全麵覆蓋，不留死角，認真搞好隱患排查治理整改。

4、各建築施工單位要對施工設備、設施進行一次全麵隱患排查、重新修訂完善各項規程、措施和標準。強化現場管理，提高現場管理質量，各項製度、標準必須落實到現場。

5、凡停產整頓或停產放假複工的單位，生產作業前必須對職工進行崗前安全培訓和崗位確認，否則，不得組織生產作業。

辛置礦選煤廠“4·3”墜落傷亡事故

2013年4月3日16:45時，辛置礦選煤廠一車間發生一起職工死亡事故，事故發生後集團公司領導組織有關部門對事故進行了調查分析，現通報如下:

一、事故地點概況

事發地點為選煤廠一車間重介主廠房二層精煤脫介振動篩後與精煤磁選機弧形篩下.一車間重介主廠房始建於2001年，於2002年6月投產運行。主廠房外部鋼結構彩板圍護，內部采用鋼結構支撐，由網格板分隔成兩層，一層為泵區、膠帶運輸機，二層為振動篩、浮選機、磁選機等設備。

二、傷者基本情況

苑和平:男，漢族，1973年出生，現年40歲，身高1.70米，體重90公斤左右。1994年4月參加工作，長期合同工，工齡20年，一車間浮選工，現住辛置礦三食堂家屬區6#樓，患有腰椎間盤突出，高血壓等症狀。

三、事故經過

2013年4月3日8點班，班前會由一車間主任王明亮安排八點班正常洗煤生產.一車間重介隊8點班出勤4人，由班組長馬合紅安排上崗工作，運行工梁紅在精煤快開壓濾機崗位;胡延軍看701.702,704皮帶(重介精煤皮帶)崗位;由苑和平(死者)看重介二層崗位(包括兩台磁選機，三部篩子和一部浮選機);馬合紅在重介一層崗位並兼放703殲石皮帶庫.接班後各崗位人員巡查本崗位設備運轉正常.8:00時到16:00時一車間洗煤生產正常，16:15時全部物料拉空後停車，班組長馬合紅清理磁選機入料槽，苑和平檢查衛生和網格板，梁紅和胡延軍檢查振動篩篩板和脫介噴水嘴，16:45時馬合紅在磁選機上看到苑和平在揭起精煤篩後麵一塊網格板(1200mmx600mmx30mm,12.37kg)時，發現苑和平站立不穩，身體晃動，叫他未應答，便從磁選機下來，同時看到苑和平連同網格板一起從揭起網格板的空隙處掉至重介一層(約6.9米).馬合紅立即跑到重介一層，發現傷者平躺在701皮帶機尾西側地麵上，立即彙報一車間主任王明亮，16:55時由王明亮，賈豔光協同孫明計、李文華、馬合紅將傷者送至集團公司總醫院進行搶救.17:20時一車間主任王明亮彙報廠調度室及廠主要領導，廠調度員王文明立即彙報辛置礦調度室及集團公司總調度室。18:00時傷者生命體征消失，搶救無效死亡。

四、事故原因

1.苑和平在重介車間二層檢查網格板時，因網格板固定不牢，存在安全隱患，且本人站立不穩失控，連同網格板一起掉至重介一層是造成事故的直接原因。

2.交接班檢查網格板時，采取的安全措施不具體不到位，職工個人違章操作，安全自保意識差，擅自打開網格板是事故發生的主要原因。

3.礦、廠、車間日常安全檢查、隱患排查工作不認真不到位，隱患及職工不規範行為未及時發現處理，同時未按照職工身體健康狀況及時調整工作崗位是造成事故的重要原因。

4.礦、廠對職工日常安全教育培訓工作不到位，對職工遵章作業要求不嚴格，職工行為不規範也是導致事故發生的一個重要原因。

五、事故類別

墜落事故

六、事故性質

責任事故

七、事故責任與追究處罰

根據霍煤電辦字〔2013)2號文件《霍州煤電集團公司基本安全管理製度》中“事故報告和調查處理製度”和“山西焦煤安全生產問責製度”的有關規定，對責任者及單位做如下處理:

1.直接責任

當班職工苑和平在重介車間二層檢查網格板時，擅自打開網格板，站立不穩失控，連同網格板一起掉至重介一層是造成事故的直接原因，是事故的直接責任者.鑒於其已死亡，免於追究.

2.主要責任

(1)當班班組長馬合紅對當班工作安排不具體不到位，對事故負主要責任，給予留用察看處分，並處2000元罰款.

(2)選煤一車間主任王明亮未認真履行安全第一責任者職責，對安全管理製度和操作規程執行落實不到位，對事故負主要責任，給予撤職處分，並處3000元罰款.

(3)一車間支部書記陳俊民，對職工安全思想教育、安全培訓教育不到位，對事故負主要責任，給予撤職處分，並處3000元罰款。

(4)當班跟班副主任安新生組織生產不嚴不細，現場巡查不到位，對事故負主要責任，給予撤職處分，並處3000元罰款.

(5)安全員季春亮對現場作業環境不達標的情況未履行監督把關職責，監督檢查不到位，對事故負主要責任，給予行政降一級處分，調離工作崗位，並處3000元罰款。

(6)選煤一車間技術員朱士海，又是包保人，對被包保人苑和平熟練掌握崗位操作規程、做到應知應會等工作不到位，對事故負主要責任，給予行政記過處分。

3.管理責任

(1)廠業務保安科室洗煤生產科科長劉利民，對選煤廠的生產組織現場管理不到位，未能履行好業務保安職責，對事故負管理責任，給予行政記過處分，並處3000元罰款。

(2)廠安全科科長高萬錄，對選煤廠的安全生產監督管理不到位，對事故負安全管理責任，給予行政記過處分，並處2000元罰款。

(3)廠總工程師時宏傑(科級)協助廠長分管選煤技術和安全生產工作，對選煤廠的安全生產管理不到位，對事故負安全管理責任，給予撤職處分。

(4)廠長閏孟仁作為選煤廠安全生產的第一責任者，對安全工作重視不夠，對選煤廠生產組織和現場管理力度不夠，對事故負主要領導責任，給予行政記過處分，並向集團公司寫出書麵檢查。

(5)辛置礦安全科科長吳兵兵，對選煤廠安全監管不到位，對事故負管理責任，處3000元罰款。

(6)辛置礦安全處長賈學忠，對安全工作重視不夠，對選煤廠安全監管不到位，對事故負管理責任，處5000元罰款。

(7)辛置礦黨委書記李元龍對選煤廠安全工作重視不夠，職工培訓教育工作不到位，對事故負主要領導責任，向集團公司寫出書麵檢查，並處5000元罰款。

(8)辛置礦礦長李斌作為全礦安全生產第一責任者，對選煤廠安全工作重視不夠，對事故負主要領導責任，在集團公司季度安委會會議上做檢查，並處5000元罰款。

(9)集團公司安監局監察二處處長王全珍，安全監督不力，對事故負監督檢查責任，罰款2000元.

(10)集團公司業務保安部室選煤加工部部長段福山，業務保安工作不到位，處3000元罰款。

(11)集團公司安監局副局長宋華，安全監督不力，對事故負監督檢查責任，罰款3000元。

(12)集團公司副總工程師兼安監局第一副局長王海明，安全監督不力，對事故負監督檢查責任，罰款3000元。

(13)集團公司總經理楊新華，對各級行政領導履行安全職責和安全生產工作監督不到位，處3000元罰款。

(14)集團公司董事長李國彪，對集團公司各級領導履行安全職責和安全生產工作監督不到位，處3000元罰款。

(15)對辛置礦及選煤廠取消年度評先評優資格，並給予黃牌警告。

(16)對辛置礦罰款300萬元。

(17)辛置礦領導班子安全績效獎勵和安全風險抵押金兌現執行集團公司文件規定。

八、采取的措施

1.認真反思“4.3”事故教訓，在集團公司全麵開展井上下安全大排查、大整改活動。各單位由安全第一責任人負責、分管領導參加，組織各級管理人員，對井上下開展全麵安全大檢查、隱患大排查活動;各洗煤廠由廠長負責組織全廠管理人員，對廠區、車間、殲石山等各類區域進行安全大檢查、隱患大排查活動，對存在的問題，進行全麵整頓、排查和處理。

2.進一步加強高空作業的安全防範.對各單位區域內涉及高空作業的各類作業流程、措施編製執行以及在現場的執行落實情況進行“回頭看”，發現和查找存在的問題和不足，逐項完善和整改。

3.加強各類設施設備的安全防範。對各單位區域內的坑、井、壕、池的固定蓋板和圍欄進行檢查;對廠房、車間、道路等的升降口、大小孔洞、樓梯、台階、平台、走橋的欄杆、網格板、各種設備的防護裝置進行檢查，對使用的網格板、樓梯護欄、各類防護網、防護裝置出現鏽蝕、固定鬆動和防腐處理存在問題的，進行全麵的防腐、·更換或加固，同時進行定期和專項檢查.

4.強化職工思想動態、精神狀態、身體狀況的排查，建立摸、排的專項台帳.各單位必須加強對職工，特別是從事特殊工種、單人、單崗作業、關鍵崗位作業人員等身體狀況的調查、摸底、登記，並定期組織體檢，對身體狀況不適應崗位的人員，必須及時調整崗位。

5.加強檢修製度的完善、執行，強化過程控製、現場跟蹤、責任落實.要嚴格各類檢修製度，對班檢、日檢、月檢和較大項目的檢修，必須製定安全技術防範措施，明確職責和責任分工，落實措施在現場的執行情況。

6.加強職工不規範行為的查處.發揮礦、廠、公司領導、科、隊(車間)管理人員的監督職能作用，從台帳記錄、製度執行、檢查監督入手，查處職工在動態作業過程中存在的與規程、措施、製度不相符的習慣性做法，糾偏不規範的人和事.

7.加強非正常作業的管理.對於電氧焊、大型設備檢修、起吊、高空作業等要從安全措施審批、現場跟班、責任落實等方麵加強監管。

8.加強地麵生產生活設施設備如開石山、放射源設施等的管理。在明確區域劃分、責任落實、製度完善、日常巡查等方麵加強管理.對涉及到的各類安全措施，進一步完善，同時加強定期的巡查。

9.強化安全監管職能的發揮.在班前檢查、班中巡查、隱患排查等方麵，發揮礦、廠、公司領導、科、隊(車間)、班組三級互動作用.切實加強日常工作安排、工藝流程、工作環節等方麵的行為意識規範.

10.加強職工安全意識教育.各單位要利用班前、班後會，周一、周三會加強職工的安全意識教育，針對事故案例、規程措施及技能要求，對職工進行培訓.

11.凡是有選煤廠的礦井，必須加強對選煤廠的管理，特別是安全管理，把選煤廠安全列為與礦井安全同等重要位置，強化日常安全監督檢查考核，同時要保證選煤廠安全投入，提高質量標準水平和標準.

12.各單位全體職工要舉一反三，采取有力措施，防止和杜絕意外事故發生。嚴格規範完善礦、廠、科級領導跟班、帶班、聯點包隊製度，徹底消除現場隱患，堅決杜絕職工習慣性違章

現象;強化部門業務保安製度;深入開展“幹部上講台，培訓

到現場”活動;嚴格監管自保互保行為，提高全員安全意識。

幹河礦“3·3”采區皮帶硫化失敗導致工期延長的分析

2012年3月3日，幹河礦全礦檢修期間，在硫化采區強力皮帶過程中，因技術原因硫化失敗，導致二次進行硫化，比計劃檢修時間延長11小時。3月5日16:00，由集團公司安監局、機電處組織，汾河焦煤公司副總經理王玉海、機電處長楊英洲、調度室主任宋小剛，幹河礦機電經理張躍文、生產經理弓海軍、安全處長張勇、機電科副科長張二平、安全科長鮑加峰、調度室副主任楊林居、機電隊隊長張新偉、副隊長趙保衛，霍州市聖達實業有限公司技術人員等參加，進行了認真分析，具體情況如下：

一、事故經過：

幹河礦采區強力皮帶型號為ST2000，全長1300m，為下山運輸，共16個接頭。2012年2月20日，機電隊檢修班在檢修皮帶過程中，發現采區強力皮帶14號接頭非行人側開膠20×3cm(長×寬)，有兩根鋼絲繩芯外露，經礦組織現場辦公，皮帶可以繼續運行，現場決定加強觀察，每班增加巡查次數等措施，在月底全礦檢修時進行硫化處理。2月28日，因綜采隊采麵頂板破碎及正巷動壓影響嚴重，不具備停產檢修條件。經礦領導辦公後決定全礦月底檢修時間調整為3月3日。3月3日早8：00全礦按計劃開始檢修，9:00機電隊做好硫化皮帶相關準備工作，施工單位霍州市聖達實業有限公司開始硫化14號接頭，礦領導帶班跟班到位，機電及相關部門現場配合，現場督察措施落實。3月3日23:30皮帶硫化完成，拆除硫化板後發現硫化接頭的中間位置有寬70cm、長100cm的鼓包離層，隨後機電隊跟班隊幹張新偉立即彙報調度室，當日值班長機電經理張躍文立即通知霍州市聖達實業有限公司技術負責人共同下井。與現場施工人員勘查分析後，確認硫化失敗，需重新硫化。3月4日1:00重新硫化，至11:00硫化完成，經驗收合格後正常運行，比計劃檢修時間延長了11小時。

二、事故原因：

1、直接原因：

因采區強力皮帶長時間運行磨損，皮帶厚度由20mm降為17mm。霍州市聖達實業有限公司現場硫化施工人員業務素質不高，操作失誤，僅根據現場測量的皮帶實際厚度(17mm)確定硫化膠料厚度為19mm，忽視了現場使用的硫化板的兩側擋鐵厚度實際為20mm，導致硫化膠料厚度小於擋鐵厚度，膠料與硫化板之間有間隙，造成硫化接頭離層起包，硫化失敗。

2、間接原因：

(1)霍州市聖達實業有限公司現場技術指導不到位，現場跟班人員把關不嚴。

(2)幹河礦對皮帶硫化工藝了解不到位，經驗不足，在皮帶硫化過程中沒有起到監管作用。

三、事故性質：責任事故。

四、責任追究：

1、霍州市聖達實業有限公司操作失誤，導致工期延誤，施工的兩個接頭費用不予結算。

2、幹河礦延長檢修時間，沒有及時彙報，對生產經理弓海軍處罰500元。

3、幹河礦機電經理張躍文業務監管不到位，處罰500元。

五、采取措施：

(1)加強委外隊伍管理，嚴格按照集團公司委外隊伍管理規定，加強對施工單位人員的審核把關，加大對委外施工的過程監管，保證施工質量。

(2)重大檢修計劃按規定及時上報，計劃變更及修改要及時彙報上級部門，並說明原因。

(3)幹河礦要舉一反三，加強各級人員對新技術、新工藝的學習培訓，提高業務素質。