中國醫療服務的部門特征與醫療保險製度改革的目標

醫療服務部門具有四個基本的經濟學特征，即信息不對稱性、“兩權合一”性、市場壟斷性以及公共品(外部性)和私有品的雙重特性。 首先，信息不對稱問題雖然普遍地存在於各種市場交易中，但是，這一問題在醫療 保險和醫療服務行業卻顯得尤其突出。在醫療服務市場上，作為供給方的醫生和機構會比作為需求方的病人(甚至是為其支付 保險的機構)擁有更多的交易信息，如疾病的處理方式和效果，以及治療的副作用等風險。醫生和病人之間的不對稱信息狀況會嚴重影響醫生對醫療服務品的供給行為，即醫生既可能會誘導或鼓勵病人過度“消費”醫療服務，也可能因為某些激勵約束機製的保守性而限製以至拒絕為病人提供特定的醫療服務。而在醫療 保險行業，信息不對稱的問題同樣會困擾醫療 保險的購買方(被保險人)與保險的供給者(保險人)。在通常情況下，被保險人對自己的健康狀況以及使用醫療服務的可能性更加了解，從而與保險人相比，擁有明顯的信息優勢。一般而言，被保險人麵臨的風險越大，其需要保障的程度越高，則其應繳納的保險費用也就相應越高。若完全依賴市場機製，且不存在不對稱信息的條件下，則保險人向被保險人收取的保險費用可以恰好達到彌補與其損失相當的水平。但是，信息不對稱問題會改變保險人與被保險人雙方的行為特征，即被保險人所支付保費既可能超過，也可能不足以應付所遭受的各種損失與費用。 其次，“兩權合一”性意味著醫生不僅是醫療服務品的供給者，而且還對作為消費者的患者對醫療服務的需求具有很大的決定權。在一般競爭性的商品市場上，供給方與需求方對交易品具有平等的選擇和契約權，不存在一方對另一方的不平等的強勢權力。但在醫療服務市場上，供給方對需求方，即醫生對病人卻擁有明顯的權力優勢，這種不對稱權利配置的特征在很大程度上是由相關雙方當事者之間信息不對稱因素造成的，同時，也和醫生在作出決定方麵承擔了更多的 法律或道義上的權利和義務相關。 再次，醫療行業是一個典型的高進入壁壘的壟斷行業。造成進入壁壘高既有社會 製度曆史的傳統原因，也有現行行政 法規的政策約束，還有對醫療行業知識的高度專用性等因素。在社會主義轉軌經濟中，絕大多數醫療機構都是公有性質，即國有或集體所有製，經營模式與組織 管理體製僵化，缺乏足夠的競爭壓力和激勵因素。除了社會體製的曆史原因之外，國家對醫療衛生行業進入資格也有許多嚴格的規定，必須達到一定的嚴格條件的機構才能從事營利或非營利性的醫療保健服務。此外，市場需求規模不足或不集中以及醫療服務的高度專用性的知識特性，也是產生市場壟斷的重要因素。不同因素導致的醫療供給服務的壟斷造成的後果是不盡相同的，因而其隱含的理論意義和政策 設計思路也是不同的。 最後，醫療衛生服務屬於“準公共物品”，既具有公共物品的“非競爭性”和正的外部效應，又具有私人產品的“排他性”。經濟理論表明，私人產品，如一些高檔、特殊的醫療衛生服務，可以由市場提供，通過市場競爭機製進行調節來滿足消費者的需求。其特征表現為高成本投入、高質量的消費。消費者願意支付高昂的醫療費用，則可以享受相應的高檔的醫療服務。而公共物品，如基本的醫療衛生服務，具有外部效應，即患者所患疾病不僅對其個人的健康產生影響，如果不及時治療(如患有傳染性的疾病等)，勢必會影響到他人的健康狀況。其特征表現為市場調節失靈，必須由政府來保障。消費者無論是否具有支付醫療費用的能力，政府都應當為其提供基本的醫療服務。 醫療行業的這幾個經濟學特征是相互聯係的，不僅為醫療保險政策 設計提供了理論基礎，而且也為確立中國基本醫療保險 製度改革的目標和原則提供了依據。據此，我們可以為中國基本醫療保險 製度改革設立以下目標和原則。其中，公正原則和效率原則是兩個基本的價值目標，克服機會主義原則和促進競爭性原則是兩個補充性或工具性目標，即後兩個目標本質上是為了更好實現前兩個目標的有效手段或工具。 1. 社會公正性目標和廣覆蓋原則。社會公正原則在醫療保險 製度 設計中體現為水平公正和垂直公正兩個方麵。水平公正既體現為非歧視性原則，也表現在醫療費用支付從健康的公眾向疾病患者的轉移上。所謂非歧視性意味著包括城市居民、外來勞工和農民在內的每一個公民都可以且應該能夠參加醫療保險，享受同等的保障待遇(水平)。而垂直公正則是對個人自付承受能力與收入水平掛鉤(相關)的一種公平，即每個人根據收入水平繳納一定比例的社會醫療保險費用，但卻享有同樣的保險待遇。社會公正原則雖然不能以主張人人平等的要求來忽略人們之間存在的廣泛差異的收入與保障水平，但卻能保證每一個人都有同樣的機會和權利獲得一個最低水平的醫療保障服務，沒有一個需要救助的人還處於無助的狀態之中。垂直公正則體現了社會醫療保險的“共濟性”，是對水平公正原則的補充。在社會醫療保險中，1998年國務院發布的《決定》強調“低水平、廣覆蓋”就是公平原則的體現。不過，基本醫療保險製度的改革既應當有助於實現水平公正，也應當追求垂直公正。 2. 有助於控製成本的效率原則。效率原則意味著社會公眾應當能夠以盡可能低的代價或支付享受盡可能優質的醫療服務，而作為供給方的醫院則以盡可能低廉的費用或成本向社會公眾提供優質的醫療服務。從需求方來看，尤其應關注公眾可能因為過低的共同支付而過度利用醫療資源的傾向；而從供給方的角度看，控製成本原則不應當損害作為醫療服務接受者的公眾利益。無論是盈利的非政府機構，還是非盈利的保險公司和供給者都可能試圖以犧牲接受者(尤其是需要這種服務的病人、小孩或老人)的利益為代價來降低成本，而以犧牲服務接受者的利益為代價來毫無限製地節約成本，已成為福利部門最嚴重的頑症。 3. 有助於克服機會主義原則。基本醫療保險製度的改革應當立足於解決由於醫療保險市場中的信息不對稱問題而產生的機會主義難題。為了應付社會醫療保險中的機會主義行為，大量的研究文獻開始關注確定最優的社會醫療保險水平的依據及政策 設計問題。Besley(1989)提出將政府的作用或社會醫療保險範圍限製在一定形式的“大病保險”上，即在私人保險係統中引入政府大病保險會提高效率。而蘭德公司的研究則證明了醫療保險市場道德風險的存在，並說明增加共保率、設定起付線和封頂線對抑製道德風險有實際意義。但是，對如何應對病人與醫生(醫療機構)的合謀以及醫生與藥品公司的合謀問題，現有的研究還不是很充分，如趙曼(2003)討論了遏製上述合謀等道德風險的路徑選擇問題。 4. 有助於控製壟斷的競爭性原則。醫療服務供給的壟斷性、醫療保險融資與支付的非透明性以及公共保險公司預算軟約束性等因素結合在一起常常會產生嚴重的資源配置扭曲的後果，即加劇信息不對稱條件下醫療保險市場中的機會主義動機。Kornai等(2003)也明確將競爭性原則列為公共衛生部門的理想特征和改革的價值取向，並指出，“不應該存在國家所有和控製的壟斷，允許在不同所有製形式和協調機製之間存在競爭” 中國醫療保險製度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑社區醫療服務體係的基礎上，強化製度設計與政府責任機製改革。