基本醫療保險金管理標準
QG/XQ0416-2009
一、製定依據
本標準依據以下規範的相關條款製定：《永煤集團公司基本醫療保險實施辦法》永社保字[2002)103號等。
二、適用範圍
本標準規定了在冊勞動合同製、企業合同製職工的基本醫療保險金的征繳、醫療費用的報銷、醫療金個人賬戶的管理及其它管理內容，適用於勞動合同製、企業合同製職工的基本醫療保險金的征繳、報銷等業務管理。
三、標準內容
(一)基本醫療金征繳範圍
在冊的勞動合同製、企業合同製職工。
(二)個人基本醫療保險費的征繳
職工繳費比例為上年度本人年平均工資收入的2%。今後隨著經濟發展和職工工資收入的提高，可適當調整單位和個人的繳費率。
對參保職工繳費工資基數的確定，實行封頂與保底，職工月平均工資超過全省在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費工資基數，低於全省在崗職工月平均工資60%的，按全省在崗職工月平均工資的60%繳費(月交費工資基數精確到元)。
(三)個人賬戶資金的組成
1.職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;
2.單位繳納的基本醫療費的一部分，按下列比例劃入個人賬戶;
45歲以下的職工為本人繳費工資的1%，45歲以上(含45歲)職工為本人繳費工資的2%;退休(職)人員為本人上年度平均基本養老金或退休費(生活費)的4.5%。基本養老金、退休費(生活費)低於當地社會平均工資60%的，按60%確定。
(四)基本醫療保險待遇
1.統籌基金主要於支付參保人員住院所發生的醫療費(按《永煤集團公司醫療保險基金支付醫療費用的病種目錄》所列範圍)，個人賬戶主要用於支付參保人員門診所發生的醫療費。統籌基金支付範圍內應由個人自負的部分醫療費，也可從個人賬戶中支付。個人賬戶不足時，由個人自負。
2.為解決部分慢性病患者在門診就醫醫療費用個人負擔比較重的問題，患規定的門診慢性病人員，按程序報個人慢性病資料，經公司社保中心鑒定、批準，填寫“統籌基金支付的門診慢性病年度鑒定情況”後，參保人員患下列門診慢性病所發生的醫療費用可納入統籌基金支付範圍。
(1)惡性腫瘤的放、化療;
(2)慢性腎功能衰竭;
(3)器官移植後抗排異治療;
(4)糖尿病並發症;
(5)肝硬化;
(6)冠狀動脈硬化性心髒病(非隱匿型者);
(7)II期及其以上高血壓;
(3)類風濕關節炎;
(9)急性腦血管疾病後遺症;
(10)肺心病;
(11)慢性支氣管炎;
(12)結核病;
(13)精神分裂症;
(14)再生障礙性貧血;
(15)係統性紅斑狼瘡。
3.門診慢性病統籌基金支付標準
納入統籌基金支付的慢性病和治療項目的醫療費用不設起付標準。由統籌基金支付，支付比例：在職人員為70%，退休人員為75%，其餘由個人自負，自負比例分別為：在職人員為30%，退休人員為25%。在公司實行“IC卡”後，屬於統籌基金支付的費用，由公司定點醫院按照審批的有關手續和程序記賬，公司社保中心結算;屬於個人自負的費用，由其個人賬戶或現金結算。門診慢性病患者的用藥、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準，按基本醫療保險的有關規定執行。
4.參保人員住院所發生的醫療費，個人首先負擔統籌基金起付標準以下的費用，起付標準由公司每年根據職工上年度平均工資統一核定。
5.參保人員住院醫療費達到起付標準以後，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例，個人負擔的比例分別為：在冊在崗職工15%，退休人員10%。一個參保年度內，由統籌基金支付的醫療費數額達到本公司上年度職工平均工資的4倍時，為統籌基金的最高支付限額。超過最高支付限額的醫療費用統籌基金不再支付。
6.根據《河南省省直職工基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)的有關規定，對參保人員發生的屬於基本醫療保險支付部分費用診療項目的費用以及使用河南省基本醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品所發生的費用，個人先自負一定比例。然後按《辦法》中的有關規定執行。
(五)個人賬戶管理
1.個人醫療賬戶的管理，由公司社保中心與用人單位代管相結合的辦法。用人單位每年年初，為本單位參保人員立戶，、建立和登記台賬，領取、登記和發放職工醫療IC卡。
2.職工年滿45周歲或批準退休時，根據單位申報，從次月起，由公司社保中心分別按新確定的繳費的基數或基本養老金、退休費(生活費)數額為其變更記賬基數和比例。
3.職工與用人單位因解除或終止勞動關係等原因中斷基本醫療保險關係時，個人賬戶的餘額可以繼續使用。
4.職工調離本公司或死亡的，用人單位應於次月10日前憑有關證明到公司社保中心辦理有關手續。其結餘的個人賬戶的本息可以轉移的隨同轉移，不具備轉移條件的，可支付給職工本人;參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有存儲額的，可依法繼承。繼承人為非參保人員的，其應繼承的個人賬戶存儲額支付給繼承人，沒有法定繼承人的，個人賬戶結餘資金並入基本醫療保險統籌基金。
5.參保人員在參保期間下落不明的，其個人賬戶予以封存有存儲額的斷續計息。經人民法院宣告死亡後，社保中心注銷參保人員的個人賬戶。參保人員個人賬戶有存儲額的，按照上款規定辦理。經人民法院宣告撤銷死亡的參保人員，從繼續領取工資或基本養老金、退休費之日起，重新建立個人賬戶，並按月劃入。參保人員請求返還個人賬戶存儲額的，按照《河南省建立城鎮職工基本醫療保險製度實施意見》中規定執行。
6.個人賬戶資金可結轉變使用，本息歸個人所有，但隻能用於規定的醫療支出，不得提取現金和挪作他用。
7.醫療保險手冊、IC卡由參保人員本人保存，隻限本人使用，不得轉借，因使用IC卡結算過程中，計算機程序上出現自負部分時，參保人員以現金支付醫院。若丟失應及時到公司社保中心掛失，申請補辦，因未及時掛失等個人原因造成的損失由本人負責。
8.職工因公出差和享受有政策性假期時，期間所發生的醫療費，事後憑急診證明和有效的報銷憑據及本人單位出具的證明，按基本醫療保險的有關規定到公司社保中心審核報銷。
9.參保人員有權查詢，了解本人醫療賬戶資金情況(可隨時到公司定點醫院查詢個人賬戶餘額)、對個人醫療賬戶基金籌集、使用、管理實施監督。
(六)職工醫療費用報銷
1.對就診程序及相關事項的要求
(1)我礦職工就診時，必須符合《XX礦醫療保險管理辦法》中關於就診、轉診轉院、出差探親就診的規定。否則，醫療費用自理。
(2)我礦職工就診時必須在定點醫院攜帶IC卡，職工不得以本人名義為他人治療、開藥。否則，醫療費用自理。
(3)職工到定點醫院治療時，不得指使醫生開藥，醫生根據病情開處方，一次處方量一般疾病為3日量，慢性疾病7日量(中藥3—5劑)，特殊疾病須在處方上注明，經院長批準以1月量為限。出院病人帶藥參照本規定執行。
2.對藥費票據的要求，
(1)職工的藥費票據必須是正規藥費票據(計算機打印)，並加蓋治療醫院的公章，字跡清晰。
(2)職工的藥費單據不得有任何塗改，姓名、金額、日期要與每日用藥清單的姓名、金額、日期相符。否則，醫療費用自理。
(3)一張處方隻開一張藥費票據。不得多張處方開一張藥費票據或一張處方開多張藥費票據。
3.醫療費報銷辦法
(1)基本報銷程序：住院治療或患慢性病的職工必須在出院或結算醫藥費三日內將藥費單據及每日用藥清單一起交於隊辦事員(機關科室要明確一人負責)，辦事員或負責人要將票據粘貼整齊、金額核定準確、登記造表(見附件)後交礦人勞科，由礦人勞科初審後交公司社報中心審核報銷
(2)住院時，需持公司社保中心出具的住院審批單，轉診轉院和住院治療的，要有公司社保中心出具的轉院審批表和住院診斷證明。否則，醫療費用自理。
(3)出差、探親在外治療的要有出差、探親證明及縣級以上醫院住院費用單據、每日用藥清單。否則，醫療費用自理。
(七)過程管理
1.基數調整
(1)調整要求：統計上年7月至次年6月的平均工資，按平均工資的2%進行基數調整。
(2)上報調整基數：將調整後的基數上報社報中心。
2.醫療費用報銷
票據要求：正規票據並加蓋公章、字跡清晰、不得塗改。
四、信息傳遞
(一)本標準輸入信息
上年7月至次年6月的平均工資;本年在冊的勞動合同製、企業合同製職工人數及扣繳標準;藥費結算票據、住院審批單。
(二)本標準輸出信息
職工基本醫療保險金扣繳金額及個人賬戶台帳(包括個人扣繳金額、企業補助金額及合計金額);藥費報銷審批單(包括藥品名稱、藥品單價、報銷金額等);其他所需輸出的資料等。
附表1
在職職工醫療費報銷彙總表
序號 姓名 性別 性質 醫院名稱 疾病名稱 公司內醫院 外診醫院 發生金額 個人完全自負金額 起負額 比例自負金額 報銷金額 簽名
住院時間 金額 門診金額 住院時間 金額 門診 金額 門診 住院
審批： 編製：
