安徽神源煤化工有限公司“5.14”運輸事故調查報告

2018年5月14日0時30分，安徽神源煤化工有限公司(以下簡稱神源煤化工)3303機巷掘進工作麵發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失172.49萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等有關法律法規，2018年5月16日，安徽煤礦安全監察局淮北監察分局組織淮北市公安局、淮北市總工會、淮北市安監局成立事故調查組。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

安徽神源煤化工有限公司由淮北礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業集團)和淮北市煤化工投資有限公司合資成立，由淮北礦業集團控股，負責礦井安全生產等事務。礦井位於濉溪縣南坪鎮境內，2009年10月16日開工建設，2016年1月1日正式投產，核定生產能力240萬噸/年。2018年計劃生產原煤160萬噸，1～4月生產原煤54.1萬噸。礦井在冊職工2002人。井下生產作業方式采用“三八”製，早班作業時間5時00分～13時00分，中班作業時間13時00分～21時00分，夜班作業時間21時00分～5時00分。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。礦井采用中央並列式通風方式，采用立井、主石門、多水平、集中運輸大巷開拓方式，工廣內布置主井、副井、風井3個井筒。目前布置一個生產水平(-720m水平)，現有采區分別是31、32、33、四采區四個生產采區和一個開拓采區(87采區)。事故發生地點位於33采區3303機巷掘進工作麵。

神源煤化工設立了機電管理部、生產技術部、安全生產信息中心、通風區、地測科、瓦斯辦等安全生產管理機構，淮北礦業集團安全監察局設立了駐安徽神源煤化工有限公司安全監察處(以下簡稱安監處)。礦井建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

采礦許可證證號：C1000002014081110135336；有效期至2044年8月20日。

安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2018]0061；有效期至2021年5月10日。

礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：342201196710203211；有效期至2019年7月15日。

工商營業執照：913406007728434543；有效期：長期。

(三)事故地點概況

事故發生地點位於33采區3303機巷掘進工作麵。3303機巷掘進工作麵巷道設計長度1100m，淨高3200mm、淨寬4800mm，平均傾角15°，采用錨網支護。2018年2月份開始施工，至事故發生時已施工420m。3303機巷采用一部無極繩絞車運輸，該絞車型號SQ-120/132B,公稱牽引力120kN,牽引速度0.8m/s，配備鋼絲繩公稱直徑為24mm，最大運送距離1500m。

(四)相關規定

1.《煤礦安全01manbetx 》第三百九十條第(七)項規定：無極繩連續牽引車運行時繩道內嚴禁有人。

2.《淮北礦業集團煤礦機電運輸管理規定》第三章第四節第三百二十八條要求：無極繩絞車運輸嚴格執行“行車不行人、行人不行車”的規定。

3.《安徽神源煤化工有限公司窄軌運輸管理實施細則》第八章規定：無極繩絞車嚴禁載人。無極繩絞車運行時，嚴格執行“行人不行車，行車不行人”的管理規定。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2018年5月13日早班綜掘二區六隊出勤20人，技術員劉超值班，副區長薑林三跟班。班前會安排當班補打錨杆、錨索，安排打料班張丙全等人向3303機巷掘進工作麵運送物料。13日5時47分張丙全等人入井，由於33采區軌道大巷巷修，未能完成物料運送任務，於14時41分升井，隊長賈本明安排打料班人員5月14日夜班繼續出勤。

5月14日夜班六隊出勤23人，副區長薑林三值班，技術員劉超跟班。20時30分左右召開班前會，安排當班刷幫補錨杆並進尺兩排。隊長賈本明安排張丙全帶領吳超、周海民、張貫鋼繼續向3303機巷掘進工作麵運送物料。

21時29分張丙全等人入井，安排吳超在33采區軌道大巷下口接收物料。張丙全、周海民、張貫鋼三人到達33采區三中車場裝完一車錨杆鋼帶和一車鐵絲網後，準備使用無極繩絞車運送物料。張丙全安排張貫鋼操作無極繩絞車，周海民在機尾把鉤，自己在三岔門處把鉤，待物料運送到位後，三人共同卸料。大約14日0時30分，無極繩絞車啟動約兩分鍾後，司機張貫鋼發現張緊器配重塊劇烈顫動，懷疑梭車掉道，立即停車使用語音信號裝置喊張丙全去查看情況，未得到回應。張貫鋼自行前往查看，走至三岔門向上約10m處時發現一頂安全帽，再向上走發現張丙全頭朝水溝方向、麵朝下斜趴在軌道上，身體受到重創，後經醫生確認死亡。

(二)事故報告經過

5月14日0時34分，神源煤化工安全生產信息中心接到綜掘二區跟班幹部劉超報告稱：職工張丙全趴在3303機巷軌道上，人已經沒有呼吸。隨即安全生產信息中心通知礦領導和相關人員，醫生入井確認張丙全死亡，2時30分向淮北礦業集團調度室彙報。3時27分淮北礦業集團調度室向淮北監察分局彙報了事故發生情況。

(三)應急處置情況

安全生產信息中心接到事故報告後，0時40分左右安排綜掘二區值班幹部薑林三帶領保健站醫生到井下搶救。2時20分左右醫生現場檢查發現張丙全身體受創嚴重，已無生命跡象，隨即安排人員將其升井。

(四)現場跟班及帶班情況

事故發生時，當班下井帶班礦領導紀委書記劉德斌位於87采區回風大巷；綜掘二區跟班幹部劉超位於3303機巷皮帶機頭。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故地點為3303機巷掘進工作麵，巷道支護方式為錨網支護，巷道斷麵高*寬=3.1m*4.8m。

2.梭車的左側第二車輪內邊緣及梭刀、礦車碰頭處、部分軌道間有血跡，梭車牽引的第一輛礦車前輪位置左側的壓繩輪損壞。

3.距三岔門15m處有血跡，距三岔門22m處有死者衣服殘片、血跡等。

4.礦車邊緣一側距人行道巷幫距離900mm，一側距皮帶機600mm，最後一輛礦車距三岔門位置45m。

5.3303機巷無極繩絞車運輸距離355m，其中三岔門至絞車機尾310m，巷道高差61.5m。

6.三岔門處信號裝置距巷道口1.5m。

(二)事故技術03manbetx

3303機巷巷道支護完好，絞車運輸時車輛距人行道巷幫安全間距符合要求，軌道鋪設質量符合標準，現場未發現車輛掉道痕跡。梭車梭刀最前端、礦車碰頭處、距三岔門15-27m處部分軌道間有血跡，搶救報告顯示死者全身開放性損傷，說明死者身體受到碾壓。通過現場勘查、調查取證，調查組綜合03manbetx 認定張丙全違章乘坐無極繩絞車，不慎摔落被梭車及礦車碾壓致死。

(三)事故類型

事故調查組分析認定，本起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡，直接經濟損失(不含事故罰款)172.49萬元。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

張丙全違章乘坐無極繩絞車時摔落，被運行中的梭車及礦車碾壓致死。

2.間接原因

(1)違章作業。死者張丙全未能正確履行崗位職責，違章乘坐無極繩絞車。

(2)安全教育不到位，職工安全意識淡薄，自保意識差，導致違章行為發生。

(3)勞動組織不合理，職工連續出勤，休息時間不足，疲勞作業。

(4)安全監督管理不到位。對違章作業監督檢查不到位，對零散作業人員監督管理不到位。未認真吸取近期省內事故教訓，“三違”治理工作存在差距。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.張丙全，神源煤化工綜掘二區六隊打料班班長。安全意識淡薄，自保意識差，違章乘坐無極繩絞車，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不再追究。

2.賈本明，中共黨員，神源煤化工綜掘二區六隊隊長，對本隊安全生產工作負直接責任。安全監督管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處3000元罰款。

3.劉超，中共黨員，神源煤化工綜掘二區技術員，當班跟班。安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處3000元罰款。

4.薑林三，中共黨員，神源煤化工綜掘二區副區長，分片包幹六隊，對六隊安全生產工作負主要管理責任，當班值班。安全監督管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處5000元罰款。

5.汪運勝，神源煤化工綜掘二區黨支部書記，協助區長負責安全生產工作，負責本單位職工安全教育培訓工作。安全教育不到位，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

6.卜凡虎，中共黨員，神源煤化工綜掘二區區長，對本單位安全生產工作負全麵管理責任，本單位安全生產第一責任人。安全監督管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款。

7.張修亮，中共黨員，神源煤化工運管辦主任，負責礦井運輸安全管理工作。安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處2000元罰款。

8.雷敬釗，中共黨員，神源煤化工安監處機運主管，負責礦井機電運輸安全監督管理工作。安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處2000元罰款。

9.舒支華，中共黨員，神源煤化工副總工程師，協助分管掘進副總經理負責掘進係統安全生產技術管理工作。安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政降級處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處8000元罰款。

10.李彬，中共黨員，神源煤化工副總經理，協助總經理負責掘進係統安全生產工作。安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

11.吳維民，中共黨員，神源煤化工安監處處長，負責安全生產監督管理工作。安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

12.萬建新，神源煤化工黨委書記，負責職工安全教育，與總經理共同承擔安全生產領導責任。安全教育不到位，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。

13.陳貴，中共黨員，神源煤化工董事長兼總經理，礦井安全生產第一責任人，對安全生產工作全麵負責。安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政降級處分；依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

神源煤化工安全管理不到位，對“5·14”運輸事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款50萬元。

七、防範措施

(一)進一步加強職工安全教育工作，采取多種方式強化事故警示教育，提高職工安全意識，讓按章作業真正入腦入心，徹底扭轉“三違”現象屢禁不止的局麵。(二)切實擺正安全與生產的關係，合理安排勞動組織，科學安排作業時間，避免職工疲勞作業。加強班組安全管理，統籌安排采、掘及輔助工作。

(三)加強安全監督管理工作，深入剖析“三違”背後的深層次原因，采取有效措施，有效治理“三違”行為。嚴格落實各崗位安全生產職責，加強零散作業人員監督管理。

(四)加強機電運輸管理，特殊地點、重點崗位宜采取視頻監控等方式加強管理。路線長、高差大的工作麵準備巷道積極推廣使用機械運送人員，降低職工勞動強度。

(五)淮北礦業集團要認真吸取無極繩絞車運輸事故教訓，研究製定有針對性的事故防範措施並嚴格落實。

安徽神源煤化工有限公司“5·14”運輸事故調查組

2018年7月4日