四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司紅旗井“9·1”運輸事故調查報告

四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司

紅旗井“9·1”運輸02manbetx.com 調查報告

2018年9月1日2時40分，四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司紅旗井(以下簡稱紅旗井)發生一起運輸02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失135.6萬元。

02manbetx.com 發生後，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)的相關規定，四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西分局)牽頭，會同樂山市五通橋區監察委、安全監管局、公安分局、人力資源和社會保障局、總工會等部門，並邀請樂山市安全監管局和五通橋區檢察院參加，組成四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司紅旗井“9·1”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，依法對事故進行調查。

事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施及工作建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業及礦井概況

紅旗井隸屬四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司，位於樂山市五通橋區金粟鎮。鄉鎮煤礦，正常生產礦井，核定生產能力18萬噸/年。證照齊全有效，其中，《采礦許可證》證號：C5100002010121120091262，有效期至2024年1月12日；《安全生產許可證》證號：(川)MK安許證字〔2016〕5111120148A，有效期至2019年11月27日；《工商營業執照》統一社會信用代碼：915111127547090919，有效期為長期。

礦井開拓方式為斜井開拓，高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，水患危險性級別為Ⅲ級。《采礦許可證》載明允許開采K10煤層(三煤二矸的複合煤層)，煤層傾角1°～3°，純煤厚度0.32m～0.65m，采高0.8m～1.4m。煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為不易自燃。開采標高+70m至+206m，現生產水平為+100m水平。

礦井現有3個井口，分別是+360m主斜井(進風)、+357m行人斜井(進風)和+352m回風斜井。礦井采用中央並列通風方式，抽出式通風方法，在回風斜井安裝了兩台BD-Ⅱ-6№17型/2×110kW主要通風機。

礦井為兩回路供電，分別為平吉一回和平吉二回。礦井采用二級提升，+360m主斜井安裝有一台2JK2×1-20型提升絞車，串車提升；+100m水平暗斜井安裝有一台JTPB-1.6×1.5型提升絞車，串車提升。主要運輸大巷采用礦用架線式電機車運輸，采煤工作麵采用刮板輸送機轉帶式輸送機運輸，掘進工作麵采用礦車運輸。

礦井采用二級排水，分別在+100m水平和+135m水平設置有水泵房。礦井安裝有安全監測監控係統、人員位置監控係統、通訊聯絡係統、防塵供水施救係統、壓風自救係統、緊急避險係統和應急廣播係統。

(二)礦井管理機構

礦井設置有安全生產管理機構，配備有“五長、五科、五隊”人員和采礦、掘進、通風、地質、機運等專業技術人員。

(三)礦井生產情況

2018年3月9日，該礦經五通橋區安全監管局組織驗收並批準恢複生產。事故發生時，井下布置有2個采煤工作麵(70115炮采工作麵、7022炮采工作麵)，1個掘進工作麵(7013運巷)，采、掘工作麵均屬五通橋區安全監管局批準的作業地點。

(四)事故區域概況

事故地點位於+100m水平暗斜井(礦方俗稱七層暗斜井)下車場空車道距離落平點16m處。

+100m水平暗斜井絞車房內安裝有一台JTPB-1.6×1.5型提升絞車，單鉤提升，提升鋼絲繩直徑為24.5mm，最大提升速度為3m/s，最大靜張力為42kN，配套電機為160kW，控製方式為PLC+變頻調速，暗斜井坡度為20°，斜長121m。上、下車場及斜巷鋪設雙軌道，分別為重車、空車道，軌型均為22kg/m。用於上提重車的重車道位於巷道北側，下放空車的空車道位於巷道南側。通過驗算，礦井對該暗斜井提升載荷規定：提升矸石車4輛、煤車7輛，下放空車10輛。

1.下車場概況。下車場斷麵積10.04㎡，車場內布置有重、空車道。重車道為低道，坡度為9‰，空車道為高道，坡度為9‰，兩道間距為0.9m，重車道距巷幫0.5m，空車道距巷幫0.8m。重車道側設有2個躲避硐，分別距落平點11.2m、28.4m；空車道側設有1個信號硐室和1個躲避硐，分別距落平點3.3m、19.1m。下車場采用人工摘掛鉤。

2.上車場概況。暗斜井上車場(絞車房出繩口至變坡點)長度為40m，斷麵積10.04㎡。車場內布置重、空車道，重車道為高道，坡度為7‰，空車道為低道，坡度為24‰，兩道間距為0.7m，重車道距巷幫0.9m，空車道距巷幫0.6m。重車道側設有2個躲避硐和1個信號硐室，分別距變坡點4m、11.6m、31m。重車道采用自動摘鉤。空車道側距變坡點2m處設有1個信號硐室。空車道采用人工掛鉤。

3.“一坡三擋”情況

(1)阻車器情況。上車場重車道距變坡點4m處安設有一個“不倒翁”阻車器；空車道距變坡點2.3m和12.3m處分別安設有一個“不倒翁”阻車器和一個卡軌式阻車器，卡軌式阻車器采用一根7.8m長的金屬連杆與操作手柄連接，控製手柄安設在距變坡點2m處的信號硐室口。“不倒翁”阻車器采用自重自動複位，通過阻車器阻爪控製礦車車軸，從而起到阻車作用；卡軌式阻車器主要由抱軌器、操作手柄、緩衝彈簧及底座等組成，抱軌器用於卡住自由滑行的礦車車輪，從而起到阻車作用。待下放的空車進入車場後，首先被卡軌式阻車器阻攔停；待絞車鋼絲繩連接到待放空車後，信號把鉤工操作卡軌式阻車器操作手柄鬆開阻車器，腳踩住“不倒翁”阻車器控製腳踏板打開“不倒翁”阻車器，空車在絞車鋼絲繩牽引下放入斜巷。

(2)擋車欄情況。+100m水平暗斜井距上車場變坡點21m處和距下車場落平點30m處分別安設有上、下擋車欄，均采用礦用工字鋼。擋車欄采用PLC自動控製，與絞車運行聯動。

2018年8月10日，+100m水平暗斜提升絞車的PLC控製器中擋車欄控製模塊發生故障，擋車欄開、閉控製功能紊亂，影響提升運輸作業。紅旗井機電副總工程師廖軍與吉祥煤業公司副總經理李振和商定，臨時將+100m水平暗斜井上、下擋車欄的控製方式由PLC自動控製改為：絞車啟動時，上、下擋車欄同時打開；絞車停止時，上、下擋車欄同時關閉。

(五)事故現場勘查情況

現場勘查時：+100m水平暗斜井下車場距落平點16m處空車道巷幫有血跡，附近有一隻膠鞋、一頂安全帽、一根斷裂的腰帶和一個受損的人員定位識別卡，巷道底板有部分腦組織。據現場救援人員介紹：死者受到撞擊後，被礦車壓在下車場空車道距落平點47.3m處。勘查時，該處有一隻膠鞋、部分腦組織和救援時使用的枕木。下車場有重車12輛，空車30輛，其中17輛空車因跑車碰撞衝擊，堆積雜亂，損壞嚴重，阻塞巷道。

上車場空車道的“不倒翁”阻車器，現場勘查時處於常開狀態，現場測試不能正常複位；勘查時卡軌式阻車器處於關閉狀態,經現場多次測試，該阻車器開關操作不便，動作不靈敏，偶爾存在關閉不到位的情況。上車場空車道有空車20輛，重車道有重車5輛。

勘查時，上、下擋車欄均處於關閉狀態，現場測試：絞車啟動後，上、下擋車欄同時打開；絞車關閉後，上、下擋車欄同時關閉。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2018年8月31日22時40分左右，紅旗井運輸隊隊長張勇、運輸班班長楊琦組織召開班前會，安排楊琦班組5人(班長楊琦，機車司機曹明全，信號把鉤工吳建華、張紹華、陳桂元)到+100m水平暗斜井負責提升運輸作業。楊琦安排曹明全、吳建華在上車場作業，曹明全負責駕駛機車調度礦車，吳建華負責空車道信號和阻車器的操作，楊琦自己在上車場負責重車道信號和空車的掛鉤操作。安排張紹華、陳桂元(死者)在下車場作業，張紹華負責信號操作，陳桂元負責摘、掛鉤。機電隊安排雷加開負責+100m水平暗斜井絞車操作，劉傑負責+100m水平駕駛機車運輸。

23時4分，楊琦班組5人和機電隊絞車司機雷加開一行由行人斜井入井，轉乘平巷人車。23時44分，楊琦等人到達+100m水平暗斜井上車場，張紹華、陳桂元從暗斜井到下車場。待上、下車場人員及絞車司機準備完畢後，開始提升作業。截至9月1日2時30分，暗斜井已提升重車98個，下放空車118個。

9月1日2時40分，空車下放到位，張紹華摘鉤，掛在提升的重車上後，進入信號硐室發出了提升信號。隨後，張紹華到+100m水平主運輸大巷尋找機車司機劉傑，欲讓其將損壞的空車拉到別處存放；此時陳桂元在空車道上作下一輪提升運輸的準備工作。與此同時，上車場信號把鉤工吳建華聽見下車場傳來的提升信號，進入信號硐室，向絞車房發出開車信號。絞車司機雷加開接到開車信號後，啟動絞車提升。開始提升以後，楊琦發現停放在上車場待放區的10個空車(已用連接環連在一起)向變坡點滑動，馬上向吳建華呼喊。吳建華發現情況後，立即操作阻車器手柄，試圖阻止空車滑入暗斜井，但未成功，串車滑入暗斜井，發生了跑車。楊琦立即進入信號硐室，打亂鈴向絞車房和下車場人員示警。然後，楊琦電話立即向礦調度室彙報了跑車情況，並與機車司機曹明全一同下去查看跑車情況。到達下車場後，發現張紹華坐在重車道上，手部和腳部有部分擦傷，詢問其陳桂元情況。張紹華表示不清楚，曾呼喊過陳桂元，但未得到回應。

楊琦、吳建華、張紹華、曹明全與在附近巡查的帶班礦長趙維金在下車場橫七豎八的空車堆中，發現陳桂元被一輛嚴重變形的空礦車壓住。

(二)搶險救援情況

趙維金指揮救援人員找來2根枕木將壓在陳桂元身上的變形礦車撬起支撐在另一礦車上，然後將陳桂元救出，運送出井。

地麵調度員王貴在接到井下事故彙報後，向礦、公司相關安全管理人員通報了事故情況，並安排井下疏通運輸線路，以便及時將傷員運出。接到事故報告的公司總經理許祥元立即安排救護車輛，聯係金粟鎮醫院醫生到井口等待傷員。

9月1日4時30分左右，陳桂元被運送出井，經等待在井口的醫生確認，宣布其已死亡。

(三)事故報告及善後處理情況

9月1日4時31分，總經理許祥元向五通橋區安全監管局報告了事故情況。隨後，五通橋區安全監管局分別向川西分局和樂山市安全監管局報告了事故情況。

接到事故報告後，川西分局、樂山市安全監管局以及五通橋區有關部門和人員立即趕赴事故煤礦開展相關工作。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

+100m水平暗斜井提升運輸作業過程中，上車場空車道卡軌式阻車器、“不倒翁”阻車器和斜坡跑車防護裝置失效，停放在空車道的空車滑入斜坡，跑車至下車場，將下車場未進入躲避硐避險的信號把鉤工陳桂元撞傷致死。

(二)間接原因

1.現場安全管理不到位，作業人員操作不規範。一是上車場信號把鉤工開工作業前，未檢查阻車器完好狀況；作業過程中，未確認是否關閉到位。二是+100m水平暗斜井提升作業前，現場管理人員未履行現場管理職責，未對“一坡三擋”等跑車防護裝置的可靠性進行檢查確認；未及時發現和處理阻車器操作不靈敏、可靠性差的問題。

2.礦井對提升運輸安全設施設備檢修維護工作不到位，隱患排查整改工作不嚴不細。一是礦井組織開展的提升運輸自查自改工作流於形式，礦井於2018年7、8月份分別開展了1次提升運輸專項檢查，僅排查出“+100m水平暗斜井絞車房部分製度未更新”1條問題，對+100m水平暗斜井提升環節存在“一坡三擋”可靠性差的事故隱患排查不徹底，整治不到位。二是擋車欄PLC程序控製發生故障後，煤礦未及時修複，擅自改變擋車欄的控製方式，造成跑車防護裝置失效。

3.安全教育不到位，反“三違”力度不夠。一是安全培訓教育工作走過場，實用性差，職工安全意識差、知識欠缺、技能不足，自主保安和互助保安意識和能力不足。二是職工缺乏按章作業意識，違章行為時有發生。

(三)事故性質

根據現場勘查、調查取證、綜合03manbetx 認定，該起事故為生產安全責任事故。

四、對事故責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

1.建議免予追究責任的人員

陳桂元，男，49歲，紅旗井信號把鉤工。安全意識淡薄，自主保安意識差，在+100m水平暗斜井提升運輸作業期間，未按要求進入躲避硐避險，對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免於追究其責任。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)田澤平，男，55歲，中共黨員，紅旗井運輸隊隊長，負責運輸隊安全生產工作。未認真履行其崗位職責，疏於對運輸隊作業人員的安全管理，對+100m水平暗斜井運輸隊作業人員存在的“三違”行為監督整治不到位；對運輸隊作業人員操作各類安全防護裝置不規範等行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，處罰款12000元。

(2)廖軍，男，46歲，紅旗井機電副總工程師，負責礦井機電運輸技術工作。未認真履行其崗位職責，在+100m水平暗斜井擋車欄PLC程序控製發生故障後，未按要求修複實現擋車欄的正常功能。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)(六)(七)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款16000元。

(3)劉勇，男，47歲，紅旗井機電副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。未認真履行其崗位職責，對提升運輸安全設施設備的日常檢修維護和隱患排查工作監督檢查不到位；在+100m水平暗斜井擋車欄PLC程序控製發生故障後，未跟蹤督促修複擋車欄的正常功能。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)(六)(七)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，處罰款14000元。

(4)趙維金，男，54歲，中共黨員，紅旗井安全副礦長，事故當班井下帶班礦長，負責礦井安全管理、隱患排查和職工培訓工作。未認真履行其崗位職責，組織開展提升運輸專項檢查不力，對提升運輸環節存在的事故隱患排查不細不全，對職工安全培訓教育不到位，組織開展反“三違”工作力度不夠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)(六)(七)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，處罰款12000元。

(5)王利均，男，53歲，中共黨員，紅旗井礦長，全麵負責礦井安全管理工作，礦井安全生產第一責任人。未認真履行其崗位職責，未認真督促、檢查安全生產工作，對負責提升運輸安全管理的管理人員履職情況監督檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議按其2017年年收入91826元的30%，罰款27548元。

(6)李振和，男，54歲，中共黨員，四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司副總經理，分管公司機電運輸技術管理工作。未認真履行其崗位職責，未認真督促檢查下屬煤礦機電運輸安全生產工作；在+100m水平暗斜井擋車欄PLC程序控製發生故障後，違規同意改變擋車欄的控製方式；對下屬煤礦機運管理人員履職情況監督檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)(六)(七)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條，《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，罰款18000元。

(7)許祥元，男，52歲，中共黨員，四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司代理總經理，公司安全生產第一責任人。未認真履行其崗位責任製，未認真督促下屬煤礦履行安全生產主體責任，監督下屬煤礦企業開展隱患排查治理，反“三違”等工作不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)(六)(七)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議按其2017年年收入106447元的30%，罰款31934元。

3.建議由企業處理的人員

(1)吳建華，男，49歲，紅旗井信號把鉤工，事故當班負責+100m水平暗斜井上車場信號把鉤工作。未認真履行其崗位職責，開工作業前，未檢查阻車器完好狀況；作業過程中，操作關閉阻車器後，未確認其是否關閉到位，造成跑車，應對本次事故負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議由四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司依照有關規章製度給予處理。

(2)楊琦，男，50歲，紅旗井運輸三組組長(事故班組)，負責運輸三組的安全管理和+100m水平暗斜井上車場把鉤工工作。未履行其崗位職責，開工作業前未檢查作業場所安全設施設備的靈敏性和可靠性，應對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議由四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司依照有關規章製度給予處理。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司紅旗井，安全生產主體責任落實不到位，隱患排查治理不到位，現場安全管理不到位，生產技術管理不到位，安全教育培訓不到位，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款的規定，建議處罰款49萬元。

依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門按規定降低其安全生產標準化等級。

五、防範措施

(一)認真進行風險評估，切實強化隱患排查整治。全麵科學地開展作業場所風險評估工作，認真剖析致災成因，03manbetx 風險，切實采取多重防控措施，讓各風險點隨時處於“可防、可控、可治”狀態。切實強化隱患排查整治，加大現場隱患排查治理力度，切實做到“真排查、真整改、真落實”，認真03manbetx 研判苗頭性、傾向性突出問題，增強安全風險預見能力，采取有效措施消除事故隱患。

(二)切實加強技術管理工作。一是對+100m水平暗斜井提升運輸係統進行優化設計，切實增強其安全可靠性。二是斜坡提升必須按照《煤礦01manbetx 01manbetx 》規定使用防脫銷裝置和保險繩。三是斜坡提升防跑車裝置必須按照規定安設並加強維護保養，確保每一個安全設備、設施可靠有效。

(三)切實加強現場安全管理。一是重點部位增設視頻監控，定期查看記錄的違章違規行為，據實查處和考評。二是通過加大現場監督檢查力度，細化檢查內容，豐富檢查手段。三是強化科隊領導現場跟班製度，重點作業地點和生產環節安排專人現場監督檢查，確保各項製度、安全技術措施落實到位。

(四)狠反“三違”，加強安全教育培訓。一是認真剖析當前安全培訓教育中的問題，精心準備各工種培訓教案，進行有針對性知識培訓和操作講解；通過反複強化安全知識、操作技能、管理監督和應急處置等教育，不斷提升從業人員安全知識，提高員工現場風險辨識、現場處置、應急自救互救能力。二是適時開展多種形式的警示教育，分析事故原因，吸取事故教訓，安排“三違”人員現身說法，用身邊事教育身邊人，全麵提升從業人員安全意識。三是切實開展查“三違”、反“三違”活動，堅決清除“把習慣當規矩”的“三違”惡習。

附件：四川和邦集團樂山吉祥煤業有限責任公司紅旗井“9·1”運輸事故調查組成員名單

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