中國基本醫療保險製度改革不成功的根源分析

中國基本醫療 保險 製度改革不成功的根源在於：一方麵是界定基本醫療服務的理論基礎缺乏可操作性，另一方麵是現行 製度 設計和醫療服務體係沒有能夠有效地克服各利益相關方的機會主義行為和控製壟斷勢力的不利影響，結果使得改革的正義目標和效率目標落空。具體來說，可以從基本醫療服務理論基礎的脆弱性、補償機製的扭曲以及三方目標和行為衝突等方麵加以討論。 1. 基本醫療 保險界定之理論基礎的脆弱性。 現階段的基本醫療服務在理論上可以定義為：在一定的社會經濟發展、醫學 科技水平進步的條件下，為全體居民提供的在醫療技術上具有合理性、需方有經濟承受能力，並在疾病診治過程中必需的醫療服務，即技術合理性、經濟承受能力和醫療服務必需性三者的集合。目前對基本醫療服務的定義，盡管在認識上還存在一些誤區，但基本遵循了這一理論假設，從政策和技術操作上做出了雙重界定。從政策層麵看，當前我國醫療保障 製度的主要目標是通過提供價格比較低廉、效果比較好的基本醫療服務，滿足廣大人民群眾的需求。一、二級醫院主要提供基本醫療服務，三級醫院除了基本醫療服務，更側重於高水平的服務(代表了醫學技術發展的方向)；從技術操作層麵看，主要通過製定和實施基本用藥目錄、基本檢查項目和基本診療規範來實現。患者在醫療機構就診，享受的醫療服務在上述規定範圍內的，通過醫療 保險公司審核後按一定比例報銷。如果醫療服務項目超出上述規定範圍，則由患者自負費用。 現行的醫療 保險政策對基本醫療服務的界定，其目標是明確的，但是在內容、方法上采用個案化的方式進行技術性界定，忽略了醫療服務產品與市場的特點和醫療技術的複雜性，造成基本醫療服務的邊界模糊和實施過程中的泛化，看似內容明確、形式規範，但在實施過程中缺乏統一的衡量和 評價 標準，操作性差。由於醫療服務是一種個性化的服務商品，疾病的多樣性、同一疾病的病因多樣性、疾病程度的連續變動性、疾病的演變和轉換，以及疾病治療方案的多樣性等等，使得技術合理性和醫療服務必需性必須根據個性差異進行詳盡分類，而這種分類幾乎是一個無窮盡的結果。不僅如此，在醫學技術上，我們還存在著許多未知的東西，需要我們在實踐中去探索。因而，存在著排除性診斷和探索性治療。由於醫療服務供給的趨利動機和趨利行為的存在，在政策操作上，很難判斷這種排除性診斷和探索性治療的合理性，也無法判定是“趨利”供給，還是“診療”供給。對基本醫療服務界定存在的邊界模糊和缺乏可操作性造成了許多嚴重的問題，如一方麵是公眾對衛生資源有過度利用的傾向和政治壓力。消費者對高、精、尖醫療技術的追求和對政府過度依賴，而忽視自己的實際支付能力，希望高福利政策覆蓋的範圍擴大和泛化；另一方麵是政府對醫療服務的過度保障。基本醫療服務界定不清，使政府對衛生的財政投入受到挑戰，在保障醫療服務需求下產生了巨大的壓力，並通過限製醫療服務價格等強勢手段將壓力傳遞到醫療機構。 2. 補償機製的扭曲。 現行醫療機構補償機製是財政撥款和業務收益相結合的複合型模式。公共財政對醫療衛生分配和補償基本原理是依據醫療衛生機構的規模大小進行財政補貼，即根據醫療衛生機構核定的住院床位數和醫務人員數，通過補償其醫療成本和醫療服務成本的消耗，來保障醫療機構平穩運行，促進醫療衛生事業發展。這種分配和補償機製在 計劃經濟時代發揮了重要作用。隨著市場經濟的發展，醫療機構受市場利益驅動，市場經營行為不斷加劇。目前，醫療機構形成以醫療服務經營性收入補償為主和公共財政投入補償為輔的格局，公共財政投入占醫療機構總收入比例不到10％。由於公共財政分配與醫療機構實際業務狀況的脫離，公共財政投入逐漸喪失了政策導向的作用，從而直接影響公共財政的合理利用和職能的體現，這與市場經濟條件下醫療衛生機構的發展和公共財政應當發揮的基本功能不相適應。 由於財政撥款在一定時期是有限的，並保持相對穩定的水平。因此醫療機構的業務與藥品收益決定了醫務人員的收入和醫院的發展，成為其利益的驅動力。由於勞務收費項目價格偏低，而藥品加成率和檢查等醫技項目的收益率相對較高，在現行補償機製和收費 標準不變的條件下，增加業務收益是提高醫生收入的唯一途徑。醫療衛生服務的提供者在經濟利益的驅動下，利用其在醫療衛生服務市場中的壟斷地位，通過“大處方”和“大檢查”等方式拉動醫療服務需求。由此形成的過度供給造成資源的浪費和不合理消費，促進了醫療費用的高速增長，從而給政府、單位和居民造成巨大的在現有經濟水平下難以承受的經濟負擔。 3. 信息不對稱下的三方目標和行為衝突。 醫療保險部門、醫院和患者構成醫療服務市場的主體，相互聯係且相互製約，並通過醫療服務價格和衛生政策的作用來調整各自的行為和利益，但是，三方主體追求的目標卻不盡相同。其中，醫療衛生事業的發展目標是國際化、現代化與 科技化，不過，醫院總是在追求醫療保障能力和 科技水平不斷提高的同時，還尋求經營收入的最大化。而醫療保險部門的目標是維持醫療保險基金的平衡，為此，要堅持兩個合理使用，即資源使用合理與個人負擔合理。患者個人的目標則是健康收益最大化。保險部門和醫院之間的關係表現在：醫院根據醫療服務量和服務範圍向醫療保險公司申請醫療費用，醫療保險公司通過核付診療報酬定期與醫院結算；保險部門和患者之間的關係表現為：患者(特指被保險人)通過交納一定比例的約定保險費用向醫療保險公司投保，與醫療保險公司簽訂保險合同，有遵守合同規定的義務和享受保險合同約定補償的權利，醫療保險公司根據醫療保險的政策，負責承擔簽約患者的醫療保險，並對就診的患者給予一定的經濟補償；患者和醫院之間的關係表現在：患者生病後通過負擔部分醫療費用去醫院就診，醫院為患者提供醫療衛生服務。 由於醫療服務市場上的信息不對稱問題和“兩權合一”的特性，醫療保險行業涉及的多方參與者(如醫院、藥品商、作為被保險人的患者以及保險方)之間的關係變得更加複雜，尤其是政府作為一方當事人參與到社會醫療保險中，各當事方相互之間的合謀、勾結的機會主義難題就更加嚴重。如醫生和保險人之間由於信息不對稱，病人和醫生會合謀向保險機構謊報病情，或誇大疾病的嚴重程度，以騙取更高的醫療費用償付，最大化兩者的剩餘。同樣，由於病人在另一些方麵的信息劣勢和“兩權合一”的特征，醫生(機構)和醫藥公司也會合謀或合作，增加病人醫療的檔次、供給量或過度提高其醫療設備的技術水平和經營高價藥品等，獲取租金。當然，作為被保險人的病人自身也會有強烈的動機過度消費醫療服務。尤其是，一些對患者個人健康十分有益但卻對承保的疾病治療療效很不顯著的醫療服務。因為他們不必為所使用的醫療服務支付全部的邊際成本，形成事後的道德風險(或其他非保險責任範圍之內的疾病治療)。信息不對稱下的機會主義難題加劇了醫療保險三方當事人相互之間的目標和行為衝突，主要體現在以下三個方麵： 首先是醫療保險公司和醫院之間關係趨於緊張。目前，我國醫療保險公司的性質屬於政府投資經營的國家保險，主要職能是 管理和運營保險基金，負責醫療服務的審核和監督，其目標利益的核心在於維持醫療保險基金的平衡。作為醫療服務的提供方，醫院負責向患者提供醫療服務，其目標利益的核心表現為提高其經營收入，促進醫院保障能力和醫療技術水平的提高和發展。醫療保險公司和醫院的衝突在於醫療費用的控製上。現行的醫院補償機製決定了其發展在很大程度上依賴於經營收入的增加，因此，醫院的趨利行為使醫療費用快速增長。醫療保險基金的數量是一定的，而當前的醫療保障 製度采用後付製的支付方式，即根據醫療衛生機構的服務量，經醫療保險公司審核後進行結算。高速增長的醫療費用使醫療保險基金無法負擔，為了維持醫療保險基金的平衡，醫療保險公司通過政府製定和實施了一係列的政策來進行調控，如近年來實施的“總量控製，結構調整”、“醫藥分離”、“總額控製”等，分別通過控製醫院醫療費用的增長速度、控製藥品的收入和強製限製醫院經營收入的總額等具體方式來控製醫療費用的增長。雖然取得了一定的成效，但現行體製在較大的程度上還是抑製了醫院的發展，造成醫療保險公司和醫院的關係緊張。 其次是醫院和作為患者的公眾之間的衝突加劇。公眾的根本利益是滿足醫療服務的需求，保證其良好的健康狀態。從醫療衛生服務需求看，居民醫療服務需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸。公眾對健康有更高的要求，不僅是要求“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態。但是，由於現行醫療保險政策對醫療服務的範圍和醫療費用總額進行了嚴格控製，因此，醫院不僅無法為患者提供其所需要的和滿意的醫療服務，而且甚至影響到患者能否及時就診以得到基本醫療服務的地步。雙方衝突的根源在於：受現行體製下福利剛性的影響，患者對醫療服務的需求過高，而在現行醫保政策和補償機製下，醫院又無法滿足患者的需求。 最後是關於醫療保險公司和作為患者的公眾之間的衝突問題。隨著醫療服務需求和費用的不斷增長，醫療保險公司為了保持醫療保險基金的平衡，大體上麵臨兩種選擇：一是擴大醫療保險基金總盤子，即通過提高政府、投保單位或被保險人繳納的保險費用來增加醫保基金的總額；二是控製醫療服務的消費，即在現有醫保基金的基礎上，通過控製醫療服務範圍和醫療服務費用來維持基金的平衡。由於受到患者醫療服務需求的增長和福利剛性的影響，患者的醫療服務消費即使存在不合理情況，但是，醫療保險政策對醫療服務消費的強製性控製將構成最後一道防線，使患者和醫院之間的矛盾轉嫁到醫療保險公司和作為患者的公眾身上，且有逐漸加劇的趨勢，從而導致兩者之間的衝突。 在糾清問題的根源之後，醫療保險製度的改革或許會更加順利，雖然路途艱辛漫長但結果必定是光明的。