山東能源棗礦集團柴裏煤礦“8.15 ”頂板事故剖析
山東能源棗礦集團柴裏煤礦“8.15 ”頂板02manbetx.com 剖析
2015年8月15日13時21分，山東能源棗礦集團柴裏煤礦23下600安裝工作麵調架區發生一起冒頂傷人02manbetx.com ，造成2人死亡。具體情況剖析如下：
一、02manbetx.com 基本情況
柴裏煤礦位於滕州市西崗鎮境內，1964年建成投產，後曆經三次改擴建，現核定生產能力240萬噸/年。礦井開拓方式為立井暗斜井多水平開拓，現有二水平232采區、236采區和袁堂九采區交替組織生產。主采煤層為3上、3下煤層。采煤方法為走向長壁全部垮落法，采煤工藝為綜采、綜采放頂煤。
發生02manbetx.com 的23下600綜放工作麵，為走向長度423-518米、傾向長度44-275米的不規則工作麵，井下位於236采區中部，開采3下及部分3上煤，經一分層開采，剩餘3上煤厚平均2.67米，中矸厚平均0.78米，3下煤厚平均4.24米。工作麵頂板為3下煤-中矸-3上煤及上分層冒落帶。經上分層及周邊工作麵開采揭露證實，對工作麵開采有影響的斷層7條，其中落差1米以上的3條。
工作麵切眼掘進采用梁為3.8米、腿為3.0米的工字鋼架棚交叉布置支護，上淨寬7.06米、下淨寬8.06米、淨高2.7米。
工作麵生產采用ZF5200-17/33型液壓支架支護頂板。其安裝調架支護方法為：在原工字鋼棚中套木棚，替代原工字鋼棚支護。套棚棚梁長度為：麵前煤幫側2.8m,麵後老塘側3.8m,扶對頭棚,用單體液壓支柱打齊一梁三柱；對需回撤的工字鋼棚梁逐棚打好兩棵單體液壓支柱,用單體液壓支柱替換工字鋼棚腿,人工撤掉原工字鋼棚腿及棚梁；在套好的木梁下扶三架3.8m傾斜木抬棚,用單體液壓支柱作腿,始終保持一梁四柱,木抬棚一端插入液壓支架頂梁不少於0.2m。其中，一架扶在頂梁前沿向後200-400mm左右,托住麵前側2.8m木梁；一架扶在巷道中間,另一架扶在頂梁與掩護梁鉸接處，共同托住麵後側3.8m木梁。
23下600綜放工作麵切眼長275米，共需安裝液壓支架181架，由安裝準備工區從運輸巷開始安裝，至8月15日已安裝160架。
二、事故發生及搶險經過
2015年8月15日早6點00分，安裝準備工區值班人員副區長程廣玉安排當天早班工作，由副區長李靖等12人，負責23下600工作麵麵內調架工作。到達現場後，李靖帶人在切眼待調架區進行調架前的替棚準備工作。
13時許，替棚維護工作完畢，李靖安排本組其他人員外運工字鋼，準備進架，其本人與尹允社留在替棚處負責尾工處理。
13時21分，負責外段運輸支架的副區長姚輝克將支架運到機尾後，去麵內查看準備情況，當走到距調架區約10米的位置時，看到二人正在卸前切眼側抬棚下的單體液壓支柱，頂板瞬間垮落，二人躲閃不及，被冒落的煤矸掩埋。冒頂區位於調架區麵前側，長4米、寬3米，與上分層采空區冒通。姚輝克立即組織現場人員施救，同時，安監員滿建東向礦調度室進行了彙報。調度員接到彙報後，立即啟動事故救援應急預案，要求現場人員保證安全、積極組織搶救，並安排附近區域人員趕赴施救，同時向礦領導進行了彙報。礦立即成立了地麵、井下搶險指揮部，組織礦管理人員、救護隊員、醫務人員等迅速趕赴現場進行救援。
19時40分，被困人員尹允社被救出，經醫務人員現場搶救無效死亡。20時20分，被困人員李靖被救出，經醫務人員現場搶救無效死亡。
事故發生後，礦及時向集團公司、魯南監察分局、省煤炭工業局等上級部門進行了彙報。棗礦集團董事長、工會主席、總工程師及安全生產處室、救護大隊等有關人員立即趕赴現場救援。同時，山東省煤炭工業局副局長黃傳富、安全監督管理處領導，魯南監察分局局長、書記、監察一室有關人員，山東能源集團總經理、總工程師等領導趕赴現場指導救援。
三、事故原因
事故調查組通過察看井下現場和地麵資料，並調查現場施工人員後03manbetx 認定，造成本次事故的主要原因是嚴重違章作業。
(一)直接原因
現場作業人員李靖、尹允社違章作業，嚴重違反作業01manbetx 中“調架時必須堅持先支後回的原則”、“不得隨意擴大調架空間”、“傾斜木抬棚必須動態保持一梁四柱”、“進支架時遇到柱子，人應在支架下回柱”等規定，違章提前回撤調架區域的單體液壓支柱，嚴重降低了該區域支護強度，導致頂板冒落，造成了自身傷害。
(二)間接原因
1.現場作業人員“安全第一”的思想樹立不牢，安全意識差，自主保安和互保聯保不到位，施工人員沒有嚴格執行作業01manbetx 的規定，為加快調架速度、節省調架時間，圖省事、怕麻煩，冒險蠻幹，在沒有進支架的情況下提前回撤調架區支柱，對潛在的危險因素沒有及時發現。
2.現場施工人員對施工安全的認識不到位，思想重視程度不夠，沒有嚴格按照作業01manbetx 的規定，對工作麵替棚區支柱初撐力進行測定，不能準確掌控支護的可靠程度，同時也沒有對現場施工地點安全狀態進行確認。
3.現場隱蔽致災因素排查不徹底。在切眼掘進期間現場未發現斷層跡象，但該區域臨近上分層回采期間的斷層尖滅區，靠近煤機滾筒硐室，該區域麵裏側頂板受多種因素影響，造成頂板穩定性變差，未及時采取加強支護措施。
4.當班安監員現場安全檢查不細致，巡查不到位，沒有對頂板管理進行重點監管。對施工人員提前回柱造成調架區域頂板支護強度不足等安全隱患沒有及時發現，現場的安全監管出現了漏洞。
5.礦井安全周期較長，已連續12年安全生產，部分管理人員出現了鬆懈麻痹思想。事發時，該工作麵設計安裝的180個支架已完成了160架，安裝工作已臨近收尾，現場管理人員對支架安裝安全管理有所忽視，檢查不到位，把關不嚴。
四、事故教訓
(一)思想上的隱患是最大的隱患。思想上任何的鬆懈麻痹都會形成安全管理上的放鬆，造成安全事故的發生，來之不易的安全形勢就會毀於一旦。必須要牢固樹立“安全第一”的思想，始終堅守紅線意識和底線思維，切實增強抓好安全生產工作的緊迫感、責任感、使命感，嚴禁一切不顧安全生產條件的冒險作業，堅決做到不安全不生產。
(二)違章作業是事故發生的根源。違反01manbetx 、違章作業就是拿生命當兒戲，就要付出沉重的代價。必須要增強幹部職工的互保、自保和按章作業意識，規範崗位操作要求，提高職工的崗位正規操作能力，切實按章作業，堅決杜絕違章作業、違章指揮現象的發生。
(三)安全生產的主體責任落實不到位。明確安全管理的責任主體，嚴格責任落實，才能保證安全管理無死角、無盲區。必須要認真落實各級、各部門、各崗位的安全生產責任製，明確誰主管誰負責，做到責、權、利相結合，確保安全管理係統運行良好，生產作業地點的安全管理全覆蓋。
(四)隱患的排查治理不夠深入。生產現場安全隱患的排查治理和隱蔽性致災因素隱患的排查治理，是超前防範安全事故發生的關鍵。必須要加強對重要工序、重點環節、關鍵部位和安全薄弱人物的排查，要加大隱蔽致災因素的排查治理，對排查出的安全隱患問題要及時解決處理，堅決做到隱患不除不生產。
(五)現場安全製度不能有效落實。區隊跟班管理人員安全責任落實不力、現場履職不到位，現場安全管理和監督檢查不到位。抓安全必須要有高度的責任心、事業心和良心，必須要有對生命安全的敬畏之心。
五、改進措施
(一)組織全礦幹部職工開展反思大討論活動。按照省煤炭工業局開展以“查隱患、嚴治理、防事故、保安全”為主題的安全生產大檢查，以及能源集團“五查五反五整治”和集團公司“七查七看七反”活動要求，結合實際，深入開展“三查三反三促”活動，即：查思想、反麻痹鬆懈、促管理境界提升，查隱患、反管控不嚴、促現場問題落實，查履職、反懶散浮漂、促工作作風轉變，礦班子成員以身作則，各級管理人員人人寫出反思書，職工人人寫出安全承諾書，做到層層討論，人人反思，痛定思痛，深刻吸取事故教訓。
(二)加強對職工安全教育和業務培訓。組織各區隊幹部職工認真學習新《安全生產法》，學習三大規程，學習各項規程措施，做到全員學習簽字，組織全員考試，凡考試不合格人員一律不準上崗。
(三)加強工作麵安裝工藝流程管理。凡是工作麵切眼使用工字鋼架棚支護的，安裝支架一律不再替棚，傾斜抬棚梁使用花邊工字鋼。堅決杜絕圖省事、怕麻煩，提前回撤支柱現象。掘進期間，架棚支護切眼鋪設雙層金屬頂網，加幫錨支護，前後切眼工字鋼棚使用鐵拉條連鎖加強支護。
(四)重新對采掘工作麵周邊隱蔽致災因素排查03manbetx 。針對排查出的各類隱蔽致災因素，實行掛牌管理，超前編製科學合理的防治措施，一並納入作業規程，嚴格作業規程和安全技術措施編審流程，確保作業規程符合現場實際。
(五)開展為期一個月的“安全隱患集中大排查、大治理”活動。從嚴抓好安全隱患的排查治理，對排查出的隱患問題，明確責任到人，限定整改時間，確保隱患治理到位，做到隱患不消除嚴禁組織生產。
(六)嚴格執行管理人員“走基層”包保製度。對采掘工作麵實施全流程包保管理，保證 24小時有包保人員跟班在現場、幫扶在現場、監督在現場、管控在現場。抽調精幹力量成立工作組對事故單位進行重點幫扶，抓好職工的安全教育和思想引導，確保安全生產和職工隊伍的穩定。
(七)強化生產流程安全監督檢查。加大對薄弱時間、薄弱地點、薄弱環節和薄弱人物排查盯防。違章作業的一律嚴肅查處，違章指揮的一律免職。
