二礦區“11.21”火災中毒29人死亡事故案例分析

二礦區“11.21”火災中毒29人死亡02manbetx.com

1984年11月21日晚8時至9時，二礦區1300中段35行至37行，因電纜短路，造成重大火災，致使29人一氧化碳中毒死亡，燒毀木支護巷道376米，混凝土預製塊巷道128米，充填管道576米以及設備、電纜，加上善後處理費用等，直接經濟損失十五萬三千四百餘元。

一、02manbetx.com 經過

1984年11月21日，二礦區東主井減速機因製造質量發生02manbetx.com 在停產檢修十二天後恢複生產。當日21時至21時20分，井下1250中段礦倉、老虎口、皮帶等崗位先後向礦調度室電話彙報井下煙大，與此同時，井下調度員高某也向調度室彙報井下煙大，可能是1300巷道著火，礦調度員及時向礦領導進行了彙報。21時40分，礦長在讓調度員通知井下作業人員撤離，並叫工區負責人組織搶救的同時，通知在井下組織複產工作的副礦長蔡士鵬等人組織人員從西部電梯井去1300滅火，並安排人員撤離。在通過調度向井下傳達指令的同時，宋礦長坐台指揮，礦領導高、張分別在井下1250中段及平硐指揮人員撤離。到22時40分，小夜班下井的306人中有276人脫險撤離，1250中段東部30名職工被濃煙封住，未能撤離。22時47分，礦調度向公司總調進行了彙報，公司領導接到報告後立即停止正在召開的黨委常委會議，趕赴二礦同礦領導一起分工負責，組織搶救。同時，組織醫護人員到井下就地救護，同時調動各單位20台消防車參加救援。在救援中，由於一氧化碳濃度過高，多次衝入現場救援的搶險隊員被迫退回。

22日淩晨1時30分，公司向蘭州公司等上級彙報，並向鄰近的三個煤礦和兩個駐軍單位請求支援，同時火勢再繼續蔓延。22日8時，由公司和金昌市共同成立了由市領導和公司領導參加的搶救組，到中午12時救出的6名職工中有5名職工已經犧牲。下午14時，九條嶺煤礦救護隊趕到現場參加救援，到23日12時15分，將井下遇難的24名職工全部救出，直到29日19時，井下火災才全部撲滅。

二、02manbetx.com 原因

(一)起火原因：

1、根據火災風流路線、火勢蔓延方向及現場殘留支護的燃燒狀態03manbetx ，起火部位在36行川脈道與1號材料道交叉區域;

2、現場發現變電所配電盤上的高低壓保險絲分別熔斷兩項，說明線路中發生過短路;

3、在電纜著火處為木棚支護地段，有木材、電纜、橡膠管、充填管等可燃物，但當事作業人員提前下班，缺乏防範措施，不能及時發現和製止火情;

4、發火點正位於1300中段的金鳳巷道內，火情容易迅速蔓延。

5、現場管理、定置管理不到位，致使木材、電纜、橡膠管等可燃物沒有按照安全間距架設和堆放，以致發生火情時，容易擴大火勢。

(二)人員死亡原因

1、正在施工的基建遺留的41行正式回風井並未建成，井下通風係統不夠完善。1300中段著火時，主扇正在抽風，火勢蔓延，飲起了1300至1350回風井木支護著火，天井燃燒，岩石冒落，阻塞風流，迫使大量濃煙延充填井壓入各采場及1250中段各川脈、延脈道。致使1250中段未撤離的作業人員煙氣中毒過量死亡。

2、 幹部和工人經驗不足，對礦山防火重視不夠，二十一日晚井下作業人員對煙氣與炮煙缺乏辨別能力，有的作業人員缺乏對風流方向的辨識能力，撤離時迷失方向，不能盡快脫離險區。

3、對事故發現晚，有沒有救護措施，不能在最短時間內有效搶救遇難者脫險。

4、二礦區對職工的安全教育與技能培訓不到位，職工缺乏發生火災時的應急避險知識、應急逃生技能和應急救援常識，在遇到突發事故時不能有效進行自救和互救。

三、防範措施

1、各級領導從這次事故中吸取教訓，牢固樹立安全第一的思想，嚴格貫徹落實各項規章製度，提高預防火災事故的認識。立即進行全框安全整頓，進行安全生產大檢查，采取有效措施政治火災事故的發生。

2、加強礦山電力係統的管理和對井下電力係統安全保護的研究，按01manbetx 01manbetx 敷設和保護電纜，在礦山中斷生產時，切斷動力電源，並建立井下值班巡邏製度，以防患於未然。

3、完善井下通風係統，37行半以東的五個采場增設局部通風裝置。

4、加強對職工井下救火和自救知識的教育，提高對火煙和炮煙的識別和自救能力。

5、每年編製采掘計劃時，同時編製防止火災、防險處險計劃，加強井下防火管理。

6、建議公司成立礦山救護隊，配備足夠的井下救護設施。規定專門的火災信號，當井下發生火災時，能通知各作業地點的所有人員及時撤離危險區。

四、事故教訓

11.21事故教訓是慘痛的，這起重大傷亡事故的發生主要是電力線路短路引燃周邊可燃物造成的，而造成重大人員死亡的原因則又是因為職工不掌握井下應急逃生路線和逃生技能導致的結果。可見，加強日常的井下安全用電、電氣設施和物料的定置管理是多麼的重要。對這些問題，在沒有事故發生的時候，一些職工往往忽視它，認為我們在現場管理、安全用電管理等方麵是否有些小題大做。殊不知，一些重大事故往往就是因為一些小的問題或大家看不見的問題引發或產生的，它所產生的後果十分嚴重，11.21事故就充分說明了這一點。因此，我們在安全管理上，，必須加強日常的現場管理，不放過任何一點安全隱患，特別是電力設施和定置管理工作，從源頭上杜絕火災事故的發生;同時，加強對職工的安全教育，特別是加強對職工應急逃生知識的培訓和逃生技能的訓練，使職工麵對突發情況時，能夠自行采取措施，贏得逃生的機會，從而有效維護職工的生命安全。