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作者:狗万manbet官网 2015-06-26 10:41 來源:狗万manbet官网

“怎麼會發生02manbetx.com 呢?看起來一切都挺好的呀!”許多人在02manbetx.com 發生後的第一反應是這樣的,我們想不通怎麼會這樣?然後我們非常認真地看02manbetx.com 調查報告,發現原來02manbetx.com 僅僅源於一個未拔下來的充電器,或者僅僅來源於一個員工一個不小心的疏忽,甚至僅僅來源於一個未清理走的螺絲。細節,細節,全都是細節!千裏長堤潰於蟻穴!蟻穴是什麼?是非常非常小的孔洞,平時我們看不到!但我們會看到螞蟻!當我們看到很多螞蟻,甚至排成隊的螞蟻時,我們才知道危險已在腳下!當我們能夠看到螞蟻的洞穴時,在長堤之下已是千瘡百孔。必須留意到那些細微之處,必須關注到這些細微的變化,必須有行動的能力發現並且警醒!—這需要專注!必須精準地判斷這些細微變化所預示的趨勢,必須在趨勢形成之前,準確地采取行動,切斷並遏製甚至轉化!—這需要專業!必須保持終如一的態度、始終如一的精準,這是對自己專業能力、成果細節的絕對把握、是對所有細節的信心與承擔!—這就是細節的成敗!

巴西海順遠洋運輸公司“環大西洋”號海輪是一艘性能先進的船隻,但它卻在一次海難中沉沒了,21名船員全部遇難。當救援船到達出事地點時,環大西洋號海輪消失了,21名船員不見了,海麵上隻有一個救生電台有節奏地發著求救的摩斯密碼。救援人員看者平靜的大海發呆,誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什麼,從而導致這艘最先進的船沉沒。這時有人發現電台下麵綁著一個密封的瓶子,打開瓶子,裏麵有一張紙條,21種筆跡,上麵這樣寫著:

一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個台燈,想給妻子寫信時照明用。

二副瑟曼:我看見理查德拿著台燈回船,說了句這個台燈底座輕,船晃時別讓它倒下來,但沒有幹涉。

三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發現救生筏施放器有問題,就將救生筏綁在架子上。

二水戴維斯:離港檢查時,發現水手區的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。

二管輪安特耳:我檢查消防設施時,發現水手區的消防栓鏽蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時候再換。

船長麥凱姆:起航時,工作繁忙,沒有看甲板和輪機部的安全檢查報告。

機匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒房間的消防探頭連續警報。我和瓦爾特進去後,未發現火苗,判斷探頭誤報警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。

大管輪惠特曼:我說“正忙著,等一會拿給你們。”

服務生斯科尼:3月23日13點到理查德房間找他,他不在,坐了一會,隨手開了他的台燈。

大副克姆普:3月23日13點半,帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視,沒有進理查德和蘇勒的房間,說了句:“你們的房間自己進去看看”。

一水蘇勒:我笑了笑,也沒有進房間,跟在克姆普後麵。

一水羅伯特:我也沒有進房間,跟在蘇勒後麵。

機電長科恩:3月23日14點我發現跳閘了,因為這是以前也出現的現象,沒多想,就將閘合上,沒有查明原因。

三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題後,又讓機艙打開通風閥。

大廚史若:我接馬辛電話時,開玩笑說:“我們這裏有什麼問題?你還不來幫我們做飯?”然後問烏蘇啦:“我們這裏都安全吧?”

二廚烏蘇啦:我回答:“我也感覺空氣不好,但覺得我們這裏很安全。”就繼續做飯。

機匠努波:我接到馬辛電話後,打開通風閥。

管事戴思蒙:14點30分,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐。

醫生莫裏斯:我沒有巡診。

電工荷爾因:晚上我值班時跑進了餐廳。

最後是船長麥凱姆寫的話:19點30分發現火災時,理查德和蘇勒的房間已經燒穿,一切糟糕透了,我們沒有辦法控製火勢,而且火越來越大,直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點點錯誤,但卻釀成了船毀人亡的大錯。”

你能想象在這寂靜的海麵上,曾經有一艘船上有21個人,都犯了一點點小錯誤,不僅搭上了自己的性命,也讓同伴一起葬身海底。盡管這起海難的所有見證人都已遇難,沒人能夠完整描述當時的場景,但根據21位船員的簡單告白,我們還是可以還原一下事故真實場景中的細節:

細節一:一水理查德違反船上的安全規定,把一個台燈帶上了船,成為事故的導火索。

細節二:二副瑟曼雖然指出了“這個台燈底座輕,船晃時別讓它倒下來”,但並沒有製止其帶上船,也違反了互相監督責任放縱危險的存在。

細節三:三副帕蒂3月21日下午發現救生筏施放器有問題,違反安全設施維護保養規定,沒有立刻修複,而是把救生筏綁在架子上,以至於55個小時後,全體船員無法放下救生筏失去逃生機會。

細節四:二水戴維斯在離港檢查時,發現水手區的閉門器損壞,用鐵絲將門緊緊綁在船體上而未按01manbetx 01manbetx 立即更換,致使無法阻斷擋煙火的漫延和迅速擴散。

細節五:當二管輪安特耳發現水手區消防栓鏽蝕,沒有及時排除故障,無法實施滅火措施

細節六:船長麥凱姆忽略安檢程序,起航時,“沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告”,是因為“工作繁忙”。

細節七:在發生火災的前4個小時,機匠丹尼爾發現理查德的房間消防探頭誤報警,就拆掉了探頭而沒有及時換新。4小時 後房間著火時,未能及時報警,延誤了撲火時間。

細節八:大管輪惠特曼,由於正在忙別的事情,沒有及時拿新探頭給丹尼爾,更沒有跟蹤此事。

細節九:23日13點服務生斯科尼在理查德房間“隨手開了他的台燈”。

細節十:大副克姆普在起火前半小時進行安全巡檢時,沒有進入理查德和蘇勒的房間,以“你們的房間自己進去看看”而結束安全巡檢。

細節十一:一水蘇勒沒有執行大副克姆普的指示,也未檢查即將起火的房。

細節十二:一水羅伯特也沒有執行大副的指示,也沒有檢查房間。

細節十三:當14點跳閘時,機電長科恩沒有認真檢查原因,“沒多想,就將閘 合上”。

細節十四:三管輪馬幸感到空氣不好時,便問了廚房認為沒有問題,沒有向克姆普報告,而是讓機艙打開通風艙,從而加速了明火的蔓延。

細節十五:大廚史若在確認廚房未起火後,沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位,而是要求其他人來幫助做飯。

細節十六:二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”,但覺得廚房很安全,就繼續做飯,而沒有提醒有關船員,更沒有向大副和船長報告,要求檢查空氣不好的原因。

“環大西洋”號的這些細節失誤的總和導致了這條船和21名船員的沉入海底。我們甚至可以假設:任何船員堅持了安全規章,這些細節中至少有一個被真實地做到了,21位船員就有可能生還,或者阻止火勢發展、或者讓火蔓延得慢一些、或者逃生出來,或者至少有機會等到救援船隻的到達。

這就是細節!而且這些細節我們是如此熟悉:允許了不該允許的,放鬆了不該放鬆的,沒去確認應該確認的,沒有更換應該更換的,沒有維修應該修好的……,這不需要你有多專業,這需要的是“專注與嚴格”!當我們所有人都不把“這些都懂卻都不在意的事情”當一回事兒時,危險就在聚集,風險就在上升。

一時的放鬆、一時的偷懶,可能換來的是“禍從天降、悔不當初”,我們要牢記時常的安全教育課所播放的安全事故的事例教訓,將反“三違”、除隱患、保安全的責任放在一切工作的首位。因為隻有在保障自身安全的前提下才能更加專注地投入到工作中去,改掉工作中的不規範行為。關注細節、把握細節,才能追求完美。

讓平安和幸福伴隨著我們的每一天。

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