四川大業礦業集團有限公司 陳家嶺煤礦“3•26”事故調查報告

2017年3月26日10時20分左右，四川大業礦業集團有限公司陳家嶺煤礦(以下簡稱陳家嶺煤礦)二采區01824平巷2#立眼內發生一起頂板02manbetx.com ，死亡1人，重傷1人，直接經濟損失115.96萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳轉發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發[2001]29號)等有關法律法規規定，2017年3月27日，依法成立了由四川煤礦安全監察局川北監察分局牽頭，旺蒼縣煤管局、安監局、總工會、公安局、監察局等部門參加的陳家嶺煤礦“3•26”02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請旺蒼縣人民檢察院派員參加事故調查。

事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)基本情況

廣旺礦務局旺蒼煤礦於2001年破產改製，改製後成為全民持股的股份製企業，並更名為陳家嶺煤礦，該煤礦屬於旺蒼縣陳家嶺管理辦公室管轄。2014年10月，陳家嶺煤礦成為四川大業礦業集團有限公司下屬二級企業。

陳家嶺煤礦屬於生產礦井，核定生產能力15萬噸/年。平硐+斜井開拓，現有三個井口：+553m尚武井、+566m陳家嶺井、+648m回風井，采用中央分列式通風。采礦許可證號：C5100002010091120075941，有效期限為2010年12月20日至2018年11月20日；允許開采+600m~-100m標高範圍內的3#、8#、18#、19#煤層。低瓦斯礦井，走向長壁采煤方法。現開采的18#、19#煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。安全生產許可證號：(川)MK安許證字[2017]5108210133B，有效期限為2017年3月8日至2020年3月7日；營業執照號：510821000012636，營業執照有效期限為長期；礦長呂清良，安全資格證號為：煤14051000112034，有效期限至2017年11月10日。

2016年4月28日，陳家嶺煤礦實際控製人樊天國與何道均、吳懷國、李坪三人簽訂了《煤礦管理托管協議書》，將陳家嶺煤礦整體托管給不具備安全資質的何、吳、李三人管理經營，托管期限為2016年5月1日至2019年4月30日。2017年1月1日，李坪股份轉讓給了呂清良和賀秩明。

2016年12月1日，旺蒼縣煤管局批準該礦恢複生產；12月5日，旺蒼縣煤管局核準該礦在一采區布置2個炮采工作麵[11(18)1、11(19)2]和1個掘進工作麵[11(19)4運輸巷掘進工作麵](旺煤函[2016]148號)。因該礦春節放假不足7天，故該礦直至事故發生時，一直處於正常生產狀態。

(二)事故區域作業情況

事故發生在陳家嶺煤礦二采區，二采區采掘工程為原廣旺礦務局旺蒼煤礦破產前所布置。二采區由+190m水平至±0m 水平，劃分為三個區段：第一區段由+190m~+120m、第二區段由+120m~+60m、第三區段由+60m~±0m。

2017年2月10日，礦長呂清良召集礦級領導會議，參加人員有技術負責人劉勇、生產副礦長陳勝友、安全副礦長李正科、礦長助理王雷等人。會上呂清良提出一采區11(19)2采煤工作麵即將收尾，且煤質較差，要求啟動二采區采掘作業，參會人員均未提出反對意見。最後呂清良拍板決定開采二采區，並安排了相關工作。

2月19日，在礦井安全辦公會議上，礦長呂清良安排技術負責人劉勇和生產技術科長王升權一起編製二采區01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施。2月21日，王升權按照安排，會同劉勇共同編製了《01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施》，王升權簽字後交給了劉勇；2月23日，劉勇簽字後交給了礦長呂清良。

2月26日，呂清良簽字後交給了安全副礦長李正科，李正科接到安全措施後，沒有提出反對意見，就把該措施一直放在辦公室，既未簽字也未組織貫徹； 3月26日事故發生後，在呂清良的要求下，李正科補簽字，簽字日期是2月26日。

2017年3月1日以來，二采區內陸續布置2個掘進作業點(01823平巷、01824平巷)和3個維修作業點(01825通風立眼、01826通風立眼、二采區軌道上山)，各作業點采用局部通風機供風。其中01824平巷內掘進作業點自3月5號開始組織作業。上述二采區內的所有作業點均不在旺蒼縣煤管局批準的掘進作業頭麵範圍內。

(三)事故現場勘察情況

1.事故地點：01824平巷2#立眼，自立眼下口往上20m處。

2.01824平巷位於+0m水平二采區，自石門口揭煤點向東沿18#煤層布置。01824平巷為原01824采煤工作麵運輸巷，采用9#礦用工字鋼架棚支護，巷道高度1.57m、寬度1.7m，支架間距0.9m，該巷道長度為107m。由外向裏第47m處和第49.5m處分別安設了一台BKY60-5.5型局部通風機(分別向2#、3#立眼內供風)，第52m處為3#立眼，第71m處為2#立眼，第86m處為1#立眼，第86m至第107m為尾巷，尾巷末端垮塌嚴實。

3.2#立眼沿18#煤層真傾斜布置，長37m，下部采用一對八字眼布置，分別用作溜煤和行人。18#煤層厚約2.5m～3m，中間夾矸厚約0.4m～0.6m，煤層傾角約38～40°。該立眼下段4.5m長巷道寬度為1.4m、高度為1.5m；自4.5m至9.5段巷道寬度為2.2m、高度為1.6m；該兩段(共9.5m)巷道兩側打設有木點柱支護；自9.5m以上至27m段巷道寬度為6m，平均高度1.6m，該段巷道西側為木點柱支護，東側采用矸石碼砌和木點柱支護；自27m以上至立眼頂部巷道寬度為4m，高度約3m；第20m處布置有一條長度為8m的聯絡巷(1#)，與1#立眼連通；第32m處布置有一條聯絡巷(2#)，已施工4m，尚未與1#立眼連通。

4.2#立眼從下至上14m至 20m區域為事故發生的頂板冒落區域。冒落空間傾斜方向長5.7m、寬3.7m、厚0.67m。冒落區域巷道高度2.3m，其頂部仍有煤層，冒落區域邊緣東側為聯絡巷口，邊緣西北側有一個矸石墩，邊緣北側有木點柱支護。冒落區域巷道及下方有大量垮落物(煤矸)，並見3根處於半掩埋狀態的木支柱。

5.1#立眼沿報廢的01824采煤工作麵煤壁維修而成，位於2#立眼東側，1#立眼與2#立眼相距15m。3#立眼沿18#煤層真傾斜布置，3#立眼已向上掘進約10m，與2#立眼相距10m。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

3月26號早上約7點30分，趙滿國班組7個人自尚武井口入井。約9點，該班組到達作業區域。班長趙滿國安排嚴學生(死者)和張森林兩人到2#立眼上部處理頂板安全隱患，並進行掘進作業。約10點10分，在處理頂板安全和支護頂板過程中，張森林聽見有矸石垮落，同時發現風鎬的壓風管無風了。張森林判斷是矸石將風管砸斷了，就從2#立眼上部下來，準備下到1#聯絡巷叫在此作業的崔仕華幫忙關掉風鎬的壓風管閥門。在張森林到達1#聯絡巷口時，遇到上來檢查安全的安全員林吉明。林吉明看見在砸斷的風管處頂板上仍有懸矸，隨即安排張森林將嚴學生叫下來處理頂板危岩，並支護頂板。張森林把嚴學生叫下來後，到1#聯絡巷內喊崔仕華關風管閥門。在張森林正準備返回處理頂板危岩時，感到一股風過來，並聽到跨塌聲和安全員林吉明喊他的聲音。張森林急忙跑過去，發現林吉明頭部朝下仰麵躺在1#聯絡巷口下方的煤壁處，腳上壓了一些矸石和木支柱，嚴學生緊挨著林吉明下方，頭朝下，麵朝西側躺在底板上。

(二)應急處置情況

張森林立即對林吉明進行施救，由於壓在林吉明腳上的矸石和木支柱抬不動，張森林就急忙跑到1#聯絡巷內喊崔仕華等人幫忙施救。隨後崔仕華、崔仕剛、趙滿國等人迅速趕了上來，和張森林一起把林吉明腳上的木支柱和矸石掀掉，將其救出。隨後林吉明自己下到了01824平巷。在救出林吉明後，崔仕華就喊嚴學生，並查看嚴學生的呼吸和心跳，此時嚴學生已無生命跡象。隨後幾人就將嚴學生抬到01824平巷。趙滿國打電話向尚武井口值班人員報告事故情況，趙滿國打過電話後，就與得到消息趕來的呂清良、陳勝友等人一起用礦車把嚴學生從陳家嶺井口運出井外。林吉明在出井後，立即被送往旺蒼人民醫院，隨後轉入廣元市第二人民醫院進行搶救。

2017年3月26日14點30分，陳家嶺煤礦礦長呂清良分別向旺蒼縣陳家嶺管理辦公室、旺蒼縣煤管局和四川煤監局川北監察分局電話報告了事故情況。

2017年4月1日，廣元利州司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》(廣利司鑒中心〔2017〕病鑒字第14號)顯示：嚴學生是因背部受外力損傷致多肋骨折，不排除合並有胸腔器官損傷內出血死亡。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

未經旺蒼縣煤管局批準，擅自安排人員在二采區進行采掘作業；作業人員在處理頂板懸矸時，無安全支柱掩護，冒險作業，被冒落的煤矸砸中，導致一人死亡、一人重傷。

(二)間接原因

1.陳家嶺煤礦

(1)違法違規托管。陳家嶺煤礦實際控製人樊天國違法違規將陳家嶺煤礦托管給不具備安全資質的自然人經營管理。

(2)現場管理混亂。一是未嚴格執行班前會製度，事故班組在入井前沒有召開班前會，現場作業人員對現場安全情況不了解；二是現場作業人員沒有學習過該區域的安全技術措施，現場施工中僅憑自身經驗，冒險作業；三是礦井隱患排查過程中未對二采區進行排查，未及時發現並消除二采區各作業點存在的違法違規行為和事故隱患；四是二采區采煤隊長、副隊長等現場管理人員均無任命文件。

(3)頂板管理不到位。事故發生區域存在巷道交叉口，此區域2#立眼巷道寬度為6m，最高處達3m，巷道兩幫為木點柱支護(東側煤幫還采用矸石碼砌)，在巷道應力高度集中和礦山壓力顯現嚴重的情況下，支柱密度和支護強度嚴重不足，僅在巷道兩幫打設支柱。

(4)礦井技術管理差。一是編製的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施》中反映的巷柱式采邊角煤，其采煤方法實質上就是國家明令禁止和淘汰的巷道式采煤方法，且違反國家技術規範開采二采區軌道上山保護煤柱(殘采)；二是編製的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施》中，采用國家明令禁止淘汰的木支柱支護頂板，相關支護參數不清；三是負責技術管理的相關人員自01824平巷立眼開始掘進作業以來，未到現場實際檢查，未針對現場實際製定有針對性的補充安全技術措施。

(5)職工安全培訓教育力度不夠。一是01824平巷作業班組人員到礦後僅參加了一天的基本安全知識培訓，既沒有結合本礦實際開展深度培訓，也沒有開展相關安全、技術知識考核；二是職工安全意識淡薄，自主保安、互助保安意識差，在處理頂板懸矸以及開展巷道交叉口頂板支護時，既不加強頂板支護，也沒有人觀察頂板，更沒有采取安全防護措施。

2.監管部門

旺蒼縣煤管局、旺蒼縣陳家嶺管理辦公室和駐礦安監員等對該煤礦違法違規托管生產經營、未經批準擅自布置作業頭麵的行為沒有及時發現和糾正。

(三)事故性質，

經調查認定：陳家嶺煤礦“3•26”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.建議追究刑事責任的人員

(1)呂清良，男，52歲，中專文化，礦長，負責礦井安全生產管理工作。不認真履行崗位職責違章指揮，一是未經管理部門批準決定，擅自安排啟動二采區采掘作業；二是在《01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施》尚未會審和學習貫徹的情況下啟動二采區采掘作業。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條、第九十六條和《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規定，對此次事故負直接責任，其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

(2)何道均，男，56歲，大專文化，陳家嶺煤礦承托方總經理，負責礦井全麵管理工作。未認真履行崗位職責，一是在不具備安全資質的情況下與吳懷國等人違法違規托管陳家嶺煤礦，並進行經營管理；二是未認真督促檢查本單位的安全工作，未及時消除未經批準擅自啟動二采區采掘作業等違法違規行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條規定，對此次事故負主要領導責任，其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

2.建議免於追究責任的人員

嚴學生(死者)，男，48歲，小學文化，當班采煤工。在未采取安全防護措施的情況下，與林吉明冒險處理01824平巷2#立眼內懸矸，被上方突然冒落的煤矸砸傷致死。違反《中華人民共和國安全生產法》第六條、第五十四條規定，對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

3.建議給予行政處罰的人員

(1)盧孝興，男52歲，初中文化，安全科科長。分管礦井安全管理工作。未認真履行崗位職責，一是未組織開展二采區隱患排查，致使擅自啟動二采區采掘作業，采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護殘采二采區軌道上山保護煤柱等違法違規行為未及時得到製止和消除；二是落實對職工安全教育培訓責任不力，工人到礦僅培訓一天就入井作業。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款0. 5萬元。

(2)王升權，男，54歲，大專文化，中共黨員，生產技術科長。未認真履行崗位職責，一是參與編製的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施》中，采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護殘采二采區軌道上山保護煤柱，且對支護強度沒有進行計算驗證、支護參數不清；二是自01824平巷立眼開始作業以來，未到現場實際檢查，未針對現場實際製定有針對性的補充安全技術措施。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第九十六條、第九十七條第三款、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款0. 5萬元。

(3)郭忠林，男，52歲，初中文化，二采區負責人。負責二采區的全麵管理工作。未認真履行崗位職責，一是在沒有安全技術措施的情況下安排工人作業；二是對現場采用木點柱支護、支護強度不夠、工人冒險作業等事故隱患未及發現並消除；三是未嚴格執行班前會製度。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條和《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款0. 6萬元。

(4)李正科，男，54歲，中共黨員，副礦長，分管礦井安全管理工作。不認真履行崗位職責，一是對未經審批擅自啟動二采區采掘作業的行為不製止和糾正；二是事故發生後，在《01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施》上補簽予以認可，默認企業存在的違法違規行為；三是未組織開展對二采區的隱患排查，致使二采區的違法違規行為長期存在；四是對職工安全教育培訓不力。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第九十七條第三款、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.4萬元。

(5)陳勝友，男，47歲，中共黨員，大專文化，副礦長，分管礦井生產管理工作。未認真履行崗位職責，一是對未經審批擅自啟動二采區采掘作業的行為默認；二是安全技術措施未組織學習貫徹就安排二采區采掘作業工作。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.4萬元。

(6)劉勇，男，49歲，中專文化，技術負責人，分管礦井技術管理工作。未認真履行崗位職責，一是對未經審批擅自啟動二采區采掘作業的行為默認；二是編製的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術措施》中采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護殘采二采區軌道上山保護煤柱，且對支護強度沒有進行計算驗證、支護參數不清；三是自01824平巷立眼開始作業以來，未到現場實際檢查，未針對現場實際製定有針對性的補充安全技術措施。違反《煤礦安全規程》第九十六條、第九十七條第三款、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.5萬元。

(7)樊天國，男，55歲，大專文化，陳家嶺煤礦實際控製人。履職不到位，違法違規將陳家嶺煤礦托管給不具備安全資質的何道均、吳懷國等人經營管理。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要領導責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.6萬元。

4.對監管部門相關責任人員的處理建議

(1)包述明，男，50歲，中共黨員，大專文化，陳家嶺煤礦駐礦安監員，負責陳家嶺煤礦的日常安全監管工作。履職不到位，對該礦違法違規托管生產經營行為沒有及時發現和糾正；自2017年3月1日至3月26日事故發生期間，疏於對陳家嶺煤礦的日常安全監管工作，沒有及時發現和糾正該礦未經批準擅自布置作業頭麵的違法違規行為，對此次事故的發生負有直接領導責任，涉嫌玩忽職守罪，已於2017年4月10日，被旺蒼縣人民檢察院立案偵查。

(2)周喜星，男，53歲，中共黨員，大專文化，旺蒼縣煤管局駐礦安監員管理股股長，履職不到位，對駐礦安監員包述明履職情況監督檢查不力，違反《中華人民共和國安全生產法》第六十四條規定，對此次事故的發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第七條規定，建議對其誡勉談話。

(3)餘天龍，男，54歲，中共黨員，大專文化，旺蒼縣陳家嶺管理辦公室副主任，分管陳家嶺煤礦的日常安全監管工作。履職不到位，對該礦違法違規托管生產經營的違法違規行為沒有及時發現和糾正，違反《中華人民共和國安全生產法》第六十四條規定，對此次事故的發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第七條規定，建議對其誡勉談話。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

1.陳家嶺煤礦是預防生產安全事故的責任主體，違法違規托管經營。未經批準在二采區采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護殘采二采區軌道上山保護煤柱，井下現場管理混亂、技術管理不到位、未認真執行隱患排查治理製度、職工安全教育培訓力度不夠。違反《煤礦安全規程》第四條、第九十六條、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十五條、第三十五條、第三十八條、第四十一條、第四十六條規定，對此次事故負主體責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議給予陳家嶺煤礦罰款36萬元。

2.旺蒼縣煤管局是陳家嶺煤礦日常安全監管的政府監管部門，對該礦違法違規托管生產經營、未經批準擅自布置作業頭麵的行為沒有及時發現和糾正，建議責成旺蒼縣煤管局向旺蒼縣人民政府作出書麵檢查。

3.旺蒼縣陳家嶺管理辦公室負責陳家嶺煤礦屬地監管工作。對該礦違法違規托管生產經營、未經批準擅自布置作業頭麵的行為沒有及時發現和糾正，建議責成旺蒼縣陳家嶺管理辦公室向旺蒼縣人民政府作出書麵檢查。

五、事故防範措施

鑒於陳家嶺煤礦“3•26”頂板事故後，又於3月30日發生火災事故，礦井所有井口因治災原因實施封閉，現結合兩起事故提出以下事故防範措施。

1.建議由旺蒼縣人民政府組織有關部門和專家論證陳家嶺煤礦重新啟封的安全性、技術性和經濟性，如確無再次開采的條件和價值，勸其退出。

2.嚴格落實“縣包礦”製度和“盯守”責任，落實一名科級領導專人盯守，嚴防陳家嶺煤礦擅自啟封井口。陳家嶺煤礦在未經取樣化驗證實火區已經熄滅、未經專家製定安全技術措施並經旺蒼縣人民政府和煤礦監管部門批準同意前，嚴禁擅自啟封井口。

3.加強駐礦安監員的管理，杜絕類似陳家嶺煤礦駐礦安監員日常監管工作缺失問題。駐礦安監員要監督和盯守煤礦產量、進尺、推進度、人員位置監測係統、入井人員數量、火工產品使用量等問題，及時發現違規生產的痕跡，不放過任何線索，深查細查非法違法生產行為。

4.旺蒼縣煤管局要建立長效機製，強化煤礦日常監管工作。結合當前煤礦全麵體檢工作，加強對煤礦采掘作業點的審批和暗訪核查力度，從嚴查處違法違規托管、承包生產經營，“三量”不足、采掘接替持續緊張，沒有分別配備“五長”和采煤、掘進、通風、機電運輸、地質測量等專業技術人員，圖紙作假或圖紙不真實等問題。

5.加強對陳家嶺煤礦各封閉井口管理，定期測定和03manbetx 密閉牆內的氣體成分和溫度，並將結果記入相關防火記錄薄。發現封閉不嚴、有其他缺陷或者異常變化時，必須采取措施及時處理。

四川大業礦業集團有限公司陳家嶺煤礦

“3•26”頂板事故調查組

2017年5月5日