中國基本醫療保險製度改革麵臨的三大矛盾

1998年，國務院確定了在城鎮建立基本醫療 保險 製度，即向城鎮居民提供 法律規定的基本醫療服務項目的 保險 製度，其費用主要由企業(單位)和個人共同負擔，這就是所謂的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的四原則。經過近年的改革與推進，中國社會醫療 保險 製度在全國各城鎮(地區)雖然已經基本建立起來，但是暴露出來的問題和矛盾卻越來越突出，集中體現在以下三個方麵： 1. 個人健康需求無限性(表達)與醫療衛生資源的有限性。 由於健康對個人太重要從而具有無限的價值，因此個人對與健康相關的醫療服務的消費也就可能是無止境的。正如Kornai(2003)所指出的：“健康、減少身體痛苦和生存同別的任何事物相比都是具有特殊的無可比擬的價值。” 一方麵，健康越來越成為人們生活的核心目標，其重要性與地位不斷上升，這意味著個人為獲取特定的醫療服務而願意支付的可能價格是十分不確定或高昂的。但是，另一方麵，醫學 科技的不斷發展意味著要維持人們的健康水平則需要越來越多的資源。一定的經濟發展水平決定了醫療衛生資源的有限性，尤其我國還是一個發展中國家，經濟發展水平不高，但卻要維持著類似於發達國家的健康水平，不僅國家對醫療衛生資源的投入是有限的，而且絕大多數收入水平相當低的社會公眾對醫療服務的支付能力也是相當低的。隨著社會經濟的發展和人均收入的提高，以及整個社會老齡化趨勢的加快，中國社會對醫療保健的總體需求水平正在急劇膨脹，並且，這一擴張速度和幅度所需要的醫療衛生資源已經超出了現有經濟發展水平的提供能力 醫療 保險改革的這兩個基本前提是一個長期的趨勢，而目前我國麵臨的問題與調整任務卻更加艱巨。 2. 窮人利用不足與富人過度利用的矛盾。 基本醫療保險 製度隱含的不公平性不僅僅意味著下文將要討論的社會低。覆蓋率問題，而且還體現在窮人對醫療服務的利用不足與富人過度利用的矛盾方麵。由於經濟發展水平的製約，我國基本醫療保險製度強調隻能提供“低水平”的醫療保障。所以，現在的基本醫療保險實行統帳結合的製度，其中，個人賬戶隻用於支付小病或者小額的醫療費用，統籌基金才用於支付大病或大額醫療費用，但是，對統籌基金的支付實施起付線、統籌支付比例和最高支付限額的限製。起付線之下醫療費用由職工用本人個人賬戶基金或現金支付。由於個人賬戶的私有權性質，使用個人賬戶支付醫療費用並不存在風險分擔的作用，一旦窮人得了大病，還得依賴統籌賬戶。然而，由於封頂線的存在，少數得了大病的窮人超過封頂線之上的大額醫療費用就無法負擔了，或幹脆無法接受封頂線之上的大病治療服務。雖然基本醫療保險製度明確規定了其保障水平之外的費用或風險留給補充或商業醫療保險等方式加以解決，但是，對於絕大多數窮人而言，很難真正購買或享受到商業醫療保險。相反，對於那些收入相對高的富人而言，各種補充醫療或商業醫療保險 計劃則可以足夠保障其任何疾病或費用風險的。因此，基本醫療保險製度的 設計在實際上將大部分窮人的醫療保障水平隻僅僅限製在發生頻率高、損失費用相對較小的醫療服務上，而將窮人可能麵臨的與大病風險相關的大額醫療費用排除在保障之外，可是，富人卻能通過補充或商業醫療保險 計劃來避免窮人的不幸。總之，窮人對醫療服務的利用不足與富人的過度利用正是基本醫療保險製度的內在弊端之一，而且，這些弱勢群體往往是那些本身還沒有被基本醫療保險製度所覆蓋的群體。 3. 醫療價格(成本)高與製度“廣覆蓋”目標的矛盾。 隨著社會經濟的發展，消費者醫療服務需求不斷增長。在現行醫保製度和現有經濟發展水平下，受福利製度剛性原則的影響，繼續實施保障人群、醫療技術和醫療機構的全麵覆蓋，將麵臨巨大的壓力。1998年的醫療保險製度改革提出了“低水平、廣覆蓋”的原則，而這一原則內在地要求醫療成本低廉，才能實現基本醫療服務需求的“普惠製”目標。但是，在實際運行過程中，基本醫療保險製度的承諾仍難以兌現。這是因為：一方麵是醫療服務成本與價格的不斷攀升，另一方麵是基本醫療保險製度的社會參與率還十分低下。 20世紀90年代以來，我國醫療衛生費用呈快速增長趨勢，其主要 評價指標——衛生費用占國內生產總值(GDP)的比重，由1990年的4.01％增長到2000年的5.3％，已經超過世界衛生組織提出的5％的 標準。隨著社會經濟發展、居民醫療衛生服務需求的增加和醫療服務技術的進步，醫療衛生費用的增長成為一種必然的趨勢。上海市作為我國社會經濟發展的龍頭，具有示範效應。在社會經濟改革取得顯著成效並快速發展的同時，醫療費用更是以驚人的速度增加。特別是在1983年至1993年的十年間，上海市的醫療費用由3.2億元增長到50.3億元，年均增長率為31.8％，而同期國民生產總值(GNP)的增長率為15.7％，超過16.1個百分點。20世紀90年代是上海市經濟發展的高速增長期，其國內生產總值(GDP)的年均增長率達到26.6％，但是，同期醫療費用的增長率竟高達39.2％，超過GDP年增長率的12.6個百分點。鄧大鬆等(2003)在測算老齡化趨勢下中國基本醫療保險籌資費率趨勢時指出，隨時間推移，人均醫療費用支出相對人均工資而言以較快速度增長時，人口老齡化將導致醫療費率的急劇增長，結果將導致醫療保險費率在2005年的增長絕對額達到人均工資的11.28％—13.34％，幅度達到205％—299％，增長幅度極快。若無相應控製指數，將導致總體醫療費用的加速膨脹。 國際勞工組織(ILO)1978年通過的第67號國際公約，呼籲各國政府為達到2000年“人人享有醫療”的目標而努力。1997年1月15日，中國政府承諾於2000年基本實現“人人享有初級衛生保健”。但是，自從1998年全國各地啟動實施基本醫療保險製度以來至2002年底，全國基本醫療保險參保人數僅為9400萬人，還不足1億人。沒有參加醫療保險的社會公眾除了絕大多數的農民之外，還有相當多的民營企業和三資企業的職工、個體工商戶、外來勞工者以及城鎮弱勢群體(如下崗失業人員、低收入職工、大病重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員等)，而參加社會醫療保險的主要是有支付能力的政府機關、科研院所等事業單位的職工和效益好的國有企業、集體企業職工當然，現在效益好的民營企業和外資企業也越來越多地為員工提供醫療保險。社會醫療保險的公正性要求“低水平、廣覆蓋”，而現實的情形則是社會覆蓋率十分低，並且參保的職工年齡結構還趨於老年化。這一衝突削弱了。社會保險基金的累積性和風險分散功能。一方麵，弱化了保險統籌基金的社會水平互助互濟性以及醫療費用在不同收入水平的人際間的均衡分擔性；另一方麵，也導致了個人賬戶的垂直積累保障作用大大減弱。所以，這既不利於分散醫療風險，也沒有體現出社會保險的共濟性與公平性，同時，還危及醫療保險體係的可持續發展。 我國醫療衛生事業的發展既是一個奇跡，又存在潛在的矛盾且處於高風險位運行。如果不能解決矛盾，奇跡必難以維持。因此，必須 設計一個有效的醫療服務與保險製度。