曹村煤礦“5·1”支架傷人事故案例分析
曹村煤礦“5·1”支架傷人02manbetx.com 案例03manbetx
2012年5月1日10:35時，霍州煤電曹村礦綜采一隊11-1107工作麵在更換94#端頭支架立柱時，發生一起支架傷人02manbetx.com 。02manbetx.com 發生後，山西焦煤安監局、機電部、霍州煤電安監局、總調度室、生產部、機電部、勞資部等部室及公司有關領導對02manbetx.com 進行了調查，基本情況如下：
一、事故工作麵概況
11-1107工作麵於4月15日安裝完成，走向長度400m，工作麵長度110m，采高1.8—2.2米，共74個支架，4月25日早班推至二切巷，並於25日四點班對工作麵進行延長，26日0點班完成與二切巷對接，工作麵延長至140米，增加21個支架，共95個支架，其中：機頭機尾端頭架各3個，型號為ZY3200--16/32型，中間架89個，型號為ZY3300--11/26型。采煤機型號為MG150/345-WDK，刮板輸送機型號SGZ-630/400型，轉載機型號為SZB--730/75。
二、事故經過
2012年5月1日8點班，綜采一隊當班出勤35人，班前由隊長劉月明安排，分五組分別在五個地點作業，主要任務是檢修機組、更換94#支架等，其中：張峰、劉雲峰、蘆光武3人更換機尾94#支架立柱，11人檢修采煤機，3人一部皮帶機頭更換龍門架，7人副巷整掛電纜，泵站司機1人，二采區清理巷道5人，送幹糧工2人、下料工3人。
7:50時交接班以後，按照班前會安排，由張峰負責帶領劉雲峰、蘆光武更換94#支架立柱，94#支架後立柱拆除後，三人用導鏈循環作業運送立柱，10:35時漏液立柱運到機尾，新立柱也運到94#支架位置，張峰和劉雲峰卸95#支架上的導鏈時，94#支架頂梁突然下落，將坐在機尾減速器上的蘆光武壓住，張峰立即喊人進行搶救，並用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆光武，運送出井。
與此同時，帶班長張永紅將事故情況彙報礦調度室、安全科、隊部。礦調度室接到彙報後立即啟動救援預案，通知礦領導和科室到調度室，同時通知曹村礦分院做好救護準備，11:30時，傷者蘆光武被抬出井，在井口搶救，於12:00時送往霍州煤電總醫院。礦安全處長王晉敏、機電礦長郝建成、安全科科長王竹亮、事故調查室副主任解宏偉、生產科科長柴俊虎、調度室副主任王偉濤下井到事故現場進行勘查，同時向集團公司做了彙報。
霍州煤電12:35接到彙報後，副總經理張金耀、趙耀東、副總工程師安監局副局長王海明、副總工程師生產部長楊增越、副總工程師總調度室主任李長春、機電部部長仇慧林及相關業務部室人員到曹村礦進行現場勘查和事故調查。
當班帶班礦領導生產礦長馬旭華、科室跟班人員調度室主任邰銀記、當班現場跟班隊幹采一隊隊長劉月明，事故發生時在二采區11-211工作麵安裝辦公，接到調度室通知後，趕往事故現場。
三、事故性質：責任事故
四、事故類別：機電事故
五、事故原因初步03manbetx ：
1、直接原因：更換支架立柱時，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆光武，致使蘆光武死亡，是事故發生的直接原因。
2、主要原因：職工安全意識淡薄，存在嚴重習慣性違章作業。
3、重要原因：
(1)勞動組織不合理，生產班和檢修班人員混用。
(2)班前會安排質量差，安排工作針對性不強。
(3)職工安全培訓教育效果差，職工自保、互保意識不強，對作業現場危險因素辨識能力低。
(4)幹部上講台、培訓到現場針對性不強，流於形式。
(5)現場安全監管力度不夠，主要作業地點無幹部跟班指揮。
(6)01manbetx 、措施貫徹、落實、執行不力，更換大型設備班前沒有重新貫徹學習措施。
六、采取措施
1、進一步加強宣傳教育，牢固樹立“安全第一、生產第二”的安全理念，確實轉變幹部作風，加強基層、基礎工作，加大基層隊幹、班組長管理力度，營造濃厚的安全氛圍。
2、曹村礦立即開展事故反思活動，立即停產整頓兩天，全員進行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實汲取事故教訓，其它各礦(包括資源整合礦井)進行針對性檢查，一是非正常作業檢查，主要檢查：計劃安排、措施製定、貫徹落實、幹部跟班、勞動組織、員工操作等情況;二是01manbetx 措施貫徹學習落實情況檢查，主要檢查：01manbetx 措施編製是否具有針對性，是否做到每項工作開始前均進行學習，是否針對01manbetx 、措施貫徹的有效性由礦科幹部下井下現場進行重點抽查;三是以支架為重點的設備完好狀況的檢查，主要檢查：各結構部件有無開焊、嚴重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線檢測、儀器儀表是否正常使用，支架是否執行定檢、消缺製度等。
3、各礦立即開展勞動組織大整頓，特別是要對檢修班人員專業知識、操作能力進行逐一檢查，不合格人員立即調整崗位，多工種平行交叉作業時必須有礦、科、隊領導現場協調指揮，嚴禁違反作業規程、01manbetx 組織安全生產。
4、對隊組、車間班前會議質量進行整頓，整頓隊組、車間班前會安排工作不細致、不認真現象;整頓班前會貫徹學習規程、措施不到位現象;整頓工作安排沒有針對性等現象。
5、強化“幹部上講台、培訓到現場”工作落實，要落實培訓到現場的重點是對職工安全意識和操作技能培訓的基本任務，要結合每一個工種作業環境、作業崗位進行基本安全技能培訓，進一步完善“幹部上講台、培訓到現場”各項管理製度，做到製度嚴密、過程閉合，培訓結果有據可查，真正提高培訓質量。
6、強化設備檢修質量管理，建立設備從入庫、出庫、下井、安裝完成以後的驗收製度和責任製，新安裝的大型設備必須由礦領導組織驗收合格後方可交與隊組使用。
附件1
死者蘆光武基本情況
蘆光武，男，40歲，1972年4月出生，山西省浮山縣北韓鄉唐閣河村人，現曹村礦家屬區居住，初中文化程度，1996年7月在南下莊礦參加工作，於2002年12月由農民合同製工人轉為城鎮合同製工人。2000年2月調曹村礦掘二隊工作，2004年元月到2011年12月曹村礦掘一隊安質副隊長，2012年元月調采一隊采煤工。曹村礦於元月4日到元月11日進行了轉崗培訓，頒發采煤工培訓合格證，證號：MB20125114。
經醫院初步診斷，盧光武腦部顱底骨折、左側肋骨骨折和胸部擠壓傷，主要死亡原因為腦部受傷所致。
家庭主要成員：
妻子劉瑞，1975年11月出生，在曹村煤礦礦區居住，戶口為浮山縣農村戶口。
女兒，盧雲帆，1999年1月出生，學生，礦區戶口。
兒子，盧雲哲，2002年12月出生，學生，礦區戶口。
附件2
關於曹村礦“5.1”事故
包保負責人“培訓到現場”情況調查
曹村礦“幹部上講台、培訓到現場”工作實施方案，以山西焦煤曹礦自救組發〔2012〕26號文件下發，2月28日曹村礦全體包保負責人與每位包保培訓對象簽訂了“培訓到現場協議書”，下發了“培訓到現場包保培訓記錄本”，並從3月1日開始開展“幹部上講台、培訓到現場”工作。
一、包保負責人基本情況：
包保人基本情況：包保負責人沈荃，礦紀委副書記，本科學曆，職稱經濟師，紀委副書記。
包保培訓對象為采一隊9名職工(李強、趙建榮、尚金龍、趙偉、蘆光武、劉雲峰、王強、李誌春、王文藝)，其中，劉雲峰、蘆光武在本次事故中共同作業，蘆光武工亡。
二、包保負責人培訓到現場情況：
從3月1日到4月30日，沈荃共到現場對包保培訓對象培訓了7次，其中：
1、3月1日，在采一隊會議室對蘆光武、趙建榮進行培訓，培訓內容：什麼是自救——自救就是礦井發生意外、災變事故時，在災區或受災變影響區域的每名工作人員避災和保證自己而采取措施及方法。
2、3月7日，采一隊11-1103工作麵對趙建榮、尚金龍進行培訓，培訓內容：清煤前先進行什麼?清煤前先進行灑水、滅塵。11-1103工作麵安全出口高度及寬度如何規定?高度出口不低於1.8米，寬度不小於0.7米。
3、3月12日，采一隊11-1103工作麵，培訓對象尚金龍、李誌春、王文藝，培訓內容：液壓支架分為幾種類型?有三種：①支撐式液壓支架;②掩護式液壓支架;③支撐掩護式液壓支架。
4、3月21日，采一隊11-1103工作麵，培訓對象蘆光武、趙建榮、尚金龍，培訓內容：在現場了解隊組人員工資分配情況是否存在分分不規範的現象。
5、4月13日，十一采區，培訓對象劉雲峰，培訓內容：礦井透水前有幾種預兆?有六種：①掛汗;②掛紅;③水叫;④空氣變冷;⑤出現霧汽;⑥壓力明顯增強。
6、4月19日，十一采區，培訓對象李強，趙建榮，培訓內容：液壓支架的支護方式分兩種：及時支護——在采煤機割煤後先移支架，後移運輸送;滯後支護——在采煤機割煤後，先移輸送機，後移支架。
7、4月21日，十一采區，培訓對象王強，李強，劉雲峰，培訓內容：①上盤相對下降，下盤相對上升，叫正斷層;②上盤相對上升，下盤相對下降叫逆斷層;③斷層兩盤成水平方位相對移動叫平移斷層;④斷層走向岩層走向垂直叫傾向斷層。
三、現場詢問調查情況
2012年5月1日晚10:30——11:50在曹村礦調度室對包保人及被包保人采取分別單獨詢問的方式進行詢問調查。
首先，詢問包保人沈荃，能夠回答出所包保培訓對象的姓名、基本情況、培訓次數和內容等。
其次，分別詢問被包保人李強、趙建榮、尚金龍、趙偉、劉雲峰5人，都能說出包保人的基本情況，並且簽過“培訓到現場”包保協議書，接受過包保人的現場培訓，但培訓次數和具體培訓內容記不清楚。
四、存在問題：
1、培訓製度欠完善，沒有被培訓人簽字，事後無法核實培訓地點，無法核實培訓班次，無法核實培訓記錄是否真實，是否真正進行了培訓。因詢問被培訓人什麼都不記得。
2、培訓內容針對性不強，培訓內容離職工個人作業環境、崗位性質、崗位安全基本要求太遠，因而培訓效果有差距，對被包保人員安全作業意識沒有實質性提高，有為培訓而培訓，為完成培訓任務而培訓之懷疑。
