霍煤機電總廠辛置分廠“4·13”觸電死亡事故案例分析
霍煤機電總廠辛置分廠“4·13”觸電死亡02manbetx.com 案例03manbetx
2011年4月16日上午,由集團公司組織,副總經理張金耀主持、副總經理趙耀東、集團公司安監局、總調度室、機電部、組織人事部J、勞資部、紀委、工會、保衛、霍東公安分局、機電總廠及辛置分廠等部門有關人員參加,對4月13日機電總廠辛置分廠電子班組發生一名職工觸電死亡一02manbetx.com 進行了調查03manbetx ,現將02manbetx.com 03manbetx 結果通報如下:
死者基本情況:
張紅強,男,漢族,1974年9月出生,初中文化程度、山西省洪洞縣廣勝寺鎮板榻村人。1998年4月被李雅莊煤礦招為企內工,2000年3月轉為正式合同製工人戶2007年7月調到辛置礦機分廠從事維修電工,2010年11月隨辛置機分廠接收到機電總廠至今。2008年12月28日取得電工特種作業資格證(證廠號:l4100101080958),2014年12月25日到期。
一、02manbetx.com 經過
4月13日下午14:00時上班後,辛置分廠電子班組組長荀林澤安排李誌強、孟保平繼續檢修早上未完工的400雙速開關和80方殼開關,安排張紅強到電機車間測試上午檢修的本體是否烤幹,安排完工作後,組長荀林澤配穀李誌強用行車把工作台上的400開關吊到地上,李誌強提出升關本體展木板上需鑽個眼,荀林澤就去本廠木工房借電鑽。隨後,張紅強並沒去烤房測試上午已修的80開關本體,而是自行檢修紫晨煤業送來的120換向開關,在試驗台測試120開關本體。大約14:40時,孟保平、李誌強突然聽到“啊、快停電”,回頭一看,張紅強已躺在地上,李誌強立即跑向電源箱拉斷總電源和分路開關,當時張紅強左手抓著120開關本體一相電源線,右手拇指和食指有燒痕.在同一廠房內工作的電機車間劉根生立即到廠辦向當日值班副廠長郭新民彙報,郭新民立即到現場組織人員搶救約5分鍾,同時分廠廠長劉晉蓬向辛置礦區醫院彙報,醫院副院長賈建業帶一名護士趕到現場進行搶救,約15分鍾後搶救無效死亡。事故發生後,辛置分廠廠長劉晉蓬私自做主,未向機電總廠業務科室和各級領導彙報。
二、事故原因
死者張紅強未聽從班組長荀林澤的安排,私自(為了多賺計件工資和挑選容易檢修的開關)檢修120開關,在試驗台做本體試驗,違反停送電製度,在未斷電(660V)的情況下,直接用手拆除開關電源線,導致觸電是本次事故的直接原因。
2、主要原因
(1)身為電子檢修班組長荀林澤對當班工作安排不具體不到位,隨意離開工作場所借電鑽,造成死者張紅強在沒有嚴格執行01manbetx 01manbetx 和無監護的情況下冒險帶電作業,是造成這次事故的主要原因.
(2)分廠廠長劉晉蓬沒有認真履行安全第二責任者的職責,對安全管理製度和01manbetx 01manbetx 落實不到位;書記王宏建對職工安全思想教育下安全培訓教育不到位;安全副廠長郭新民對現場作業環境不達標的情況沒有履行監督把關職責;生產副廠長姚虎重組織生產不嚴不細是這次事故的又一主要原因。事故發生後,隱瞞不報,書記、副廠長態度默許。
3、管理原因:
(l)機電總廠對分廠整合後、未能在體製機製上實施有效的管理,安全管理不到位二造成現場作業環境差,質量標準化水平低,設備設施不能切實保障安全.
(2)分廠對01manbetx 01manbetx 貫徹學習不到位,落實不到位,停送電工作製度未能嚴格執行,同時生產組織環節比較混亂,重視生“產進度、忽視現場安全管理.
(3)業務保安部門、安全監管部門安全監督監察不到位,沒有履行好業務保安職責和安全監管職責。
三、事故類別
觸電事故
四、事故性質
責任事故
五、事故責任與追究處罰:
(一)根據霍煤電安字〔2011〕2號文件《基本安全管理製度》中“事故報告和調查處理製度”和“安全生產問責製度”的有關規定,對相關責任者及單位做如下處理:
1、直接責任
當班電子檢修工張紅強未聽從班組長的工作安排,私自檢120開關本體,違反停送電規定,在未斷電的情況下違章作業,直接用手拆除電源線導致觸電,是事故的直接責任者。鑒於其已死亡,免於追究。
2、主要責任
(1)電子檢修班組長荀林澤對當班工作安排不到位,離開工作崗位時未能明確現場安全監管的責任者,給張紅強違犯01manbetx 冒險帶電作業留下監管上隱患,對事故負主要責任,給予留用查看處分,並處2000元罰款。
(2)分廠廠長劉晉蓬未認真履行安全第一責任者職責,對安全管理製度和01manbetx 落實不到位,給予行政撤職處分,並處3000元罰款;書記王宏建對職工安全思想教育、安全培訓教育不到位,給於行政記過處分,並處5000元罰款;生產副廠長姚虎重組織生產不嚴不細,在現場作業環境不具備安全生產條件下繼續組織生產,給予行政記大過處分,並處3000元罰款;安全副廠長郭新民對現場作業環境不達標的情況未履行監督把關職責,給予行政記過處分,並處5000元罰款。
3、管理責任
(1)業務保安科室生產部部長申士強對分廠的安全生產組織監管不到位,未能履行好業務保安職責,造成分廠現場生產組織混亂,對事故負有管理責任公給予行政記大過處分,並處2000元罰款。
(2)安全質量部部長廉行安對分廠的安全生產監督不到位,隱患排查整改落實考核不到位,對事故負有安全管理責任,給予行政記過處分,並處2000元罰款。
(3)生產副廠長高明軒對分廠的生產組織管理不到位,對事故負,有生產組織管理責任,給予行政免職處理,並處5000元罰款。
(4)總工程師孫社民對分廠的安全監督管理不到位,工作失察失責,對事故負有安全管理責任,給予行政記過處分,並處5000元罰款。
(5)總廠廠長孫國慶、黨委書記侯福明作為安全生產的第一責任者,衡安全工作重視不夠,對分廠現場安全質量標準化建設推進力度不夠,裝備投入不足,對事故負有領導責任,給予行政記過處分,並處5000元罰款。
(6)由山西焦煤主要領導對事故單位主要領導進行約談。
(7)給予集團公司業務保安部門負責人仇慧林行政警告分。
(8)給予集團公司分管領導機電副總劉興旺興行政警告處分。
(9)給予集團公司分管副總經理趙耀東行政警告處分
(10)對事故責任單位機電總廠取消年度評先評優資格,並給予黃牌警告。
(二)對其他相關責任者及單位的安全績效獎和安全風險抵押金,執行霍煤電辦字〔2011〕227號文件規定。
六、教訓和措施
1、機電總廠要立即在全廠開展大反思、大討論活動,認真查找管理和現場中存在的問題和隱患,對查出的重大隱患要製定措施,定期整改,尤其是辛置機分廠要立即停產整頓,由機電總廠牽頭,集團有相關部門參加驗收,合格後方可恢複生產。
2、機電.總廠整合礦井機分廠後,要明確總廠與分廠的安全職責,健全完善各分廠的安全管理機構、各項規章製度,規範各分廠的安全檢查,提高各分廠的整體質量標準化水平。
3、機電.悠廠對整合後的各礦井機分廠各專業班組的生產工藝、手段、裝備、環境、安全設施等要進行一次全麵摸底,根據行業標準,通過先進技術等手段加以改進,該投入的要重點投入,給職工創造一個良好的安全生產環境。
4、集團公司各單位、各部門要舉一反三,吸取事故教訓,認真學習貫徹兩級集團公司年初安全工作會議精神,貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”方針,堅持“管理、裝備、培訓”三並重原則,樹立建設本質安全型企業的堅定信念,從各級幹部教育、管理上入手,建設以安全為中心的企業管理體製、機製、製度和文化,為建設本質安全型企業創造保障。
5、集團公司各單位、各部門要舉一反三,吸取事故教訓,加強各級幹部作風建設,切實把各級幹部落實安全生產責任製管理和考核做為第一管理任務。加大各級幹部下井、下現場質量考核,對不認真履行安全生產職責的各級幹部要及時進行批評教育和處理。
6、集團公司各單位、各部門要舉一反三,吸取事故教訓,加強職工安全培訓教育,認真貫徹落實對廣大員工安全第一思想培訓教育的管理規定,通過事故案例教育等方法,提升全員安全意識,提升全員安全技能,增強全員自保互保能力,杜絕嚴重“三違”行為,打造本質安全型員工。
7、集團公司各單位、各部門要舉一反三,吸取事故教訓,重點對供電係統、臨時用電、設備檢修、停送電工作、非正常作業等製度、執行方麵查隱患、堵漏洞、搞整改,不斷完善各項技術措施、作業規程,實現本質安全。
8、集團公司所屬各單位要認真執行集團公司規定的事故報告和調查處理製度,嚴格事故報告程序,同時要製定本單位的事故報告程序,否則要按規定嚴肅處理。