兗礦集團有限公司楊村煤礦“4.23”北風井變電所觸電事故調查分析報告

兗礦集團有限公司楊村煤礦“4.23”北風井變電所觸電02manbetx.com 調查03manbetx 報告

2008年4月23日10時10分，楊村煤礦機電工區在北風井變電所供電係統改造施工時，因職工違章打開並誤入01manbetx 措施規定嚴禁打開的開關櫃，造成1人觸電死亡。

死者概況：孫厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月參加工作，楊村煤礦機電工區礦井維修電工，電氣維修班班長，高級技師，兩屆集團公司優秀技能人才。

為及時查明02manbetx.com 原因，深刻吸取02manbetx.com 教訓，集團公司成立由安監局、機電部等部門有關人員組成的02manbetx.com 調查組，對事故進行調查03manbetx 。經過現場勘查、取證，詢問有關人員，查閱核實有關技術、管理資料，查明了事故的經過、性質及原因，認定該事故為責任事故。

一、項目概況及實施過程

楊村煤礦南、北風井變電所是保障礦井通風係統安全的要害場所，是礦井“四大運轉”係統之一，屬一級負荷變電所。兩變電所原高壓開關櫃為GG1-A型開關，均由濟寧開關廠生產，南風井變電所配置7台，為95年3月產品;北風井變電所配置6台，為90年9月產品。因開關櫃使用年限較長，部分元器件老化，且少油斷路器為淘汰產品，不能滿足安全運行要求，並已達到報廢年限。

為確保通風係統安全，礦於2006年底決定更換上述設備，擬選用與原設備性能基本相同的新型GG1-A型開關13台，詢價每台3.5萬元，計劃資金45.5萬元，經公司審查批準列入2007年維簡計劃。

在公司下達正式計劃後，楊村煤礦在沒有進行正規設計並改變原變電所位置，利用北風井低壓配電室閑置空間作為新建6KV變電所的情況下，於2007年6月2日組織設備購置選型技術論證，所選開關櫃為新GG1-A型產品。因該產品為內部保護A類產品，故直接選用公司內部東方機電公司為供貨廠家。雙方商定於2007年7月在楊村煤礦簽訂技術協議書，由楊村煤礦提供了原變電所供電係統草圖。在技術洽談期間，經雙方到擬改造的北風井低壓配電室現場測量，因空間尺寸不能滿足原方案要求，由楊村煤礦在東方機電公司所推薦的幾種開關櫃型中，綜合考慮安裝空間和計劃資金，選定了與原計劃型號不同的井下用ZBK1-GG礦用一般型開關櫃，並調整為南風井6台，北風井5台，配置數量比原設計各減少1台。2007年9月19日，由東方機電公司依據雙方商定意見，繪製了高壓開關係統圖，經礦簽字確認，並簽訂技術協議書。東方機電公司依據技術協議書，進行開關櫃產品二次接線圖設計，並於10月16日經礦簽字確認。2007年10月23日，物資部和東方機電公司按規定程序簽訂了《產品買賣合同》。

2008年2月，東方機電公司按產品規格要求進行檢驗後，送貨到礦。楊村煤礦供應科組織機電科、計劃科、機電工區進行到貨驗收。未辦理驗收手續(為報計劃完成，於2007年12月提交出庫驗收單)。

楊村煤礦將南北風井開關櫃更換作為一項工程，列入礦3月份井下輔助(單項)工程作業計劃表，計劃3月8日-22日施工，以《楊村煤礦2月份工作總結和3月份工作安排》附表形式印發礦屬各單位。項目由機電工區負責施工，機電科負責安裝過程中質量監督、把關。南風井變電所改造於3月30日完成。因原計劃拖後，故將原定3月份完成的北風井變電所改造計劃順延至4月份，並作為重點檢修項目列入4月份礦井月度停產檢修計劃，計劃2008年4月26-27日施工，並正式上報機電部。

在實際工作安排中，北風井開關櫃更換自4月15日開始施工，17日5台開關櫃就位。布置方式為：自南向北按1#-5#的順序單麵排列，其中，1#、2#櫃為II回路，4#、5#櫃為I回路，3#櫃為聯絡櫃。22日11時進行II回路由老係統切換接入新係統，並投入運行。23日上午進行I回路安裝切換工作，作業期間北風井為單回路供電。施工計劃比上報的重點檢修項目計劃時間提前，並未按變更規定上報。

二、事故經過

在22日完成II回路供電切換後，4月23日大班，機電工區區長趙廣黨主持召開班前會，安排班長孫厚忠等5人進行北風井變電所I回路的係統切換工作，並強調認真執行停送電製度，落實好“兩票三製”規定，嚴格按安全技術措施和本工種01manbetx 01manbetx 施工。按照措施規定，機電工區副區長趙民為項目負責人，孫厚忠為現場安全監護人，副班長李良恒為現場施工負責人，機電科負責現場業務指導並進行電氣試驗，作業時間為大班。

在23日實際施工過程中，機電工區區長趙廣黨安排該項目負責人、副區長趙民下井跟班，由趙廣黨臨時代替趙民到北風井變電所施工現場跟班。

8時50分，因迎接“三防”檢查，趙廣黨在現場對孫厚忠、李良恒強調施工安全後，9時離開現場。機電科也因迎接檢查，未安排專人到施工現場進行業務指導。

趙廣黨離開後，孫厚忠等5人繼續施工。現場施工負責人李良恒按照工作票要求對原I回路高壓櫃電纜進行拆除，經機電科進行電纜電氣試驗合格後，在5#高壓櫃組織壓接I回路負荷電纜，李良恒在5#高壓櫃內作業，孫新民、陳金川、李偉斌3人在5#高壓櫃後作業，孫厚忠負責現場安全監護。10時10分，在5#高壓櫃作業的李良恒等4人聽到臨近的開關櫃前麵發出響聲，隨即前往檢查，發現孫厚忠倒在正常作業區外的3#高壓櫃內，II回路跳閘，北風井停電、風機停車。

李良恒等人立即將孫厚忠拖出高壓櫃就地實施搶救，並向礦調度室彙報，同時恢複II回路供電，開啟風機，並將孫厚忠送礦醫院搶救。孫厚忠經搶救無效死亡。

事故發生後，礦及煤業公司、集團公司有關領導、安監局、機電部等部門有關人員迅速趕到事故現場指揮應急處理，並及時向濟寧市安監局報告事故有關情況。

三、事故性質

經調查認定，該事故為地麵機電責任事故。

四、事故原因

經聯合調查組認定，對事故發生的原因03manbetx 如下：

1.現場安全監護人未履行現場安全監護職責，違章進入帶電區域並打開帶電的3#聯絡櫃，誤入帶電間隔導致觸電死亡，是造成事故的直接原因。

施工措施第17條規定，“更換Ⅰ回路電源時，嚴禁打開1#、2#、3#高壓開關櫃前後櫃門(帶Ⅱ回路電源)”。

2.沒有執行工作票安全措施，未在帶電開關與非帶電開關之間設置遮欄和警示，導致現場安全防護設施缺失，致使不能有效阻止現場人員誤入帶電區域，是造成事故的主要原因。

變電所第一種工作票依據《電業安全工作01manbetx 》第84條、85條、86條規定，明確要求“在3#、4#開關櫃之間裝設遮欄，在4#開關櫃刀閘手柄上懸掛‘有人工作，禁止合閘’、‘已接地’標示牌”。但現場沒有按要求設置遮欄和懸掛相應警示牌，而且錯誤地在有電的3#聯絡櫃懸掛“已停電”標示牌。

3.在不符合送電切換規定的情況下違規送電，致使Ⅱ回路安全防護性能達不到規定要求，現場在無安全保障的情況下繼續違章作業，是造成事故的又一主要原因。

送電前未對開關櫃各種安全防護功能進行檢查，不能實現有效安全防護;開關櫃後封板部分未安裝，開關櫃前未鋪設絕緣板，變電所正式運行基礎設施不符合規定要求。調查中了解到，在22日Ⅱ回路已送電的情況下，開關櫃門仍處於敞開狀態，致使Ⅱ回路違章運行。

4.改造方案存有嚴重缺陷，開關櫃選型不合理，致使源頭留下固有隱患，是造成事故的另一主要原因。

方案製定因陋就簡，沒有考慮保證安全運行的需要，利用原空間尺寸狹小的低壓配電室，選用安全可靠性差的一次接線係統方案，缺少1台隔離刀閘櫃，改變了原設計方案和原設備型號;對廠家提供的開關櫃係統圖和二次接線設計圖審查把關不嚴，對存在的技術缺陷未提出任何異議，草率簽字確認，致使3#聯絡櫃隔離開關下刀口始終處於帶電狀態。變電所開關櫃操作通道安全距離達不到01manbetx 要求(規定不小於1.5米，實際隻有1.47米)。開關櫃選型不合理，選擇了用於井下、防護功能較低、目前礦區已淘汰使用的開關櫃。

5.聯絡櫃產品設計有漏項，產品質量管理有漏洞，致使聯絡櫃帶電顯示和閉鎖裝置缺失，屬不符合國家標準規定產品，達不到“五防”功能之一的“防止人員誤入帶電間隔”規定，也是造成事故的主要原因。

東方機電公司在進行3#聯絡櫃二次接線圖設計時，沒有考慮設置防止帶電誤入的DXN-Q型戶內高壓帶電顯示裝置顯示器及閉鎖裝置，技術審查把關不嚴，造成安全防護設計漏項。不符合GB 50060-92《3-110kV高壓配電裝置設計規範》第2.0.4條關於“室內配電裝置應設置防止誤入帶電間隔的閉鎖裝置”的要求。

產品質量管理存有漏洞。本應由生產技術部門簽訂的技術協議書，實際由不具備相關技術資質的銷售員簽訂，預算員審核，銷售部長審批，致使係統缺陷不能及時發現。同時，產品出廠驗收把關不嚴，盡管產品都按圖紙要求檢驗並出具檢驗報告和產品合格證，但經現場2次帶電開門試驗發現，3#聯絡櫃不能實現防帶電誤入的功能，2#、4#開關櫃雖然設置了閉鎖裝置，但在進線電纜頭帶電狀態下仍能打開前門，達不到設計要求。

6.職工安全技能缺失，安全培訓不全麵，致使對現場可能引發的危險因素認識不到，不能達到有效自保互保能力，是造成事故的重要原因。

變電所值班人員上崗前未經相關安全操作培訓，不掌握新設備操作要領和安全注意事項;施工人員不清楚《電業安全工作規程》相關內容，達不到崗位應知應會要求，致使現場違章作業現象突出。

7.現場安全製度措施執行不嚴格，安全責任不落實，安全管理混亂，是造成事故的又一重要原因。

(1)變電所第一種工作票製度執行不嚴格。工作票執行人在未實施工作票內容的情況下，在工作票、操作票上簽字;現場施工負責人未對工作票落實情況進行確認，並違規代替安全負責人簽字。

(2)現場崗位職責不落實。工作票執行人不履行崗位職責，未按要求設置遮欄、掛警示牌;施工負責人未對現場安全設施進行檢查確認，在現場沒有采取有效防護和警戒措施的情況下違章組織施工;現場作業人員自主保安意識不強，在幹部違章指揮、現場存在明顯安全隱患的情況下參與違章作業;現場安全監護人不僅未履行安全監管職責，及時製止現場違章行為，反而違反措施規定誤入禁區，現場逐級安全責任不落實，“三位一體”、“手指口述”安全確認製度沒有得到執行。

(3)工區安全管理不到位。項目負責人在工程的關鍵時期被臨時安排從事其他工作不在現場;臨時替代項目負責人在現場跟班的區長也因其他工作安排而離崗，造成現場施工在關鍵環節安全管理缺位。特別在Ⅱ回路帶電運行的特殊期間，前後櫃門打開的情況下，施工人員脫崗，現場施工管理極其混亂。

8. 重大係統改造項目管理不規範，施工計劃不嚴肅，措施編審不規範，是造成事故的另一重要原因。

(1)項目管理不規範。以維簡項目來實施生產係統關鍵環節技術改造，係統方案未經正規設計和嚴格論證，未報主管部門審批，違反煤業公司《設備管理辦法實施細則(暫行)》(兗煤股生技字〔2002〕41號)第25條“實施主要設備、係統、裝置的改造更新計劃，應由單位機電總工程師組織技術方案論證，報公司審批”和第8條“四大係統(四大運轉係統、供電係統、井下主煤流係統、洗煤係統、儲裝運係統等)裝備的技術論證上報公司”規定。

(2)項目施工安排隨意。北風井開關櫃更換項目列入4月份礦井重點停產檢修計劃，未經機電部批準，擅自提前開工，並且不能如實彙報。違反煤業公司《礦井生產係統裝備檢修管理辦法規定》(兗煤股生技字〔2007〕37號)第19條、第37條關於“重點檢修項目變更應向公司彙報”的規定。

(3)措施編審程序不規範，審批製度執行不嚴格。措施會審隻有機電科、安監處、機電工區參與，未通知與此工程有關聯的部門參加。施工措施從編製、審批到傳達、學習均在項目開工的前一天完成，措施編製和傳達學習時間倉促。

9. 業務保安責任不落實，安全監管不全麵，現場安全監控力度不夠，導致現場問題不能及時發現、及時整改，又是造成事故的重要原因。

分管技術負責人及機電科在項目方案製定、技術論證、作業計劃編製和設備驗收等關鍵環節技術把關不嚴，在項目施工的關鍵時期無專業人員現場跟班，業務指導不力。安監處對地麵單項工程和零活作業彙報製度執行情況監督不力，對施工單位漏報行為追究不嚴格，工作安排不細致，致使施工信息掌握不充分，安全監管存有盲區。機電部對於本專業範圍內重要地點的維簡計劃掌握不全麵，工作不主動;在得知檢修計劃未經審批，擅自提前完成施工的情況下，未能及時追究礦方責任，也未及時到現場查明項目真實進展情況，業務保安責任不落實。

10.安全認識不到位，安全教育不到位，安全管理不全麵，領導責任不落實，致使職工安全意識淡薄，現場“三違”、隱患問題突出，也是造成事故的重要原因。礦對涉及礦井重大安全的係統改造，安全風險認識不足，思想重視不夠，未能將風井供電係統改造作為重點項目進行重點管理。在項目實施過程中，礦缺乏統籌安排，組織保障不力，經查礦安全辦公會、調度早會等會議紀要、記錄，無與此項目相關的任何安排和要求，造成安全管理缺位。分管礦長召集的專項協調會，隻有機電科、機電工區、水電暖工區、土建工區參加，未通知調度室、安監處等綜合管理部門，施工單位在施工期間未按規定向安監處、調度室彙報，區隊管理人員、業務部門、礦分管領導在項目施工期間，均未向安監處填寫過信息卡，造成安全信息中斷，安全管理脫節。施工期間，除分管機電礦長、機電科、機電工區有關人員到過現場外，礦其他領導及安監人員從未到過施工現場，反映了各級安全自覺履責意識不強，安全管理不全麵、安全責任不落實，安全第一的思想不能有效落實到幹部職工的自覺行動上，致使現場安全得不到有效監管，幹部違章指揮、工人違章作業現象十分突出，現場始終帶著隱患違章作業。

五、暴露的問題及教訓

通過對事故的深入調查和原因剖析，這起事故是一起典型的管理責任事故，性質嚴重，教訓深刻，集中暴露出逐級安全認識不到位、安全管理不全麵、製度措施不落實、教育培訓不到位，管理幹部未盡職，本質安全理念缺失，導致技術管理有漏洞，隱患排查有死角，綜合監管有盲區，致使現場安全管理混亂，違章行為突出，源頭帶有隱患，發生事故成為必然。

(一)安全第一的思想認識不到位，幹部職工安全境界不高、警覺不夠。幹部職工安全境界不高，吸取以往事故教訓不深刻，沒有時刻保持安全高度警覺，在實現一定安全周期後，逐級安全思想麻痹，安全第一的思想認識沒有真正貫穿到實際工作當中。特別是對於事關礦井重大安全係統改造的變電所改造工程重視不夠，簡單視為設備更換，僅作為一般工程管理，不能正確認識安全投入與資金計劃的關係，忽視安全需求，因陋就簡，草率行事，因小失大，致使改造工程方案製定隨意、計劃管理隨意、施工安排隨意、現場管理混亂。

(二)安全責任落實不到位，安全過程控製存有漏洞。管理幹部作風不紮實，履責意識不強，對礦井重大安全係統改造工作不重視，深入現場不夠，以包代管，造成對現場万搏manbet体育官网 不掌控，對施工過程中安全問題想不到、說不到、做不到、管不到，對施工項目長期存在的混亂管理違規違章行為沒有及時發現、及時製止;工作中滿足於原則性提出、粗線條安排，大而化之，應付湊付，造成逐級安全責任落實懸空，致使變電所改造工程計劃安排、方案設計、設備選型、設備驗收、安裝調試等各個環節管理失控，導致在治理重大隱患過程中發生事故，不僅沒有達到消除隱患目的，反而留下更為嚴重的新隱患，目前南北風井變電所仍處在帶著隱患運行的狀態。

(三)製度措施落實不到位，安全執行力不強。貫徹落實集團公司安全管理製度規定不嚴肅、不到位，長期存在不按計劃施工、檢修項目安排隨意的違規行為，特別是對於本應列為安全重點工程的變電所再造項目，計劃管理不嚴格，計劃變更草率，以維簡計劃實施改造工程，違規擅自施工，且沒有及時、如實彙報，規避上級業務部門監管;施工過程中，把規程措施當成開工護照，票證管理不執行，審查確認程序不規範，“三位一體”安全評估檢查、“手指口述”安全確認、重大技改、檢修項目安全備案等一係列行之有效的安全製度和集團公司安全管理規定沒有真正落到施工過程的每個環節，未能真正發揮應有的規範約束作用。

(四)技術管理不到位，業務保安有漏洞。對要害場所供電係統改造項目的安全技術要求和可能存在的安全風險認識不夠，致使變電所改造技術論證不嚴格，重大施工項目無正規設計，導致方案有缺陷，設備選型錯誤，達不到礦井一級負荷變電所安全要求，沒有從技術源頭上保障安全。有關業務部門業務保安責任落實不到位，製定的同類製度規定相矛盾、標準不一致、規定不明確;主動深入現場檢查指導的自覺性較差，對重大係統改造施工掌握不夠，對本專業安全技術審查把關不嚴，隱患排查不細，沒有及時發現現場隱患和施工措施、施工環節中存在的安全缺陷。特別是對違反礦井檢修管理規定的行為不03manbetx 、不追究，老好人思想嚴重，致使違規施工沒有得到及時製止。

(五)安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄、安全技能缺失。安全教育流於形式，安全第一的理念還沒有形成幹部職工的自覺行動，幹部安全責任不落實，職工安全意識淡薄，對施工過程中存在的安全風險認識不足，警覺不夠，防範意識不強，始終帶著隱患冒險作業，現場職工“十項權利”沒有落到實處。職工上崗培訓不全麵，幹部職工對規程、標準不掌握，安全技能缺失，達不到應知應會基本要求，違規違章行為突出。

(六)現場安全管理不到位，動態監管存有死角。各級幹部對重點施工項目關鍵時期、關鍵環節靠前指揮、跟蹤指導力度不夠，會議不安排，現場跟班、帶班、安全專盯製度不落實，業務指導監管不到位，對現場長期存在的隱患無認識、無製止、無糾正，導致對現場作業動態失去有效監管。安監部門對變電所改造工程不掌控，形成安全監督檢查的死角和盲區。

(七)安全管理形式有誤區，形式與內容不統一。貫徹落實集團公司安全工作部署不堅決，安全管理重形式、輕落實，重表麵、輕實質，精細化管理沒有真正體現在安全日常管理上，致使以表麵掩蓋問題，安全認識片麵，以為組織健全就發揮了監管作用，以為簽訂了安全責任書就落實了安全責任，以為沒出事故就不存在問題，以為增加了技術裝備就能保證安全高保險，以為抓過就等於抓好了，導致安全整體工作停於表層，不深入、不紮實。

(八)產品質量隱患突出，產品設計、生產、檢驗逐級把關不嚴格。東方機電公司缺乏安全責任意識，不能正確認識產品質量缺陷給企業帶來的風險危害，執行產品質量管理體係標準不嚴格，忽視產品質量安全，違規簽訂技術協議，對用戶提供有缺陷的技術方案審查不嚴，產品設計有缺陷，審查程序不規範，層層技術把關不嚴格， 出廠檢驗不嚴細，致使存有嚴重缺陷的產品進入作業現場。

六、防範措施

(一)深刻吸取事故教訓，切實提高安全極端重要性、複雜性、艱巨性的認識。深刻吸取“4.23”事故教訓，高度警惕安全工作中存在的問題和不足，時刻保持清醒的安全政治頭腦，深入排查安全思想認識上的隱患，堅定安全“四個一切”不動搖，從嚴落實集團公司安全工作部署及一係列安全製度規定，不走形式，不走過場，真正把安全第一的思想認識貫穿到實際工作當中，注重抓實質、求實效，做到所有工作首先要確保安全工作，所有投入首先要保證安全投入，所有責任首先要落實安全責任，切實做到形式與內容高度統一，嚴防以形式取代管理的各類安全不良行為。

(二)紮實開展“機電管理集中整治”活動。針對當前機電管理中存在的突出問題，紮實開展“機電管理集中整治”活動，逐級製定活動方案，對照國家、行業標準和相關規定，立足管理源頭，從深層次上查管理漏洞、查係統缺陷、查現場死角，從根本上解決機電管理不嚴、不細、不深、不實的問題。

(三)規範重大技改項目和特殊施工安全技術管理。建立完善重大項目安全評估機製，按照分級管理的原則，嚴格組織技術論證，嚴格逐級申報、審批。加強規程措施和施工票證管理，嚴防規程措施關鍵環節內容缺項、特殊措施針對性不強、編製傳達不及時、會審製度不嚴格等突出問題，嚴查票證簽批隨意、執行不嚴等違規違章行為。

(四)加強安全教育和技能培訓。有針對性的強化安全教育和技能培訓，有效提高幹部履責意識、履責能力，提高職工自主保安意識，增強安全風險辨識和現場操作技能。嚴查班組長、業務骨幹、技術能手等特殊人員作業行為，嚴查習慣性違章，嚴防以經驗取代規程、以習慣取代措施、藝高冒險等違章行為。

(五)強化內部生產廠家產品質量安全監管。嚴格按照國家、行業標準，強化內部產品質量檢測檢驗，嚴防存有安全技術缺陷的產品進入生產作業現場，嚴防因產品質量問題帶來新的安全隱患。對於內部產品因質量問題造成安全隱患的，一律從嚴分析、公開曝光;問題嚴重的，取消內部產品市場保護資格。

(六)加強現場安全監管。嚴查安全管理漏洞和死角，嚴查安全不盡職的幹部，嚴查不盡責的安全監督人員，嚴查製度措施不落實的現象，嚴查各類“三違”行為，對存有安全問題的單位，嚴格掛牌督辦。嚴格地麵施工安全監控，確保安全監管全麵、不留盲區。嚴格落實業務保安責任，強化業務指導和技術把關，嚴查專業範圍內各種違規行為。加大安全責任追究，對於各類嚴重“三違”和安全僥幸問題，一律作為事故從嚴分析，從嚴處理，堅決遏製各類事故苗頭。

針對目前楊村煤礦南北風井變電所存在的係統隱患，由煤業公司列入重大隱患治理計劃，嚴格按照重大隱患治理“五落實”要求立即組織整改，隱患消除之前必須嚴格製定並落實特殊安全措施，確保係統運行安全。同時，由機電部、東方機電公司聯合對礦區在用變電所進行一次拉網式全麵排查，對存有類似係統設備缺陷的，一律列入隱患治理計劃加快整改，並由各級安監部門嚴格監督落實。

七、處理意見

1.楊村煤礦機電隊維修班班長 孫厚忠 違章打開並誤入規程措施規定嚴禁打開的開關櫃，是造成事故的主要原因，鑒於在事故中已經死亡，不再追究責任;

2.楊村煤礦機電隊維修班副班長、施工負責人 李良恒 沒有按措施要求設置防護隔欄，代人簽發工作票，未盡職責，給予撤銷副班長職務，開出礦籍，留礦察看一年處分;

3.楊村煤礦北風井扇風機房值班員 任建華 沒有按要求掛牌設置警戒線和設置防護隔欄，給予開出礦籍，留礦察看一年處分;

4. 楊村煤礦北風井扇風機房值班員 劉玉連 沒有按要求掛牌設置警戒線和設置防護隔欄，沒有進行現場安全檢查確認，給予開出礦籍，留礦察看一年處分;

5. 楊村煤礦機電隊副區長 趙民 現場管理不到位，管理混亂，隱患不排查，措施不落實，工人違章不製止，給予撤職處分;

6. 楊村煤礦機電隊技術主管 龐錫濤 措施管理不到位，不具備施工條件，安排施工，措施審批覆蓋不全麵，邊傳達措施邊施工，給予撤職處分;

7. 楊村煤礦機電隊隊長 趙廣黨 區隊安全管理不到位，不具備施工條件安排施工，沒有盡到責任，安全第一的思想淡薄，給予撤職處分;

8. 楊村煤礦機電隊黨支部書記 王誌其安全意識淡薄，安全教育不到位，職工應知應會掌握少，沒有盡到教育培訓責任，給予撤職處分;

9. 楊村煤礦機電科科長 於如山 組織協調監督管理不到位，現場施工管理混亂不製止，給予行政記大過處分;

10. 楊村煤礦副總工程師李亞 技術管理失控，技術資料審查設計存在缺陷，給予撤職、解職處分;

11. 楊村煤礦安監處處長 王建戶 安全監管不全麵，對於礦井薄弱地點、薄弱單位失察，給予行政記過處分;

12. 楊村煤礦機電副礦長 嶽朝柱 機電工作管理不到位，施工現場混亂，不具備施工條件提前施工，更改報批的設備，更改後的設備存在嚴重的設計缺陷，沒有防止人員帶電誤入的閉鎖機構，給予撤職處分;

13. 楊村煤礦總工程師王道廣 技術管理不到位，技術改造方案沒有經過集團公司審批，給予記過處分;

14. 楊村煤礦礦長 徐瑞峰 安全管理不到位，逐級責任不落實，督促不利，薄弱環節地點失察，給予記過處分;

15. 楊村煤礦黨委書記 李慶良職工安全意識淡薄，三乎三慣思想嚴重，安全教育不到位，給予記過處分;

16.東方機電公司技術主管 史博虎 開關櫃設計存在嚴重缺陷，沒有設計防止人員帶電誤入的閉鎖機構，誘發事故，給予記過處分;

17. 東方機電公司設計室主任 張繼峰 審查設計沒有發現開關櫃存在嚴重的設計缺陷，為用戶提供帶有隱患的產品，給予記過處分;

18. 東方機電公司總經理 朱乃峰 責任心不強，管理不到位，為用戶提供帶有隱患的產品，負有領導責任，給予記過處分;

19. 東方機電公司董事長 孫傳運 質量意識不高，檢驗不夠為用戶提供帶有隱患的產品，負有領導責任，責成分析大會做檢查;

20.集團公司機電部部長 王惠忠 業務管理不到位，責任追究不到位，監督檢查不到位，保安責任不到位，給予警告處分;

21.煤業公司副總經理 曲天智 警覺不高，認識不高，安全監督檢查不全麵，責成分析大會做檢查;

22.集團公司安監局局長 李位民 安全監督檢查不到位，覆蓋麵不全，責任追究落實不到位，責成分析大會做檢查;

23.集團公司副總經理、煤業公司總經理 楊德玉 分管集團公司機電工作，安全管理不到位，安全檢查存在漏洞，責成分析大會做檢查。

八、要求

為了全麵接受楊村煤礦“4.23”事故教訓，礦黨政於5月6日事故分析會後，立即召開了領導班子會議，對接受楊村02manbetx.com 教訓提出如下要求：

1.礦屬各單位都要把楊村煤礦的事故當成興隆莊煤礦的事故來分析、認識，把機電係列事故當成全礦的事故來分析，要把事故原因分析的淋漓至盡，事故的教訓要刻骨銘心，采取的措施要行之有效，確保人人不發生事故，隊隊不發生事故，全礦實現安全生產。

2.各單位、科室要在對楊村礦“4.23”事故分析清楚，教訓總結全麵的基礎上，所有管理幹部都要對照本單位實際，寫出“4.23”事故教訓反思報告，於5月15日前報安監處統計室，礦各分管領導將組織黨辦、礦辦、宣傳科、工會、團委、安監處將對各單位寫出的報告進行評選，選出優秀報告10篇，最差報告10篇，在6月安全生產月活動中進行研討。各單位要對存在的問題和隱患，說明白，采取的措施要果斷，消除問題、隱患要徹底，確保本單位的安全生產,和正在開展的“說到、想到、做到”大討論及“百日安全檢查活動”相結合。

3.要求各包保小組成員每月至少參加一次區隊班前會，分管領導每月至少要參加分管單位的班前會兩次，與區隊幹部職工共同深刻反思包保單位、分管單位管理上的漏洞，措施上的不到位，現場上的缺陷，人員的不安全行為 。

4.從5月7日開始，將在礦各個單位進行楊村02manbetx.com 就是興隆莊02manbetx.com 的大討論活動，查找我們在規程的規範，責任的落實，崗位操作中存在的問題。看我們的作風轉變了沒有?思想到位了沒有?措施完善了沒有?管理到位了沒有?集團公司處罰決定引起我們的心靈震撼了沒有?

5.各單位沒有措施不能擅自施工，地麵單位所有的開工場所更換設備、設施時都必須製定專門的措施，提前一周經礦審批，並送交安監處地麵科備案。

二〇〇八年五月六日