礦建工程竣工資料

致：安徽華夏建設監理有限責任公司振興煤礦監理部：

我方承擔的135軌道斜巷掘砌項目工程，已完成了各項準備工作，具備了開工條件，現申請於 2006年10月 26開工，請審批。

附件：開工報告

承包人：

項目經理： 日期： 年 月 日

監理部意見：

□同意於 年 月 日開工。□不同

意開工，理由附後。

專業監理工程師：

日期： 年 月 日

總監理工程師：

監理部：（公章）

日期： 年 月 日

建設單位/項目監理部意見：

□同意監理部意見。

□不同意，理由附後。

建設單位負責人：

建設單位/項目監理部：（蓋章）

日期： 年 月 日

工程名稱

振興煤礦

135軌道斜巷

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

計劃開工日期

2006年10月26日

實際開工日期

2006年10月26日

工程量

149米

建設工期

1.7個月

工程概況：

振興煤礦135軌道斜巷從副斜井P10點處開口，方位N270°。巷道全程均為直牆半圓拱形，淨斷麵7.73ｍ²，掘進斷麵8.5ｍ²，噴漿支護，砼C₂₀，噴厚100㎜，坡度+25°，局部遇構造帶采用錨網噴支護，錨杆選用Φ18×1800㎜的螺紋鋼錨杆，間排距800×800㎜，砼C₂₀，噴厚100㎜。

開工前準備工作情況：

1、施工組織設計、作業01manbetx 已編製會審，並上報建設單位及監理單位。

2、工程設計圖紙已經會審，並向施工班組技術交底。

3、施工所需材料已進場，設備已安裝調試，開口位置已測量確定，其餘各項準備工作已就緒，請準予開工。

建設單位：

（公章）

年 月 日

監理單位：

（公章）

年 月 日

施工單位：

（公章）

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

主持單位負責人

參加單位

建設單位：黔西南州興仁縣振興煤礦

設計單位：貴州貴煤礦山技術谘詢有限公司

監理單位：安徽華夏建設監理有限公司

施工單位：江蘇蘇安礦山工程有限公司

圖紙名稱及編號

存在問題及解決意見

黔西南州興仁縣振興煤礦135軌道斜巷

建設單位：

（簽章）

年 月 日

監理單位：

（簽章）

年 月 日

施工單位：

（簽章）

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

分部工程名稱

巷道施工

分項工程名稱

巷道掘進

交底人：

年 月 日

接收人：

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

分部工程名稱

巷道施工

分項工程名稱

噴射混凝土

交底人：

年 月 日

接收人：

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

分部工程名稱

巷道水溝

分項工程名稱

水溝掘進

交底人：

年 月 日

接收人：

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

分部工程名稱

巷道台階

分項工程名稱

台階澆築

交底人：

年 月 日

接收人：

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

分部工程名稱

巷道支護

分項工程名稱

錨網噴射混凝土支護

交底人：

年 月 日

接收人：

年 月 日

致：安徽華夏建設監理有限責任公司駐振興煤礦監理部：

現提交我方現場組織機構主要人員報審表，請貴方審核。

附件：1、營業執照、資質證書、安全生產許可證；

2、現場項目部主要管理人員和特殊工種資質證明。

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期： 年 月 日

監理部意見：

專業監理工程師（簽名）：

日期： 年 月 日

總監理工程師（簽名）：

監理部（蓋章）：

日期； 年 月 日

工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

項 目 經 理

孫文勝

執業證號

聯係電話

項目技術負責人

熊根林

執業證號

聯係電話

質量部門負責人

孔凡鬆

執業證號

聯係電話

專 職 質 檢 員

張 俊

執業證號

聯係電話

上述人員是我單位振興煤礦135軌道斜巷單位工程配備的項目施工管理人員，請建設（監理）單位審核。

企業技術負責人：

企業法人代表：

年 月 日

審核意見：

總監理工程師（簽名及蓋章）：

年 月 日

建設單位項目負責人：

（公章）

年 月 日

（見證取樣、見證送檢）

認可印章

（印文為：

單位見證取樣、

單位見證送檢）

見證人

員簽字

見證起始日期

2006 年 10月 30 日

工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

工程地址

黔西南州興仁縣振興煤礦

建設單位

黔西南州興仁縣振興煤礦

設計規模

90萬t

設計概算

萬元， 其中： 建安工作量： 萬元

開工日期

2006 年10月 26日

計劃建設工期

1.7個月

工程概況：

振興煤礦135軌道斜巷開口坐標：X=2825178、Y=35513542、Z=1371。工程全程長119m，巷道為直牆半圓拱形，錨網噴支護，淨斷麵7.73ｍ²，掘進斷麵8.5ｍ²，砼C₂₀，噴厚100㎜，坡度+25°，局部遇構造帶采用錨網噴支護，錨杆選用Φ18×1800㎜的螺紋鋼錨杆，間排距800×800㎜，砼C₂₀，噴厚100㎜。

主要參建

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

資質等級

二 級

主 要參建

勘察設計單位

貴州貴煤礦山技術谘詢有限公司

資質等級

乙 級

主要參建監理單位

安徽華夏建設監理有限責任公司

資質等級

礦山甲級

主要檢測單位

興義市建設工程質量質量檢測中心

資質等級

主要檢測單位

項目負責人： 電 話：

申報單位：(蓋 章)

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

工程地點

黔西南州興仁縣振興煤礦

工程量

149m

工作量（萬元）

計劃開工時間

2006年10月26日

計劃竣工時間

2006年12月18日

監理單位名稱

安徽華夏建設監理有限責任公司振興煤礦監理部

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

資質等級

礦山甲級

資質等級

二 級

職 務

姓名

職稱

證書編號

職 務

姓名

職稱

證書編號

項目總監

程斌

高工

項目經理

孫文勝

監理工程師

潘鬆茂

工程師

技術負責人

熊根林

專職質檢員

周必剛

工程師

勘察設計單位

貴州工業大學勘察設計研究院

檢測單位

興義市建設工程質量質量檢測中心

資質等級

乙 級

檢測資質編號

職 務

姓名

職稱

證書編號

計量認證

證書編號

勘查項目負責人

設計項目負責人

建設單位名稱

黔西南州興仁縣振興煤礦

建設單位：

項目負責人：

聯係電話：

職 務

姓名

職稱

證書編號

項目負責人

技術負責人

質量監督工程師：

年 月 日

致：安徽華夏建設監理有限責任公司駐振興煤礦監理部

我方已按合同完成了振興煤礦135軌道斜巷工程，經自檢合格，請予以檢查和驗收。

附件：工程竣工報告

承包人：（蓋章）

項目經理：（簽名) 日期： 年 月 日

監理部意見：

經與驗收，該工程：
□符合 □不符合 我國現行法律、法規要求；

□符合 □不符合 我國現行工程建設標準；

□符合 □不符合 設計文件要求；

□符合 □不符合 施工合同要求。

綜上所述，該工程預驗收結論：

□優良 □合格 □不合格

可否組織正式驗收：□可 □否

監理工程師（簽名）：

監理部（蓋章）：

日期： 年 月 日

建設單位意見：

經驗收，該工程：

□符合 □不符合 我國現行法律、法規要求；

□符合 □不符合 我國現行工程建設標準；

□符合 □不符合 設計文件要求；

□符合 □不符合 施工合同要求。

綜上所述，該工程預驗收結論：

□優良 □合格 □不合格

建設單位負責人（簽字）

建設單位（全稱及蓋章）：

日期： 年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

建安工程量

149米

竣工日期

2006年12月9日

施工單位質量驗收意見：

1、該單位工程總長度為149米，設計為直牆半圓拱形；

1-1斷麵：K0～K0+K100段為C20噴射混凝土，噴厚100㎜；

2-2斷麵：K0+K100～K0+K149段為錨網+噴漿，噴厚100㎜；

其中躲避硐室2個，鑽場 個；

2、質量評定意見：施工過程中執行了國家現行的煤礦安全質量標準化及驗收規範、標準，掘進、支護、分部及分項工程等工程質量符合《煤礦井巷工程質量檢驗評定標準MT5009-94》、設計文件和圖紙標準；經核查，施工單位質量控製及保證資料齊全、真實、有效，確認工程施工質量達到驗收規範和合同規定的質量等級標準。該工程合同約定等級合格，施工單位質量自評合格，監理單位對分項、分部工程驗收綜合評估工程質量合格。

項目總工(簽字)： 年 月 日

施工單位公章

項目經理(簽字)： 年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

勘察單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

設計單位名稱

貴州貴煤礦山技術谘詢有限公司

監理單位名稱

安徽華夏建設監理有限責任公司

施工單位名稱

江蘇蘇安礦山工程有限公司

工程開工時間

2006年10月26日

工程竣工日期

2006年12月16日

建安工程量

149ｍ

工程概況：

1、該單位工程總長度為149米，設計為直牆半圓拱形；

1-1斷麵：K0～K0+K100段為C20噴射混凝土，噴厚100㎜；

2-2斷麵：K0+K100～K0+K161段為錨網+噴漿，噴厚100㎜；

其中躲避硐室2個，鑽場 個；

工程竣工驗收意見：

施工過程中執行了國家現行的煤礦安全質量標準化及驗收規範、標準，掘進、支護、分部及分項工程等工程質量符合《煤礦井巷工程質量檢驗評定標準MT5009-94》和設計文件和圖紙標準；經核查，施工單位質量控製及保證資料齊全、真實、有效，確認工程施工質量達到驗收規範和合同規定的質量等級標準。該工程合同約定等級合格，施工單位質量自評合格，監理單位對分項、分部工程驗收綜合評估工程質量合格。

質量等級：合格

竣工驗收人員簽字

驗收組職務

姓 名

工作單位

技術職務

單位職務

組長

副組長

驗

收

組

成

員

建設項目負責人：

建設單位（公章）

工程名稱

振興煤礦

135軌道斜巷

工作量

支護形式

噴漿、錨網噴支護

工程量

149m

建設單位

黔西南州興仁縣振興煤礦

設計單位

貴州貴煤礦山技術谘詢有限公司

監理單位

安徽華夏建設監理有限責任公司

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

開工日期

2006年10月26日

竣工日期

2006年12月16日

工程內容及質量驗收評定情況：

1、工程開工時間：2006年10月26日

2、工程概況：該單位工程總長度為149米，設計為直牆半圓拱形；

1-1斷麵：K0～K0+K100段為C20噴射混凝土，噴厚100㎜；

2-2斷麵：K0+K100～K0+K161段為錨網+噴漿，噴厚100㎜；

其中躲避硐室2個，鑽場 個；

驗收意見：

年 月 日

參加驗收人員

施工單位

（公章）

工地代表：

年 月 日

設計單位

（公章）

駐工地代表：

年 月 日

監理單位

（公章）

總監理工程師：

年 月 日

建設單位

（公章）

工程負責人：

年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

資金來源

振興煤礦建設資金

建設單位

黔西南州興仁縣振興煤礦

項目負責人

勘察單位

貴州工業大學勘察設計研究院

資質

乙級

項目負責人

設計單位

貴州興源煤礦科技有限公司

資質

煤炭行業（礦井）專業乙級

工地代表

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

資質

二級

施工負責人

孫文勝

監理單位

安徽華夏建設監理有限責任公司

資質

甲級

總監理工程師

程斌

檢測單位

興義市建設工程質量質量檢測中心

資質

二級

負 責 人

設計工程量

161ｍ

完成工程量

161m

計劃工作量

完成工作量

開工 日期

2006年10月26日

竣工 日期

2006年12月9日

工程內容及技術特征：振興煤礦135軌道斜巷位於興仁縣潘家莊鎮境內，該單位工程於2006年10月26日組織施工，2006年12月9日竣工；施工斷麵為直牆半圓拱形，巷道淨斷麵積S淨=7.73ｍ²，淨寬3.0米，淨高2.9米，方位N270°，坡度+25°，巷道分段采用噴漿，錨網噴，噴砼C₂₀，厚度100㎜，1-1斷麵為噴漿，2-2斷麵為錨網噴，施工中可根據地層做調整，2-2斷麵支護形式為錨網噴支護，如圍岩岩性及穩定性有變化，及時通知設計單位，以便修改完善。

各方責任主體質量行為(結合日常監督)情況：

質量核查結果：

1、分部工程共 分部，合格 分部，優良 分部，優良率 %，指定分部質量等級 。

2、質量控製(保證)資料共 項，基本齊全 項，齊全完整 項。

3、質量觀感評分，應得 分，實得 分，得分率 %

工程質量認證等級

認證意見：

總工程師審核： 站長簽發：

認證組人員簽名

工程質量監督站(公章)

年 月 日

組長：

成員：

工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

開工日期

2006年 10月26日

竣工日期

2006年12 月16日

建設單位

黔西南州興仁縣振興煤礦

設計單位

貴州貴煤礦山谘詢有限公司

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

監理單位

安徽華夏建設監理有限責任公司

一、工程概況：

該單位工程總長149m，設計為直牆半圓拱；7.73㎡

1—1斷麵：K0—K100段為噴射混凝土支護，噴厚100mm；混凝土強度為C₂₀；

2—2斷麵：K101—K149段為錨網噴砼支護，噴厚100㎜，混凝土強度為C₂₀；其中躲避硐室2個。

二、質量評估依據：

1、《煤礦井巷工程質量檢驗評定標準》（MT5009-94）；

2、施工合同、設計文件、圖紙會審、設計變更等。

三、工程監理情況：

1、本工程依法按監理規範及監理合同約定的有關條款實施監理。建立以總監為中心的現場質量保證體係，崗位責任製齊全。

2、在工程施工過程中，依據國家有關法律、法規、強製性條文和設計文件，嚴格執行材料報驗、見證取樣、工程報驗製度。執行旁站、巡視、平行檢驗相結合的監理形式。對隱蔽工程、分項、分部工程或工序及時進行驗收簽證。

3、施工過程中出現的質量缺陷，及時要求施工單位整改並檢查整改結果，合格後進行下道工序。本工程在施工過程中沒有發生質量02manbetx.com 。

四、質量評估情況

1、工程質量控製資料核查情況：

圖紙會審、設計變更有關方簽字齊全；

原材料出廠合格證書及進場複試報告齊全；

隱蔽工程驗收記錄有關方簽字齊全；

施工質量驗收記錄全，並經簽認；

檢驗批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質量檢查驗收記錄齊全；無工程的重大質量問題的處理方案和記錄。

2、質量管理資料核查情況：

施工合同、施工組織設計（方案、措施）、開工報告、技術交底、施工日記等資料齊全，有關方簽字蓋章手續完備。

3、觀感質量驗收情況：觀感質量 好。

五、質量評估結論

施工單位施工質量管理體係較完善，能夠按設計施工圖、驗收規範、施工組織設計（方案）組織施工，施工過程質量控製較好。勘察、設計單位配合情況良好，派駐施工代表在現場隨時處理施工中的問題，保證了設計功能指標的實現。根據單位工程的分部、分項及竣工預驗收情況，我們認為：質量控製資料基本齊全，工程質量滿足驗驗評標準及施工合同規定質量條款的要求，工程質量合格。

專業監理工程師

項目總監

公章

監理單位負責人： 年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

設計單位名稱

貴州貴煤礦山技術谘詢有限公司

設計單位地址

貴陽市觀山湖區金陽北路金北大廈F9

設計單位郵編

聯係電話

設計合理使用年限

一、工程內容

該單位工程全長149米，設計為直牆半圓拱形；

1、工程開工時間：2006年10月26日；

2、工程概況：該單位工程總長度為149米，設計為直牆半圓拱形；

1-1斷麵：K0～K100段為C20噴射混凝土，噴厚100㎜；

2-2斷麵：K101～K149段為錨網+噴漿，C20噴射混凝土，噴厚100㎜；

其中躲避硐室2個，鑽場 個；

二、質量驗收意見:

1、通過現場全麵檢查、工程質量滿足《煤礦井巷工程質量檢驗評定標準MT5009-94》文件的要求，體現出了設計意圖，認可施工單位的自評意見。

2、本工程嚴格依法進行設計，是根據批準的礦井地質勘探報告資料進行設計。

3、本工程是按強製性標準和強製性條文進行工程設計。

4、在施工過程中，設計單位簽發的設計文件（包括設計變更通知和技術核定單等）都符合國家規範、強製性標準要求，實體質量和設計文件相符。

5、在施工過程中沒有發現結構性的質量缺陷

6、本工程完成工程符合設計文件要求的各項內容

技術負責人： 年 月 日

設計單位公章

項目負責人： 年 月 日

序號

檢驗項目

評定情況

核定情況

1

分部工程質量評定彙總

共 分部，其中：

優良 分部；優良率 %；

指定分部工程評級：。

2

質量保證資料核查

共核查 項，其中：

主要單種 項，齊全 項，

基本齊全 項。

一般單種 項，基本齊全率 %

3

觀感質量評定

應得 分，實得 分，

得分率 %。

4

評定等級：

施工單位負責人：

核定等級：

總監理工程師：

（監理部公章）

5

綜合評定意見

6

建設單位：

（簽章）

監理單位：

（簽章）

施工單位：

（簽章）

序號

分部工程名稱

共檢查分項工程數

分項工程優良個數

分項工程優良率(%)

評定等級

備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

評定意見

施工單位（蓋章）：

技術負責人：

年 月 日

核定等級

監理單位：（蓋章）

總監理工程師:

年 月 日

序號

檢 驗 項 目

標準分

基本分

評定分

斜井斜巷

平硐平巷

斜井斜巷

平硐平巷

建設單位

設計單位

監理單位

施工單位

平均

1

巷道輪廓成形

20

14

2

支護表麵與接茬

10

7

3

水溝蓋板平整度

8

6

4

水溝流水暢通程度

10

7

5

巷道底板（或地坪）

10

7

6

巷道整潔

8

6

7

台階、扶手

8

5

8

軌道（宏觀）檢查

8

6

9

管線（纜）敷設或預埋件

8

5

10

巷道漏水情況

10

7

合 計

應得100分，實得 分，得分率 %

檢驗

人員

建設單位

設計單位

監理單位

施工單位

序號

檢 驗 項 目

標準分

基本分

評定分

備注

建設單位

設計單位

監理單位

施工單位

平均

1

道床密實、整潔、平順、無積水、無淤泥

15

11

2

軌（岔）枕布置規整，間距均勻

20

14

3

軌道順直，接頭平整，軌距均勻，連接件配套整齊，緊固有效

30

21

4

道岔及連接件配套整齊，接頭平整，方位順直，軌距均勻，銜接順暢

25

17

5

軌道安全防護裝置配套齊全，安設平整牢固

10

7

合 計

應得100分，實得 分，得分率 %

檢驗

人員

建設單位

設計單位

監理單位

施工單位

序

號

文 件 名 稱

檢（核）查評級情況

備注

單份質量保證資料

單種質量保證資料

主要單份質量保證資料

一般單份質量保證資料

應有份數

實有份數

符合要求

基本符合

不符合要求

應有份數

實有份數

符合要求

基本符合

不符合要求

齊全

基本齊全

不齊全

1

鋼材出廠合格證（含貼條）

※

2

鋼材力學試驗報告

※

3

焊條（劑）合格證

△

4

焊接試驗(螺紋套筒連接)報告

△

5

水泥出廠合格證或檢驗報告

※

6

水泥試驗報告

※

7

磚、砌塊、料石出廠合格證

※

8

磚、砌塊、料石力學試驗報告

※

9

砂子試驗報告

△

10

碎石試驗報告

△

11

外加劑出廠合格證

※

12

外加劑試驗報告

※

13

防水材料出廠合格證

※

14

防水材料試驗報告

※

15

構件合格證

△

16

混凝土試塊力學試驗報告

※

17

混凝土抗滲試驗報告

※

18

商品混凝土出廠合格證

△

19

混凝土試塊強度統計評定表

△

20

噴射砼強度試驗報告

※

21

砂漿試塊力學實驗報告

※

22

砂漿試塊強度統計評定表

△

23

隱蔽工程檢查驗收記錄

※

24

施工組織設計、技術措施

※

25

砼用水PH值化驗單

△

26

混凝土配合比通知單

△

27

砂漿配合比通知單

△

28

錨杆錨索錨固劑出廠合格證

※

29

錨杆錨索錨固劑試驗報告

※

30

錨杆抗拔力檢測記錄

※

31

防火、防水、防爆等各種門出廠合格證

※

序

號

文件名稱

檢（核）查評級情況

備注

單份質量保證資料

單種質量保證資料

主要單份質量保證資料

一般單份質量保證資料

應有份數

實有份數

符合要求

基本符合

不符合要求

應有份數

實有份數

符合要求

基本符合

不符合要求

齊全

基本齊全

不齊全

32

施工及質量自檢記錄

△

33

分部工程質量檢驗評定表

※

34

分項工程質量檢驗評定表

※

35

實測設備基礎圖

△

36

檢查鑽孔地質報告

※

37

地質預測和綜合03manbetx 報告

△

38

主要巷道、硐室地質剖麵圖、素描圖或實測柱狀圖

△

39

施工圖

△

40

設計變更通知單

※

41

竣工圖

※

檢查（核查）結論：

主要單種質量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項；

一般單種質量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項，基本齊全率為 %。

單位工程質量保證資料檢（核）查等級：

檢查（施工）單位：

核查（監理）人員：

年 月 日

致：安徽華夏建設監理有限責任公司振興煤礦監理部

我方已完成（部位）

（內容） 的測量放線，經自檢合格，請予以查驗。

附件：工程定位測量及複測記錄

承包人：（蓋章）

項目經理： 日期： 年 月 日

監理部意見：

□合格 □糾錯重報，理由如下：

專業監理工程師：

日期： 年 月 日

總監理工程師：

監理部（蓋章）：

日期： 年 月 日

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

坐標定位依據

高程定位依據

工程定位說明：

測量員： 單位工程技術負責人：

年 月 日

監理單位複核意見：

複核單位：（章）

複 核 人：

單位工程名稱

振興煤礦135軌道斜巷

圖紙編號

施工部位

施工單位

江蘇蘇安礦山工程有限公司

坐標依據

高程依據

測量人員

測量日期

測量結果：

複測結果：

年 月 日

工程技術負責人

質量檢查員

工程施工負責人

測量人員

致：安徽華夏建設監理有限責任公司

我方於年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用於下述部位:

，用於振興煤礦135軌道斜巷

請予以審核。

附件：1、開箱檢查驗收記錄

2.、出廠質量證明文件

3、複試報告

承包單位（章）

項目經理

日 期

審查意見：

經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規範的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用於擬定部位。

項目監理機構

專業監理工程師

日 期

序號

1

2

3

材料名稱

規格

合格證編號

合格證代表數量

進貨數量

工程總需數量

抽樣試驗委托單編號

抽樣試驗結論

供貨單位

到貨日期

查對標牌驗收情況

合格證收到日期

工程名稱：

取樣部位：

樣品名稱：

取樣數量：

取樣地點：

見證取樣記錄

見證送檢記錄

取樣人：

送樣人：

取樣見證人： 劉成

送樣見證人：劉成

取樣日期： 年 月 日

送樣日期： 年 月 日

說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣後及時填寫，並由取（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設（監理）管理檔案。

本表主要記錄確保該組（次）取樣的代表性、真實性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實性，已采取的措施。

致：安徽華夏建設監理有限責任公司

我方於年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用於下述部位:

水泥噸，用於振興煤礦135軌道斜巷

請予以審核。

附件：1、開箱檢查驗收記錄

2.、出廠質量證明文件

3、複試報告

承包單位（章）

項目經理

日 期

審查意見：

經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規範的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用於擬定部位。

項目監理機構

專業監理工程師

日 期

序號

1

2

3

材料名稱

規格

合格證編號

合格證代表數量

進貨數量

工程總需數量

抽樣試驗委托單編號

抽樣試驗結論

供貨單位

到貨日期

查對標牌驗收情況

合格證收到日期

工程名稱：

取樣部位：

樣品名稱：

取樣數量：

取樣地點：

見證取樣記錄

見證送檢記錄

取樣人：

送樣人：

取樣見證人：劉成

送樣見證人： 劉成

取樣日期： 年 月 日

送樣日期： 年 月 日

說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣後及時填寫，並由取（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設（監理）管理檔案。

本表主要記錄確保該組（次）取樣的代表性、真實性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實性，已采取的措施。

致：安徽華夏建設監理有限責任公司

我方於年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用於下述部位:

砂子噸，用於振興煤礦135軌道斜巷

請予以審核。

附件：1、開箱檢查驗收記錄

2.、出廠質量證明文件

3、複試報告

承包單位（章）

項目經理

日 期

審查意見：

經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規範的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用於擬定部位。

項目監理機構

專業監理工程師

日 期

工程名稱：

取樣部位：

樣品名稱：

取樣數量：

取樣地點：

見證取樣記錄

見證送檢記錄

取樣人：

送樣人：

取樣見證人： 劉成

送樣見證人： 劉成

取樣日期： 年 月 日

送樣日期： 年 月 日

說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣後及時填寫，並由取（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設（監理）管理檔案。

本表主要記錄確保該組（次）取樣的代表性、真實性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實性，已采取的措施。

致：安徽華夏建設監理有限責任公司

我方於年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用於下述部位:

碎石噸，用於振興煤礦135軌道斜巷

請予以審核。

附件：1、開箱檢查驗收記錄

2.、出廠質量證明文件

3、複試報告

承包單位（章）

項目經理

日 期

審查意見：

經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規範的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用於擬定部位。

項目監理機構

專業監理工程師

日 期

工程名稱：

取樣部位：

樣品名稱：

取樣數量：

取樣地點：

見證取樣記錄

見證送檢記錄

取樣人：

送樣人：

取樣見證人： 劉成

送樣見證人： 劉成

取樣日期： 年 月 日

送樣日期： 年 月 日

說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣後及時填寫，並由取（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設（監理）管理檔案。

本表主要記錄確保該組（次）取樣的代表性、真實性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實性，已采取的措施。

致：安徽華夏建設監理有限責任公司

我方於年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用於下述部位:

外加劑噸，用於振興煤礦135軌道斜巷

請予以審核。

附件：1、開箱檢查驗收記錄

2.、出廠質量證明文件

3、複試報告

承包單位（章）

項目經理

日 期

審查意見：

經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規範的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用於擬定部位。

項目監理機構

專業監理工程師

日 期

序號

1

2

3

材料名稱

規格

合格證代表數量

進貨數量

工程總需數量

抽樣試驗委托單編號

抽樣試驗結論

供貨單位

到貨日期

查對標牌驗收情況

合格證收到日期

致：安徽華夏建設監理有限責任公司

我方於年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用於下述部位:

構件噸，用於振興煤礦135軌道斜巷

請予以審核。

附件：1、開箱檢查驗收記錄

2.、出廠質量證明文件

3、複試報告

承包單位（章）

項目經理

日 期

審查意見：

經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規範的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用於擬定部位。

項目監理機構

專業監理工程師

日 期

序號

材料名稱

規格

合格證編號

合格證代表數量

進貨數量

工程總需數量

抽樣試驗委托單編號

抽樣試驗結論

供貨單位

到貨日期

查對標牌驗收情況

合格證收到日期

工程名稱：

取樣部位：

樣品名稱：

取樣數量：

取樣地點：

見證取樣記錄

見證送檢記錄

取樣人：

送樣人：

取樣見證人： 劉成

送樣見證人： 劉成

取樣日期： 年 月 日

送樣日期： 年 月 日

說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣後及時填寫，並由取（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設（監理）管理檔案。

本表主要記錄確保該組（次）取樣的代表性、真實性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實性，已采取的措施。

工程名稱：

取樣部位：

樣品名稱：

取樣數量：

取樣地點：

見證取樣記錄

見證送檢記錄

取樣人：

送樣人：

取樣見證人：

送樣見證人：

取樣日期： 年 月 日

送樣日期： 年 月 日

說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣後及時填寫，並由取（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設（監理）管理檔案。

本表主要記錄確保該組（次）取樣的代表性、真實性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實性，已采取的措施。

工程名稱：

結構部位： 強度等級：C 20 養護方法：標準養護

試 塊

組 數

設 計

強 度

平均值

標準差

合格判

定係數

最小值

評 定 數 據

n=

fcu,k:

mfcu

35.6

sfcu

0.5

λ₁=1.7

λ₂=0.9

fcu,min

0.9fcu,k=

(MPAa)

0.9fcu,k=

1.15fcu,k=

mfcu-λ₁sfcu

=

λ₂fcu,k=

每組強度值：（Mpa）

GB107—87評定公式

結

論

統計方法評定

滿足要求，合格

1） 統計組數n≥10組時：mfcu－λ₁·sfcu≥0.9fcu,k

fcu,min≥λ₂·fcu,k

2） 非統計方法：mfcu≥1.15fcu,k fcu,min≥0.9fcu,k

非統計方法

評 定

滿足要求，合格