關於下發典型事故案例學習的通知第17期
一、學習目的
為進一步鞏固我礦“五個是否到位”反思自查活動成果，提高我礦幹部職工的安全意識、責任意識和政令執行能力，加強現場安全管理，現將近期發生的三起典型02manbetx.com 案例下發至各單位，望各單位認真貫徹、學習。
二、學習要求
1、各單位要利用班前會、安全會時間對典型02manbetx.com 案例進行學習，不得照本宣科，以會議傳達會議、以文件落實文件。從發生在身邊的典型02manbetx.com 案例中，警示自身，吸取教訓，學習期間各單位要有學習方案、學習計劃、簽到表、提問記錄及相關考核，職工要做好學習記錄。
三、檢查與考核
1、安全管理部將不定期對各單位學習情況進行檢查，檢查方式以班前會現場提問為主。
2、現場提問發現有不會的，對被提問者罰款100元，對單位負責培訓人員、單位黨、政正職各罰款50元，並全礦通報。
附 件：
1、《關於對W23022巷頂板網包漏矸02manbetx.com 的處理通報》
2、《關於對綜采二隊管理存在嚴重漏洞的處理通報》
3、《關於對西井宏聖六隊無計劃貫通事故的處理通報》
2016年9月15日
關於對W23022巷頂板網包漏矸事故的處理通報
一、事故經過
2016年8月19日22時30分許，西井宏聖一隊職工在W23022巷巡檢抽水時，發現W23022巷東段(2302輔撤一側)開口以西456m處頂板漏矸，漏矸範圍5m(長)*2m(寬)*0.7m(高)，砸到下部皮帶架上，隨即向值班室及調度室進行了彙報。
調度室接到隊組彙報後，通知生產部、安全部、抽放部、通風部派人查看現場，落實情況並製定整改方案。
說 明：
1、經現場勘查：W23022巷東段開口以西456m處，在巷道頂板中部偏北幫處，頂板漏矸5m長、2m寬、700mm高，漏矸區域周邊頂錨索未失效、頂錨杆未拉斷仍懸吊在頂板，漏矸區鋼筋網片沿頂錨杆托盤周邊切斷，造成頂板漏矸。
2、在漏矸區前後仍有多處網包，且部分錨杆陷進網包內，部分錨索托盤受壓變形。
3、W23022巷二部皮帶(800mm皮帶、約700米長)所處巷道頂幫潮濕掛汗、局部有淋水現象，尤其在皮帶中部區段巷道頂幫裸露岩體風化侵蝕較嚴重，形成網包，存在嚴重頂板隱患。
4、經查看金成礦建岩掘一隊施工工程質量記錄台賬(2015年10月22日——2016年3月26日貫通)無異常。
5、自2016年7月30日w23023巷貫通以來，各單位、各相關部室在日常檢查過程中均未能發現該處出現的頂板隱患。
二、事故原因
1、W23022巷巷道受潮加局部淋水，頂板裸露岩體受風化侵蝕後破碎、膨脹，致使頂板鋼筋網沿頂錨杆托盤切斷，並將在鋼筋網搭接處的聯網絲撐開，最終導致頂板垮落，是造成本次漏矸事故的直接原因。
2、西井宏聖一隊對所分管責任區域W23022巷的頂板管理不重視，日常檢查不到位，未發現該巷道內出現網包並及時采取有效措施處理，導致頂板長時間處於失控狀態，頂板管理存在嚴重漏洞，是造成本次事故的主要管理原因。
3、生產技術管理部對W23022巷現場頂板檢查不到位，未嚴格執行頂板管理三個體係相關規定，未能發現該區域頂板存在嚴重安全隱患，頂板管理嚴重失職，是造成本次事故的重要管理原因。
4、安全管理部對W23022巷頂板檢查不到位，該區域頂板存在嚴重安全隱患未能及時發現，監督檢查不到位，是造成本次事故的重要管理原因。
5、各相關業務部室檢查人員及各級管理人員崗位責任心不強，經過該處檢查時未發現頂板存在嚴重隱患，頂板檢查不到位，是造成本次事故的管理原因。
三、處理意見：
1、西井宏聖一隊對本隊所負責的頂板責任區域W23022巷的頂板管理極不重視，日常檢查不到位，未發現該巷道內出現網包、未及時采取有效措施處理，導致頂板長時間處於失控狀態，頂板管理存在嚴重漏洞，對本次事故負直接管理責任，根據《管理過失分類及處罰標準》第二條6款之規定，對分管頂板副隊長按特別嚴重過失處理，給予行政警告處分;對隊長(甲方)按嚴重過失處理;對隊長(乙方)給予相應的經濟處罰。
2、生產技術管理部對W23022巷現場頂板檢查不到位，未能發現該區域頂板存在嚴重安全隱患，頂板管理嚴重失職，對本次事故負主要管理責任。根據《管理過失分類及處罰標準》第三條第25款之規定，對部長、西井室主任均按嚴重過失處理。
3、安全管理部對W23022巷頂板檢查不力、隱患排查不到位，該區域頂板存在嚴重安全隱患未能及時發現，監督檢查不到位，對本次事故負重要管理責任，根據《管理過失分類及處罰標準》第四條第54款之規定，對分管副部長、西井室主任均按一般過失處理。
4、各相關部室檢查人員崗位責任心不強，在8月份對W23022巷覆蓋檢查時未發現頂板存在嚴重隱患，頂板檢查不到位。對相關人員給予相應的經濟處罰。
5、西井相關礦領導對W23022巷頂板監督管理不到位，事故發生後未及時趕赴現場查看和製定可行性方案，對本次事故負主要領導責任，對西井“五長”和安全副礦長給予相應的經濟處罰。
四、防範措施：
1、生產技術管理部立即安排隊組製定《W23022巷巷道維護安全技術措施》，對漏矸區段采用錨索配合鋼筋托梁進行補強支護，在加強支護不能滿足需要時，采用架棚維護方式進行加強支護。
2、生產技術管理部立即安排專人對W23022巷頂板情況進行認真排查，並建立台賬。對頂板隱患嚴重區域實行掛牌管理，其它人員嚴禁通行。
3、生產技術管理部牽頭，安全管理部配合，結合近期的隱患大排查活動，針對岩巷未噴漿、淋水嚴重和受動壓影響的巷道組織專項頂板檢查，做到全麵覆蓋，不留死角，明確噴漿期限，明確頂板整改措施，並嚴格落實，確保頂板管理不失控。
4、生產技術管理部牽頭，結合我礦發生的類似頂板事故，對頂板管理三個體係等相關管理製度進行補充完善，確保能夠有效指導現場。
5、安全管理部要加大隱患排查力度，並對隱患整改情況進行嚴格監督、落實及考核。
6、各隊組要加大對本單位責任區內頂板檢查力度，提高檢查頻次，對發現頂板下沉、斷錨索、頂板壓力明顯區域及時向相關業務部室進行彙報，並按照指令采取有效補強措施。
7、各單位要認真學習本次事故通報，舉一反三吸取事故教訓，杜絕同類事故的發生。
關於對綜采二隊管理存在嚴重漏洞的處理通報
一、經 過
2016年8月24日早班，綜采二隊在W1308綜采工作麵正常組織生產。12時50分許，工作麵60#—68#架區域工作麵煤幫片幫，頂板漏矸。跟班幹部向值班室進行了彙報，同時安排割煤司機在60#—100#架之間來回割了兩刀。15時許，中午班到達工作麵後，早班又在60#—100#架之間割了一刀，最後將機組停在50#架前。直至16時下班時，61#—68#架之間支架護幫板全部打出後，距離煤幫仍有1米空頂，且打出的護幫板上方冒落高度2.5米左右。當班驗收員離開工作麵前將工作麵現場情況向調度室進行了彙報。
經落實：
1、根據地測科下發的地質臨時預報顯示，目前W1308綜采工作麵正處於正斷層FW1308-2(傾向205°～245°，傾角20°～45°，落差4m左右)影響範圍，此區域的煤體、頂板較破碎。
2、綜采二隊早班工作麵發生片幫和漏矸後，直至下班前，現場跟班幹部和當日值班幹部均未向調度室進行彙報。書記王某於9時30分許到達工作麵， 15時37分許離開工作麵時，安排早班跟班幹部再割上一刀，未根據現場實際情況做出下一步的具體工作安排。
3、綜采二隊中午班出勤31人，正常召開班前會，值班幹部安排20人去W1308工作麵正常組織檢修，同時安排11人去W2302工作麵回收溜槽，沒有根據W1308工作麵的現場情況進行工作調整。
二、原因及處理意見
1、綜采二隊書記王某，崗位責任心差，管理嚴重失職，在工作麵存在重大隱患的情況下，現場未及時和值班室進行有效溝通，也未合理安排早班組織生產，根據《管理過失分類及處罰標準》第一條25款之規定，給予其嚴重過失處理，並在礦早會上做出檢查。
2、綜采二隊值班幹部，崗位履職不到位，責任心不強，工作麵發生片幫、漏矸重大隱患後未向調度室及時彙報，也未對早班和中午班工作內容進行及時調整，安排不到位，根據《管理過失分類及處罰標準》第一條21款之規定，給予其嚴重過失處理。
3、綜采二隊早班跟班幹部，現場組織不力，監督管理不到位，根據《管理過失分類及處罰標準》第一條29款之規定，給予其一般過失處理。
三、防範措施
1、綜采二隊要加強幹部職工的安全意識和責任心教育，根據生產實際情況合理有序安排組織生產。當工作麵出現重大隱患或事故時要及時向相關業務部室進行彙報，並采取有效措施，避免因隱患存在時間過長而造成事故的發生。
2、調度室要對目前我礦重點工程的現場進度掌握情況，尤其是異常區域要重點關注，並根據現場實際情況做出具體調整和安排，確保現場不失控。
3、各單位要認真組織幹部職工學習本通報，並舉一反三吸取教訓，把隱患當成事故對待，杜絕類似事情再次發生。
關於對西井宏聖六隊無計劃貫通事故的處理通報
一、事故經過
2016年9月10日14時許，通風管理部人員在43043巷檢查時，發現43043/42巷13#橫川無計劃貫通，立即向通風調度進行了彙報。
說明：
1、43043/42巷13#橫川施工方位角65°，施工長度約為16.5米，巷道斷麵3m×3m，采用風鎬施工搭設導風帳方式作業，按照零星作業進行管理，《東四盤區43043/42巷13#橫川施工安全技術措施》規定，在淨貫通距離剩餘1米時進行一次性貫通。9月8日，西井宏聖六隊下發了《貫通距離確認通知單》，淨貫通距離剩餘1.9米。
2、2016年9月7日，西井宏聖六隊向通風管理部遞交報告，申請在貫通距離剩餘1.5m時，在43043巷側施工一道板牆，再進行貫通施工。通風管理部批複為： ①嚴格執行“邊探邊掘”規定，確保1.5m安全貫通距離;②在43043/42巷13#橫川剩餘1.5m貫通時，在迎頭退後2米新建一道魚鱗噴漿板牆(豎柱釘板2/3並噴漿)，板牆噴漿結束後，方可進入貫通程序;③新建板牆施工完成後，通知通風部人員進行驗收，驗收合格後方可繼續施工。
3、西井宏聖六隊10日早班於7時召開班前會，隊長侯某在會上安排貫通前的準備工作。由於現場條件受限，噴漿材料進不去，要求早班從43042側往43043巷打一個200mm×200mm的小孔，噴漿管穿過後，對板牆進行噴漿，完成後通知通風管理部，人員到位後再實施貫通。
4、西井宏聖六隊早班接班後，班長帶領6人在43043巷13#橫川口留巷。跟班幹部帶領其他人將工作麵迎頭浮煤清理幹淨並按照要求建好板牆後，核實迎頭中部剩餘淨距離約為1.3m，然後開始在距左幫1m，距頂板0.4m處用風鎬支噴漿管孔，約11時許，在掏孔過程中由於風鎬振動，導致煤體垮落，造成工作麵無計劃貫通。
5、經現場勘察，工作麵迎頭下部2.4m為矸，上部0.7m為煤，左側剩餘淨煤柱約1.0m，右側剩餘淨煤柱約1.5m。塌孔位於橫川迎頭中上部，呈倒梯形狀，麵積約1平方米左右。
二、事故原因
1、西井宏聖六隊一分隊未向業務部室請示，在43043/42巷13#橫川貫通前，違章指揮，私自在貫通點煤壁上施工噴漿管孔，導致上部煤體受風鎬振動垮落，是造成本次事故的直接原因。
2、宏聖項目部對下設隊組幹部職工安全教育不夠，監督管理不到位，管理存在漏洞，是造成本次事故的主要管理原因。
3、通風管理部對人工風鎬施工的巷道貫通工作不夠重視，板牆噴漿工作安排不詳細，考慮不周，業務保安不到位，是造成本次事故的重要管理原因。
4、安全管理部安檢員崗位履職不到位，現場監督把關不力，是造成本次事故的管理原因。
三、處理意見
根據《寺河礦事故分類標準及統計規定》第三條3.15款之規定，認定本次事故為重大非傷亡事故，根據寺煤發字[2016]26號文《關於開展“五個是否到位”反思自查活動的通知》，對本次事故上升一個台階按特別重大非傷亡事故進行處理，現對相關責任人處理如下：
1、西井宏聖六隊一分隊隊長侯某，安全意識淡薄，未向相關業務部室請示，違章指揮，私自安排職工在貫通點煤壁上施工噴漿管孔，導致聯絡橫川無計劃貫通，違反《寺河礦“6.6.5”安全紅線管理規定》第一條第2款之規定，對本次事故負直接責任，對其給予相應的經濟處罰，免去其隊長職務，在寺河礦範圍內不得從事管理崗位。
2、西井宏聖六隊一分隊早班跟班幹部，安全意識薄弱，違章在貫通點煤壁上打孔，對本次事故負主要責任，對其給予相應的經濟處罰。
3、西井宏聖六隊項目部對下設隊組幹部職工安全教育不夠，監督管理不到位，管理存在漏洞，對本次事故負主要管理責任，根據《外施工單位安全監督管理規定》第四條之規定，對總工程師、經理和項目部集體給予相應的經濟處罰。經理在生產例會上做檢查。
4、通風一隊作為零星作業地點貫通的負責部門，對貫通工作不重視，檢查落實不到位，對通風一隊隊長按嚴重過失處理。
5、通風管理部對人工風鎬施工的巷道貫通工作不夠重視，板牆噴漿工作安排不詳細，考慮不周，業務保安不到位，對分管副部長按一般過失處理。對通風管理部部長給予相應的經濟處罰。
6、安全管理部安檢員崗位履職不到位，現場監督把關不力，對本次事故負管理責任，對其按照嚴重過失處理。對安檢一隊隊長按一般過失處理，對安全管理部分管副部長給予相應的經濟處罰。
四、防範措施
1、西井宏聖六隊要加強幹部職工安全意識教育，提高幹部崗位責任心，嚴格按照01manbetx 措施施工。現場作業變更時必須提前向相關業務部室提出申請，征得同意並采取有效措施後方可施工。
2、西井宏聖六隊項目部要認真學習《寺河礦“6.6.5”安全紅線管理規定》及相關管理規定，加強內部管理，杜絕違章指揮和違章作業。
3、通風管理部要加強重點零星作業地點的通風瓦斯檢查，並根據現場實際情況采取相應防範措施，確保現場有計劃貫通。
4、安全管理部要加強安監工的崗位責任心教育，提高現場監督把關能力，發現違章行為及時製止，避免安全事故的發生。
5、生產技術管理部要加強對人工風鎬施工巷道的生產組織，合理安排循環進度，並督促隊組采取防範措施，加強監督落實，防止安全事故發生。
6、各單位要認真學習此次事故通報，舉一反三，吸取事故教訓，杜絕類似事情再次發生。
