貴州國源礦業開發有限公司水城縣化樂鄉錦源煤礦“11·21”較大窒息事故調查報告

2017年11月21日15時，貴州國源礦業開發有限公司(以下簡稱國源公司)水城縣化樂鄉錦源煤礦(以下簡稱錦源煤礦)1211采麵運輸巷發生一起較大窒息02manbetx.com ，造成4人死亡，直接經濟損失434.4萬元。

02manbetx.com 發生後，六盤水市副市長何樞、李恒超立即率員趕赴02manbetx.com 現場指揮搶險救援工作；貴州煤礦安全監察局也派員趕赴02manbetx.com 現場指導搶險救援工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，成立了由貴州煤礦安監局水城監察分局牽頭，六盤水市安全生產監督管理局、監察局、能源局、公安局、總工會等單位部門相關人員為成員，並邀請六盤水市人民檢察院參加的錦源煤礦“11.21”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故展開全麵調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經現場勘察、調查取證和技術鑒定03manbetx ，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防範措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)公司概況。

國源公司成立於2010年11月8日，安全生產許可證證號(黔)MK安許證字〔1526〕，經濟類型為其他有限責任公司，股份構成為西藏潤達能源有限公司占股60%、自然人金都占股40%。下屬錦源煤礦等19家煤礦，設計生產能力840萬噸/年。國源公司設置有安全監察部、總工辦、通防部、機運部、地測部等11個管理部門對下屬煤礦的生產、安全等工作進行管理。

國源公司對停產礦井未安排包保，隻要求對其通風、排水情況每月檢查一次。2017年以來國源公司對錦源煤礦有記錄的檢查分別為6月1日和9月19日，均未提出監測監控係統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等問題。

(二)煤礦概況。

錦源煤礦位於貴州省六盤水市水城縣化樂鎮，設計生產能力30萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。其股份構成為國源公司占股80%、自然人何維和張正袍分別占股10%。采礦許可證證號為C5200002011111120120279，有效期至2017年11月；安全生產許可證號(黔)MK安許可證字〔1218〕，有效至2016年8月8日。該礦2014年11月19日停產，至事故發生。

錦源煤礦采用斜井開拓，中央並列式通風。停產前布置有1211、1504兩個采煤工作麵，暗主斜井、暗副斜井兩個掘進工作麵。

事故發生前，錦源煤礦留守人員有生產副礦長吳建湘(代行礦長職責)、機電副礦長雷舉友、安全員3人、瓦檢員3人、電工1人、鉗工2人及調度員2人等共計13人。留守人員每天分3個班入井排水及巡查，每個班安排瓦檢員和安全員各1名，其中，停產期間機電方麵的問題由機電副礦長和電鉗工負責處理。

(三)事故區域情況。

1211采麵布置在2號煤層中，2013年11月形成並開始回采，2013年12月28日回采過程中遇到斷層，為甩開斷層，在運輸巷開口往裏320米處調整方位另掘了一段1211運輸巷。新掘巷道長284米，采用錨網噴支護，淨斷麵6平方米。新掘巷道貫通後，未回采過，距運輸巷開口450米處到采麵下出口形成了落差約6米的凹形巷道，煤礦在巷道最低處安設了一台潛水泵排水。

(四)煤礦停產期間的管理情況。

停產期間，礦製定多份安全技術措施，2017年9月10日製定的《錦源煤礦停產期間專項安全措施》報經國源公司批複。該《安全措施》規定“1、礦井監測監控係統必須保持正常運行；2、機電設備檢修必須按機電設備檢修01manbetx 01manbetx 執行，嚴禁帶電作業，同時有瓦斯檢查員現場檢查瓦斯，嚴禁瓦斯超限作業”。

經調查，2017年以來，未按規定對甲烷檢測儀器進行檢驗，煤礦現有的光學甲烷檢測儀已經不能使用、便攜式甲烷檢測報警儀所測數據不準。在日常入井抽水和巡查中，僅瓦檢員攜帶一台未檢驗的便攜式甲烷檢測報警儀；2017年4月份左右，安全監控係統完全不能使用直至事故發生。

二、水城縣化樂鎮人民政府日常監管情況

水城縣安全生產委員會辦公室10月30日轉發《省安委會辦公室轉發國務院安委辦關於切實落安全生產責任堅決防範遏製煤礦重特大事故的通知》的通知(水安辦通〔2017〕86號)，將錦源煤礦的安全監管主體由水城縣安全生產監督管理局調整為水城縣化樂鎮人民政府。

化樂鎮黨政辦於2017年11月1日收到該文件，11月2日交由分管安全的副鎮長李玉龍，李玉龍請示鎮長孔維新同意後，確定盯守錦源煤礦的鎮級領導為副鎮長尚芳(女)，並上報水城縣安全生產委員會辦公室。但未將盯守的具體內容告知並將該文件送給尚芳。

在調查中，化樂鎮的黨委書記張德華及鎮長孔維新均不清楚水安辦通〔2017〕86號文件的具體內容。

三、事故發生經過及搶險救援情況

(一)事故發生經過。

2017年11月19日，1211采麵運輸巷的潛水泵損壞，機電副礦長雷舉友安排瓦檢員及安全員入井巡查時不要到1211采麵去，由電鉗工負責1211采麵巡查工作。

11月21日9時50分，負責巡查1211采麵的鉗工何秀全升井後向礦調度員林玉團彙報，1211采麵運輸巷最低處水封棚了。10時左右，雷舉友帶領電工代順銀，鉗工何秀全、蔡通入井更換1211采麵運輸巷的潛水泵。12時20分，4人升井吃飯。

13時左右4人未攜帶任何瓦斯檢測設備再次入井更換水泵，直到16時30分，林玉團未接到4人的工作彙報，也未見人升井，便安排4點班的瓦檢員吉學華和安全員李龍兵入井查看，在1211采麵運輸巷開口處，發現運輸巷沒有進風，懷疑可能出事了，便電話向林玉團彙報，19時8分，林玉團電話向生產副礦長吳建湘彙報了情況。

(二)事故報告經過。

2017年11月21日19時，礦調度員林玉團接到安全員李龍兵懷疑機電副礦長雷舉友等4人可能出事的電話。19時8分林玉團將此情況向在水礦技校學習的生產副礦長吳建湘進行電話彙報。吳建湘接到彙報後，在回礦的路上，向國源公司進行彙報；22時42分向水城能安礦山救護有限公司打了召請電話。22時43分水城能安礦山救護有限公司向化樂鎮人民政府彙報。接報後，有關部門均按要求進行了彙報。

(三)搶險救援經過及善後情況。

2017年21日22時42分，水城能安礦山救護有限公司接到錦源煤礦生產副礦長吳建湘召請電話，於23時20分到達錦源煤礦，23時40分入井偵查並搜救，22日0時10分，偵查到1211運輸巷，巷內處於無風狀態。22日3時左右在距1211采麵運輸巷開口450米處分發現遇難者代順銀、何秀全、蔡通，460米處發現遇難者雷舉友。4名遇難人員於10時30分被運送出井，搶險救援工作結束。

水城能安礦山救護有限公司在搜救過程中急於救援，所測氣體參數不全。22日16時30分，按搶險指揮部安排，六枝工礦(集團)有限責任公司救護大隊、貴州貴能投資股份有限公司貴能救護隊、水城能安礦山救護有限公司聯合入井進行勘查，未發現巷道有被破壞的跡象，並重新測定了相關氣體參數。在3人遇難處測定的氣體濃度分別為瓦斯35%、二氧化碳1%、一氧化碳0、氧氣濃度10%、溫度21℃，在1人遇難處測定的氣體濃度分別為瓦斯45%、二氧化碳2%、一氧化碳0、氧氣濃度5%、溫度22℃。

四、事故原因及性質

(一)直接原因。

作業人員在未進行氣體檢測，也未采取安全措施的情況下，進入瓦斯積聚的1211采麵運輸巷作業，因氧氣含量不足窒息死亡，導致事故發生。

(二)間接原因。

1、1211采麵運輸巷因排水工作管理不到位，水淹巷道造成通風不暢，導致瓦斯積聚。

2、錦源煤礦停產期間安全管理工作不落實。未健全停產期間的管理製度和措施，值守安全管理混亂；安全監控係統長期不能正常使用，入井人員未按照規定攜帶便攜式甲烷檢測報警儀、檢測作業點氣體。

3、國源公司安全檢查工作流於形式。未按規定對所屬停產礦井進行檢查，檢查次數達不到規定要求；今年以來對錦源煤礦僅有的兩次有記錄中，均未提出監測監控係統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等隱患。

4、化樂鎮黨委、政府未履行安全監管主體責任。在接到水城縣關於停產(建)礦井監管主體轉移的文件後，未立即傳達並貫徹落實到位，造成對錦源煤礦安全監管缺位。

(三)事故性質。

經調查認定，國源公司錦源煤礦“11·21”較大窒息事故為一起責任事故。

五、對事故單位及責任人的處理建議

(一)建議給予行政處罰人員。

1、雷舉友，錦源煤礦機電副礦長。未進行氣體檢測的情況下，違章指揮職工進入通風不暢的巷道內更換水泵，導致事故發生，對事故的發生負直接責任。鑒於已在事故中死亡，不再追究其責任。

2、吳建湘，錦源煤礦生產副礦長，停產值守期間代行礦長職責。未健全停產期間的管理製度和措施並落實到位；對監測監控係統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等隱患未及時組織整改。對事故的發生負主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(二)項的規定，建議處4萬元的罰款，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產管理人員資格證(證號：第521A201410344號)。

3、聶新亮，中共黨員，國源公司安全監察部副部長，主持安全監察部工作。在對錦源煤礦的兩次檢查過程中，未製定檢查方案，且未指出其監測監控係統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等問題。對事故的發生負重要責任，違反《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元的罰款。

4、張忠德，中共黨員，國源公司安全副總經理。對安全監察部未認履行職責失察，對事故的發生負重要責任。違反《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元的罰款。

5、趙彥青，中共黨員，國源公司總經理。未認真督促、檢查本單位的安全工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負重要責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二、三款，建議給予撤職處分，且五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

6、李玉龍，中共黨員，化樂鎮科技副鎮長，分管安全生產工作。未嚴格按水安辦通〔2017〕86號文件的要求，安排、組織好對錦源煤礦的盯守工作，對事故的發生負主要領導責任。建議同意水城縣在事故發生後免去其科技副鎮長職務並給予降低崗位等級的處分。

7、孔維新，化樂鎮黨委副書記，化樂鎮鎮長。對分管安全副鎮長彙報的工作重視不夠，未及時掌握長期停產礦井的監管主體調整到鄉鎮，造成監管缺位，對事故的發生負重要領導責任。建議同意水城縣在事故發生後給予其黨內嚴重警告的處分。

(三)對事故單位的處理建議。

錦源煤礦停產期間值守安全管理混亂，明知通風不暢，在未測定作業點氣體的情況下冒險作業導致事故發生，對較大事故負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項的規定，建議處60萬元的罰款。

六、防範措施及建議

(一)長期停產煤礦要按照《煤礦安全01manbetx 》有關規定，重新製定停產期間的安全措施，確保監測監控係統能正常使用，配備足額的瓦斯檢測儀器，按規定進行檢定，入井巡查人員、抽水人員必須由瓦檢員陪同，瓦檢員必須攜帶檢驗合格有效的光學甲烷檢測儀和便攜式甲烷檢測報警儀，嚴禁人員進入無風或停風巷。

(二)國源公司對長期停產的煤礦要按照公司要按照相關規定，按時到礦檢查，並製定檢查方案，不留死角，切實履行企業生產安全工作的主體職責。

(三)化樂鎮黨委、政府要嚴肅對待上級關於安全生產的相關文件，及時研究落實，確保監管到位。

(四)水城縣要認真宣傳貫徹國家、省關於分級監管的文件，同時研究製定對停工停產礦井盯守的職責及安全監管的方案，確保有關鄉鎮履行煤礦安全監管主體責任，杜絕類似事故再次發生。

附件：1.錦源煤礦“11.21”事故現場示意圖。

2.事故調查組成員簽名表。

錦源煤礦“11·21”事故調查組

2018年4月16日