山西淩誌達煤業有限公司 “1·10”一般運輸事故調查報告
2017年1月10日13時40分，山西淩誌達煤業有限公司(以下簡稱“淩誌達煤業”)15202備用工作麵運輸順槽在牽引電氣列車過程中發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，2人受傷，直接經濟損失109.3萬元。
企業概況
1.山西煤炭進出口集團有限公司概況
淩誌達煤業隸屬於山西煤炭進出口集團有限公司(以下簡稱“山煤集團”)。山煤集團成立於1980年，位於山西省太原市小店區長風街115號，屬國有重點企業，是山西省政府確定的全省煤炭資源整合七家特大型主體之一。
2.山煤集團煤業管理有限公司概況
山煤集團直屬、控股煤礦的安全生產監管工作由山煤集團煤業管理有限公司(以下簡稱“山煤煤業”)負責。山煤煤業於2010年12月17日成立，是山煤集團下屬國有獨資子公司。
3.山煤集團煤業管理有限公司晉東南分公司概況
山煤煤業晉東南分公司成立於2010年12月18日，位於山西省長治市長子縣丹朱鎮，是山煤煤業在晉東南地區的派出機構，主要負責長治、晉城轄區7座煤礦的安全監督和地方協調等工作。所轄7座礦井中長治6座，晉城1座。
4、山西淩誌達煤業有限公司概況
淩誌達煤業屬國有重點煤礦，位於山西省長治市長子縣色頭鎮色頭村西，生產礦井，現開采15#煤層，核定能力為126萬噸/年，低瓦斯礦井。礦井於1952年由長子縣色頭鎮色頭村村民聯合投資組建，原名稱為色頭煤業合作社。1969年，礦井名稱變更為長子縣地方國營煤礦，隸屬於長子縣人民政府。2000年6月，礦井改製，名稱變更為山西淩誌達煤業有限公司，長子縣人民政府持股91.8%，長治市煤炭資產經營公司持股8.2%。2003年3月3日，長子縣人民政府委托山煤集團對該礦進行托管經營。2004年8月23日，隸屬關係變更為山煤集團，山煤集團持股62.99%，長子縣人民政府持股32.54%，長治市煤炭資產經營公司持股4.47%。2009年10月，長子縣國有資產經營有限公司成立，長子縣人民政府所持股份轉讓給長子縣國有資產經營有限公司。
02manbetx.com 發生經過
2017年1月10日7時,綜采預備隊隊長張宏則組織召開該隊班前會，參加會議的人員共有22人。會上張宏則安排八點班的主要工作是排水、檢修、移動電氣列車工作，並強調了安全注意事項。由檢修工崔旭博等四人負責更換液壓支架管路、檢修刮板輸送機；班長崔月亮等十六人負責移電氣列車、拆管和工作麵清煤。
8時10分工人開始入井，9時10分左右到達15202備用工作麵。班長崔月亮首先帶領崔長青、李文新、絞車司機張進玲拆除並前移安裝了六根單軌吊，接著崔月亮、崔長青、李文新、絞車司機董素剛、楊旭苗等人將巷道內坡上方固定的回柱絞車和列車上固定的慢速絞車鋼絲繩繩頭固定點處各打設一根壓柱，崔月亮又組織李文新、張國強、楊旭苗等八人將巷道內回柱絞車的鋼絲繩從絞車處拖到電氣列車處，並連接在電氣列車的第八節、第九節車之間的連接杆上。崔月亮安排其他人去拆管和清煤，自己和董素剛、崔長青、李文新、張進玲還有張宏則一起負責移動電氣列車工作。董素剛檢查慢速絞車，張進玲檢查回柱絞車，確認安全後在絞車附近等命令。12時左右，隊長張宏則從回柱絞車到電氣列車機尾進行了全麵檢查，確認安全後，張宏則在轉載機機頭處使用語音喊話器發出命令，讓董素剛、張進玲啟動絞車。在移動3-4m後受單軌吊上的限位裝置影響停止移車，拆除限位裝置。
13時左右，工人開始吃班中餐，13時30分繼續移電氣列車。崔月亮和李文新、崔長青三人站在電氣列車的電纜車上負責摘、盤電纜。張宏則到轉載機機頭附近警戒，讓轉載機機頭附近的工人撤到安全地點後，使用語音喊話器讓董素剛、張進玲繼續開動絞車。13時40分左右，電氣列車向上移動了十幾米後，突然下行，跑出幾十米後停了下來。張宏則喊“跑車了、弄著人啦”，工作麵其他人聽到後，就往出事的地點跑。在距電氣列車車頭4 m處，看到崔月亮、李文新、崔長青躺著地上。工作麵作業人員用金屬網片製作了簡易擔架，將三人先後抬至地麵。
02manbetx.com 當班入井帶班領導為安全副經理索建文。索建文於6時30分參加了礦調度會，會上安排綜采預備隊八點班拉電氣列車。索建文於7時30分從主斜井入井，在井下中央變電所與零點班帶班領導安全指揮中心主任趙學文交接班。索建文先到15206綜采工作麵進行巡查，在12時左右又去15202備用工作麵進行巡查。到達15202備用工作麵運輸順槽時，工人們正在做拉電氣列車的準備工作，隨後索建文去工作麵及回風順槽進行了巡查。等索建文在返回到運輸順槽時，02manbetx.com 已經發生，現場的作業人員已經將受傷人員抬離現場。索建文在井下東翼輔運集中巷遇到了拉傷者的車輛，安排人員將三名傷者運送到地麵。
事故類型
經事故調查組03manbetx 認定，本起事故為運輸事故。
事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故共造成1人死亡，2人受傷，事故共造成直接經濟損失109.3萬元。
事故性質
經調查認定，本次事故是一起一般責任事故。
責任劃分及處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.崔月亮，35歲，群眾，淩誌達煤業綜采預備隊采煤工，事故當班班長。移動電氣列車時將牽引鋼絲繩連接在電氣列車中部；違章指揮並帶頭站在移動的電纜車上作業。對本起事故的發生負直接責任。鑒於本人在事故中已經死亡，不予追究。
2.許利紅，44歲，群眾，淩誌達煤業安監隊安全檢查員，事故當班15202備用工作麵安全檢查員。現場安全監督不到位。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，撤銷其安全員《煤礦特種作業操作資格證》(證號:TM14042819720718681X)；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
3.張進玲，41歲，群眾，淩誌達煤業綜采預備隊絞車司機，事故當班負責操作回柱絞車。在當班移動電氣列車時，發現異常情況未及時停止絞車運行。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
4.董素剛，34歲，群眾，淩誌達煤業綜采預備隊絞車司機，事故當班負責操作慢速絞車。在當班移動電氣列車時，發現崔月亮、李文新、崔長青違章站在電纜車上的情況下未及時停止絞車運行。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
5.張宏則，50歲，群眾，淩誌達煤業綜采預備隊隊長，全隊安全生產第一責任人。由本隊鋪設的軌道質量存在安全隱患；現場安全監督沒有落實到重點環節，對崔月亮、李文新、崔長青3人違章作業未予及時製止。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
6.王文傑，53歲，群眾，淩誌達煤業綜采預備隊副隊長，跟班隊長，當班安全生產第一責任者。現場安全管理不到位。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
7.李富堂，52歲，群眾，淩誌達煤業安監隊隊長，全隊安全生產第一責任人。對安全檢查員管理不嚴，教育不夠。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
8.韓建華，38歲，群眾，淩誌達煤業運輸科科長，對全礦輔助運輸設備設施實施監管，負責對外檢測、檢驗工作。對15202備用工作麵移電氣列車牽引絞車及鋼絲繩選型、鋼絲繩檢測檢驗和日常檢查、鋪軌質量等技術管理不到位；對崔月亮、李文新、崔長青3人違章作業未予及時製止。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
9.宋建紅，55歲，群眾，淩誌達煤業安全科科長，負責礦井安全檢查、隱患排查工作，負責管理安監隊。對15202備用工作麵移電氣列車牽引絞車及鋼絲繩選型、鋼絲繩檢測檢驗和日常檢查、鋪軌質量等安全隱患沒有及時排查。對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款5000元。
10.趙紅鬆，53歲，中共黨員，淩誌達煤業機電副經理兼調度室主任，負責礦井機電、運輸工作，分管運輸科、綜采預備隊，具體組織、指揮全礦生產工作。對15202備用工作麵移電氣列車組織管理不力，對礦井運輸工作管理不到位。對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款10000元。
11.王海斌，52歲，中共黨員，淩誌達煤業生產副經理，負責礦井生產工作，分管調度室，2016年12月23日前任機電副經理。擔任機電副經理期間，礦井運輸工作管理不到位；對15202備用工作麵移電氣列車組織管理不力。對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款10000元。
12.索建文，51歲，群眾，淩誌達煤業安全副經理，事故當班入井帶班領導，負責全礦安全及職工日常培訓教育工作，分管安全科、培訓中心、安監隊。礦井安全監督管理不到位，對全礦職工安全培訓工作抓的不嚴，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，給予罰款9000元。
13.劉旭明，52歲，中共黨員，淩誌達煤業總經理，具體負責礦井安全生產工作，對公司安全生產負全麵領導責任。礦井安全管理不到位。對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，給予黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，給予罰款3.7萬元(2016年年收入的30%)。
14.趙慶枝，53歲，中共黨員，淩誌達煤業董事長兼黨委書記，公司安全生產第一責任者，對公司安全生產負全麵領導責任。事故發生後，安排調度室值班人員將事故發生時間進行了修改。對謊報事故負主要責任。
建議：依據《中國共產黨問責條例》第六條的規定，對其誡免談話；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十三條第(一)項的規定，給予記過處分；依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項的規定，給予罰款12.4萬元(2016年年收入的100%)。
15.柴俊忠，43歲，群眾，長子縣煤炭工業局駐淩誌達煤業安檢站站長，事故當班駐礦安全檢查員。對15202備用工作麵移電氣列車安全監督、檢查不到位。對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《山西省人民政府關於印發山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法的通知》(晉政發[2006]19號)第二十九條的規定，給予記大過處分。
16.王安忠，54歲，中共黨員，山煤煤業安全副總經理兼山煤煤業晉東南分公司經理。山煤煤業晉東南分公司安全管理機構不健全，安全生產管理人員配備不足，對淩誌達煤業安全監管不到位。對本起事故的發生負領導責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予警告處分。
(二)對事故單位的處理建議
1.淩誌達煤業發生事故，造成1人死亡，2人受傷，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第二款的規定，給予淩誌達煤業罰款50萬元。
2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，暫扣淩誌達煤業的《安全生產許可證》。
3.依據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安全生產工作的通知》(晉政辦發[2012]34號)第四條第(二)項的規定，責令淩誌達煤業停產整頓一個月
事故聯合調查組
二〇一七年三月九日
