同煤集團軒崗煤電焦家寨煤礦"11·5”瓦斯爆炸事故案例分析

同煤集團軒崗煤電焦家寨煤礦"11·5”瓦斯爆炸02manbetx.com 案例03manbetx

2006年11月5日11時38分，山西省同煤柒團軒崗煤電公司焦家寨煤礦發生一起特別重大瓦斯爆炸02manbetx.com ，造成47人死亡、2人受傷，直接經濟損失1213.03萬元。

02manbetx.com 發生後，中央領導同誌高度重視，溫家寶總理、華建敏國務委員分別作出了重要批示。山西省人民政府省長於幼軍、剛省長靳善忠、安全監竹總局局長李毅中、國家煤礦安監局局長趙鐵錘以及監察部、全國總工會等有關同誌迅速趕赴現場，指導李故搶救和善後工作，組織開展02manbetx.com 調查，並慰問了參加搶險的救護隊員。

依照國家有關法律法規，並報經國務院同意，2006年11月10日成立了以李毅中同誌為組長，趙鐵錘同誌、監察部副部長陳昌智、全國總工會紀檢組組長張鳴起和山西省人民政府副省長靳善忠為副組長的國務院山西省同煤集團軒崗煤電公司焦家寨煤礦“11·5”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱書故調查組)，依法對事故展開調查，並聘請4名專家組成專家組協助進行事故調查。最高人民檢察院派員參與了事故調查工作。

事故調在組經過現場勘察、調查取證、查閱相關資料和技術鑒定，查清了事故的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下:

一、礦井概況

(一)同煤集團軒崗煤電公司概況

山西省同煤集團軒崗煤電有限責任公司(以下簡稱軒煤公司)的前身為軒崗礦務局，成立於1954年。2002年1月進人政策性關閉破產法律程序.同年6月由大同煤礦集團公司整體收購，重組改製成立軒煤公司。現該公司有劉家梁礦、焦家寨礦、梨園河礦和六畝地礦四對生產礦井。

(二)焦家寨煤礦礦井概況

焦家寨煤礦屆國有重點煤礦，隸屬於軒煤公司，位於山西省忻州市原平市軒崗鎮。該礦於1958年7月建井。1966年10月投產，原設計生產能力為60萬噸/年，經1993年改、擴建，礦井設計生產能力達150萬噸/年，2005年礦井核定生產能力為150萬噸/年。該礦證照齊全有效，屬合法生產礦井。全礦職工人數2478人。

該礦井田開拓采川立井、斜井、平炯單水平混合開拓方式，有主立並、副立並、副平硐、302回風斜井和2號回風斜並共5個井筒。礦井有221擴區、511采區兩個生產采區和521接續采區，全礦現有綜采隊2個，高檔隊1個，綜掘隊1個，炮掘隊2個，開拓隊2個，準備隊1個;2006年1-10月份生產原煤116萬噸。

礦井采用分區式通風方式，機械抽出式通風方法。2006年瓦斯鑒定全礦井瓦斯絕對湧出量為28.40mm³/min，相對瓦斯湧出量為11.61m³/t，二氧化碳絕對湧出量為15.13m³/min,絕對湧出量為6.17m³/t，為高瓦斯礦井。煤層有自然發火傾向性，發火期為3～6個月;煤塵爆炸指數為30.4～38.9%，有爆炸危險性。在51107工作而安裝了移動式瓦斯抽放係統。

該礦采用雙回路供電，一趟來自軒煤公司自備電廠，一趟來自忻州供電分公司軒崗變電站。地而現有兩個6KV配電室即301配電室、廣場配電室。301配電室輸出一趟3X95mm²電纜經主井井筒供給井下機軌巷配電室。廣場配電室配出兩趟3X150mm2電纜經副井井筒供給井下中央配電室，再通過高壓防爆開關、3X95mm²電纜與機軌巷配電室連接。礦井裝設了安全監控係統。

(三)事故地點概況

51108進、回風掘進工作麵布投在5並煤層.煤層厚度12-14m。兩個掘進而分別由2台2X30KW對旋局部通風機供風(各有一台備用)。51108進風掘進巷設計長814m，由掘進二隊從2005年10月開始施工，己施工完畢，正掘切眼;51108進風掘進工作而局部通風機安裝在1060配電點。進風巷裏、外口及運輸聯巷各安裝SGW-40刮板輸送機I部，中間安裝ssJ-800皮帶機1部，用來運送掘進煤。巷道內安裝JD-11.4調度絞車6部，用來運送材料。

51108回風掘進巷設計長809m，由掘進一隊從2006年3月開始施工，已掘724m，還有85m未掘。掘進工作麵局部通風機安裝在第一聯絡巷內，回風巷裏、外口各安裝SGW-40刮板輸送機1部.中問安裝SSJ-800膠帶輸送機1部。第一聯絡巷內安裝SGW-40刮板輸送機1部，用來運送回風巷掘進煤。

二、事故發生和搶險救災經過

(一)事故發生經過

11月5日早班.全礦共有393名工人人井作業。發生事故的511采區共有130人作業，其中:51105工作麵綜采煤一隊29人，51107工作而綜采一隊28人，51101工作麵綜掘隊15人，51108回風石門開拓一隊5人，51108回風掘進巷13人，51108回風皮帶隊5人。51108進、回風通風區6人.機電隊絞車司機1人，安檢站4人。51108進風掘進巷24人。

掘進二隊當班的主要任務是在51108進風掘進巷架設開切眼台棚;掘進一隊當班的主要任務是在51108回風掘進巷拆除皮帶.新鋪設一部40型刮板輸送機。

11月5月9時許，51108進風掘進工作麵停電停風，9時05分送電送風;9時25分，51108進風掘進工作麵第二次停電停風，9時33分送電送風;1111405分.51108進風掘進工作麵第三次停電停風，掘進二隊隊長高繼成安排機電維修工王治光到1060配電點送電.王治光開啟51108工作麵動力電開關後，緊接肴就聽到“砰”的一聲，工作麵發生了事故。

聽到爆炸聲音後，王治光和同班工友雙小敏往工作而跑，在51108進風掘進巷皮帶機頭發現一名遇難礦工.又趕緊跑回溜煤眼處用電話向礦調度室作了彙報。礦調度室接到井下作業人員關於51108掘進工作而發生事故的彙報後，立即逐級進行了彙報。公司有關領導隨即趕赴焦家寨礦調度室.成立了軒煤公司"11·5"事故搶險指揮部組織搶險救災.

事故發生後.在511采區作業的130中，有81人自行安全升井，2名受傷者經救援脫險，另47人被困井下。

(二)搶險救災經過

事故搶險指揮部立即啟動了緊急救援預案.及時開展了各項搶救工作，大同煤礦集團公司調集礦山救護隊和救援專家，協助搜尋被困人員。安全監管總局局長李毅中、國家煤礦安監局局長趙鐵錘、山西省人民政府省長於幼軍、副省長靳善忠以及省有關廳局負責人相繼趕赴現場，指導搶險救災工作。11月6日淩晨開始至7日8時50份51108工作麵瓦斯排放完畢，恢複了通風係統。11月9日淩晨4時30分，施工隊恢複了51108進風掘進巷運輸係統。截止11月16I110時.在這次事故中遇難的47名礦工遺體全部找到。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

51108進風掘進巷.局部通風機無計劃停電停風造成瓦斯積聚，並達到爆炸界限;由於瓦斯一電不閉鎖.在未采取排放瓦斯措施的情況下，違章送電、送風;距巷口630m處的動力電纜兩通接線盒失爆產生火花，引爆瓦斯。

(二)間接原因

1.焦家寨煤礦未嚴格執行國家有關安全生產法律法規，安全生產管理混亂。

(1)機電管理混亂。

未嚴格執行停送電製度，停送電工作票不簽字、無記錄;井下配電室、移動變電站沒有采取有效針理措施;沒有按規定對防爆電器進行下井前的檢測.對井下機電設備的隱患排查整改不力，機電設備失爆現象嚴重。

(2)通風和瓦斯管理混亂。

51108進、回風兩個掘進工作而共用一條回風巷，回風掘進工作麵局部通風機安裝位置不合理，造成兩個工作而通風係統不穩定，也造成了此起事故受災麵積擴大。51108掘進工作而瓦斯經常超限報警。雖然進行了治理，但一直未徹底消除隱患;工作麵停電、停風後工人經常不撤離，且在未按規定排放瓦斯情況下重新送電，繼續違章作業;事發當天，51108進風掘進工作麵三次停電停風.作業人員均未撤至安全地帶，瓦斯檢六員也未如實填寫瓦斯檢查報表。

(3)安全管理規章製度不健全，管理混亂。機電和瓦斯管理製度不健全，安全措施不具體，已有的規章製度也落實不到位。現場管理混亂存在違章停送電、瓦斯超限仍作業、違章用鐵絲插住開關按鈕致使瓦斯一電不閉鎖、探頭安放在風筒出口附近等嚴重違章指揮、違章作業問題;調度指揮管理混亂，事發當天，51108進風掘進工作麵曾三次停電，通風調度、生產調度和有關值班領份等均沒有采取措施將作業人員撤至安全地帶。

(4)超能力組織生產。

在2006年1-10月，焦家寨煤礦每月實際產量均超過軒煤公司下達月產址計劃的10%以上。其中4～6月實際產量分別超過月產業計劃的61%、52%和60%，分別超過核定生產能力月平均數的19%、11%和18%。

2.軒煤公司對國家有關煤礦安全生產管理的法律法規貫徹落實不力，安全生產責任製落實不到位.對焦家寨煤礦通風瓦斯管理混亂、機電管理混亂、超能力生產等問題督促檢查不力。

(三)事故性質

經調查認定.焦家寨煤礦“11·5”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對有關責任人員的處理建議

(一)免予追究責任人員

高繼成，焦家寨煤礦掘進二隊隊長，事故當班帶領工人在51108進風掘進工作而作業。2006年11月5日事故當班，51108進風掘進工作麵分別於9時許、9時25分和11時05分三次停電停風，不僅未及時帶領作業人員撤至安全地點，而且在瓦斯嚴重超限、未采取排放措施的情況下，違章指揮機電維修工王治光送電，導致瓦斯爆炸。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

(二)移交司法機關處理的人員

1.王治光，焦家寨煤礦掘進二隊機電維修工，負責51108掘進工作而的刮板愉送機和開關等維修工作。51108進風掘進工作麵在2006年11月5日11時05分第三次停電時，王治光按照掘進二隊隊長高繼成的安排，在工作麵作業人員未撤至安全地點、瓦斯嚴重超限且未采取排放措施的情況下，違章送電，導致距巷口630m處的動力電纜兩通接線盒失爆產生火花，引爆瓦斯。對事故的發生負有直接責任。於2006年11月19日被刑事拘留，目前已被逮捕。

2.張進德，中共黨員，焦家寨煤礦通風調度員，負責當班全礦井通風管理範圍內的調度工作。在多次接到井下停電、停風、瓦斯超限的報告後，未立即認真處理，未及時向礦調度彙報，事故發生後更改調度記錄。對事故的發生負有主要責任。於2006年11月21日被刑事拘留，目前已被逮捕。

3.郭建邦，中共黨員，焦家寨煤礦生產調度員，負責當班全礦的調度工作。2006年11月5日9時05分，軒煤公司調度室要求查明51108掘進工作麵瓦斯超限原因，郭建邦在了解情況後.未向礦調度主任做進一步彙報並認真研究處理;事發當天，51108掘進工作而三次停電、停風和多次瓦斯超限，未立即認真處理，未及時向礦領導彙報，未全麵記錄調度情況。對事故的發生負有主要責任。於2006年11月21日被刑事拘留，目前已被逮捕。

以上人員中涉及應給予黨紀、行政處分的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關按有關規定辦理。

(三)建議給予黨紀、行政處分的責任人員

1.栗年生，中共黨員.焦家寨煤礦機電科科長，負責機電管理工作。對未嚴格執行停送電製度，停送電工作票不簽字、無記錄問題管理不力;對井下配電室、移動變電站沒有采取有效管理措施;對井下機電設備失爆現象嚴重問題排查整改不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、留黨察看一年處分。

2.張忠貴，中共黨員，焦家寨煤礦通風區區長，負責通風和瓦斯管理工作。對51108進風掘進工作麵瓦斯經常超限等嚴重安全隱患排查治理不力;現場管理不力，對51108掘進工作麵停電停風後工人經常不及時撤離，且在未按照規定排放瓦斯情況下違章送電作業問題監管不力;對瓦斯檢查員不如實填寫瓦斯檢查報表行為未予以製止。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、留黨察看一年處分。

3.王利槐，焦家寨煤礦通風區黨支部書記，通風區事故當班值班領導。事故當班，接到通風區調度員報告51108進風掘進工作麵局部通風機三次停風後，沒有采取有效措施及時將該工作麵的作業人員撤至安全地帶。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予留黨察看一年處分。

4.崔文明，中共黨員，焦家寨煤礦安監站站長，負責全礦安全監管等工作。對全礦嚴重安全生產隱患監管不力，未能有效監管51108進風掘進工作麵經常停電停風且不撤人、違章停送電、瓦斯超限後繼續作業等違章行為;對51108進風掘進工作麵機電設備嚴重失爆問題失察。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

5.董未田，中共黨員，焦家寨煤礦礦長助理、調度室主任。事發當日軒煤公司調度室要求查明51108進風掘進工作麵瓦斯超限原因並及時報告，策未田將此事安排給當班調度員後.未進一步核實是否查清原因並向軒煤公司調度室報告;在接到當班調度員報告51108進風掘進工作而局部通風機停風後，未采取措施及時組織將該工作麵的作業人員撇至安全地帶。對事故的發生負有主要領分責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

6.郎全紅，中共黨員，焦家寨煤礦總工程師，主管通風、瓦斯管理等工作。參與決定在51108進、回風兩個掘進工作而之間布置兩條聯絡巷，存在安全生產隱患;對51108進風掘進工作麵瓦斯經常超限等嚴重安全隱患排查治理不力;事故當班，接到51108進風掘進工作麵停電、停風報告後，未及時組織將作業人員撤到安全地帶。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

7.李俊懷，中共黨員，焦家寨煤礦副礦長，主管機電管理等工作。對全礦未嚴格執行停送電製度，經常無計劃停電監管不力;對井下機電設備的隱患排查整改不力，對機電設備失爆現象嚴重問題失察;沒有按規定嚴格要求對防爆電器進行下井前的檢測。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

8.田歡澤，中共黨員，焦家寨煤礦副礦長，主管生產等工作。簽字同意在51108進、回風兩個掘進工作麵之間布置兩條聯絡巷，存在安全生產隱患;現場管理不力，致使51108進風掘進工作麵違章指揮、違章作業現象嚴重;違反規定超能力組織生產;對生產調度管不力。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

9.王彥懷，中共黨員，焦家寨煤礦副礦長，主管安全等工作。安全管理不力，未能采取有效措施製止51108進風掘進工作而經常停電停風且不撤人、任意停送電、瓦斯超限後繼續作業等違章行為;對51108進風掘進工作而機電設備嚴重失爆問題失察。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

10.李萬懷，焦家寨煤礦礦長、黨委委員。對全礦安全生產組織管理不力;違反規定超能力組織生產;對礦井經常無計劃停電、51108掘進工作麵瓦斯經常超限、機電設備失爆嚴重等安全隱患排查治理不力。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分;並建議吊銷其礦長資格證和煤礦企業主要負貴人安全資格證，5年內不得頒發。

11.郝煥金，焦家寨煤礦黨委書記，負責全礦幹部職工教育、管理等工作。未能認真落實黨的安全生產方針，對幹部不認真履行職責管理、教育不力，對職工的安全生產教育不到位。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

12.歲如明，軒煤公司機電處處長、黨支部書記.負責機電設備、供電等業務管理工作。貫徹執行有關煤礦機電管理的規定製度不力，對焦家寨煤礦經常無計劃停電、機電設備失爆嚴重等問題監管不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

13.朱林雙，中共黨員，軒煤公司通風處處長，負貴“一通三防”等工作。貫徹執行有關煤礦通風、瓦斯管理的規章製度不力，對焦家寨煤礦瓦斯經常超限、經常停電停風、工人違章作業等問題監管不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

14.問正，中共黨員，軒煤公司安檢處處長、安全副總工程師，負責安全業務管理工作。貫徹執行有關安全生產規章製度不力，對焦家寨煤礦經常無計劃停電、51108工作麵瓦斯經常超限和機電設備失爆嚴重等嚴重安全隱患監管不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.李來榮，中共黨員，軒煤公司生產處副處長，主持處內工作。負責組織各礦井生產係統的安全生產管理工作。對焦家寨煤礦51108工作而采掘布局不合理和該礦超能力生產問題失察。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

16.獄應直.中共黨員.軒煤公司調度室主任.負責調度工作。對焦家寨煤礦經常無計劃停電、瓦斯經常超限等問題調度指揮不力。對事故的發生負有敢要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

17.宋增鎖.，中共黨員，軒煤公司總工程師.分管“一通三防”等工作。對焦家寨煤礦“一通三防”工作檢查不到位;對分管的職能部門和相關人員不認真履行職責，監管不力;對焦家寨煤礦經常無計劃停電、瓦斯經常超限、瓦斯一電不閉鎖等通風瓦斯管理混亂的問題監督整改不力。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

18.王寶寶，中共黨員，軒煤公司副總經理，分管機電管理等工作。對焦家寨煤礦機電管理檢六落實不到位;對分管的職能部門和相關人員不認真履行職責監管不力;未組織製定和督促嚴格執行停送電製度;對焦家寨煤礦經常無計劃停電、機電設備失爆嚴重等機電管理混亂的問題督促整改不力。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重停告處分。

19.盧國梁，中共黨員，軒煤公司藍事長、總經理，同煤集團副總經理。作為軒煤公司安全生產第一責任人，對國家有關安全生產法律法規貫徹落實不力;安全生產責任製落實不到位;對有關職能部門、相關單位及人員不認真勝行職貴督促檢查不力;對焦家寨煤礦機電管理混亂、通風瓦斯管理混亂等問題督促檢查不力;對幹部職工安全生產教育不到位。對事故的發生負有領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。按照安全監管總局等七部門《關於加強國有重點煤礦安全基礎管理的指導意見》(安監總煤礦〔2006)116號)規定，建議吊銷其煤礦企業主要負責人安全資格證，3年內不得頒發，並免去軒煤公司總經理職務。

五、對焦家寨煤礦實施行政處罰的建議

焦家寨煤礦安全生產管理混亂，存在重大事故隱患.並因此引發了特別重大事故。根據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》，建議山西省人民政府有關部門按規定暫扣焦家寨煤礦的采礦許可證、煤炭生產許可證等有關證件，由山西煤礦安全監察局暫扣焦家寨煤礦的安全生產許可證。由山西省人民政府有關部門和同煤集團負責監督焦家寨煤礦停產整頓，限期整改。經驗收合格後，方能恢複生產;愈期驗收不合格，應依法實施關閉。

六、防範措施和建議

(一)軒煤公司要切實加強礦井供電管理。煤礦必須采用可靠的兩回路供電係統.當任一回路發生故障停止供電時，另一回路應能擔負礦井負荷，一回路運行時另一回路必須帶電備用.以保證連續安全供電;主要通風機、抽放瓦斯泵等主要設備，必須采用有兩回路直接由變(配)電所饋出的供電線路。嚴格執行停送電製度.加強電氣設備管理.非專職人員或非值班電氣人員不得擅自操作電氣設備。工作麵風一電、瓦斯一電閉鎖要設計好、維護好、使用好.不得隨意摘掉閉鎖裝置。當出現停電時，一定要查明原因、消除隱患後才能恢複送電。要加強井下電氣係統的防爆管理工作，嚴格電氣設備人井的防爆檢驗製度，強化井下在用電氣設備的日常防爆檢查，杜絕失爆現象。

(二)軒煤公司要加強安全管理力度。認真03manbetx 破產重組後存在的問題和差距，采取得力措施解決習慣性違章等突出問題。完善安全管理機構和各項安全管理製度，並保證落實到位。保障安全投人，及時淘汰落後、不具備安全生產條件的設備，提高煤礦的本質安全水平。合理優化所屬礦井生產係統，合理下達所屬礦井的生產計劃，減少采掘工作麵數量，控製入井人數。加強職工的安全教育培訓工作，不斷提高職工的安全技術素質和安全防範意識。

(三)軒煤公司要嚴格通風和瓦斯管理。加強對瓦斯監測係統的日常維護檢查，瓦斯傳感器要定期調試、校正，監控設備要每天進行檢查，保障係統正常運行。認真、科學地03manbetx 監測數據和瓦斯報表，查找瓦斯超限及監測數據異常的原因，及時消除事故隱患。管理人員發現井下作業地點突然停風和瓦斯超限時，必須切斷電源，撤出人員。針對屬於高瓦斯礦井的實際，建立永久瓦斯抽放係統，提高瓦斯抽放效果。

(四)軒煤公司要強化礦井現場管理和技術管理。健全隱患排查、治理製度，杜絕違章作業和違章操作，強化現場管理。認真複核礦井生產能力，按照核準的能力科學合理組織生產。根據礦井的實際情況，合理安排采掘接替工作，充實技術力址，加強對礦井開拓部署、采區設計、巷道布代及采掘接續等方而的管理。嚴禁不合理集中作業。科學編製作業01manbetx 和安全技術措施，並認真組織培訓、嚴格實施。

(五)同煤集團要切實加強對收購兼並礦井的監管。要建立健全安全管理製度和約束機製，層層落實安全生產責任製，加強對收購兼並企業的檢查和指導，督促下屬煤礦企業製定並落實各項規章製度和01manbetx 01manbetx 。尤其是要切實加大對軒煤公司的技術和資金支持力度，協助解決軒煤公司及焦家寨礦在整改過程中的困難。

(六)切實加強對國有重點煤礦的監管監察。煤礦安全監管監察以及煤炭行業管理部門要深刻吸取這起事故教訓，改進工作，做好國有重點煤礦的監管監察。煤礦安全監察機構要將國有重點煤礦的高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井，改建、改擴建礦井，兼並、重組礦井和采掘接續緊張礦井列人重點監察計劃。煤礦安全監管部門、煤炭行業管理部門要督促煤礦建立健全隱患排查、治理和報告製度，定期組織科研院所專家、安全評價機構和煤礦企業工程技術人員等力量對國有重點煤礦進行檢查，對一些短期內難以徹底解決的重大隱患和問題，就地進行研討，幫助煤礦解決技術難題。

調查組成員簽字表(略)

國務院山西省同煤集團軒崗煤電公司焦家寨煤礦

"11.5"特別重大瓦斯爆炸事故調查組

二00七年二月九日