重構中國基本醫療保險製度的政策構想

由於我國醫療 保險 製度存在諸多缺陷，中國基本醫療 保險 製度麵對社會經濟環境的變化而不斷做出的調控不僅缺乏效率，而且也失去其公正性，我們稱之為醫療 保險 製度改革的“低效率應變”。從中國基本醫療 保險 製度改革的目標及其不成功的根源 03manbetx 來看，醫療保險製度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑基本醫療服務體係的基礎上，強化製度 設計與政府責任機製改革。 1. 重塑基本醫療服務的理論基礎。為了對基本醫療服務重新給予明確的、具有可操作性和統一 評價 標準的界定，我們將基本醫療服務定義為與社會經濟發展水平相適應，能夠充分供給的醫療服務。重新定義的基本醫療服務應具有以下三個特點：一是廣泛性，即基本醫療服務的覆蓋麵應當包括城市中每一個居民。這種醫療服務是居民能夠普遍和廣泛使用的，並且這種使用很少存在競爭性和排他性。二是公平性，即居民所享受基本醫療服務的水平是公平的。無論何時何地，無論其身份和地位，居民都能享受到同等的醫療服務，不同疾病或疾病的不同程度都能得到其對應的醫療服務。三是必需性。首先在服務需求性上，應針對嚴重影響居民健康水平的疾病提供醫療服務。其次在服務供給上，這種醫療服務不僅具有成熟的醫療技術，而且這種醫療技術是有效的、可靠的和經濟的。再者，在服務承擔能力上，這種服務供給是社會公眾能夠承受得起的，並且能夠充足供應。 根據當前衛生政策、社會經濟發展水平、醫療機構的布局和功能、醫療服務及其市場的特點，以及基本醫療服務的特征，我們認為，通過醫療服務的場所來界定基本醫療服務，可以避免技術性界定的缺點，有效地實現政策目標，即將基本醫療服務界定為：由社區衛生服務中心提供的醫療衛生服務，以及經社區衛生服務中心審核轉診到高級別醫療機構的醫療服務。根據服務場所來界定，基本醫療服務的範圍應包括兩個方麵：一是在現行醫療服務內容框架下，由社區衛生服務中心對常見病、多發病和診斷明確的慢性病等患者提供的醫療服務；二是對一些複雜性疾病或疑難性疾病患者，經過社區衛生服務中心轉診到醫療服務中心進行檢查和治療所享受的醫療服務。其他形式的醫療服務內容，均不在基本醫療服務的範圍內。 2. 改革、發展和完善社區醫療服務體係。盡快改革現有的社區醫療服務機構，建立以政府為主導、社區自治組織參與 管理、衛生行政部門實施行業 管理的社區衛生服務中心主任負責製，形成由政府購買公共衛生和預防保健服務，醫療保險機構購買基本醫療服務以及社會購買延伸服務的新體係。新體係的特征是通過戶籍製 管理模式，以家庭健康檔案為抓手，建立以“全科團隊服務組”為核心的新型社區衛生服務模式。通過與居民簽約的方式，社區衛生服務中心主要為居民提供基本醫療服務和預防、康複、保健、宣教、 計劃生育等“六位一體”的衛生服務。 3. 完善製度 設計，促使各方激勵相容。改變過去由政府財政投入和經營收入相結合的補償機製，克服過度用藥和過度檢查的弊端。根據上海市浦東社區衛生服務改革的經驗，對中心各類人員實施分類補償，並逐步由後付製向預付製過渡。分類補償的內容包括：全科團隊服務組的勞務性收入用來補償其成員及服務係統工作人員的勞務性成本(工資收入和社會保障“四金”的繳納)及部分 管理和服務的成本；藥房工作人員的收入來自藥品的利潤，其 標準按中心平均水平核計，與藥品利潤脫鉤；檢查工作人員的收入來自檢查項目的利潤，其 標準按中心平均水平核計，與檢查獲得的利潤脫鉤。通過“藥品費和檢查費的剝離、以勞務補勞務”的原則改革補償機製，在現行條件下使社區衛生服務中心、社區居民和醫療保險三方形成良好的運行和補償機製。藥品收益和醫技收益單獨核算，並與醫生的收入完全脫鉤，從機製上杜絕醫生通過過度用藥和過度檢查獲得利益的可能性。這樣，醫護人員獲得的經濟利益將依賴於其為社區居民患者提供的醫療衛生服務量(包括數量和質量)。將藥劑人員和醫技人員的收入剝離出來，分別由藥品收益和醫技收益支付，一方麵在不突破醫療保險總額的情況下使醫護人員收入增加成為可能，另一方麵大大促進中心的“醫藥分離”，減少浪費，提高衛生資源利用的效率，並為“藥、檢收支兩條線”的零結餘運行模式奠定了基礎。 4. 強化政府責任機製改革。關於基本醫療保險製度改革，政府的角色應主要定位於財政支持、行業監管和信息披露等方麵。首先，應重新定位公共財政在醫療保險方麵的功能。在當前公立非盈利性醫院仍然占據主導地位的背景下，公共財政在醫療服務市場中的功能應定位在重點保障基本醫療服務需求上。在此基礎上，還應當支持社區衛生服務中心的建設，促進醫療衛生機構轉製和加強人才培養和科學研究。其次，打破行政性壟斷之後，政府要加強對醫療服務機構、藥品流通及價格方麵的監管，尤其是建立醫藥專營製度和醫藥信息披露製度。實行醫藥專營製度的目的在於打破醫藥不分的壟斷體製，促使醫、藥經營分開，以實現“醫院出方、藥店售藥、參保人員直接購藥”的國際通行模式。最後，強化醫療信息披露製度則有助於減少或消除醫療保險相關主體(如醫保中心、醫院、藥品企業以及患者等)之間的信息不對稱問題，並進而遏製由此產生的道德風險和費用上升問題。信息披露的主要內容應包括醫療服務、藥品價格以及與醫療保險基金和被保險人利益密切相關的信息，如醫療組和醫生的背景信息、醫療服務價格和明細清單、醫療用品及費用，各醫院和藥店主要藥品的出廠、批發和零售價格信息等。 由於社區衛生服務中心是從三級醫療網絡改變和分化而來，居民認為它是醫療技術水平最低的醫療供給單位，與其健康收益最大化的目標相衝突。如果采用行政幹預的方式剝奪居民的自由就診權利，必然會受到巨大的阻力和由此產生的社會成本。所以，不能采用強製性幹預手段將基本醫療服務需求的供給定點在社區衛生服務中心，而應當根據對醫療服務中心和社區服務中心功能的區分，在公平和公正的基礎上，通過市場經濟杠杆的作用進行導向，由居民自願進行選擇。