醫保門急診監管審核政策如何規定？

問：高女士是本市城鎮職工基本醫療保險（簡稱“城保”）參保人員，今年年初，由於身體原因門急診就醫次數較多，她聽說從4月1日開始本市就進入新的醫保年度，詢問之前的就醫次數和費用是否都會“清零”重新累計，具體政策如何規定？

答：為加強本市城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用的管理，促進職工合理就醫，保障絕大多數參保職工的合法權益，醫保部門對於參保人員門診費用和就診次數異常進行審核管理。門急診“兩個異常”監管主要包括以下情形：1、月門診就診次數累計15次（含）以上的；2、月門急診就診次數累計20次（含）以上的；3、連續3個月內門診就診次數累計30次（含）以上的；4、連續3個月內門急診就診次數累計40次（含）以上的；5、月門診醫療費用累計5000元（含）以上的；6、月急診醫療費用累計5000元（含）以上的；7、月門急診醫療費用累計6000元（含）以上的；8、同一醫保年度內門診醫療費用累計2萬元（含）以上的；9、同一醫保年度內急診醫療費用累計2萬元（含）以上的；10、同一醫保年度內門急診醫療費用累計2.5萬元（含）以上的。

符合以上情形的參保職工仍享受基本醫療保險待遇，但門診醫療費用的結算方式由記帳結算改為現金結算，醫保監督檢查部門會以書麵形式通知參保人到就近的醫療保險辦公室辦理登記審核手續，登記審核結案2個有效工作日後恢複網上結算。