淄博光正實業有限責任公司“3.16”事故案例剖析

淄博光正實業有限責任公司“3.16”02manbetx.com 案例剖析

一、02manbetx.com 基本情況

1.02manbetx.com 時間：2015年3月16日夜班5:00左右

2.02manbetx.com 地點：-430水平主暗斜井底車場

3.事故類別：運輸事故

4.事故性質：責任事故

5.傷者概況：姓名:高榮森，性別：男，年齡：43，傷害程度：死亡，工齡：24年，工種：水泵工，文化程度：初中，入礦時間：1991年9月，原籍：無棣縣車鎮鎮，培訓情況：正常培訓，就業類型：合同製工人。

6.事故損失及危害：高榮森事故給公司造成直接經濟損失200多萬元，使公司今年安全工作陷入了極端被動的局麵，也給地方安全工作帶來了較大的壓力，更為重要的是給死者家庭帶來了巨大的痛苦。

二、事故發生經過及搶救過程

3月16日夜班5:00左右，運搬區值班區長張文收彙報-430水平大巷電機車壓著人了，調度員王孔成立即通知值班領導蘇作會趕赴現場，夜班和早班帶班領導通知後趕赴現場，一麵組織人員護送傷者高榮森升井，一麵安排人員保護現場，同時向地麵調度室彙報。地麵調度室接到彙報後，立即通打了120指揮中心，同時向礦長進行彙報，我及時趕到調度室，做了詳細安排，全力組織搶救。傷者高榮森被緊急送到地麵後，醫護人員立即進行現場搶救，並由120救護車，緊急送往淄礦集團醫院進行搶救。經淄礦集團醫院全力搶救無效，於06時00分死亡。6點30分左右礦長向區煤炭局、魯東監察分局、市煤炭局彙報。

夜班帶班領導汪立國、早班帶班領導安監處處長焦向東、值班領導蘇作會等人現場進行了詳細勘察和詢問，根據現場03manbetx 及電機車司機丁昌民和運輸站調度員翟乃棟陳述，電機車司機未發現異常，調度員未聽到異音，待電機車行駛異常，下車查看時，死者已在電機車下與軌道麵90mm的空間，死者臥於兩軌道之間。

三、事故原因03manbetx

1.事故的直接原因：機電科水泵工高榮森違規進入電機車道，是這次事故的直接原因。

2.事故的間接原因：

一是運搬區電機車司機丁昌民和運輸站調度員翟乃棟，工作責任心不強，在電機車運輸過程中對軌道觀察不認真、不仔細，沒有發現違規進入電機車軌道的高榮森，是造成該起事故的重要原因。

二是安全教育培訓流於形式，區隊管理人員班前會薄弱人物排查不認真工作不到位，是造成該起事故的間接原因。

四、事故教訓

該起事故的發生，充分暴露出我們在運輸管理、安全教育、職責履行以及薄弱人物排查等方麵存在的許多漏洞，需要我們在以下幾方麵深刻反思和警覺。

1.職工的安全教育和培訓流於形式，這需要今後加大安全教育特別是警示教育的力度，效果，切實增強全員的安全意識，提高各工種、崗位人員操作技能和相互保安、自主保安能力。

2.進一步學好法律法規，依法依規做好安全工作，增強紅線意識，把人的生命安全放在一切工作的首位，嚴格按法按規組織生產，做到不帶隱患生產，不違章作業。

3.嚴格薄弱人物排查。各區隊安排工作前，必須由值班隊長，跟班隊長、班長共同對薄弱人物進行認真細致的排查，對排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作、重點監控、安全聯保、調整工作崗位等方法。凡排查不認真，造成薄弱人物上崗的，嚴肅追究相關人員的責任。

4.隱患排查治理工作要進一步細致。基層單位每班一排查，礦上每天一排查，對查出隱患要以治理為主，治理措施要細致、全麵，具體，責任落實要明確。現場“三大員”要認真執行好程序化檢查和質量班評估製度，對現場發現的問題，處理要果斷，及時消除事故隱患。

5.機電運輸安全管理不到位。進一步完善機電運輸各崗位操作規範，排查現場不安全行為，不安全因素，並及時整改，凡整該不徹底的一律不準上崗工作。

6.安全管理再加強。安監處組織人員不定時間、不定班次進行突擊檢查，對薄弱地點、重點環節、薄弱時間進行檢查，對查出的問題，現場盯著整改，抓好現場落實，對安全無把握的作業地點、崗位堅決停止作業。

五、整改措施

為避免此類事故再次發生，確保今後實現安全生產，我們決心在以後工作中努力做到以下幾點。

1.認真搞好安全生產，接受各類安全事故教訓，進一步抓好當前公司安全管理，及時下發了《關於接受事故教訓進一步強化安全管理的特別規定》，要求人人學習，簽字，明確具體內容和考核條文，並抓好現場落實。要求井下現場所有作業點都必須有管理人員、安監員盯靠，和工人同下同上，否則不準工作。

2.進一步落實安全責任，簽訂目標責任書。尤其是對當前安全回撤工作高度重視，專門成立以董事長為組長的領導小組，下設十個工作小組，進一步明確安全責任，與各單位在年初簽訂了目標責任書的基礎上，為吸取事故教訓，搞好礦井回撤工作，又與各口負責人、各單位又重新簽訂了安全目標責任書。

3.進一步提高各級管理業務人員的執行力，強化井下現場的安全生產管理，把檢查的問題真正落實到現場，加強安全生產重點工作的落實、預測、控製，狠抓問題的查處整改力度，形成安全生產信息運行閉環、實現安全的無縫隙管理，特別是認真抓《關於安全生產重點工作及問題閉環管理的規定》的落實。

4.嚴格薄弱人物排查。各區隊安排工作前，必須由值班隊長、跟班隊長、班組長共同對薄弱人物進行認真細致的排查，每班排查情況做好記錄，並彙報安監處，對排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作進行安全學習、重點監控、安全聯保、家屬聯保、調整工作崗位等方法。凡排查不認真，造成薄弱人物上崗的，嚴肅追究相關人員的責任，對值班隊長、跟班隊長和班組長各罰款250元。

5.認真開展安全教育和培訓，注重實效性，堅持周一、三、五安全教育，突出警示教育，學習典型事故案例，用案例來教育人，提高安全意識和做好安全的自覺性。

6.修改完善隱患排查治理製度，礦上每天下午召開碰頭會，專門排查生產、回撤過程中的隱患問題，落實整改責任人，整改時間、複查時間，凡影響安全的一律停下來，整改完畢經驗收後方可組織生產、回撤。

7.積極發揮班組長在現場的安全管理作用，做到安排工作責任到人，安全責任落實到位，確保員工在工作中做到相互保安和自主保安。

8.各級管理人員認真履行好一崗雙責，在今後的特殊時期真正發揮好模範帶頭作用，及時掌握職工的所思所想，有針對性開展好安全工作，為企業順利關閉做出應有的貢獻。

六、事故“四不放過”落實情況

按照煤礦事故“四不放過”的原則，我們對此次事故中的相關責任人進行了嚴肅處理。

1.高榮森，機電科水泵工。提前脫離工作崗位，不按規定在人行道行走，違規進入電機車道，對事故的發生負有直接責任。鑒於在事故中死亡，不予追究責任。

2.丁昌民，運搬區電機車司機，不嚴格執行煤礦安全技術01manbetx 01manbetx ，未注意觀察人員、行車道障礙物，未發現行車道上的高榮森，對事故發生負有主要責任。給予開出礦籍，留礦查看一年處分。

3.翟乃棟，運搬區運輸站調度員。不嚴格履行崗位責任製，未發現進入行車道的高榮森，在未完全確保安全的情況下發出行車信號，對事故負有主要責任，給予開除礦籍，留礦查看一年處分。

4.孫XX，機電科副科長，事故當班機電科值班領導，未認真執行薄弱人員排查製度，對單崗值班人員要求不嚴不細，崗位值班考核不嚴格，班前會安全教育不到位，未認真履行管理職責，對事故發生負有重要責任。給予撤職處分。

5.運搬區區長，中共黨員，事故當班運搬區值班領導，負責本工區安全管理工作，未嚴格履行管理職責，班前會安全教育不到位，對崗位值班人員要求的不嚴不細，對事故發生負有重要責任。給予撤職處分，給予黨內嚴重警告處分。

6.機電科科長，中共黨員，機電科安全生產第一責任人。對單崗值班人員考核不嚴格，值班製度製定不詳實，薄弱人員排查不到位，對事故發生負有重要責任。給予降級處分，給予黨內嚴重警告處分。

7.機電副礦長，中共黨員，分管礦井機電、運輸工作。對分管的礦井機電、運輸係統安全工作要求不嚴，對單崗作業人員考勤、上下井製度、薄弱人員排查等製度執行不力監督不到位，對事故發生負有領導責任。給予記大過處分，給予黨內警告處分。

8.安全副礦長，中共黨員，對安全生產管理工作負全麵責任。對安全管理人員管理、教育不到位，對作業地點值班人員不嚴格履行崗位責任製、上下井考核不嚴格、薄弱人員排查製度不落實等製度執行不力監督檢查不到位，對事故發生負有領導責任。給予記過處分。

9.總工程師，中共黨員，安全技術管理第一負責人，事故當班帶班礦領導。對事故發生負有領導責任。給予警告處分。

10.礦長，中共黨員，煤礦安全生產第一責任者，對本單位的安全生產工作全麵負責。對事故發生負有領導責任。給予警告處分。