華晉焦煤王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故案例分析

華晉焦煤王家嶺礦“3·28”特別重大透水02manbetx.com 案例03manbetx

2010年3月28日13時12分，華晉焦煤有限責任公司(以下簡稱華晉焦煤公司)王家嶺礦在基建施工中發生透水02manbetx.com ，造成38人死亡、115人受傷，直接經濟損失4937.29萬元。

02manbetx.com 發生後，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理，中央政治局常委、中央紀委書記賀國強，張德江副總理和馬凱國務委員等領導同誌作出重要指示，要求采取有力措施，調動一切力量和設備，加大排水力度，千方百計搶救井下人員，嚴防發生次生02manbetx.com 。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率領有關部門負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援工作並作出全麵部署。國家安全監管總局局長駱琳，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長趙鐵錘帶領工作組迅速趕到事故現場指導協助山西省全力開展搶險救援。時任山西省委書記張寶順、山西省省長王君帶領有關部門和企業負責人及時組織開展搶險救援。各有關方麵認真落實黨中央、國務院的決策部署，按照張德江副總理提出的“排水救人、通風救人、科學救人”的救援方針和方案，並在張德江副總理全過程指導下，搶險救援指揮部“不拋棄、不放棄”，周密組織，排除困難，經過8天8夜艱苦奮鬥，搶險救援工作取得重大成效，成功救出115名被困礦工。

依照國家有關法律法規，並報經國務院同意，於4月13日成立了以國家安全監管總局局長駱琳為組長，山西省人民政府省長王君，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長趙鐵錘，監察部副部長郝明金，全國總工會副主席張鳴起，山西省人民政府原副省長陳川平，國家煤礦安監局副局長兼總工程師王樹鶴為副組長，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、國務院國資委、全國總工會和山西省人民政府及有關部門人員組成的國務院華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故調查組，聘請有關專家參與事故調查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調查工作。調查期間，事故調查組就中央電視台記者反映施工單位在事故發生後補填安全考卷、工人安全培訓存在弄虛作假行為的問題進行了核查，查明了真相。

事故調查組經過現場勘察、調查取證和技術鑒定03manbetx ，查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，並提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)王家嶺礦概況。

王家嶺礦區地處山西省運城市河津市、臨汾市鄉寧縣境內，為基建礦井，設計生產能力600萬噸/年。該礦采用平硐-斜井開拓方式，設計分2個水平開采，按高瓦斯礦井設計。可采煤層共5層，自上而下分別為2、3、7、10、12號煤層。設計首采工作麵為20101和20102兩個綜采工作麵。該礦區範圍內小窯開采曆史悠久，事故發生前該礦井田內及相鄰共有小煤礦18個。

(二)王家嶺礦建設情況。

王家嶺礦由華晉焦煤公司開發建設。

1988年10月，中煤西安設計工程有限責任公司(以下簡稱中煤西安設計公司，原煤炭工業西安設計研究院)編製了《王家嶺礦井可行性研究報告》，1993年4月17日，原國家計委以計能源〔1993〕646號文件進行了批複;1993年12月，該院編製了《王家嶺礦井初步設計》，設計能力600萬噸/年;1994年3月，經原國家能源投資公司批複，並將其列為國家“九五”重點建設項目，後因煤炭市場需求下滑，未開工建設。

2003年2月，以中煤西安設計公司為主重新編製了《王家嶺礦建設可行性研究報告(修改)》。2005年9月，國家發展改革委以發改能源〔2005〕1563號文件對王家嶺礦項目核準進行了批複。2006年11月，山西省發展改革委以晉發改設計發〔2006〕513號文件對王家嶺礦項目初步設計進行了批複。2006年12月，國家煤礦安監局以煤安監函〔2006〕30號文件對王家嶺礦初步設計安全專篇進行了批複。2009年10月，因原首采區三維地震勘探發現多處采空區、陷落柱、斷層，設計修改將首采的兩個回采工作麵向北移500米，山西省煤炭工業廳在2009年11月23日以晉煤辦基發〔2009〕283號做了批複，安全專篇尚未做相應的修改和審批。

該礦於2007年1月16日開工建設，截至2010年3月27日，礦井一期工程已完成98.3%,剩餘工程量418 米;二期工程已完成55%，剩餘工程量2921 米;三期工程的20101、20102采煤工作麵等巷道已完成23.1%，剩餘工程量9302米。建設單位計劃於2010年9月上旬開始聯合試運轉、10月投產。

(三)王家嶺礦建設項目組織管理情況。

1.建設單位：華晉焦煤公司，由中國中煤能源集團有限公司(以下簡稱中煤能源集團)和山西焦煤集團有限責任公司(以下簡稱山西焦煤集團)合資組建，各占50%股份。下設王家嶺礦區建設指揮部負責建設工作。

2.施工單位：發生事故的王家嶺礦碟子溝項目井巷工程由中煤能源集團下屬的中煤建設集團有限公司(以下簡稱中煤建設集團)中煤第一建設公司(以下簡稱中煤一建公司)第六十三工程處(以下簡稱中煤一建六十三處)施工。中煤一建公司具有礦山工程施工總承包特級資質。

3.監理單位：北京康迪建設監理谘詢有限公司(以下簡稱康迪監理公司)，為中煤建設集團的全資子公司。主要承攬房屋建築工程監理、礦山工程監理等監理任務，具有房屋建築工程監理甲級、礦山工程監理甲級資質。

4.設計單位：中煤西安設計公司，隸屬於中煤建設集團，具有甲級設計資質。

5.井下物探項目單位：西安研究院，隸屬於中國煤炭科工集團，資質等級為甲級。西安研究院電法勘探研究所2007年開始承擔王家嶺礦一期工程井巷探測項目。2010年1月27日，與王家嶺礦區建設指揮部就王家嶺礦井巷二、三期探測工程有關事項進行協商，形成了“王家嶺礦井巷探測工程會議紀要”，紀要明確由西安研究院負責王家嶺礦井巷二、三期探測工程，探測手段為電法和瑞利波。

(四)碟子溝工程項目施工情況。

碟子溝工程項目進、回風斜井井筒於2008年7月開工，分別於2009年3月底、4月底完工。2009年5月進入二期工程施工。2009年10月開始三期工程施工。事故發生前，井底車場、臨時變電所、臨時煤倉、臨時水倉、泵房等措施工程已完成。中央運輸大巷、中央輔助運輸大巷、中央回風大巷等三條大巷正在施工。

發生事故的首采工作麵20101回風巷，由中煤一建六十三處27隊負責施工。該工作麵於2009年11月10日開工，截至事故發生時已掘進797.8米。采用直流電法、瑞雷波物探方法進行井下超前探水。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生經過。

2010年3月28日早班，入井人員分別在20101回風巷、20101皮帶巷等15個開拓、掘進工作麵及運輸、供電等輔助環節作業。10時30分，在20101回風巷掘進工作麵作業的工人發現迎頭後方7-8米處的巷道右幫滲水並報告當班技術員吳卓，吳卓和碟子溝項目部生產副經理曹奎興經查看在底板向上約20-30厘米的煤壁上有明顯的出水點，曹奎興即命令暫停掘進，加強排水，對已掘巷道兩幫補打錨杆。約11時25分，吳卓又和碟子溝項目部技術副經理張軍偉到現場實地查看，發現水流沒有明顯變化，且水質較清無異味，也要求停止掘進、加強支護並觀察水情，隨後升井並在約11時55分向項目部經理薑世傑彙報了情況。12時10分，薑世傑向西安研究院電法與瑞利波勘探項目現場技術負責人王益谘詢情況，但均沒有做出正確判斷，也沒有采取有效防範措施。

13時15分，當班瓦檢員李敏付在20101回風巷與總回風巷的聯絡巷下口處休息時，突然聽見風筒接口處有異常響聲，並看到有約20厘米高的水從20101回風巷向外流出，且巷道中煤塵飛揚，於是他轉身向外跑，並沿途喊：“27隊出水了，快跑”。13時40分，李敏付跑到進風斜井底的電話處向地麵調度室進行了彙報，調度室當即向薑世傑進行了彙報，薑世傑立即打電話通知各隊升井，此時20101回風巷掘進工作麵電話已打不通。

13時45分，碟子溝項目部緊急召集有關人員開會，通報井下情況，並安排人員分頭查看水情。約14時10分，張軍偉跑到井下總回風巷，發現20101回風巷與總回風巷的聯絡巷上口已全部淹沒，輔助運輸大巷內的水位上漲很快，於是向地麵調度室及有關領導進行了彙報。

14時5分，薑世傑向中煤一建六十三處進行了彙報。14時15分，又向王家嶺礦區建設指揮部進行了彙報，王家嶺礦區建設指揮部即向山西煤礦安監局臨汾監察分局和華晉焦煤公司進行了彙報;15時，華晉焦煤公司分別向山西焦煤集團、中煤能源集團報告了事故情況。隨後，山西焦煤集團、中煤能源集團分別向山西省有關部門、國家有關部門報告了事故情況。

事故發生時井下共有作業人員261名，事故發生後有108人升井，153人被困井下。

(二)搶險救援經過。

事故發生後，胡錦濤總書記、溫家寶總理和張德江副總理即作出重要批示，要求采取有力措施，千方百計搶救井下人員，嚴防次生事故發生;要求盡快摸清井下情況，加大排水力度，堅定信心，周密組織，千方百計，爭分奪秒，全力以赴救人。當晚，張德江副總理率領有關部門負責人緊急趕赴王家嶺礦事故現場，指導事故搶險救援工作。山西省成立了搶險救援指揮部，共設現場救援、後勤保障、醫療、善後等10個工作組，全力展開搶險救援工作。

搶險救援指揮部按照張德江副總理提出的“排水救人、通風救人、科學救人”的重要指示精神，立即細化了抽調大功率排水泵排水、平峒打孔向南大巷導水、地麵打鑽排水及輸送營養液等全麵救援方案，全力搶救井下被困礦工。同時，抽調10支礦山救護隊投入救援。中煤能源集團、山西焦煤集團調集了4000餘人參與救援。

4月1日，地麵2號鑽孔與井下輔助運輸大巷打通，14時12分，井下傳出敲擊管道的聲音，第一次傳出井下有生命跡象的信號。

4月4日22時10分，水位下降15米後，被淹沒的回風大巷頂板露出，救護隊在回風大巷看到了被困人員晃動的燈光，立即向搶險救援指揮部報告。並於4月5日0時30分，將第一批9名被困人員成功救出;至4月5日14時10分，又有106名礦工陸續成功獲救。

按照張德江副總理提出的“水排幹、泥挖盡、人找到”的要求，經過艱苦努力，至4月25日11時15分，將最後一名遇難人員找到。此次事故153名被困人員中，115人成功獲救、38人遇難。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

該礦20101回風巷掘進工作麵附近小煤窯老空區積水情況未探明，且在發現透水征兆後未及時采取撤出井下作業人員等果斷措施，掘進作業導致老空區積水透出，造成+583.168米標高以下的巷道被淹和人員傷亡。

(二)間接原因。

1.地質勘探程度不夠，水文地質條件不清。

未按照設計要求完成201盤區三維地震勘探，未查明老窯采空區位置和範圍、積水情況。建設、施工和井下物探單位未嚴格執行《煤礦防治水規定》(國家安全監管總局令第28號)，對物探成果沒有認真進行審查，對探測出的異常現象沒有按照設計要求預留20米進行鑽探驗證。

2.水患排查治理不力，發現透水征兆後未采取有效措施。

在井下巷道施工過程中曾經兩次揭露小窯老空巷道和采空區，其中進風斜井底主水倉揭穿的老空巷道從2010年1月以來一直湧水，但未徹底查明原因。水害隱患排查治理工作不力，對小窯老空區積水的重大隱患未引起高度重視，事故當班20101回風巷掘進工作麵出現透水征兆後，未正確辨識和引起重視，沒有采取停止作業、立即撤人等果斷措施。

3.施工組織不合理，趕工期、搶進度。

在一、二期工程沒有全麵完成，主要排水係統尚未建成，三期工程施工組織設計尚未編製審批、安全技術措施未經監理單位審查、20101回風巷作業01manbetx 尚未報批情況下，趕工期、搶進度，違規進行三期工程施工作業。

4.安全培訓不到位。

未對職工進行全員安全培訓，對部分新到礦的職工未進行培訓就安排上崗作業;部分特殊工種人員無證上崗。

事故發生後，施工單位中煤一建公司第六十三工程處27隊技術員吳卓(事故後在山西省臨汾市蒲縣北峪煤礦打工)組織工人補填安全考卷、安全培訓弄虛作假屬實，沒有人授權、屬個人行為。

(三)事故性質。

經調查認定，華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故是一起責任事故。相關單位的責任03manbetx 認定如下：

1.施工單位存在的問題。

中煤一建公司六十三處碟子溝項目部在事故當班發現透水征兆後未正確辨識和重視，沒有采取停止作業、立即撤人等果斷措施;在三期工程施工組織設計尚未編製審批、安全技術措施未經監理單位審查、20101回風巷作業01manbetx 尚未報批的情況下，違規組織三期工程施工作業;沒有按照要求配足探放水鑽機，沒有嚴格執行《煤礦防治水規定》進行探放水，對日常發現的水患治理不力;勞動用工管理混亂。

中煤一建公司六十三處對碟子溝項目部每周上報的安全生產隱患和問題未及時研究並提出處理意見;沒有按照規定編製王家嶺煤礦三期工程施工組織設計並報中煤一建公司審批，對碟子溝項目部違規組織三期工程施工作業的問題未予以製止。

中煤一建公司對王家嶺礦的安全生產工作檢查針對性不強，對碟子溝項目部三期工程施工組織設計未報批就違規施工的問題失察。

中煤建設集團未認真開展安全隱患排查和治理工作，對中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。

中煤能源集團貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規不到位，對中煤建設集團、中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。

2.建設單位存在的問題。

華晉焦煤公司王家嶺礦區建設指揮部沒有嚴格執行《煤礦防治水規定》，未按照設計要求完成201盤區三維地震勘探，在未查明采空區位置和範圍、積水情況下，趕工期、搶進度，違規安排三期工程施工;對西安研究院提交的物探成果未認真進行審查，隻是照收照轉，沒有嚴格按照設計要求進行驗證;《王家嶺礦井初步設計》變更後，未及時組織修改和報批安全專篇;未及時糾正施工單位沒有配足探水設備、沒有建立專業探水隊伍等問題。

華晉焦煤公司貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規不到位，重效益、輕安全，趕工期、搶進度，違規安排王家嶺礦三期工程施工;對王家嶺礦區建設指揮部長期對西安研究院提交的物探成果不認真組織審查、照收照轉的問題督促檢查不力;對王家嶺礦區建設指揮部沒有嚴格落實《煤礦防治水規定》的情況督促檢查不到位。

3.監理單位存在的問題。

康迪監理公司王家嶺項目監理處對碟子溝項目部在三期工程施工組織設計尚未編製審批、安全技術措施未經審查、20101回風巷作業01manbetx 尚未報批的情況下違規施工問題，未依照規定下達工程暫停令，也未向上級有關部門報告;對防治水措施審查把關不嚴，明知20101回風巷施工圖中標注有兩條老空巷道，但在審查作業01manbetx 時，沒有提出針對性的監理意見;未認真履行對安全生產管理人員和特種作業人員資格進行合法性審查的監理職責;對《王家嶺礦井初步設計》和《安全專篇》提出的每個掘進工作麵均配備探水鑽機的要求監理不力。

康迪監理公司沒有按照要求為碟子溝監理處配齊監理人員，並對碟子溝監理處不正確履行職責的情況管理監督不力。

4.物探單位存在的問題。

西安研究院在電法超前探測發現巷道前方有三處異常，現場技術負責人明知“探測過程中巷道後方較長一段距離積水較深、對數據采集有一定影響”的情況下，沒有按照規定將探測結果報技術專家審查，也沒有按照規定建議對異常區進行鑽探驗證，而是作出富水性不強的錯誤結論，並向王家嶺礦區建設指揮部提出“總體上看，在探測區段內可正常掘進”的錯誤建議。

5.設計單位存在的問題。

中煤西安設計公司在王家嶺礦井首采工作麵位置變更後，礦井安全設施設計尚未進行修改、報批，且首采盤區三維地震勘探報告也未提交的情況下，違規交付首采盤區施工圖。

6.政府有關部門存在的問題。

山西省煤炭工業廳基本建設局作為煤礦基本建設監管部門，自2009年以來，未按照要求組織對王家嶺礦開展安全生產監督檢查工作，對王家嶺礦基本建設中存在的探放水措施不落實、違反施工建設程序、違規施工作業、隱患排查治理不力等問題失察。

四、責任追究建議

(一)司法機關已采取措施的人員(共9人)。

1.賈劍勇，王家嶺礦區建設指揮部工程技術部部長，負責工程技術部全麵工作，分管地測、防治水等工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

2.吳東紅，王家嶺礦區建設指揮部工程技術部地測、防治水工作組組長，負責礦圖、探放水、地質測量等管理工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

3.薑世傑，中共黨員，中煤一建六十三處副處長兼碟子溝項目部經理。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

4.張軍偉，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項目部技術副經理。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

5.曹奎興，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項目部生產副經理。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

6.常世坤，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項目部安監站站長。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

7.鄒達山，中煤一建六十三處碟子溝項目部地質水文負責人(副經理待遇)。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

8.王益，中共黨員，西安研究院電法勘探技術研究所職工，王家嶺礦井巷工程二、三期巷道井下電法與瑞利波勘探項目現場技術負責人。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

9.葛廷福，中共黨員，康迪監理公司王家嶺礦項目監理處碟子溝項目監理部總監代表，負責碟子溝項目監理部的全麵工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批準逮捕。

以上9人目前處於審查起訴階段，待司法機關作出處理後，由有關單位按幹部人事管理權限及時給予相應的黨紀、政紀處分。

(二)建議給予黨紀政紀處分的人員(共30人)。

1.張書國，中煤一建六十三處碟子溝項目部黨支部書記、副經理，分管項目部黨務等工作。工作失職，貫徹落實黨和國家有關煤炭安全生產方針政策、法律法規不力，開展安全宣傳教育工作不到位，對項目部幹部職工教育、管理、監督不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

2.王國元，中共黨員，中煤一建六十三處安監處處長，負責安全生產監督監察工作。開展隱患排查治理工作不徹底，對碟子溝項目部安監站上報的多頭多麵作業施工、2#老空水源不明等隱患，未及時研究並提出處理意見;違規將新工人培訓工作委托各項目部負責。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

3.呂誌江，中煤一建六十三處總工程師、處黨委委員，負責工程技術管理、職工培訓等工作。對第六十三工程處及所屬碟子溝項目部的技術管理工作不力，未按規定組織編製《碟子溝項目井巷工程(三期)施工輔助係統說明》並上報審批;對碟子溝項目部違規組織三期工程施工及20101回風巷作業規程未經審批即實施等問題未有效製止。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

4.周德紅，2005年2月任中煤一建六十三處黨委書記、副處長，2010年3月26日任中煤一建六十三處處長、黨委副書記。督促所屬單位貫徹執行黨和國家有關煤炭安全生產的方針政策和法律法規不力，落實安全生產責任製不到位，對幹部職工教育、管理、監督不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

5.李振東，中煤一建十處處長、黨委副書記。在2008年6月至2010年3月25日任中煤一建六十三處處長、黨委副書記期間，在王家嶺礦安全專篇未修改報批和2#老空積水問題未查明的情況下，違規組織施工;未認真吸取駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故教訓，組織開展隱患排查工作不深入。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

6.徐培忠，中共黨員，中煤一建安監局局長。貫徹落實國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不力，組織開展防治水工作專項檢查針對性不強，存在漏洞;對碟子溝項目部違規組織施工的行為失察;對職工安全技術培訓工作組織不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

7.蒲耀年，中煤一建公司總工程師、黨委委員，負責工程技術管理、質量管理等工作。對所屬部門和單位的技術審批工作管理不到位，對第六十三工程處違規審批《碟子溝項目井巷工程(三期)施工輔助係統說明》的問題未予以糾正。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

8.葛惠永，中煤建設集團副總經理，中煤一建公司總經理、黨委副書記。貫徹落實國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不力，督促檢查安全生產責任製落實不到位;對第六十三工程處和碟子溝項目部隱患排查治理不落實等問題失察;對碟子溝項目部違規組織施工行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

9.劉憲斌，康迪監理公司王家嶺礦項目總監理工程師，負責王家嶺項目監理處全麵工作。對施工單位在王家嶺礦三期工程中違規組織施工問題未下達工程暫停令，也未向上級有關部門報告;對防治水措施審查把關不嚴，對掘進工作麵未配足探水鑽機的問題監理不力;在首采盤區三維地震勘探報告尚未提交的情況下，違規同意施工單位施工。對事故發生負有主要領導責任，建議解聘其職務，依法吊銷其注冊監理工程師資格證書。

10.趙靜良，中共黨員，康迪監理公司副總經理，負責公司安全和生產工作。工作失職，沒有按照要求組織審查王家嶺礦施工組織設計，對王家嶺礦三期工程施工組織設計尚未編製、審批就違規施工的問題失察;對王家嶺項目監理處不正確履行職責的問題督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

11.張欽邦，康迪監理公司總經理、黨委書記。工作失職，沒有按照要求組織審查王家嶺礦施工組織設計，對王家嶺礦三期工程施工組織設計尚未編製審批就違規施工的問題失察;對王家嶺項目監理處不正確履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

12.王衛東，中共黨員，中煤西安設計公司副總工程師，王家嶺礦井設計項目負責人。在王家嶺礦井首采工作麵位置變更後，礦井安全設施設計尚未進行修改、報批，且首采盤區三維地震勘探報告也未提交的情況下，違規交付首采盤區施工圖。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

13.常勝秋，中共黨員，中煤建設集團副總工程師、安全監察局副局長。對所屬礦建施工企業安全監管不力，未有效組織開展隱患排查治理工作。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

14.王希達，中煤建設集團副總經理、黨委委員，分管土建施工、招投標協調和安全生產工作。對公司所屬礦建施工企業安全生產工作督促檢查不到位，對康迪監理公司未認真履行監理職責的問題失察。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

15.王金餘，中煤建設集團執行董事、總經理、黨委副書記。貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規不力，對公司安全生產責任製不健全、不落實的問題督促檢查不到位;對中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

16.洪宇，中煤能源集團副總經理、黨委常委，負責集團公司生產、安全、科技等工作。對集團所屬企業貫徹落實國家有關煤炭安全生產法律法規的情況督促檢查不力，對中煤一建公司和康迪監理公司未正確履行職責的問題失察。對本起事故和神華集團烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

17.宋建國，中共黨員，王家嶺礦建區建設指揮部常務指揮、總工程師，兼華晉焦煤公司派駐王家嶺礦區建設指揮部安全負責人。工作失職，組織落實防治水工作不力，對井下物探探水結論審查工作管理不力;對首采盤區三維地震勘探報告尚未提交、水文地質資料不清的情況下就進行三期工程施工作業的問題沒有糾正。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

18.席北明，華晉焦煤公司董事、黨委副書記、工會主席、王家嶺礦區建設指揮部黨總支書記。工作失職，貫徹落實黨和國家有關煤礦安全生產方針政策和法律、法規不力，對王家嶺礦建工程未執行防治水有關規定的問題檢查不力，對工程指揮部安全管理沒有實施有效監督，對幹部職工教育、管理、監督不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

19.孫守仁，華晉焦煤董事、副總經理、黨委常委、王家嶺礦區建設指揮部總指揮。貫徹落實國家有關煤礦安全生產法律法規和國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不力，未督促建設指揮部嚴格執行防治水措施，對水患排查治理和井下物探探水結論審查工作管理不力;在王家嶺礦初步設計變更後，未及時組織修改和報批安全專篇;對首采盤區三維地震勘探報告尚未提交、水文地質資料不清的情況下就進行三期工程施工作業的問題沒有糾正。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

20.李寶柱，中共黨員，華晉焦煤公司基本建設處處長、離柳礦區建設指揮部總指揮、質檢站站長。未正確履行職責，對王家嶺礦區建設指揮部和施工、監理等單位監管不力，對三期工程違規施工、隱患排查治理工作不力等問題督促整改不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

21.趙和平，華晉焦煤公司副總工程師、安全監察局副局長，主持安全監察局日常工作。對王家嶺礦區建設指揮部未嚴格執行防治水措施、隱患排查治理不到位等問題督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級處分。

22.王淩鶴，中共黨員，華晉焦煤公司副總工程師、調度室主任、生產技術處處長。對王家嶺礦區建設指揮部防治水工作指導、檢查不力，對井下物探探水成果審查、水害預報工作督導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

23.李進鵬，中共黨員，華晉焦煤公司總工程師、瓦斯綜合治理研究所所長，負責公司全麵技術管理。對公司防治水安全技術管理工作領導不力，督促王家嶺礦區建設指揮部執行防治水措施不到位;對違規組織三期工程施工作業等問題沒有糾正和督促整改;對生產技術處等部門履行職責不力的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

24.周亞東，華晉焦煤公司副董事長、總經理、黨委副書記。貫徹落實國家有關煤炭安全生產的法律法規不到位，組織落實煤礦防治水措施不力;對違反基本建設程序，違規組織三期工程施工作業問題沒有及時糾正;對所屬相關部門不正確履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

25.溫百根，華晉焦煤公司董事長、黨委書記。貫徹落實黨和國家有關煤炭安全生產的方針政策、法律法規以及國家安全監管總局、國家煤礦安監局關於駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報精神不到位，督促指導防治水工作不力，對違反基本建設程序，違規組織三期工程施工的問題沒有及時糾正;對王家嶺礦區建設指揮部管理不力，對領導班子及相關部門落實安全生產責任製不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

26.遊浩，山西焦煤集團董事、黨委常委、總工程師，負責企業煤炭資源、地質勘探、設計、礦井技術等工作，協助集團總經理分管安全監察局工作。貫徹落實國家有關煤炭安全生產的法律法規不到位，對華晉焦煤公司防治水工作指導不力，督促華晉焦煤公司履行安全生產監管職責不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

27.曾方祿，西安研究院電法勘探技術研究所技術專家，王家嶺煤礦井下物探項目技術負責人。未正確履行職責，未認真對井下電法超前探測成果表進行審核把關，對《碟子溝20101工作麵回風巷井下電法超前探測成果表》作出的錯誤結論和錯誤建議失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級處分。

28.王信文，西安研究院電法勘探技術研究所所長、黨支部書記。違反規定允許王家嶺礦井下物探項目現場技術負責人未經西安研究院審查就以西安研究院的名義，向王家嶺礦區建設指揮部提交153份電法和瑞利波超前探測成果表;對《碟子溝20101工作麵回風巷井下電法超前探測成果表》作出的錯誤結論和錯誤建議失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

29.李恒堂，中共黨員，西安研究院副院長。對本院電法勘探技術研究所王家嶺礦井下物探項目現場技術負責人未經西安研究院審查就以西安研究院的名義，向王家嶺礦區建設指揮部提交153份電法和瑞利波超前探測成果表的問題監督檢查不力;對《碟子溝20101工作麵回風巷井下電法超前探測成果表》作出的錯誤結論和錯誤建議失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

30.趙國源，山西省煤炭工業廳基本建設局局長、黨總支書記，負責全省基建礦井的安全監管工作。未認真履行監管職責，自2009年以來，未按照要求組織對包括王家嶺礦在內的基建礦井開展安全生產監督檢查工作，對王家嶺礦存在的探放水措施不落實、違反基本建設程序、違規施工作業、隱患治理不力等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

建議責成山西省人民政府向國務院作出深刻書麵檢查，中煤能源集團公司向國務院國資委作出深刻書麵檢查。

(三)行政處罰。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，由山西煤礦安全監察局依法對華晉焦煤公司處以罰款225萬元，對中煤一建公司處以罰款210萬元。

五、防範措施建議

(一)認真吸取事故教訓，切實加強煤礦安全生產工作。山西省和中煤能源集團要認真貫徹落實《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)精神，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，積極調整煤炭產業結構，全麵加強企業安全管理，夯實安全生產基礎。中煤能源集團要深刻吸取近年來所屬基建施工單位多次發生事故的教訓，舉一反三，加強對所屬企業尤其是基建施工單位的管理、安全檢查和業務指導力度。山西省以及有關地市安全生產監管部門、行業管理部門，對當地企業包括中央、省屬企業實行嚴格的安全生產監督檢查和管理，督促煤礦以及施工單位嚴格執行領導帶班下井製度，強化生產過程管理的領導責任。要針對當前兼並重組、資源整合的情況，按照《國務院辦公廳轉發發展改革委關於加快推進煤礦企業兼並重組若幹意見的通知》(國辦發〔2010〕46號)要求，落實監管責任，加強過程監管，嚴防非法違法生產。同時要加快建設完善井下安全避險“六大係統”，提高礦井安全保障能力。

(二)全麵加強建設項目管理，嚴格落實建設工程主體責任。山西省和中煤能源集團要加強對基本建設項目的管理和安全監督檢查工作，嚴格落實建設、設計、施工、監理、監管等各方安全責任，把安全生產責任製落實到基本建設的全過程;加強對基本建設項目的技術管理工作，特別是要加強對施工單位安全作業規程和安全技術措施的檢查審核工作，確保建設工程安全施工。要嚴格施工組織管理，按照批準的施工組織設計要求，科學合理組織施工，不得違反施工程序，把安全生產設施與主體工程“三同時”工作真正落到實處。

(三)加強防治水基礎工作，嚴格落實探放水措施。煤礦企業要認真落實《煤礦防治水規定》，建立健全水害預測預報製度、水害隱患排查治理製度、水害防治技術管理製度，不斷促進礦井防治水工作製度化、規範化。存在水患的煤礦企業，要采用適合本礦井的物探、鑽探等先進適用技術，查明礦區水文地質情況，特別是本礦區範圍內及相鄰煤礦的廢棄老窯情況，準確掌握礦井水患情況。采掘工作麵物探不能代替鑽探，必須進行打鑽探放水。探放水要製定專門措施，由專業人員使用專用探放水鑽機進行施工，保證探放水鑽孔布孔科學合理並保證一定的超前距離，探放水鑽孔必須打穿老空水體;探放水時，要撤出探放水點位置以下受水害威脅區域的所有人員，發現有透水預兆時，必須立即撤出所有受威脅區域的人員，並采取有效措施治理隱患，水患消除後方可繼續施工作業。

(四)認真排查治理安全隱患，堅決遏製重特大事故。煤礦企業要建立重大隱患整治效果評價製度，立足於查大係統、治大隱患、防大事故，全麵深入開展隱患排查治理工作。要建立和完善重大隱患分級掛牌督辦製度，隱患治理措施、責任、資金、時限、預案“五落實”製度等，實現隱患排查治理工作常態化、規範化，務求隱患排查治理取得實效。

(五)加強隊伍建設，加大安全培訓教育力度。中煤能源集團要進一步加大對職工的安全培訓教育工作力度，提升員工素質和安全意識。要定期開展警示教育活動，以案說法，使安全教育深入人心。要嚴格安全培訓，未經培訓合格的不得上崗作業，特殊工種人員必須持證上崗。針對礦區水文地質情況，並製定科學完善的應急預案和現場處置方案，開展有針對性的應急演練，從而提高企業的安全生產保障能力。

附件：國務院華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”特別重大透水事故調查組成員簽名表。

國務院華晉焦煤公司王家嶺礦“3·28”

特別重大透水事故調查組

二○一○年十二月二日